Stany nagłe

w

stomatologii

Omdlenie

Omdlenie jest to krótkotrwała,
przemijająca utrata przytomności, po
której chory samoistnie odzyskuje
świadomość. (świadomość to stan
przytomności, czuwania, odbierania
bodźców ze świata otaczającego).
Mechanizm prowadzący do omdleń polega
na chwilowym zmniejszeniu dostarczania
tlenu do mózgu.

Przyczyny omdleń

•

Omdlenie wazo-wagalne w odruchu naczyniowo-błędnym.
Jest to zaburzenie układu autowegetatywnego powstające w
sytuacjach dużego napięcia emocjonalnego jakie może być
wywołane strachem czy bólem, prowadzącym do
bradykardii i spadku rzutu serca z następową utratą
świadomości. Omdlenie może być poprzedzone
nudnościami, wymiotami, uczuciem gorąca, zawrotami
głowy. Zwykle występuje u ludzi młodych.

•

Omdlenie ortostatyczne występuje po dłuższym
przebywaniu w pozycji leżącej lub siedzącej i szybkiej
zmianie pozycji ciała na stojącą. Powoduje to nagły spadek
ciśnienia hydrostatycznego krwi w mózgu. Tego typu
omdlenia najczęściej dotyczą osób starszych.

W warunkach gabinetu stomatologicznego najistotniejszymi z omdleń są zaburzenia
regulacji autonomicznej krążenia mózgowego. Wśród nich wyróżnia się:

• Omdlenie wywołane bólem.
• Nadwrażliwość zatoki szyjnej.
• Hiperwentylacja: omdlenie w wyniku hiperwentylacji jest

najczęściej spowodowane histerycznym lękiem. Dotyczy
ludzi młodych, ogólnie zdrowych. Zwykle jest poprzedzone
uczuciem mrowienia i drętwienia warg, rąk i nóg,
uczuciem kołatania serca, znacznym niepokojem, a nawet
bólami opisywanymi przez pacjenta jako zamostkowe.

• Inne przyczyny omdleń, takie jak zaburzenia rytmu serca,

hipowolemia, zatorowość płucna są rzadko obserwowane
w warunkach gabinetu stomatologicznego.

Obraz kliniczny omdlenia

Objawy prodromalne:
• Nadpobudliwość (histeria), hiperwentylacja, nudności, uczucie

gorąca, zawroty głowy.

Podmiotowe:
• „ciemność przed oczami”.
Przedmiotowe:
• nudności (wymioty),
• rozszerzenie źrenic (symetryczne),
• bladość skóry,
• zlewne poty,
• spadek ciśnienia tętniczego krwi,
• bradykardia lub tachykardia,
• zaburzenia przytomności, aż do jej utraty.

Omdlenie należy różnicować z:
• hipoglikemią,
• napadem padaczki,
• nadwrażliwością na lek, wstrząsem

anafilaktycznym,

• przedawkowaniem leku miejscowo

znieczulającego,

• zawałem mięśnia serca powikłanym

wstrząsem kardiogennym,

• hiperwentylacją,
• astmą oskrzelową,
• zadławieniem.

1. Przerwać zabieg.
2. Ułożyć pacjenta na plecach, unieść kończyny dolne.

Budowa i mechanika każdego fotela stomatologicznego
umożliwia obniżenie podparcia dla tułowia z
jednoczesnym uniesieniem podparcia dla nóg tak, aby
chorego ułożyć w pozycji Trendelenburga.

3. Podać tlen 2-5 l /min.
4. Rozluźnić ciasne ubranie.
5. Zdjąć okulary.
6. Ocenić tętno, ciśnienie tętnicze krwi, stan

świadomości.

7. Jeżeli pacjent nie odzyskuje przytomności zastosować

podstawowe czynności resuscytacyjne, zadzwonić po
pogotowie.

Postępowanie

Reakcja anafilaktyczna,

wstrząs anafilaktyczny

Klinicznie reakcja alergiczna objawia się
głównie w obrębie skóry, płuc, układu
sercowo naczyniowego, a także przewodu
pokarmowego. Występuje najczęściej
zaraz po podaniu leku lub nawet w trakcie
jego aplikacji. Może jednak wywołać
objawy dopiero po opuszczeniu gabinetu
przez pacjenta.

Patomechanizm

Do powikłań uczuleniowych dochodzi w
mechanizmie reakcji anafilaktycznej. W
reakcjach z udziałem IgE (anafilaktycznej)
ma miejsce najpierw ekspozycja na
antygen, następnie wytworzenie w
komórkach plazmatycznych swoistej IgE.
Kolejnym etapem jest przyłączenie się jej
do komórek tucznych i bazofilów. Do
powikłań w mechanizmie anafilaksji może
dojść dopiero w efekcie następnego
kontaktu antygenu z IgE.

Warunkiem wystąpienia reakcji uczuleniowej w

następstwie anafilaksji prowadzącej w niektórych

przypadkach do wstrząsu anafilaktycznego jest

szybkie dostanie się alergenu do układu krążenia

i przeniknięcie z prądem krwi do komórek

tucznych oraz bazofilów zawierających związane

wcześniej swoiste dla danego alergenu

immunoglobuliny klasy E. W następstwie

szybkiego uwolnienia histaminy i innych

mediatorów z komórek tucznych dochodzi do

burzliwej reakcji anafilaktycznej i poważnych

zaburzeń biochemicznych oraz nerwowych,

przekraczających zdolności wyrównawcze

organizmu.

Mediatory powodują ostre

rozszerzenie naczyń, co prowadzi do

zmniejszenia powrotu krwi żylnej do

serca, spadku rzutu serca i obniżenia

ciśnienia tętniczego krwi. Wskutek

zwiększenia przepuszczalności naczyń

może dojść do przemieszczenia osocza

do przestrzeni pozanaczyniowej.

Reakcje pseudoanafilaktyczne
(anafilaktoidalne) występują w różnych
mechanizmach, lecz zawsze innych niż
działanie IgE. Do uwalniania histaminy i
innych mediatorów anafilaksji dochodzi
najczęściej bezpośrednio w wyniki reakcji
pseudoalergenu z komórkami tucznym i
bazofilami. Dalszy przebieg obu reakcji i ich
obraz kliniczny są identyczne. Również
postępowanie i leczenie jest bardzo
podobne.

Objawy kliniczne reakcji

anafilaktycznej i

pseudoanafilaktycznej

Objawy wg Schua:

• Stadium 0 - zmiana skórna ograniczona do miejsca

kontaktu.

• Stadium 1 - reakcje ogólne: niepokój, bóle głowy, zmiany na

skórze i błonach śluzowych. Świąd i pieczenie wokół ust,

odbytu, a czasami dłoni i stóp.

• Studium 2 - wyraźne reakcje oddechowe (duszność, kaszel,

wydłużony wydech ze świstem) i naczyniowe (rozszerzenie

naczyń krwionośnych, spadek ciśnienia tętniczego krwi).

Niekiedy rów nież parcie na mocz i stolec. Możliwy jest także

obrzęk Quinckego (obrzęk tkanek – podskórnej lub

podśluzówkowej, któremu nie towarzyszy świąd ani

zaczerwienienie skóry, spowodowany niedoborem inchibitora

składowego C-1 układu dopełniacza).

• Stadium 3 - reakcje groźne dla życia: wstrząs, znaczna

duszność i zaburzenia świadomości.

• Stadium 4 - zatrzymanie czynności układu krążenia.

Rozpoznanie różnicowe

• Astma oskrzelowa,

• Zawał mięśnia serca, powikłany wstrząsem

kardiogennym,

• Przedawkowanie leku miejscowo

znieczulającego,

• Omdlenie,

• Hipoglikemia,

• Padaczka,

• Zadławienia,

• Hiperwentylacja.

Postępowanie

• Natychmiastowe przerwanie zabiegu

• Natychmiastowe przerwanie lub ograniczenie

kontaktu z antygenem

• Podanie podskórne lub domięśniowo adrenaliny

w dawce 0,2 – 0,5 ml w rozcieńczeniu 1:1000,

• Podanie wodorobursztynianu hydrokortyzonu

dożylnie lub innych sterydów w dawce 100-500-

1000 mg, wstrzykując preparat przez ok. 30 s.

• Podanie leków antyhistaminowych
– difenhydraminy – nieselektywny antagonista

receptora hitaminowego H- 1 w dawce 25-50

mg;

- chlorfenaminy – lek przeciw histaminowy,

przeciw alergiczny w dawce 10-20 mg, nie

przekraczając 40 mg;

• Podanie tlenu

• W przypadku łagodnego lub umiarkowanego

skurczu krtani zastosowanie adrenaliny w

postaci nebulizacji lub inhalacji

• W przypadku skurczu oskrzeli podanie

leków z grupy ß

2

-agonistów w postaci

nebulizacji lub inhalacji lub leki z grupy

metyloksantyn, np. teofiliny we wlewie

dożylnym 4-7 mg na 1 kilogram masy ciała,

• W przypadku nasilonych objawów ze strony

układu krążenia podanie dożylnie dekstranu

lub 5-procentowej glukozy lub płynu

wieloelektrolitowego,

• Wezwanie pomocy – wstrząs anafilaktyczny,

podobnie jak inne typy wstrząsu jest

bowiem stanem zagrożenia życia, którego

terapię należy prowadzić na oddziale

intensywnej opieki medycznej.

Hiperwentylacja

Hiperwentylacja jest świadomym
lub nieświadomym
przyspieszeniem i pogłębianiem
się oddechu, wzbudzonym
najczęściej lękiem, obawą lub
wręcz panicznym stresem, jakim
pacjent może reagować na zabieg,
widok strzykawki lub wiertła, czy
kleszczy stomatologicznych.

Patomechanizm

hiperwentylacji

Pobudzenie układu współczulnego powoduje
przyspieszenie i pogłębienie oddechu – hiperwentylację.
Hiperwentylacja jest związana z wrodzoną lub nabytą
niestabilnością autonomicznego układu nerwowego i
nadmierną czułością chemoreceptorów ośrodkowego
układu nerwowego na CO

2

. Podczas pogłębienia i

zwiększania częstości oddechów powstaje hipokapnia,
czyli obniżenie stężenia CO

2

we krwi. To doprowadza do

zwężenia naczyń mózgowych, a w konsekwencji
niedotlenienia mózgu i zmniejszenia podaży glukozy.
Efektem tych zmian są z kolei zaburzenia podstawowej
bioelektrycznej czynności mózgu.

Objawy hiperwentylacji:

• mrowienie oraz parestezje rąk i nóg,

• narastający niepokój,

• uczucie pustki w głowie,

• narastające uczucie duszności,

przyspieszenie oddechu,

• bladość skóry,

• lęk, uczucie szybkiego bicia lub wręcz

kołatania serca,

• bóle w klatce piersiowej,

• dreszcze,

• drgawki padaczkowe,

• utrata świadomości.

Postępowanie

Postępowanie:

• przerwać zabieg,

• usunąć ciała obce z jamy ustnej, np. tampony,

ruchome uzupełnienia protetyczne,

• ułożyć pacjenta w pozycji możliwie najbardziej

komfortowej,

• uspokoić chorego,

• wsteczne oddychanie z worka, który należy szczelnie

przyłożyć do twarzy,

• w ostateczności środki uspokajające,

• w przypadku drgawek - chronić przed dodatkowymi

urazami,

• jeśli wystąpi utrata świadomości należy zastosować

podstawowe czynności resuscytacyjne,

• jeśli utrata świadomości przedłuża się zadzwonić po

pogotowie.

Patomechanizm

hipoglikemii

• przedawkowaniem insuliny,
• niewłaściwym dotychczasowym lecze niem,
• nadmiernym wysiłkiem fizycznym,
• stresem,
• głodowaniem,
• nadczynnością gruczołu tarczowego,
• alkoholizmem.

Hipoglikemia jest to nagły spadek stężenia i
glukozy we krwi, występujący najczęściej u
chorych na cukrzycę.
Może być on spowodowany:

Hipoglikemia jest zespołem klinicznym
charakteryzującym się 3 cechami
(triada Whipple’a):
• spadek stężenia glukozy we krwi
poniżej 2,2 mmol/l,
• wystąpienie klinicznych objawów
hipoglikemii,
• ustąpienie objawów po podaniu
glukozy.

Objawy hipoglikemii

• niepokój,
• agresywność,
• zaburzenia widzenia i mowy,
• drżenie, zimny pot, bladość skóry,
• tachykardia,
• napad drgawek,
• rozszerzenie źrenic,
• utrata świadomości.

Postępowanie z chorym na

hipoglikemię:

• natychmiast przerwać zabieg,
• oczyścić drogi oddechowe.
• podać tlen.
Jeżeli chory jest przytomny ocenić

poziom stężenia glukozy we krwi

pacjenta za pomocą glukometru. Jeżeli

nie ma możliwości zbadania poziomu

glikemii: podać słodki napój, cukier,

czekoladę lub roztwór 5% glukozy.

Padaczka

Padaczka jest zespołem klinicznym

charakteryzującym się występowaniem

nawracających i napadów padaczkowych.

Jest ona spowodowana zaburzeniami

czynności mózgu skutkującymi

patologicznymi wyładowaniami neuronów

z nadmiernie wysoką częstotliwością i

nieprawidłową synchronizacją. Napady

padaczkowe mogą przyjmować różną

formę kliniczną .

Trzy podstawowe formy

kliniczne napadów

padaczki:

• Napady częściowe,
• Napady uogólnione (napady

nieświadomości tzw. małe, petit mal,
absence; napady duże tzw. grand mal),

• Stan padaczkowy.

Napad mały - napad nieświadomości

charakteryzuje się krótkotrwałą utratą

świadomości, tj. szybkie mruganie

powiekami, ruch gałek ocznych ku górze,

nagły szybki skurcz mięśni tułowia i kończyn.

Jest on często niezauważalny. Występuje

głownie u dzieci w wieku 5 -10 lat.

Napad duży - cechą charakterystyczną jest

brak poprzedzającej go „aury” czy objawów

zwiastunowych. Aura i zwiastuny (labilność

nastroju, deja vu, automatyzmy ruchowe,

halucynacje czuciowe, omamy, bladość

skóry lub jej zaczerwienienie, nadmierne

pocenie, uczucie drętwienia, błyski świetlne).

Duży napad padaczki

można podzielić na trzy

fazy:

• faza toniczna - utrata przy tomności, toniczny skurcz mięśni

całego ciała (zaciśnięcie szczęk, odchylenie głowy do tyłu,

wyprostowanie kręgosłupa, zgięcie kończyn górnych w

łokciach, silne zaciśnięcie dłoni w pięści, wyprostowanie

kończyn dolnych). Gałki oczne są nieruchome, szpary

powiekowe zazwyczaj otwarte. Bezdech (skurcz mięśni

oddechowych), bladość twarzy, a następnie jej zasinienie.

Może pojawić się nietrzymanie moczu, stolca oraz wymioty.

Trwa około 20-30 sekund.

• faza kloniczna - charakteryzuje się klonicznymi skurczami

dużych grup mięśni tułowia i kończyn powodującymi

bezwładne i gwałtowne drgawki całego ciała, i często

przygryzienie języka. Trwa od 30 sekund do 3 minut.

• faza ponapadowa - po napadzie drgawki stopniowo

ustępują, następuje obniżenie na pięcia mięśniowego.

Utrzymuje się utrata świadomości. W śpiączce źrenice są

rozszerzone i nie reagują na światło. Trwa od kilku minut do

kilku godzin. Świadomość powraca stopniowo.

Postępowanie

• natychmiast przerwać zabieg,
• usunąć z jamy ustnej ciała obce ,
• chronić przed dodatkowymi urazami,
• nie krępować chorego,
• jeśli chory wymiotuje, położyć pacjenta w i

pozycji bocznej bezpiecznej,

• chronić przed przygryzieniem języka wkładając

między zęby np. elastyczną rurkę czy i zwinięte

rolki bandaża,

• ocenić stan świadomości, drożność dróg

oddechowych, wydolność oddechu, zbadać tętno,

dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi,

zastosować postępowanie jak w podstawowych

czynnościach resuscytacyjnych,

• telefon po pogotowie ratunkowe,
• w przypadku stanu padaczkowego kontynuować

podstawowe czynności resuscytacyjne,

• w fazie poklonicznej - ułożyć pacjenta w pozycji bocznej

bezpiecznej i obserwować oddech, oceniając tętno i

ciśnienie tętnicze krwi,

• należy wykonać pomiar stężenia glukozy we krwi metodą

paskową (glukometrem),

• jeżeli pacjent odzyskuje przytomność, nale ży podać

doustnie osłodzony płyn lub glukozę,

• leczeniem zajmuje się specjalistyczny oddział

neurologiczny. Wg krajowych standardów

terapeutycznych w stanach padaczkowych w

pierwszym rzucie podaje się dożylnie diazepam 10-

20 mg, z szybkością podawania nie przekraczającą

2 mg / min, z możliwością jednorazowego

powtórzenia tej dawki 15 minut poźniej.

Resuscytacja

Podstawowe czynności resuscytacyjne

polegają, na utrzymaniu drożności dróg

oddechowych oraz wspomaganiu oddychania i

krążenia bez użycia specjalnego sprzętu, poza

zwykłą rurką ustno -gardłową lub chustą

ochronną. Połączenie wentylacji własnym

powietrzem wydechowym (sztuczne

oddychanie) i uciskania klatki piersiowej (tzw.

pośredniego masażu serca) określa się jako

resuscytacje krążeniowo – oddechową.

Bezzwłocznie układa się ręce na mostku i

wykonuje 15 uciśnięć. Stosunek liczby

uciśnięć i oddechów ma wynosić 15:2.

Aspiracja

Aspiracja ciała obcego do dróg
oddechowych lub przedostanie się go
do przewodu pokarmowego może być
związane z bezpośrednim zagrożeniem
życia pacjenta lub też doprowadzić do
wystąpienia groźnych dla zdrowia
powikłań.

Ciałami obcymi mogącymi przedostać się do

dróg oddechowych są:
• wiertła,
• narzędzia kanałowe,
• fragmenty kamienia nazębnego,

usuwanych wypełnień czy też twardych

tkanek zębów,
• usunięte zęby,
• korzenie zębów,
• wkłady koronowe,
• wkłady koronowo-korzeniowe,
• nakłady,
• materiał płynny.

Osobami najbardziej

narażonymi na aspirację są:

• Pacjenci ze schorzeniami neurologicznymi,
• Pacjenci z chorobami układu

mięśniowego,

• Pacjenci u których zabiegi

stomatologiczne wykonywane są w
znieczuleniu ogólnym.

Objawy:

• Niepokój

• Niemożność „nabrania oddechu”

• Nagle występujący kaszel

• Spłycenie oddechu

• Chrypka

• Świsty

• Uczucie duszenia się

• Paradoksalne ruchy oddechowe

• Sinica warg

• Uogólniona sinica

• Bezdech

• Niemożność mówienia, kaszlu

• Lęk, panika

Postępowanie

• Natychmiastowe przerwanie zabiegu
• Usunięcie z jamy ustnej wszelkich innych ciał

obcych

• Próba usunięcia ciała obcego

W przypadku usunięcia ciała obcego:
• Konsultacja z lekarzem specjalistą
W przypadku nieusunięcia ciała obcego:
• Opieka nad pacjentem do momentu przejęcia

opieki nad chorym przez lekarza specjalistę lub
wezwanie pomocy specjalistycznej

• Wykonanie zdjęcia radiologicznego
• Próba usunięcia ciała obcego przez

wyspecjalizowany zespół medyczny