Kliniczne Podstawy Fizjoterapii

w Chorobach Wewnętrznych

Choroby układu

oddechowego (3)

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Dr hab. Andrzej Szuba

NIEWYDOLNOŚ
Ć ODDECHOWA

NIEWYDOLNOŚ
Ć ODDECHOWA

Gazy krwi tętniczej

-

w

artości prawidłowe -

PaO

2

= 95 ± 5 mmHg

PaCO

2

= 40 ± 5 mmHg

pH

= 7,40 ± 0,02

SaO

2

= 97 ± 2 %

HCO

3

= 24 ± 2 mmol/L

BE

= 0 ± 2 mmol/L

PaO

PaO

2

2

a wiek

a wiek

PaO

PaO

2

2

= 104,2 – (0,27 x wiek)

= 104,2 – (0,27 x wiek)

(wiek w latach)

(wiek w latach)

KOŃCOWE
DROGI
ODDECHO
WE

WYMIAN
A
GAZOWA
W
PŁUCACH

Mechanizmy zaburzeń
wymiany gazowej



Hipowentylacja



Upośledzenie dyfuzji

pęcherzykowo-włośniczkowej dla

tlenu



Przeciek z prawa na lewo



Nierównomierność wentylacji

pęcherzykowej i przepływu krwi

(V

A

/Q)



Obniżenie FiO

2

Hipowentylacja



Przyczyny płucne:

- obturacyjne choroby płuc



Przyczyny pozapłucne:

- choroby nerwowo-mięśniowe
- deformacje klatki piersiowej
- depresja OUN
- bezdech w czasie snu
- zmęczenie mięśni wdechowych

Upośledzenie dyfuzji
pęcherzykowo-włośniczkowej dla
tlenu



Zmniejszenie powierzchni wymiany
gazowej:
- resekcja płuca
- ciężka rozedma (pęcherzowa)
- nawracająca zatorowość płucna



Zgrubienie ścian pęcherzyków:
- włóknienie płuc
- obrzęk płuc

Przeciek z prawa na lewo

-

obrzęk płuc

-

zapalenie płuc

-

ostry zator tętnicy
płucnej

-

ARDS

-

rozstrzenie oskrzeli

UKŁAD
KRĄŻENIA

Nierównomierność
wentylacji i przepływu (VA /
Q)



Zaburzenia obturacyjne

:

- POChP
- astma oskrzelowa



Zaburzenia restrykcyjne

:

-

włóknienie płuc

- przeciek tętniczo-żylny
- nacieki zapalne
- kyfoskolioza
- fibrothorax

Niewydolność oddychania

to stan, w którym wymiana gazowa w płucach
jest
niedostateczna dla utrzymania prawidłowych
ciśnień
parcjalnych O

2

i CO

2

we krwi tętniczej

częściowa

PaO

2

 60 mmHg

całkowita

PaO

2

 60 mmHg

PaCO

2

> 45 mmHg

pulsoksymetria - SaO

pulsoksymetria - SaO

2

2

<

<

92%

92%

przewlekła niewydolność oddychania

przewlekła niewydolność oddychania

PaO

PaO

2

2

≤ 60 mmHg

≤ 60 mmHg

stabilność PaO

stabilność PaO

2

2

i FEV

i FEV

1

1

przez miesiąc

przez miesiąc

PaO

PaO

2

2

≤

≤

55

55

mmHg

mmHg

PaO

PaO

2

2

= 56 – 60 mmHg

= 56 – 60 mmHg

(cechy serca płucnego)

(cechy serca płucnego)

kwalifikacja do DLT

kwalifikacja do DLT

PaO

PaO

2

2

na tlenie > 65 (60) mmHg

na tlenie > 65 (60) mmHg

przepływ tlenu 2 L/min.

przepływ tlenu 2 L/min.

co najmniej 15 godzin/dobę

co najmniej 15 godzin/dobę

zakaz palenia tytoniu !!!

zakaz palenia tytoniu !!!

badania kontrolne co 3 miesiące

badania kontrolne co 3 miesiące

Kryteria kwalifikacji do
DLT



PaO

2

 55 mmHg



PaO

2

= 56-60 mmHg

jeśli obecny jest jeden z następujących

objawów:

- radiologiczne cechy nadciśnienia płucnego

- cechy przerostu prawej komory serca w ekg

- poliglobulia (Ht > 55%)

STABILNY OKRES CHOROBY

Korzyści domowego leczenia
tlenem



wydłużenie życia u chorych z ciężką
hipoksemią



stabilizacja nadciśnienia płucnego



poprawa funkcji OUN



zmniejszenie liczby hospitalizacji



poprawa jakości życia

Zasady leczenia tlenem



PaO

2

(+O

2

) > 60 - 65 mmHg



zazwyczaj przepływ O

2

= 2 L/min. (0,5 - 3

L/min.)



co najmniej 15 godz./dobę (koniecznie w

czasie snu)



koncentrator tlenu

Tlen sprężony

Tlen sprężony

Tlen sprężony

Tlen sprężony

Tlen ciekły

Tlen ciekły

Tlen ciekły

Tlen ciekły

Koncentrator

Koncentrator

tlenu

tlenu

Koncentrator

Koncentrator

tlenu

tlenu

NIEINWAZYJNE WSPOMAGANIE

NIEINWAZYJNE WSPOMAGANIE

WENTYLACJI

WENTYLACJI

Umożliwia

poprawę

wentylacji

Umożliwia

poprawę

wentylacji

pęcherzykowej bez konieczności intubacji

pęcherzykowej bez konieczności intubacji

dróg oddechowych w przypadku:

dróg oddechowych w przypadku:

•

ostrej niewydolności oddychania

ostrej niewydolności oddychania

•

powikłania intubacji

•

przewlekłej niewydolności oddychania

przewlekłej niewydolności oddychania

•

alternatywa dla tracheostomii

alternatywa dla tracheostomii

RESPIRATOR OBJĘTOŚCIOWOZMIENNY

RESPIRATOR OBJĘTOŚCIOWOZMIENNY

RESPIRATOR CIŚNIENIOWOZMIENNY

RESPIRATOR CIŚNIENIOWOZMIENNY

NWW -

NWW -

kwalifikacja

kwalifikacja

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

•

tachypnoe

tachypnoe

•

oddech paradoksalny

oddech paradoksalny

•

aktywność dodatkowych mięśni wdechowych

aktywność dodatkowych mięśni wdechowych

NWW -

NWW -

kwalifikacja

kwalifikacja

Wyniki badania

Wyniki badania

gazometrycznego:

gazometrycznego:

•

PaO

PaO

2

2

(+O

(+O

2

2

) < 50 mmHg

) < 50 mmHg

•

PaCO

PaCO

2

2

> 70 mmHg

> 70 mmHg

•

pH < 7,30

pH < 7,30

NWW

NWW

- kwalifikacja

- kwalifikacja

Kandydat do NWW powinien:

Kandydat do NWW powinien:

•

być przytomny i współpracujący

być przytomny i współpracujący

•

samodzielnie odkrztuszać

samodzielnie odkrztuszać

•

mieć małą ilość wydzieliny

mieć małą ilość wydzieliny

oskrzelowej

oskrzelowej

•

być stabilny hemodynamicznie

być stabilny hemodynamicznie

NWW -

NWW -

efekty

efekty

•

mniejsza częstość intubacji

mniejsza częstość intubacji

•

krótsza hospitalizacja

krótsza hospitalizacja

•

mniej powikłań (zapalenie płuc,

mniej powikłań (zapalenie płuc,

zgon)

zgon)

N

N

WW a wentylacja mechaniczna

WW a wentylacja mechaniczna

N

N

WW a wentylacja mechaniczna

WW a wentylacja mechaniczna

NWW i śmiertelność

NWW i śmiertelność

NWW Standard

NWW

lepszy

NWW

lepszy

Standard

lepszy

Standard

lepszy

JV Lightowler BMJ 2003;326:185-7

NNT = 8
!

NWW -

NWW -

niepowodzenia

niepowodzenia

•

ciężka kwasica

ciężka kwasica

•

śpiączka lub dezorientacja

śpiączka lub dezorientacja

•

konieczność odsysania dróg oddechowych

konieczność odsysania dróg oddechowych

•

ciężkie choroby współistniejące

ciężkie choroby współistniejące

•

nieodwracalna przyczyna zaostrzenia

nieodwracalna przyczyna zaostrzenia

•

zniekształcenie twarzy (dopasowanie

zniekształcenie twarzy (dopasowanie

maski)

maski)

•

brak poprawy pH i PaCO

brak poprawy pH i PaCO

2

2

w ciągu

w ciągu

pierwszych 1-2 godzin leczenia

pierwszych 1-2 godzin leczenia

Wskazania do inwazyjnej

Wskazania do inwazyjnej

wentylacji mechanicznej (IWM)

wentylacji mechanicznej (IWM)



duszność

duszność

z u

z u

ż

ż

yciem dodatkowych mi

yciem dodatkowych mi

ęś

ęś

ni oddechowych i

ni oddechowych i

paradoksalne ruchy przepony

paradoksalne ruchy przepony



cz

cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

oddechów >35/min

oddechów >35/min



zagra

zagra

ż

ż

aj

aj

ą

ą

ca

ca

ż

ż

yciu hipoksemia (PaO

yciu hipoksemia (PaO

2

2

< 40mmHg podczas

< 40mmHg podczas

podawania tlenu)

podawania tlenu)



znaczna kwasica (pH<7,25) i hiperkapnia (PaCO

znaczna kwasica (pH<7,25) i hiperkapnia (PaCO

2

2

>70mmHg)

>70mmHg)



zatrzymanie oddechu

zatrzymanie oddechu



ś

ś

pi

pi

ą

ą

czka, zaburzenia

czka, zaburzenia

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci



powikłania kr

powikłania kr

ąż

ąż

eniowe (niedoci

eniowe (niedoci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze, wstrz

tnicze, wstrz

ą

ą

s,

s,

niewydolno

niewydolno

ść

ść

kr

kr

ąż

ąż

enia)

enia)



powikłania ze strony innych układów (zaburzenia

powikłania ze strony innych układów (zaburzenia

metaboliczne, posocznica, zapalenie płuc, zatorowo

metaboliczne, posocznica, zapalenie płuc, zatorowo

ść

ść

płucna,

płucna,

uraz ci

uraz ci

ś

ś

nieniowy płuc, masywne nacieki płuc

nieniowy płuc, masywne nacieki płuc



przeciwwskazana lub nieskuteczna NWW

przeciwwskazana lub nieskuteczna NWW

Dziękuję za uwagę