STANY NAGŁE W POŁOŻNICTWIE

Stany nagłe w położnictwie można
podzielić na trzy grupy:



powikłania występujące w trakcie trwania

powikłania występujące w trakcie trwania

ciąży

ciąży



powikłania mogące wystąpić w trakcie

powikłania mogące wystąpić w trakcie

porodu

porodu



powikłania okresu połogu

powikłania okresu połogu

S

S

tan przedrzucawkowy (SP) czyli preeklampsja

tan przedrzucawkowy (SP) czyli preeklampsja



j

j

edn

edn

a

a

z głównych przyczyn zgonów kobiet w ciąży

z głównych przyczyn zgonów kobiet w ciąży



0,5-10% kobiet po 20 tygodniu ciąży



czynnik

czynnik

i

i

predysponując

predysponując

e

e

:

:

-

wiek poniżej 18 lub powyżej 35 lat

wiek poniżej 18 lub powyżej 35 lat

-

pierwsza ciąża

pierwsza ciąża

-

przebyta choroba przebiegająca z nadciśnieniem podczas ciąży

przebyta choroba przebiegająca z nadciśnieniem podczas ciąży

-

nadciśnienie tętnicze samoistne lub wtórne

nadciśnienie tętnicze samoistne lub wtórne

-

choroby nerek w wywiadzie

choroby nerek w wywiadzie

-

wielowodzie

wielowodzie

-

ciąża mnoga

ciąża mnoga

-

cukrzyca

cukrzyca

-

zaśniad

zaśniad

groniasty

groniasty

-

czynniki genetyczne

czynniki genetyczne

Postacie kliniczne stanu przedrzucawkowego :

Lekka
- ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg
- białkomocz 300 mg/d

ciężka

-ciśnienie równe lub wyższe od 160/110 mm Hg - mierzone
w spoczynku

- białkomocz większy lub równy 5 g/d

-stężenie kreatyniny w surowicy > 1,2 mg%

- oliguria < 400 ml/d

- płytki krwi < 100 000/nl
-zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych lub
żółtaczka ASPAT > 70

-wydłużenie t protrombinowego i aPTT, spadek
fibrynogenu

-objawy podmiotowe: ból w nadbrzuszu, mroczki lub inne
formy zaburzeń widzenia, ból głowy, nudności, wymioty,
duszność, ciągły ból brzucha, osłabienie ruchów płodu

-objawy przedmiotowe: podwyższone ciśnienie, ból w
prawym podżebrzu, skurcz naczyń siatkówki, wzrost
napięcia macicy, zaburzenia tętna płodu

Objawy kliniczne:



nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe równe lub wyższe od 140 mm Hg lub

ciśnienie rozkurczowe równe lub wyższe od 90 mm Hg), któremu towarzyszy

białkomocz (w dobowej objętości moczu 300 mg/l lub więcej białka) i/lub obrzęki



patologiczne obrzęki uogólnione:

- utrzymujące się, mimo nocnego wypoczynku

- na podudziach, na twarzy, rękach, w okolicy lędźwiowo-krzyżowej

- mogą być najwcześniejszym objawem

SP nałożony na nadciśnienie przewlekłe:

-

trudny do zdiagnozowania

-

wzrost wartości ciśnienia skurczowego o 30 mm Hg oraz rozkurczowego o 15

mm Hg

-

wzrost średniego ciśnienia tętniczego o 20 mm Hg

-

białkomocz

-

uogólnione obrzęki

- II trymestr ciąży - powstanie krążenia macicznego
- spadek obwodowego oporu naczyniowego - spadek
ciśnienia tętniczego krwi o 10-15 mm Hg

- brak tego objawu - narażenie na wystąpienie
nadciśnienia ciążowego - dokładna obserwacja

- o zagrożeniu ciężarnej i płodu decyduje nie
decyduje bezwzględna wysokość ciśnienia
tętniczego, lecz również szybkość jego narastania

- szybki wzrost powyżej 160/100 mm Hg -
przedwczesne oddzielenie łożyska i obrzęk płuc
matki

Leczenie:

-ukończenie ciąży pozostaje nadal jedynym
przyczynowym sposobem leczenia – po 34 tyg.

Leczenie ambulatoryjne:

-ciśnienie tętnicze niższe niż 160/100

- brak białkomoczu, prawidłowe wyniki innych badań

-diety bogatobiałkowej i bogatowapniowej,
uzupełnioną witaminami, z zawartością soli kuchennej
poniżej 4 g na dobę

-kontrola stanu płodu 2x w tygodniu

Hospitalizacja:

-ciśnienia > 160/100 mm Hg

-wartości ciśnienia > 140/90 mm Hg z
białkomoczem > 0,3 g/d

-białkomoczu z szybkim rozwojem obrzęków
lub z towarzyszącym szybkim zwiększaniem
masy ciała

-nadciśnienia z białkomoczem lub bez
białkomoczu z dodatkowymi czynnikami
ryzyka, takimi jak: ciąża mnoga, cukrzyca,
IUGR

-kontrola RR co 4h
-ruchy płodu, białkomocz dobowy, KTG
-2x tyg. Ht, PLT, ASPAT
-2x mc. Usg - biometria

- MgSO4 – 4-5g im. ; 28-34 sterydy - RDS

Leczenie hipotensyjne:

cel - utrzymanie RR rozkurczowego poniżej 105mmHg

-unikać gwałtownego obniżenia RR – kilkadziesiąt
minut

-Hydralazyna: 5mg iv – 5-10mg iv

-Nifedypina: 5-10mg podjęzykowo- powtórka po 30
min. Nie łączyć z MgSO4

-Labetalol: 20mg iv 40mg. iv 80mg co 10min. Max
300mg.

Nadciśnienie:

-metyldopa I rzut, 3 x250mg, do 2g/d, obj. uboczne:
bradykardia, senność, suchość w ustach, omdlenia
ortostatyczne

-Dihydralazyna: łączona z metyldopą lub b- blokerami,
3-5x po 12,5mg. Obj. uboczne retencja płynów,
tachykardia, zaburzenia rytmu, bóle głowy, u
nowordka trombocytopenia.

Wskazania do natychmiastowego ukończenia ciąży:

-brak farmakologicznej kontroli RR
-PLT < 100tyś
-pogorszenie funkcji wątroby
-silny ból głowy, mroczki
-silny ból w nadbrzuszu/ prawym podżebrzu
-przedwczesne odklejanie się łożyska
-znaczne ograniczenie rozwoju płodu
-nieprawidłowe wyniki badań monitorujących płód

Stan przedrzucawkowy połączony z napadem

Stan przedrzucawkowy połączony z napadem

drgawek toniczno-klonicznych oraz utratą

drgawek toniczno-klonicznych oraz utratą

przytomności

przytomności

-

-

rzucawk

rzucawk

a

a



śmiertelność kobiet 0,5-17%

śmiertelność kobiet 0,5-17%



umieralność okołoporodowa płodów 37%

umieralność okołoporodowa płodów 37%



częstość występowania w populacji polskiej w

granicach 0,05-2,5%



wyróżnia się rzucawkę ciążową, porodową i

połogową

napady drgawek w bardzo krótkich odstępach czasu

lub bez przerw - stan rzucawkowy



atak poprzedzają: bóle i zawroty głowy, niepokój,

zaburzenia widzenia, bóle nadbrzusza



drgawki - następstwo obrzęku mózgu, w wyniku

miejscowego skurczu naczyń oraz obniżenia się

stężenia albumin w osoczu i spadku ciśnienia

onkotycznego



niedotlenienie mózgu predysponuje do krwotoków

prowadzących do nieodwracalnych zmian w OUN oraz

makro i mikrowylewów do wszystkich narządów

wewnętrznych

Ryzyko dla płodu:

- zgon wewnątrzmaciczny

- wcześniactwo

- przedwczesne oddzielenie się łożyska

- niedotlenienie wewnątrzmaciczne

Ryzyko dla matki:

-obrzęk płuc

-zachłystowe zapalenie płuc

-krwotok z dróg rodnych

-niewydolność krążenia

-wylew śródczaszkowy

Przerwanie napadu drgawek i profilaktyka ich ponownego
wystąpienia:

-

siarczan magnezu – 4-6g iv przez 20 minut – 1-2g/h

przez co najmniej 24h

-ocena odruchu rzepkowego, częstość oddechów, diureza

-przy przedawkowaniu glukonian wapnia 1g iv.

Kontrola RR - leki, które bardziej zmniejszają opór
obwodowy naczyń krwionośnych niż zmniejszają ciśnienie
tętnicze krwi

- dihydralazyna dożylnie w dawce 5-10 mg

-leki sympatykolityczne - metyldopa dożylnie w dawce 250-
500 mg co 6 h,

- leki alfa-adrenolityczne urapidil - 5-10 mg dożylnie

-zwalczanie kwasicy i niedotlenienia – tlen do oddychania

-kontrola gazometrii

-ocena wydolności nerek

-rozważyć ukończenie ciąży cięciem cesarskim, psn- szyjka
macicy

-znieczulenie zewnątrzoponowe - jeśli nie ma zaburzeń
krzepnięcia

W profilaktyce SP :

-znaczenie odpowiedniej ilości spożywanego białka
- ograniczenie spożycia soli
- dostarczenie witamin i mikroelementów
- beta - karoten, wit. C i E
- suplementacja wapnia w czasie ciąży
- niskie dawki kwasu acetylosalicylowego 60 mg/d od
końca I trymestru do porodu

- 6 tygodni po porodzie powinna mieć miejsce kontrola
poporodowa

Zespół HELLP

- triada objawów: H - hemoliza, EL - zwiększona aktywność
enzymów wątrobowych, LP - zmniejszona liczba płytek
krwi.

-umieralność okołoporodowa 9,5-60%

-śmiertelność kobiet do 3,5%

-występuje u 9,7-12% kobiet w ciąży z ciężką postacią SP

-0,2-0,6% ciężarnych

-w III trymestrze –67%, wczesny połóg – do 48h

Czynniki ryzyka:

- nieródka

- >25 lat

- rasa biała

Objawy:

- ból w nadbrzuszu, prawym podżebrzu (

wylewy

podtorebkowe)

- nudności, wymioty

- jak infekcja wirusowa

- krwinkomocz

- krwawienie z przewodu pokarmowego

Objawy laboratoryjne:

- niedokrwistość

- zmniejszenie wartości hematokrytu

- hemoglobinemia

- PLT < 100tyś.

- żółtaczka z hiperbilirubinemią >1,2 mg%

- ASPAT > 70U/l

Monitorowanie:

-tętno, RR, bilans płynów, USG wątroby

-KTG, USG, profilaktyka RDS

W leczeniu SP powikłanego zespołem HELLP obowiązują takie
same zasady jak w terapii SP.

- uzupełnić białko w osoczu, elektrolity i czynniki krzepnięcia,
podając albuminy, świeże osocze i masę erytrocytarną, preparaty
antytrombiny III, profilaktycznie antybiotyki

-jak najszybsze rozwiązanie ciąży - zalecanym sposobem
rozwiązania jest cięcie cesarskie < 75tyś- znieczulenie ogólne,
<40 tyś – przetoczenie, niezamykanie otrzewnej, dren pod
powięzią i w tkance podskórnej
- ew. terapia dexamentazonem 10mg iv co 12h

- zagrożony jest również noworodek, u którego często stwierdza
się małopłytkowość

Cofanie się zmian: normalizacja PLT

Przedwczesne oddzielenie się prawidłowo usadowionego
łożyska

- 0,5 – 1,5%

-w czasie ciąży (50% przypadków)
-I lub II okresie porodu (10-15%)
-15-20% ogólnej umieralności okołoporodowej

4 stopnie:

- stopień 0 1/3 przypadków - bezobjawowe, rozpoznawane
usg

- stopień I - krwawienie, któremu towarzyszy zwiększone
napięcie macicy, bez grożenia życia płodu

- stopień II - objawy zagrożenia płodu bez wstrząsu u
ciężarnej

- stopień III - krwawienie z dróg rodnych lub nie, skurcz
tężcowy macicy z bólem brzucha, występują objawy
niedotlenienia płodu i objawy wstrząsu u ciężarnej

Etiologia:

-przeważnie nieznana
-przedwczesne oddzielenia łożyska w wywiadzie
-uraz brzucha, wielodzietność, stan przedrzucawkowy
-zaawansowany wiek, wielowodzie, mięśniaki, nadciśnienie
tętnicze pierwotne

-palenie tytoniu, niedobór kwasu foliowego
- krótka pępowina, nadmierna czynność skurczowa macicy

Typowymi objawami są:

- stałe bóle brzucha połączone ze

zwiększeniem napięcia

macicy w

miejscu tworzenia się krwiaka, brak ruchów

- na tylnej ścianie macicy dolegliwości bólowe w okolicy
lędźwiowej

- krwawienie z dróg rodnych może być niewielkie - krwiak
pozałożyskowy, ciemną krwią

Badanie fizykalne:

-wzmożone napięcie macicy
-zaburzenia w KTG
-usg – krwiak pozałozyskowy

Postępowanie:

-zależy od stopnia oddzielenia łożyska i stanu ogólnego
ciężarnej i płodu

- oznaczenie grupy krwi, morfologii, PLT, układu
krzepnięcia, D- dimery, gotowość bloku operacyjnego

- często dochodzi do zaburzeń krzepnięcia

W początkowej fazie zwiększa się aktywność procesów
krzepnięcia

następnie

uaktywnia

się

fibrynoliza

spowodowana

niedoborem

czynników

krzepnięcia

zużytych

w

początkowej fazie oddzielania

Leczenie:

- dostęp do żyły,

- aprotynina 500 000 j. dożylnie co 4 h do 1 500 000 j./24 h
- wyrównanie objętości krwi krążącej za pomocą koloidów
- leki obkurczające, osocze świeżo mrożone i masę
erytrocytarną

- ewentualne uzupełniania się czynniki krzepnięcia
(osocze świeżo mrożone, masa płytkowa)

- małocząsteczkowa heparyna

W przypadkach niewielkiego oddzielenia, przy braku
objawów zagrożenia postępowanie zachowawcze.

Przy ciąży donoszonej można indukować poród siłami
natury
W przypadku pojawienia się objawów zagrożenia -
natychmiastowe cięcie cesarskie

.

Po porodzie:

-dbać o prawidłowe obkurczenie się
macicy

-obserwacja w kierunku zaburzeń
krzepnięcia

Powikłania:

-wstrząs oligowolemiczny
-martwica niedokrwienna nerek,
przysadki

-DIC
-atonia macicy

Łożysko przodujące: 0,5%

-łożysko nisko usadowione - dolny biegun łożyska w pobliżu
ujścia wewnętrznego

-łożysko przodujące brzeżnie - brzeg łożyska dochodzi do
ujścia wewnętrznego

- łożysko przodujące całkowicie lub centralnie

Czynniki ryzyka:

- zaawansowany wiek, wielorodność, blizna po cc

- większa częstość wad wrodzonych, IUGR, umieralność
okołoporodowa jest 10-krotnie większa, w ok. 35%
nieprawidłowe położenie płodu

Objawem klinicznym jest krwawienie -

okresowe

, II / III

trymestr, niezbyt obfite, jasną krwią z dróg rodnych, bez
dolegliwości bólowych, z narastająca obfitością.

Rozwieranie

się

ujścia

wewnętrznego

prowadzi

do

oddzielania się łożyska i bardzo obfitego krwotoku.

Postępowanie:

-wystąpienie plamienia z dróg rodnych jest wskazaniem
do hospitalizacji w ośrodku referencyjnym II lub III
stopnia

- przeciwwskazane jest badanie pacjentki przez pochwę
(można je wykonać przy zapewnionej sali operacyjnej)

- w warunkach ambulatoryjnych dopuszczalne jest
oglądanie części pochwowej we wziernikach w celu
oceny intensywności krwawienia

- w przypadku krwotoku z dróg rodnych wskazane jest
ukończenie ciąży cięciem cesarskim w trybie pilnym

- przy niewielkim krwawieniu postępowanie uzależnione
jest od wieku ciążowego oraz stopnia przodowania
łożyska

- u kobiet Rh „-” i brakiem p/w anty – RhD
immunoglobulina anty D do 72 h

Krwotok okołoporodowy:

-utrata >500ml krwi po porodzie siłami natury i > 1000ml po cc
-5-10% kobiet
- < Ht o >10%

Przyczyny:

- maciczne:atonia, zatrzymanie łożyska, nieprawidłowa implantacja
łożyska, wynicowanie macicy, pęknięcie macicy

- pozamaciczne: uraz dróg rodnych, koagulopatie, krwiaki

Czynniki ryzyka:

-krwotok w wywiadzie, ręczne wydobycie łożyska, ciąża mnoga,
makrosomia, poród przedłużony, przedawkowanie oksytocyny,
porody zabiegowe

Postępowanie:

-ocena wysokości dna macicy
-badanie we wziernikach szyjki i pochwy
-wkłucie dożylne, kontrola RR, tętna, cewnik do pęcherza

W przypadku atonii:

- pobranie krwi na próbę krzyżową i układ krzepnięcia

- wyłyżeczkowanie jamy macicy, masaż przez powłoki brzuszne

- 5 j. oksytocyny bezpośrednio dożylnie, 5-10-20 j. oksytocyny we
wlewie 0,5l Ringera, metyloergometryna 0,2 mg domięśniowo lub
dożylnie

- podanie prostaglandyn – cytotec 1 tab. per rectum, enzaprost –
30-150ug/min.

-uzupełninie łożyska naczyniowego: utrata do 20% 0,9% NaCl,
PWE

- > 20%: koloidy: HAES, gelafundin, ME, FFP
-początkowo szybkie przetoczenie krystloidów ok.2l (4x V
utracona) – reakcja – kontynuacja krystaloidów

-brak reakcji: płyny koloidowe (2x V utracona) i krew
-utrata 10-15 % krwi krążącej - przetaczanie płynu Ringera, płynu
wieloelektrolitowego, ocena Hb i Ht, tętna i ciśnienia tętniczego

-utrata 15-30% - ocena Hb i Ht, tętna i ciśnienia tętniczego, EKG
+ pulsoksymetria, diureza godzinowa, przetaczanie płynów
krwiozastępczych w tym koloidów, dekstran oraz osocze świeżo
mrożone
- utrata >30% krwi krążącej- j.w. oraz ocena stężenia jonów we
krwi, płytki krwi + układ krzepnięcia, przetaczanie masy
erytrocytarnej, świeżo mrożonego osocza, tlenoterapia

W przypadku wyczerpania wszystkich sposobów postępowania
pozostaje okołoporodowe wycięcie macicy.

(

Zaburzenia w oddzieleniu i wydalaniu popłodu:

-w 1-1,5% porodów
- przyczynami są wady wrodzone macicy, podśluzówkowe
mięśniaki, blizny pooperacyjne, zmiany zapalne błony śluzowej
macicy, wyłyżeczkowania w wywiadzie, po porodzie dużego płodu,
ciąża wielopłodowa, przedawkowanie leków skurczowych,
nadmierne wypełnienie pęcherza moczowego, łożysko błoniaste,
przyrośnięte, łożysko wrośnięte

 

Typowym urazem krocza są pęknięcia:

-częściej u pierwiastek
-ok. 20% wszystkich porodów
-częściej gdy poród przebiega szybko, płód jest duży, rodzi się w
ułożeniu odgięciowym

- I stopień uszkodzone są: błona śluzowa pochwy na krótkim
odcinku oraz skóra krocza

-II stopień to uszkodzenie błony śluzowej pochwy, skóry i mięśni
krocza

-III stopień- uszkodzone są: błona śluzowa pochwy, skóra krocza,
mięsień zwieracz odbytu zewnętrzny

-w stopniu IV- dodatkowo błona śluzowa odbytnicy

Zaopatrzenie polega na warstwowym zszyciu tkanek, najpóźniej
po 60 min od porodu.

Pęknięcie szyjki macicy:

-

dominującym

objawem

jest

obfite

krwawienie

jasnoczerwoną krwią, przed wydaleniem płodu, jak i po
nim, w III okresie porodu krwawienie utrzymuje się mimo
prawidłowego obkurczania

-we wziernikach należy ocenić rozległość pęknięcia a
leczenie polega na zszyciu (1-2 szwy powyżej szczytu
pęknięcia)

- krwiak pochwy powstaje na skutek uszkodzeni bez
naruszenia ciągłości ściany i skóry krocza. Szerzy się w
kierunku przymacicz

- po upływie 2 h od porodu, powoduje uczucie parcia na
stolec i mocz

- leczenie polega na zaopatrzeniu i antybiotykoterapii

Zator płynem owodniowym:

-przedostanie się elementów tkanek płodu przez szyjkę
macicy

-bardzo rzadko (1:8000—1:80 000)
-objawy w trakcie porodu lub zaraz po porodzie (nagła
duszność, sinica, niepokój, dreszcze, kaszel, krwioplucie,
ból w klatce piersiowej, wymioty, ostra niewydolność
prawokomorowa)

- u 40% chorych występują cechy DIC, w 10-15% drgawki
-śmiertelność ok. 60%
-w grupie chorych, które przeżyły, tylko u 15% nie
stwierdza się żadnych uszkodzeń OUN

-narażone są starsze wieloródki z dużymi płodami, rodzące
krótko, po zastosowaniu leków pobudzających czynność
skurczową

macicy

,

przedawkowanie

oxytocyny,

amniotomia, cc, pęknięcie macicy

Postępowanie:

-opróżnienie jamy macicy
-tlen, resustytacja, korekcja zaburzeń krzepnięcia

Ciąża ektopowa:

-zagnieżdżenie jaja płodowego poza jamą macicy
-główna przyczyna zgonów kobiet w I trymestrze ciąży

Czynniki ryzyka:

-> 35rz
-zmiany pozapalne
-wady rozwojowe
-operacje
-późna owulacja
-OC z progestagenem
-techniki wspomaganego rozrodu
-IUD
-wywiad

W zależności od lokalizacji:

Jajowodowa- 99%

-bańkowa - 55%
-cieśniowa - 24%
-strzepkowa – 17%

Jajnikowa, brzuszna, szyjkowa

Objawy:

-rozlany ból w podbrzuszu
-krwawienie z dróg rodnych
-osłabienie
-ból barków

W badaniu: napięte powłoki, guz w przydatkach - mieki, ból przy
poruszaniu szyjką macicy

Diagnostyka: oznaczenia beta- hCG ( wzrost o 50% co 2 dni), usg,
abrazja, laparoskopia

Leczenie:

1. Chirurgiczne

- laparoskopia – salpingostomia, slapingektomia
-laparotomia: obfite krwawienie z objawami wstrząsu,
ciąża śródścienna, o średnicy > 5cm, zrosty

2. Farmakologiczne:

-Metotreksat
-ciąża o nietypowej lokalizacji, dobry stan chorej
-niepęknięta ciąża
- < 3,5 – 4cm

Przeciwwskazania: choroby wątroby, nerek, wrzody
żołądka, stosowanie NLPZ, Leu< 3000, PLT< 100tyś.

- jedna dawka: 50mg/m2 powtórka gdy hCG nie spadnie
po tygodniu o 15%

-monitorowanie leczenia: hCG 0,4,7 potem co 7 dni aż
do zaniknięcia hormonu z krążenia