STANY NAGŁE W
CHOROBACH
ALERGICZNYCH I
REUMATYCZNYCH
Anafilaksja
ANAFILAKSJA
Jest ostrym, zagrażającym życiu zespołem
chorobowym, który jest inicjowany przez
gwałtowne uwalnianie się znacznych ilości
mediatorów chemicznych z komórek
tucznych i bazofilów.
Komórki tuczne i bazofile – spotyka się w
sąsiedztwie nerwów, naczyń limfatycznych i
naczyń krwionośnych skóry, dróg oddechowych,
przewodu pokarmowego i układu krążenia. W
tych właśnie miejscach powstają objawy
kliniczne związane z zaburzeniami czynności
wymienionych komórek.
ANAFILAKSJA
Histamina – jest głównym
prekursorem wśród chemicznych
mediatorów. Mediatory chemiczne,
które są natychmiast syntezowane to:
leukotrieny, prostaglandyny i
czynnik aktywujący płytki (PAF).
Mediatorem uwalnianym wtórnie i
pośrednio jest serotonina, uwalniana
z płytek wskutek uwalniania PAF.
ANAFILAKSJA
RÓŻNICOWANIE Z REAKCJĄ
PSEUDOANAFILAKTYCZNĄ
Reakcje anafilaktyczne dotyczą
reakcji antygen – przeciwciało z
udziałem immunoglobuliny E (IgE),
a za reakcję pseudoanafilaktyczną
są odpowiedzialne inne czynniki –
przebiegające bez udziału IgE.
ANAFILAKSJA
W reakcjach z udziałem IgE dochodzi najpierw
do wytwarzania w komórkach plazmatycznych
swoistej IgE, a potem do przyłączenia się IgE
do komórek tucznych i bazofilów. Kiedy
następuje ponowna ekspozycja na ten sam
antygen, wiąże się on z odcinkiem wiążącym
antygen (Fab) właściwej IgE na komórkach.
Powoduje to uwalnianie mediatorów
preformowanych, syntezę i uwalnianie innych
mediatorów, a następnie całą kaskadę
wtórnych reakcji, co przechodzi ostatecznie w
reakcję anafilaktyczną.
ANAFILAKSJA
Wśród możliwych przyczyn
anafilaksji wymienia się
penicylinę, obce białko (np.
streptokinazę), jady owadów,
pożywienie, środki konserwujące,
antygeny testowe skórnej
nadwrażliwości oraz
immunoterapię.
REAKCJA
PSEUDOANAFILAKTYCZNA
Przebiegają na podstawie różnych
mechanizmów innych niż działanie
IgE. W pewnych przypadkach w
przebiegu reakcji tego typu dochodzi
do bezpośredniego uwalniania
mediatorów z komórek tucznych i
bazofilów. W innych sytuacjach może
też ona powodować aktywację układu
dopełniacza. Często mechanizm
działania pozostaje niejasny.
REAKCJA
PSEUDOANAFILAKTYCZNA
Wśród możliwych przyczyn należy
wymienić: osocze ludzkie i produkty
krwi; substancje powodujące
bezpośrednie uwalnianie histaminy
(np. opiaty, kurara, dekstran, środki
cieniujące) oraz różne czynniki i
procesy takie jak: wysiłek, czynniki
fizyczne, NLPZ.
Reakcje anafilaktyczne i
pseudoanafilaktyczne są klinicznie nie
do odróżnienia, ponieważ podobne
mediatory wywołują reakcje w podobnych
narządach docelowych.
Czynniki wyzwalające i objawy są różne
wśród chorych, choć mogą być w pewnym
stopniu odmienne u tego samego chorego
przy kolejnym epizodzie.
Leczenie w trybie pilnym reakcji
anafilaktycznych i
pseudoanafilaktycznych jest
nakierowane na objawy narządów
docelowych i jest w związku z tym
takie samo – chociaż późniejsze
może się różnić w zależności od
mechanizmów biologicznych czynnika
wyzwalającego.
OBJAWY KLINICZNE
ANAFILAKSJI
SKÓRA
Wzmożone pocenie
się,
Nagłe
zaczerwienie się,
Świąd,
Jeżenie się włosów,
Pokrzywka,
Obrzęk
naczynioruchowy
OBJAWY KLINICZNE
ANAFILAKSJI
GŁOWA, USZY,
OCZY, NOS I
GARDŁO
Zapalenie
spojówek,
Wyciek z nosa,
obrzęk śluzówki
nosa;
Metaliczny smak w
ustach,
Chrypka,
Stridor
OBJAWY KLINICZNE
ANAFILAKSJI
UKŁAD
ODDECHOWY
UKŁAD
KRĄŻENIA
Przyspieszony
oddech,
Duszność,
Kaszel,
Sapanie
Tachykardia,
Zaburzenia rytmu,
Spadek ciśnienia
OBJAWY KLINICZNE
ANAFILAKSJI
UKŁAD
POKARMOWY
UKŁAD
NERWOWY
Kolka brzuszna,
Nudności i wymioty,
Biegunka
Zmieniony stan
psychiczny,
Zawroty głowy,
Napad padaczkowy
OBJAWY KLINICZNE
ANAFILAKSJI
Objawy występują najczęściej w
ciągu kilku minut od chwili
narażenia na czynnik wyzwalający.
Jednak czas ten może trwać również
od kilku sekund do kilku godzin.
Zgon może wystąpić w wyniku
niewydolności oddechowej (75%)
lub krążeniowej (25%).
RÓŻNICOWANIE
Rozpoznanie anafilaksji na podstawie wywiadu i
obserwacji jest dość łatwe. W diagnostyce
różnicowej należy uwzględnić:
Ocenę, czy objawy przedmiotowe i podmiotowe
przemawiają za prostą reakcją alergiczną, czy
pseudoalergiczną (np. zaostrzenie astmy,
pokrzywka) będąca czymś innym niż anafilaksja.
Rozważenie czy pewne objawy nie mają charakteru
procesu wtórnego (np. zawału mięśnia sercowego).
Rozważenie różnicowania innego problemu
klinicznego: zatrucia lekami, wstrząsu
hipowolemicznego.
Badanie podmiotowe
Należy rozpoznać przyczynę anafilaksji: np.
leki, czynniki biologiczne, pożywienie, jad
węża, czynniki idiopatyczne bądź fizyczne. Do
szczególnych czynników należą:
- antybiotyki z grup penicylin,
- środki cieniujące,
- lidokaina i inne anestetyki miejscowe.
Należy ustalić drogę podania (ukłucie: podanie
parenteralne leków, ukłucie owada; połknięcie;
inhalacja lub absorbcja przezskórna) i czas
narażenia. Najgroźniejsze jest ukłucie.
Badanie podmiotowe
Ważne są również informacje
dodatkowe, np. poprzednia reakcja
na te samą substancję i nasilenie tej
reakcji. Współistniejące problemy
medyczne: sercowo-naczyniowe, ze
strony układu oddechowego,
pobierane leki (p/histaminowe,
kortykosteroidy) i uczulenie na leki.
Badania laboratoryjne
Odgrywają tylko rolę pomocniczą:
Szybko po reakcji anafilaktycznej mogą ujawnić
nieprawidłowości w stężeniu dopełniacza,
zagęszczenie krwi oraz leukocytozę. Stężenie
histaminy w surowicy może być podwyższone.
W późniejszym terminie wykonuje się: test na
obecność swoistej IgE, testy skórne, badanie
kompleksów immunologicznych, badanie pod
kątem bezpośredniego uwalniania histaminy z
komórek tucznych czy bazofilów - in vitro, testy
prowokacyjne z podejrzaną substancją np.
aspiryną.
Badanie radiologiczne
RTG klatki piersiowej może ujawnić
nadmierne rozdęcie lub
niedoodmę tkanki płucnej.
LECZENIE
Bardzo ważna jest szybka interwencja.
1.
Przerwanie narażenia na działanie antygenu i
monitorowanie podstawowych parametrów
życiowych.
2.
Epinefryna (adrenalina) – zapobiega uwalnianiu
mediatorów, działa rozkurczowo na mięśnie
gładkie krtani i oskrzeli oraz podnosi ciśnienie
tętnicze krwi. Działania niepożądane to: wymioty,
nadciśnienie, drżenie, tachykardia z zaburzeniami
rytmu serca. Przeciwwskazania: niedokrwienie
mięśnia sercowego, ciężkie nadciśnienie i ciąża (w
tych przypadkach można zastosować glukagon).
LECZENIE
Dawkowanie adrenaliny:
0,1% adrenalina – u chorych z ustabilizowanym
ciśnieniem i tętnem podajemy podskórnie lub
domięśniowo co 15 min. w zależności od
potrzeby. Dorośli 0,3 – 0,5 ml, dzieci 0,01 mg/kg
m.c..
0,01% adrenalina – jest podawana dożylnie w
przypadku zamknięcia dróg oddechowych lub
wstrząsu. Dorośli 1 – 3 ml podawana powoli
dożylnie (lub rozpuszczona w 10 ml 0,9% NaCl i
podawana do rurki intubacyjnej), dzieci 0,1
mg/kg przy wolnej infuzji dożylnej.
LECZENIE
3.
Unormowanie stanu dróg oddechowych,
oddychania i krążenia (ABC)
Pilna obserwacja stanu dróg oddechowych, może
być wskazane założenie rurki intubacyjnej lub
wykonanie laryngotomii dolnej.
Należy podać tlen o szybkim przepływie.
Należy zadbać o podniesienie ciśnienia tętniczego
krwi (ułożenie w pozycji półleżącej, leżącej lub w
pozycji Trendelenburga i podawanie dożylnie
0,9% NaCl. Jeśli to konieczne można też podać
dopaminę lub noradrenalinę.
LECZENIE
4. Leczenie skurczu oskrzeli:
W pierwszej kolejności podajemy leki z grupy
beta-adrenergicznych, np. 0,5% albuterol
przez nebulizator (0,5 ml w 2,5 ml 0,9% NaCl
– dorośli; 0,1-0,3 ml w 2,5 ml 0,9% NaCl –
dzieci).
W drugim rzucie podajemy aminofilinę.
Aminofilinę należy podawać dożylnie (6 mg/kg
przez 20 min. Po czym wskazane jest
kontynuowanie podawania z prędkością 0,5-
0,9 mg/kg/h zarówno u dzieci, jak i dorosłych).
LECZENIE
5. Blokowanie receptorów histaminy.
Receptory H1 (histaminy 1) – można podać
i.v. leki p/histaminowe, np.
dihenhydraminę (nie dostępna w Polsce).
Receptory H2 (histaminy 2) – cymetydyna
(300 mg i.v., a potem w razie potrzeby co 6
h u dorosłych) lub ranitydyna (50 mg i.v.,
a następnie w razie potrzeby co 12 h u
dorosłych).
LECZENIE
6. Zapobieganie reakcjom w
późniejszym okresie.
Kortykosteroidy, np. prednizolon
1-2 mg/kg i.v. co 6 h, aż do
zmiany preparatu na doustny.
LECZENIE
7. Prowadzenie anafilaksji opornej na
standardowe leczenie.
W przypadku zablokowania receptorów
beta anafilaksja może być oporna na
leczenie, wówczas należy podać
izoproterenol (1 mg podawany w 500 ml
roztworu dekstrozy podawany z
prędkością 2-10mikrogramów na minutę)
lub glukagon (0,05 mg/kg i.v., a następnie
0,07 mg/kg/h). Jeśli nadal brak odpowiedzi
należy rozważyć podanie naloksonu.
LECZENIE
REAKCJE PÓŹNEJ FAZY
Mogą wystąpić w ciągu następnych
6-24 h.
Strategia leczenia jest podobna do
tej stosowanej we wczesnej fazie.
ZAPOBIEGANIE
ANAFILAKSJI
1.
Reakcje alergiczne należy bardzo dokładnie
odnotowywać w dokumentacji medycznej.
2.
Przed podaniem leków należy dokładnie
zebrać wywiad z uwzględnieniem stanów
uczuleniowych.
3.
Jeśli to możliwe leki o znacznej alergenności
powinny być podawane raczej doustnie niż
parenteralnie. Jeśli lek podawany jest w
postaci iniekcji chory powinien być
obserwowany przez 20-30 minut.
ZAPOBIEGANIE
ANAFILAKSJI
4. Odczulanie może być pożyteczne i
wskazane w odniesieniu do niektórych
substancji, np. penicylina, jad owadów,
czy aspiryna.
5. Zasady prowadzenia chorych, u których
wcześniej wystąpiła już reakcja
anafilaktyczna wobec penicylin, środków
cieniujących i środków znieczulających
miejscowo są następujące:
ZAPOBIEGANIE
ANAFILAKSJI
Penicylina – reakcja krzyżowa może
zachodzić pomiędzy syntetycznymi,
półsyntetycznymi penicylinami,
antybiotykami z grupy karbapenemów
(np. imipenem) oraz cefalosporynami
II generacji. Dlatego też należy unikać
leków z tych grup u chorych, u których
wcześniej wystąpiła reakcja
anafilaktyczna.
ZAPOBIEGANIE
ANAFILAKSJI
Środki cieniujące – u chorych, u
których wcześniej wystąpiła reakcja
anafilaktyczna w wyniku podania środka
cieniującego najrozsądniejszym byłby
wybór badania, które nie wymaga
podania kontrastu. Innym rozwiązaniem
jest podanie przed środkiem cieniującym
leków przeciwhistaminowych i
kortykosteroidów - celem zmniejszenia
ryzyka objawów niepożądanych.
ZAPOBIEGANIE
ANAFILAKSJI
Środki znieczulające miejscowo
– ważne jest dokładne zebranie
wywiadu na temat środków
uczulających stosowanych do
znieczulenia miejscowego. Gdy
wszystkie anestetyki miejscowe są
przeciwwskazane należy
zastosować 1% difenhydraminę.
Dziękuję za uwagę