CHOROBY TRZUSTKI:

-nowotwory części egzokrynnej

- nowotwory części endokrynnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i
Torakochirurgii
Szpitala Klinicznego nr.2 im.WAM
Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi

Opracował :dr n.med. Jabłoński

Sławomir

ANATOMIA TRZUSTKI

Trzustka (pancreas)

jest narządem rozciągającym się

poprzecznie
w nadbrzuszu rozciągającym się od zagięcia pętli
dwunastnicy do wnęki śledziony. Leży pod żołądkiem w
większości pozaotrzewnowo.
Długość ok.. 12-15 cm, waga 85 g.

Anatomicznie wyróżniamy:

-

głowę trzustki

(w jej obrębie uchodzi do dwunastnicy

przewód
trzustkowy Wirsunga wraz z przewodem żółciowym
wspólnym)
-

wyrostek haczykowaty

położonyz tyłu żyły krezkowej

górnej i do
przodu od żyły głównej dolnej
-

trzon trzustki

-

ogon trzustki

sięgający do wnęki wątroby

Ujście przewodów trzustkowego i żółciowego w obrębie dwunastnicy
- różne odmiany

UNACZYNNIENIE
TĘTNICZE:

Pochodzi od tętnicy
wątrobowej,
śledzionowej i krezkowej
górnej.
Tętnica krezkowa górna i
żyła krezkowa górna
wychodzą spod trzustki w
miejscu połączenia trzonu i
głowy, są otoczone przez
wyrostek haczykowaty.

tęt.śledzionowa

arkady trzustkowo-dwunastnicze

tęt. krezkowa-górna

pień trzewny

tęt.wątrobowa

UNACZYNNIENIE
ŻYLNE:

Nacz. żylne trzustki
towarzyszą
jednoimiennym tętnicom
odprowadzając krew
bezpośrednio
do żyły wrotnej oraz do jej
gałęzi-
żyły krezkowej górnej i
sledzionowej

żyła.śledzionowa

żyła krezkowa górna

żyła wrotna

Powierzchnia
przednia

Powierzchnia
tylna

FIZJOLOGIA TRZUSTKI

Czynność zewnątrzwydzielnicza (egzokrynna):

Produkcja enzymów proteolitycznych w komórkach
pęcherzykowych trzustki i wydzielanie ich do przewodów
trzustkowych (głównego -p.Wirsunga , dodatkowego
p.Santorina)

Czynność wewnątrzwydzielnicza (endokrynna):

Wydzielanie do krwioobiegu hormonów trzustkowych z
komórek wysp trzustkowych oraz komórek endokrynnych
systemu APUD:



insulina



gastryna



glukagon



wazoaktywny hormon jelitowy



somatostatyna

RAK EGZOKRYNNEJ CZĘŚCI TRZUSTKI

Rak trzustki stanowi wciąż poważny problem medyczny
w związku z trudnościami w diagnostyce, wyjątkowo agresywnym
przebiegiem oraz brakiem leczenia systemowego.

Wg. danych statystycznych jest 5 przyczyną zgonów z powodu
choroby nowotworowej ( po raku płuca, okrężnicy,odbytnicy,
sutka i prostaty), jest odpowiedzialny za 5% wszystkich zgonów
z powodu choroby nowotworowej.

Mimo postępów w diagnostyce i leczeniu 5 letnie przeżycie
w przypadku raka trzustki udaje się uzyskać zaledwie

u 5% do 10% chorych.

Średni czas przeżycia z rakiem nieoperacyjnym -

6 miesięcy

RAK EGZOKRYNNEJ CZĘŚCI TRZUSTKI

W ostatnich latach częstość występowania raka trzustki
gwałtownie wzrasta, szczególnie u mężczyzn.

Nowotwór ten występuje najczęściej u chorych między 50 a 70
rokiem życia.

Najczęstszą postacią histopatologiczną jest gruczolakorak
(adenocarcinoma)

HISTOPATOMORFOLOGIA

EGZOKRYNNEGO RAKA TRZUSTKI

I. Nowotwory wywodzące się z nabłonka przewodów trzustkowych.

Stanowią 90% guzów zewnątrzwydzielniczych- adenocarcionoma

bardzo złe rokowanie.

II. Nowotwory wywodzące się z pęcherzyków trzustki

Stanowią 1% wszystkich guzów, agresywny przebieg, w niektórych

guzach dochodzi do wydzielania enzymów trzustkowych i powstania
martwicy tk.tłuszczowej podskórnej i bolesnego zapalenia stawów.

III. Nowotwory o nieokreślonej histogenezie

Nie wykazują podobieństwa histogenetyczngeo do elementów

gruczołów zewnątrzwydzielniczych trzustki. Guzy te są podobne
do raka drobnokomórkowego oskrzela niekiedy trudno je odróżnić
od lymphoma granulomatosa malignum.

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE W RAKU TRZUSTKI



palenie tytoniu - 30% raka trzustki (N-nitrozoaminy)



stosowanie używek (kawa)



czynniki dietetyczne (nadmiar tłuszczów, cholesterolu

i mięsa)



ekspozycja na produkty zawierające azbest



cukrzyca



przewlekłe zapalenie trzustki



czynniki genetyczne (mutacje onkogenu K-ras)

- około 3% przypadków raka trzustki ma tło dziedziczne

Ryzyko zachorowania zmniejsza dieta bogata w witaminę C
oraz włóknik (warzywa, owoce cytrusowe)

UMIEJSCOWIENIE RAKA TRZUSTKI

I. Raki okolicy okołobańkowej (trzustkowo-
dwunastniczej) - ok. 25%
Mogą wywodzić się ze śluzówki brodawki Vatera,
końcowego
odcinka przewodu żółciowego lub trzustkowego, z
dwunastnicy

II. Raki głowy trzustki - najczęstszy 65%

III. Raki trzonu trzustki
Rak lewej połowy
trzustki
IV. Raki ogona trzustki (objawy bardzo
późno)

RAK TRZUSTKI - OBJAWY KLINICZNE

U większości chorych w początkowym stadium choroby
nie stwierdza się specyficznych objawów klinicznych co
wpływa na opóźnienie diagnostyki.

WCZESNE OBJAWY CHOROBOWE:



bóle w nadbrzuszu



brak apetytu



spadek masy ciała



bóle w okolicy pleców (naciekanie splotu trzewnego i

krezkowego)



stany depresyjne



wędrujące zakrzepowe zapalenie żył ( u ok. 10%

chorych)



niekiedy hiperglikemia (zmniejszenie aktywności kom.

Beta
wysp trzustkowych)

RAK TRZUSTKI - OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY ZAAWANSOWANE:

Objawy stwierdzane u chorych w momencie zgłoszenia

się do lekarza zależą od lokalizacji guza trzustki:

Guz głowy trzustki

(umiejscowienie najczęstsze)



żółtaczka mechaniczna (u 75% chorych), zwykle bezbólowa



bóle w okolicy pleców i nieokreslone bóle w jamie

brzusznej
(25% chorych)



znaczny spadek masy ciała



niekiedy macalny patologiczny opór w nadbrzuszu (guz

nowotworowy)



objaw Courvoisiera -wyczuwalny przez powłoki

powiększony
i niebolesny pęcherzyk żółciowy (50% chorych)



zaburzenia wchłaniania i biegunki tłuszczowe (zwężenie

p.trzustkowego)



zaburzenia opróżniania żółądkowego (naciek lub ucisk

guza)

RAK TRZUSTKI - OBJAWY KLINICZNE

RAK TRZONU I OGONA TRZUSTKI :

Objawy kliniczne wystepują rzadziej i zwykle
rozpoznaje się je
w zaawansowanym okresie choroby :



bóle w nadbrzuszu



brak apetytu

objawy

ogólne



spadek masy ciała



żółtaczka mechaniczna - u 10% chorych

RAK TRZUSTKI - DIAGNOSTYKA

Badania przesiewowe do wczesnego wykrycia raka
trzustki nie są
przydatne, nawet w przypadku niewielkich guzów
śred. 2-3 cm,
choroba może być już nieuleczalna.

METODY DIAGNOSTYCZNE:

- USG jamy brzusznej
- tomografia komputerowa jamy brzusznej, tomografia
spiralna
- przezskórna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod
kontrolą USG
lub CT
- ECPW
- przezskórna przezwątrobowa cholangiografia
- laparoskopia diagnostyczna
- laparotomia diagnostyczna
- USG śródoperacyjne

KLASYFIKACJA

TNM

RAKA TRZUSTKI

cecha T

tumor (guz)

Tx

- guz pierwotny nie może być oceniony

To

- brak dowodów na obecność guzapierwotnego

T1

- guz ograniczony do trzustki, nie przekraczający

śred. 2 cm.

T2

- guz ograniczony do trzustki, o śred. powyżej 2 cm

T3

- guz guz trzustki naciekający na dwunastnicę lub

drogi żółciowe
lub tkankę okołotrzustkową

T4

- guz trzustki naciekający żołądek, śledzionę, jelito

grube
lub przylegające wielkie naczynia.

cecha N

nodulus (węzły chłonne)

Nx

- regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione

No

- regionalne węzły chłonne bez przerzutów

N1

- przerzuty do węzłów chłonnych

1a

- pojedyncze

1b

- mnogie

cecha M

-metastases (odległe przerzuty)

Mo

- brak przerzutówodległych

M1

-przerzuty odległe obecne

STOPNIE ZAAWANSOWANIA RAKA TRZUSTKI

T1

No

Mo

stopień I

T2

No

Mo

Stopień II

T3

No

Mo

T1

N1

Mo

T2

N1

Mo

stopień III

T3

N1

Mo

stopień IV a

T4

jakikolwiek N

Mo

stopień IV b

jakikolwiek T

jakikolwiek N

M1

RAK TRZUSTKI - LECZENIE

METODY LECZENIA CHIRURGICZNEGO :



duodenopankreatektomia



pankreatektomia całkowita



resekcja lewostronna



resekcja miejscowa



zaspolenia omijające



endoskopowe lub operacyjne protezowanie dróg

żółciowych
lub trzustkowych



drenaż przezskórny przezwątrobowy dróg

żółciowych



laparotomia exploratywna



splanchnicektomia metodą videotorakoskopową

RESEKCYJNOŚĆ RAKA TRZUSTKI

Możliwość wycięcia guza (resekcyjność) ustala się na podstawie
badań diagnostycznych przedoperacyjnych i obrazu śródoperacyjnego
na podstawie następujących kryteriów:



nie stwierdza się obecności przerzutów poza jamą brzuszną



guz nie obejmuje wnęki wątroby, żyły wrotnej znajdującej się

z tyłu trzonu trzustki oraz tętnicy krezkowej górnej



nie stwierdza się szerzenia guza do wątroby ani do innych narządów

jamy brzusznej

Przed zabiegiem konieczne jest potwierdzenie złośliwości procesu
nowotworowego za pomocą BAC, wycinków pobranych podczas
endoskopii lub badania śródoperacyjnego.

CHIRURGIA RAKA TRZUSTKI

Pankreatoduodenektomia

(operacja Whipple’a)

Standardowy zabieg w leczeniu resekcyjnych guzów głowy
trzustki.

Operacja polega na wycięciu:
głowy trzustki, dwunastnicy,
obwodowego odcinka przew.
żółciowego wspólnego,
pęcherzyka żółciowego
i dystalnej części żołądka.
Zabieg kończy wykonanie zespoleń:
żółądkowo-jelitowego,
trzustkowo-jelitowego,
i przewodowo-jelitowego.

Duży odsetek
powikłań:
krwawienia,
ropnie jamy
brzusznej,
przetoki
trzustkowe.

Śmiertelność:
od 5% do 15%.

CHIRURGIA RAKA TRZUSTKI

Pankreatektomia totalna

( całkowite

wycięcie

trzustki)

Zabieg wykonywany stosunkowo rzadko w raku

trzustki.

ZALETY:



usunięcie guza, który w 40% przypadków ma

charakter

wieloogniskowy



uniknięcie możliwości przeciekania soku

trzustkowego przez

nieszczelne zespolenie

Następstwem zabiegu jest cukrzyca.

Wskaźnik przeżycia podobny jak w operacji Whipple’a.

Częściowa resekcja obwodowej części trzustki

- wykonywana

w przypadku nowotworu zlokalizowanego w środkowej części trzonu

lub ogona trzustki.

Zabieg jest kojarzony z jednoczasowym wycięciem śledziony

i usunięciem okolicznych węzłów chłonnych.

CHIRURGIA RAKA TRZUSTKI

ZABIEGI PALIATYWNE W RAKU TRZUSTKI

Wykonywane częściej od operacji leczniczych, ponieważ u większości
chorych proces chorobowy jest zbyt zaawansowany.

I. Zabiegi paliatywne mające na celu przywrócenie
drożności dróg
żółciowych (zespolenie przew.żółciowego
wspólnego lub
pęcherzyka z przewodem pokarmowym)

II. Zabieg mające na celu zmniejszenie żółtaczki
- endoskopowe protezowanie dróg żółciowych i trzustkowych
- protezowanie śródoperacyjne
- przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych

III. Zabiegi zapobiegające niedrożności na poziomie dwunastnicy
(omijające zespolenia żółądkowo-jelitowe)

IV. Zabiegi zmniejszające nasilenie bólu spowodowanego
naciekaniem na splot trzewny lub krezkowy
- splanchnicektomia videotorakoskopowa
- chemiczne zniszczenie włókien nerwowych splotu trzewnego
(alkoholizacja)

ZABIEGI PALIATYWNE W RAKU TRZUSTKI

RAK TRZUSTKI - LECZENIE SKOJARZONE



chemioterapia uzupełniająca

po przebytym zabiegu resekcyjnym.

Schematy lecznicze oparte o 5-Fluorouracyl.
Wykazano wydłużenie czasu przeżycia o ok.10-20%



radiochemioterapia uzupełniająca



śródoperacyjne miejscowe napromieniowanie

(wydłużenie przeżycia o ok. 6-9 miesięcy)

LECZENIE PALIATYWNE W RAKU ZAAWANSOWANYM



chemioterapia jedno lub wielolekowa (5-fluorouracyl, gemcytabina)



radiochemioterapia w nieoperacyjnych guzach ograniczonych

do samej trzustki



immunomodulacja (Epidermal Growth Factor, lovastatyna)



badania genetyczne -hamowanie czynności białka k-ras RNA

GUZY ENDOKRYNNEJ CZĘŚCI TRZUSTKI

W obrębie trzustki wystepują wyspy trzustkowe oraz
komórki
wydzielnicze jelita zwane komórkami APUD (amine
precursor
uptake and decarboxylation)

Guzy trzustki wywodzące się z komórek APUD:



produkujące insuline (insulinoma)



produkujące gastrynę (gastrinoma)



produkujące glukagon (glucagonoma)



produkujące wazoaktywny hormon jelitowy (VIP-

oma)



produkujace somatostatynę (somatostatinoma)

Objawy kliniczne w tych guzach zależą od rodzaju
wydzielanego
hormonu oraz od miejscowego szerzenia się guza.

GUZY ENDOKRYNNEJ CZĘŚCI TRZUSTKI

Insulinoma

- wywodzi się z kom. Beta wysp trzustkowych,

wydziela
insulinę.
W 80-90% pojedyncze łagodne gruczolaki, w 10% guzy złośliwe,
niekiedy rozrost kom. wysp zwany nesidioplastoma (u dzieci).

Objawy - triada Whipple’a

1).hipoglikemia nasilająca się po głodzeniu
2).utarta przytomności podczas napadów hipoglikemii (< 60 mg%)
3). złagodzenie objawów po doustnym lub dożylnym podaniu
glukozy

DIAGNOSTYKA:

- pomiar stężenia insuliny i glukozy w czasie głodzenia
(hipoglikemia
po 72 h), /wzrost stęż. Insuliny, spadek poziomu Glukozy/,
- porównanie stężenia insuliny i proinsuliny
- testy prowokacyjne z podaniem tolbutamidu lub glukagonu,
dożylny
wlew wapnia (hipoglikemia)

Metody ustalenia lokalizacji guza:

USG,CT, RM, Arteriografia,

przezskórne cewnikowanie żyły wrotnej z kolejnymi pomiarami
stężenia insuliny,
śródoperacyjna ultrasonografia, usunięcie ogona trzustki i badanie
HP doraźne,
jeśli brak guza stopniowa dalsza resekcja trzonu lub głowy
trzustki.
Niemal 75% guzów ma wymiary poniżej 1,5 cm.

GUZY ENDOKRYNNEJ CZĘŚCI TRZUSTKI

Gastrinoma

(Zespół Zollingera-Ellisona)-guz z komórek nie-Beta wysp

trzustkowych. Nadmierne wydzielanie gastryny prowadzi do
nadmiernego wydzielania kwasu solnego i rozwoju licznych wrzodów
trawiennych.
Może być częścią zespołu MEN I.

Objawy:

- bóle brzucha, stolce tłuszczowe,niedożywienie,odwodnienie
- powikłania w postaci krwawień, perforacji żołądka, zwężenie
odźwiernika
-owrzodzenia oporne na leczenie zachowawcze
- nawroty choroby wrzodowej po leczeniu operacyjnym

DIAGNOSTYKA:

- nadmierne wydzielanie kwasu solnego, BAO powyzej 15 mmol,
stosunek BAO: MAO powyżej 0,6
- wysokie stężenie gastryny w surowicy (powyżej 500 pg/ml)
- cechy choroby wrzodowej w RTG i endoskopii

Metody ustalenia lokalizacji guza:

USG,CT, RM, Arteriografia,

śródoperacyjna ultrasonografia.

Leczenie:

-farmakologiczne (H2-blokery, inhybitory pomy protonowej)
- usunięcie guza - częściowa resekcja trzustki (często rozrost
wieloogniskowy, niekiedy w XII-cy), w razie braku efektu usunięcie
efektorowego organu końcowego- błony śluzowej żołądka
(gastrektomia)

GUZY ENDOKRYNNEJ CZĘŚCI TRZUSTKI

VIP-oma

(zespół WDHA-watery

diarrheahypokalemia,achlorhydria) -
wywodzi się z kom. Beta wysp trzustkowych.
W ok.. 80% przypadków guz pojedynczy, zlokalizowany w trzonie
trzustki.
Połowa guzów jest złośliwa szybko przerzuty do innych narządów.

Powoduje zespół tzw. ,,cholery trzustkowej”

Objawy - zespołu WDHA

1). wodnista biegunka
2). hypokaliemia i głęboka słabość mięśniowa
3). achlorhydria (bezkwaśność soku żołądkowego)

Metody ustalenia lokalizacji guza:

USG,CT, RM, Arteriografia,

przezskórne cewnikowanie żyły wrotnej, śródoperacyjna
ultrasonografia.

Leczenie:

- resekcja częściowa lub całkowita trzustki

GUZY ENDOKRYNNEJ CZĘŚCI TRZUSTKI

Glukagonoma

- wywodzi się z komórek A2 wysp trzustkowych

- nadmierne wydzielanie glukagonu.
Zmiany złośliwe w ok. 65-70%

Objawy :

- spadek masy ciała
- cukrzyca
- zapalenie skóry i jamy ustnej
- niedokrwistość

DIAGNOSTYKA:

- podwyższony poziom glukagonu
- testy prowokacyjne 9wlew glukozy lub argininy)

Metody ustalenia lokalizacji guza:

USG,CT, RM, Arteriografia,

przezskórne cewnikowanie żyły wrotnej,śródoperacyjna
ultrasonografia.

Leczenie:

- resekcja częściowa lub całkowita trzustki