Anatomia

Anatomia

Etiologia i patogeneza raka trzustki.

1. Nałogowe palenie papierosów.
2. Nawyki żywieniowe
3. Czynniki środowiskowe
4. Narażenia zawodowe
5. Otyłość
6. Przewlekłe zapalenie trzustki
7. Cukrzyca
8. Występowanie rodzinne

Diagnostyka raka trzustki

Wczesne rozpoznanie raka trzustki jest

utrudnione, dlatego że większość chorych
zgłasza się do leczenia w późnym stadium

choroby.

Objawy RT są różnorodne, począwszy od

niespecyficznych dolegliwości w obrębie jamy

brzusznej do ciężkiej żółtaczki mechanicznej.

Diagnostyka raka trzustki

Kliniczne objawy raka głowy trzustki:

niespecyficzne dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego,
żółtaczka mechaniczna,
gorączka i dreszcze,
bóle w jamie brzusznej,
utrata masy ciała,
anoreksja, nudności i wymioty,
biegunka,
świąd skóry, powiększony, niebolesny
pęcherzyk żółciowy(objaw Courvoisera)

Diagnostyka raka trzustki

Kliniczne objawy raka trzony i ogona.

Dolegliwości bólowe w jamie brzusznej o różnym

umiejscowieniu i nasileniu
Utrata masy ciała

Zaawansowany rak trzustki.

Palpacyjnie badalny guz jamy brzusznej
Wodobrzusze
Cukrzyca
Splenomegalia i żylaki przełyku
Zwężenie przewodu pokarmowego-zwężenie

dwunastnicy
Powiększone węzły nadobojczykowe( węzeł

Virchowa)
Guzek przerzutowy w pępku (guzek ”siostry Mary

Joseph)
Badalne per rectum masy guzowate w zachyłku

odbytniczo-pęcherzowym lub odbytniczo-

pochwowym ( próg Blumera)
Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył ( objaw

Trousseau)

Diagnostyka raka trzustki

Wywiad/badanie fizykalne
Ultrasonografia jamy brzusznej
Tomografia komputerowa jamy brzusznej
Rezonans magnetyczny jamy brzusznej
Endoskopowa cholangiopankreatografia
wsteczna
Oznaczanie poziomu biochemicznych markerów
nowotworowych (CA 19-9)
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą
EUS
Przezskórna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
(BAC)
Angiografia pnia trzewnego w wybranych
przypadkach
Laparoskopia diagnostyczna jamy brzusznej

Diagnostyka raka trzustki- badania pomocnicze

Badanie radiologiczne klatki piersiowej
Badanie radiologiczne górnego odcinka

przewodu pokarmowego
Gastroduodenoskopia
Badania biochemiczne krwi:

morfologia, jonogram, układ krzepnięcia,

stężenie białka całkowitego, kreatyniny,

bilirubiny, aktywność enzymów: amylazy,

fosfatazy alkalicznej(FA), aminotransferazy

alaninowej(ALAT), aminotramsferazy

asparaginowej(AspAT),

gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP),

Badanie ogólne moczu
Spirometria
EKG

Histopatologia raka trzustki

I.

Nowotwory części egzokrynnej trzustki

II. Nowotwory części endokrynnej trzustki
III. Nowotwory nienabłonkowe

Nowotwory części egzokrynnej trzustki:

Nowotwory łagodne

Torbielakogruczolak surowiczy
Torbielakogruczolak śluzowy
Gruczolak wewnątrzprzewodowy
brodawczakowaty śluzowotwórczy
Potworniak torbielowaty dojrzały

Nowotwory o granicznej złośliwości

Guz śluzowotorbielowaty z umiarkowaną
dysplazją
Brodawczak wewnątrzprzewodowy
śluzowotwórczy z dysplazją
Guz lity pseudobrodawczakowaty

Nowotwory złośliwe:

Gruczolakorak przewodowy
Rak olbrzymiokomórkowy
Gruczolakorak torbielowaty surowiczy
Gruczolakorak torbielowaty śluzowy:
nieinwazyjny, inwazyjny
Rak z komórek pęcherzykowych
Pankreatoblastoma
Rak lity pseudobrodawczakowaty
Raki mieszane

Nowotwory części endokrynnej trzustki

Nowotwory łagodne:

Gruczolak wysokozróżnicowany: insulinoma,

gruczolak hormonalnie nieczynny

Gruczolak o granicznej złośliwości:

Guz wysoko zróżnicowany nie naciekający naczyń
Insulinoma
Gastrinoma, ,vipoma, glucagonoma,

somastatinowa
Nowotwór nieczynny hormonalnie

Nowotwory o małej złośliwości:

Rak wysoko lub średniozróżnicowany: insulinima,

gastrinoma, vipoma, glukagonoma,

somastatinoma
Rak nieczynny hormonalnie

Nowotwory o dużej złośliwości:

Rak nisko zróżnicowany czynny lub nieczynny

hormonalnie

Nowotwory nienabłonkowe

Łagodne guzy tkanek miękkich
Złośliwe guzy tkanek miękkich
Chłoniaki złośliwe

Klasyfikacja kliniczna TNM raka trzustki

Guz pierwotny: (T):
Tx nie można ocenić guza pierwotnego
To nie stwierdza się guza pierwotnego
T1 guz ograniczony do trzustki:

T1a guz <2 cm

T1b guz >2 cm

T2 guz ograniczony naciekający przez ciągłość:
dwunastnicę, pżw, tkanki okołotrzustkowe
T3 guz zaawansowany naciekający przez
ciągłość: żołądek, śledzionę, jelito grube,
sąsiądujące naczynia

Klasyfikacja kliniczna TNM raka trzustki

Okoliczne węzły chłonne (N):

Nx nie można ocenić okolicznych węzłów
chłonnych
No nie stwierdza się przerzutów do okolicznych
węzłów chłonnych
N1 stwierdza się przerzutu do okolicznych
węzłów chłonnych

Przerzuty odległe(M):

Mx nie można ocenić przerzutów odległych
M1 stwierdza się przerzutu w narządach
odległych

Stopnie zaawansowania klinicznego(staging):

Stopień I T1-2, No, Mo
Stopień II T 3, No, Mo
Stopień III T 1-3, N1, Mo
Stopień IV T1-3, No-01, M1

Rozpoznanie różnicowe

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:

Przewlekłe zapalenie trzustki
Kamicę żółciową przewodową
Łagodne zwężenia dróg żółciowych
Nowotwory dróg żółciowych i pęcherzyka
żółciowego
Żółtaczkę miąższową, wirusowe zapalenie
wątroby
Torbiel trzustki

Leczenie

Chorych, u których rozpoznano raka trzustki,

należy podzielić na trzy kategorie:

1. z resekcyjnym guzem trzustki
2.z miejscowo zaawansowanym guzem
trzustki ( brak możliwości wykonania leczniczej
resekcji- naciek na żyłę wrotną
3. z przerzutami odległymi do wątroby,
otrzewnej, obwodowych węzłów chłonnych

Zabiegi radykalne w leczeniu raka trzustki

1.Pankreatoduodenektomia- rak głowy trzustki
2.Pankreatektomia całkowita- rak głowy
trzustki
3.Pankreatektomia obwodowa ze splenektomią
lub bez niej-
rak ogona i/lub
trzonu trzustki

Historia leczenia raka trzuski

1889 Halsted pierwsze w świecie wycięcie

brodawki Vatera z fragmentem dwunastnicy

1900 Mayo-Robertson wycięcie fragmentu

dwunastnicy z
rakiem brodawki Vatera
1935 Whippl, Parsons i Mulins dwuetapowa

całkowita
resekcja dwunastnicy i głowy trzustki w

przypadku
raka brodawki Vatera

1940 Whippl jednoetapowa resekcja głowy

trzustki i całej
dwunastnicy
1978 Traverso i Longmir pierwsza

pankretoduodenektomia z
zaoszczędzeniem odźwiernika

Powikłania po leczeniu operacyjnym RT

Przedłużone opróżnianie żołądka 36%
Przetoki trzustkowe 19%
Ropnie wewnątrzbrzuszne 9%
Infekcja rany 8%
OZT 6%
Przetoki żółciowe 6%

Leczenie uzupełniające w RT

1. Chemioterapia uzupełniająca: obecnie nie

jest zalecana po zabiegu ze złymi
czynnikami rokowniczymi.

W ramach badań klinicznych stosuje się:

5-FU 5% odp. obiekt., 15% odp. subiekt.,
Gemzar 20-30% obiekt.,45% subiekt.

2. Radioterapia śródoperacyjna:

nieresekcyjne guzy lub po resekcji
paliatywnej

3. Chemioradioterapia: 5FU

+teleradioterapia w nieresekcyjnych rakach
trzustki, w ramach badań klinicznych

Zakresy limfadenektomii

Podczas standardowej pankretektomii sa usuwane

następujące grupy węzłów chłonnych:

-z więzadła wątrobowo-dwunastniczego
-trzustkowo-dwunastnicze tylne
-trzustkowo-dwunastnicze przednie
-poniżej głowy trzustki po prawej stronie t.

krezkowej górnej
-powyżej głowy trzustki wzdłuż tętnicy

wątrobowej wspólnej

Podczas pankreatektomii obwodowej:

-węzły wnęki śledziony
-ogona trzustki
-trzonu trzustki górne i dolne
-pnia trzewnego
-tętnicy wątrobowej wspólnej

Pankreatektomia subtotalna- Whippl`a

Pankreatoduodenektomia całkowita

Pankreatoduodenektomia sposobem Traverso-Longmire

Zabiegi paliatywne w leczeniu raka trzuski

1. Leczenie żółtaczki mechanicznej:

A. chirurgiczne:
-

choledocho/hepaticojejunostomia z
zespoleniem na pętli Roux-Y

-

Paliatywna pankreatektomia

-

Cholecystojejunostomia

-

Choledochoduodenostomia

B. niechirurgiczne:
-endoskopowe protezowanie dróg żółciowych
-drenaż przezskórny dróg żółciowych pod

kontrolą RTG

Zabiegi paliatywne w leczeniu raka trzustki

2. Leczenie zwężenia dwunastnicy:

-gastrojejunostomia

3. Leczenie bólu:

-śródopewracyjna chemiczna neuroliza slotu

trzewnego

-endoskopowa chemiczna neuroliza splotu

trzewnego pod kontrolą USG

-przezskórna chemiczna neuroliza splotu

trzewnego pod kontrolą USG

-torakoskopowe przecięcie nerwów trzewnych

Schemat leczenia raka trzustki w zależności od stopnia

zaawansowania klinicznego.

Monitorowanie leczenia

Chorzy w dobrym stanie ogólnym po radykalnej

resekcji zgłaszają się co 3 miesiące przez pierwsze

dwa lata, a następnie co pół roku do 5 lat.

Chorzy w złym stanie ogólnym z nieresekcyjnym

nowotworem po zabiegach paliatywnych zgłaszają

się do kontroli co 2-3 miesięcy przez pierwszy rok,

a następnie co 3 miesiące do 2 lat.

W monitorowaniu leczenia raka trzustki wykonuje
się następujące badania:

-USG j. brzusznej

-kontrole glikemii

-oznaczanie CA 19.9

-RTG klatki piersiowej

TK jamy brzusznej, przy podejrzeniu wznowy

nowotworowej

Rokowanie w raku trzustki

Chorzy z resekcyjnym RT 5 letnie przeżycie wynosi około

10%.

Chorzy z nieresekcyjnym RT żyją średnio krócej niż 1 rok.

Decydujący wpływ na rokowanie w RT ma stopień

zaawansowania klinicznego(TNM) oraz radykalność

resekcji chirurgicznej oceniana histopatologicznie.
Czynniki mające wpływ na złe rokowanie w RT:
I Przedoperacyjne:
-zły stan ogólny
-bóle w okolicy lędźwiowej
-badalny guz w jamie brzusznej
-zwężenie dwunastnicy
-wodobrzusze
-odległe przerzutu
II. Operacyjne:
-średnica guza > 3cm
-naciekanie naczyń
-przerzuty w węzłach chłonnych
-pozytywny margines resekcji

Rokowanie w raku trzustki

Przeżycia 5 letnie w RT 4% Centrum
Onkologii

3-18% Trede z Niemiec

21% klinika z Baltimore

Przeżycia 5 letnie w raku bordawki Vatera -
28-40%
Przeżycia 5 letnie w raku końcowego PŻW -
11 %