Slide 1

Obserwacja źrenic

gałki oczne skierowane na

wprost

źrenice reaktywne

odruch oczowo-głowowy (OCR) -

prawidłowy

zatrucie endo- lub egzogenne

( barbiturany, leki antydepresyjne

- mogą znieść OCR! )

źrenice szpilkowe

krwotok do mostu (OCR

nieobecny, tetraplegia)

zatrucie narkotykami (OCR

zachowany)

jednostronne zboczenie gałek

ocznych

poziome lub pionowe

strukturalne uszkodzenie pnia

mózgu

( krwotok, zawał lub ucisk )

skrajne poziome zboczenie gałek

ocznych

krwotok lub zawał mózgu po tej

samej stronie

( gałki oczne skierowane w

stronę

przeciwną od porażonej )

jednostronne rozszerzenie

źrenicy

proces rozpierający

umiejscowiony nadnamiotowo

( zawał z obrzękiem mózgu )

ułożenie obustronne pośrodkowe

źrenice sztywne

uszkodzenie śródmózgowia

( krwotok, zawał lub ucisk )

KOD

PILNO

ŚCI

CHARAKTERYSTYKA

KOD 1

Wezwanie do stanów zagrożenia życia:

- brak oznak życia

- zaburzenia świadomości i oddychania

- upadek z wysokości powyżej 2 metrów

- wypadki drogowe

- pożary

- pomoc dla innch zespołów

- awaryjne lądowania samolotów

Alarm dla zespołu w przeciągu 60 sekund od wpłynięcia

zgłoszenia

Wyjazd zespołu w przeciągu 60 sekund od alarmu

(przez 24h/dobę)

Czas dojazdu na miejsce pierwszego zespołu do 8 minut

Obowiązkowe użycie sygnałów świetlnych i

dźwiękowych

KOD 2

Pozostałe zdarzenia wymagające interwencji

zespołu ratunkowego

Alarm dla zespołu w przeciągu 60 sekund

od wpłynięcia zgłoszenia

Wyjazd zespołu w przeciągu 120 sekund od alarmu

Ew. użycie sygnałów świetlnych i dźwiękowych na

zlecenie

kierownika zespołu lub Koordynatora Medycznego

KOD 3

Transport "R" i "RN"

KOD 4

Transport "RW" i "O"

KOD 5

Inne wezwania (w przypadku braku pilnych zgłoszeń)

Stany nagłe w chorobach

wewnętrznych



Stany zagrożenie życia pojawiające

się w wyniku powikłań chorób

wewnętrznych



Stany wymagające odpowiedniego

rozpoznania na podstawie objawów

klinicznych oraz rozpoczęcia jak

najszybciej postępowania

ratunkowego i transportu do szpitala

W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności
dróg oddechowych oraz ewentualnej sztucznej wentylacji
znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa
medycznego.

Nasilenie objawów u poszczególnych chorych z zatorowością
płucną bywa różne: od nieznacznie nasilonych do zatrzymania
krążenia.
Podstawowe znaczenie ma zapewnienie drożności światła dróg
oddechowych i utrzymanie prawidłowego oddychania i krążenia.

U wszystkich chorych należy stosować tlenoterapię. jeżeli
pomimo podawania krystaloidów utrzymuje się niskie ciśnienie
tętnicze krwi, to należy zastosować leki podwyższające ciśnienie
tętnicze np. Dopaminę dożylnie w dawce 5 μg/kg m.c./min.
celem utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi.

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Leczenie przeciwzakrzepowe stosuje się u większości
chorych z zatorowością płucną leczeniu
przeciwzakrzepowym stosuje się dożylnie Heparyn.
Początkową dawkę 5000-10000 j. (100 j./kg m.c.) podaje
się uderzeniowo dożylnie (bolus), a następnie podaje się
w dawce 1000 j./h (18 j./kg m.c./h) we wlewie
kroplowym. U chorego, u którego obraz kliniczny
wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na zatorowość
płucną, leczenie heparyną należy rozpocząć jeszcze
przed zyskaniem potwierdzenia rozpoznania.

Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do stosowania
leczenia przeciwzakrzepowego są: występujące w danej
chwili krwawienia, uszkodzenia śródczaszkowe lub
znacznie i nie leczone nadciśnienie tętnicze krwi.
Względnymi przeciwwskazaniami są: niedawno przebyty
udar mózgu, niedawno przeprowadzony duży zabieg
chirurgiczny, zaawansowana niewydolność wątroby lub
nerek, bakteryjne zapalenie wsierdzia lub skaza
krwotoczna.

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Dalszym leczeniem jest leczenie trobolityczne
(Streptokinaza, Urokinaza, tkankowy aktywator
plazminogenu Agrastat), może ono być zastosowane u
tych chorych z zatorowością płucną u których nie
występują zaburzenia hemodynamiczne.

U chorych z zatorowością płucną, u których są
przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego,
można wprowadzić filtry (Greenfielda) do żyły czczej
dolnej. Zabieg ten wykonują angiochirurdzy lub radiolodzy
specjalizujący się w procedurach inwazyjnych. Filtr taki
można zastosować u chorych z nawracającą zatorowością
płucną pomimo właściwego leczenia
przeciwzakrzepowego.
Inną metodą leczenia jest przeprowadzenie chirurgicznej
embolektomii, polegające na usunięciu zatoru z tętnicy
płucnej. Zabieg ten u chorych hemodynamicznie
niestabilnych bywa obecnie zastępowany przez leczenie
trombolityczne.

Oprócz leczenia właściwego stosuje się leczenie
wspomagające objawów.

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

ASTMA OSKRZELOWA, STAN ASTMATYCZNY

W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych
oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu
ratownictwa medycznego.

U wszystkich chorych na astmę oskrzelową wskazana jest tlenoterapii w celu
utrzymania wysycenia krwi tlenem powyżej 95%.
Podstawowym leczeniem jest leczenie farmakologiczne, które można podzielić na
leki standardowe (pierwszego rzutu): wziewne betamimetyki (Berotec, Salutamol)
powodują one obniżenie napięcia mięśni gładkich oskrzeli podawane są one co 15-
20 min, u osób z ciężkim napadem podawane są w sposób ciągły. Przedawkowanie
może prowadzić do wystąpienia tachykardii.

Inną grupą leków są kortykosteroidy powodujące zahamowanie zapalnego
komponentu astmy oskrzelowej, są lekami pierwszego rzutu w leczeniu u chorych
którzy wolno reagują na betamimetyki. Tutaj podaje się Hydrocortison lub
Dexaven, Fenicort.

Lekami drugiego rzuty są leki z grupy matyloksantyn, czyli Aminophylina,
Teophylina, Euphylina, jednaj znacznie ograniczono stosowanie ich z powodu
częstego występowania objawów ubocznych jej działania. Leczenie Aminophyliną
jest polecane u chorych wcześniej leczonych tym preparatem.

Gdy leki pierwszego i drugiego rzutu nie skutkują (szczególnie u
młodych pacjentów) w czasie ciężkiego ataku stanu astmatycznego
można podać adrenalinę (dorośli 0,3 mg podskórnie, dzieci 0,01
mg/kg m.c.).

Innymi możliwościami są leki wziewne, stosowane jako nebulizacja.
Ich zastosowanie w leczeniu chorych na astmę oskrzelową jest
ograniczone w czasie ataku ciężkiego stanu astmatycznego.

Wentylacja mechaniczna i intubacja jest wskazana u chorych z
zagrażającą niewydolnością oddechową. polecane jest wykonanie
intubacji z możliwie dużym światem rurki dotchawiczej, co umożliwia
odessanie wydzieliny i zmniejszenie oporu dróg oddechowych.

Rozpoznanie zapalenia płuc u chorego na astmę oskrzelową zwykle
jest wskazaniem do szpitala.

ASTMA OSKRZELOWA, STAN ASTMATYCZNY

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie
drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi
dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej
wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu
ratownictwa medycznego.

Ostre stany wieńcowe podzielono na:
- dusznicę bolesną niestabilną (UAP)
- zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST
(STEMI)
- zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST
(NSTEMI)

We wstępne fazie postępowanie jest standardowe (tlen,
NTG, MF, ASA), w późniejszej fazie leczenie dostosowane
jest do objawów klinicznych wyników badań (troponiny,
CK-MB) oraz stanu pacjenta.

Farmakoterapia wstępna

Tlen
Tlen należy podać (przepływ 4–8 l/min) wszystkim pacjentom z saturacją krwi
tętniczej < 90% i/lub w przypadku zastoju w krążeniu płucnym. Nie ma dowodów
na odległe korzyści z dodatkowej podaży tlenu. Ponieważ podanie tlenu
przyniesie korzyść pacjentom z nierozpoznaną hipoksją, podaje się go wszystkim
pacjentom z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI).

Nitraty
Nitrogliceryna jest skutecznym lekiem w przypadku wieńcowego bólu w klatce
piersiowej. Wpływa również korzystnie na układ krążenia, np. poszerzenie
łożyska żylnego, rozkurcz tętnic wieńcowych oraz, w mniejszym stopniu, tętnic
obwodowych. Nitrogliceryna może być podana gdy skurczowe ciśnienie krwi jest
powyżej 90 mm Hg oraz występują dolegliwości bólowe w klatce piersiowej.
Podanie nitrogliceryny może być korzystne w leczeniu ostrego zastoju w
krążeniu płucnym. Nie należy używać mitratów u pacjentów z niskim ciśnieniem
krwi (< 90 mm Hg skurczowego ciśnienia krwi), zwłaszcza gdy towarzyszy temu
bradykardia, i u pacjentów z zawałem dolnej ściany mięśnia sercowego i
podejrzeniem zawału prawej komory. Użycie nitratów w tych przypadkach może
spowodować znaczne obniżenie ciśnienia krwi i rzutu serca.

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

Morfina

Morfina jest lekiem z wyboru w przypadku zwalczania bólu opornego na
działanie nitratów. Jako lek zwiększający pojemność łożyska żylnego
jego użycie może przynieść dodatkowe korzyści w przypadku zastoju w
krążeniu płucnym. Morfinę należy podawać w dawkach 3–5 mg dożylnie
powtarzanych co kilka minut, aż do ustąpienia bólu.

Kwas acetylosalicylowy

Zaleca się jak najwcześniejsze podanie ASA wszystkim pacjentom z
podejrzeniem OZW, za wyjątkiem osób z udokumentowaną alergią na
ASA. Wstępna dawka ASA podana doustnie (do rozgryzienia) wynosi
160–325 mg. Inne formy ASA (rozpuszczalna, dotylna) mogą być równie
skuteczne co rozgryzione tabletki.

Terapia reperfuzyjna

Terapia reperfuzyjna jest najważniejszym osiągnięciem ostatnich 20 lat.
Korzyści z leczenia fibrynolitycznego zmniejszają się z czasem, który
upłynął od wystąpienia objawów. Szczególną skuteczność osiąga się
rozpoczynając terapię do 3 godzin od ich pojawienia się. Efektywność
wczesnych przezskórnych interwencji wieńcowych zależy również od czasu,
jakkolwiek w mniejszym stopniu niż fibrynoliza.

Fibroliza przedszpitalna
W przypadku STEMI lub objawów OZW i świeżego LBBB w zapisie EKG
korzystne jest podawanie fibrynolityków przed przyjęciem do szpitala.
Leczenie fibrynolityczne może być bezpiecznie wdrożone przez
przeszkolonych ratowników medycznych, pielęgniarki lub lekarzy przy
wykorzystaniu odpowiednich protokołów postępowania. Skuteczność tego
leczenia jest najwyższa w pierwszych 3 godzinach od wystąpienia objawów.
Optymalnym rozwiązaniem byłaby możliwość komunikacji z
doświadczonym lekarzem w szpitalu (np. specjalista medycyny ratunkowej
lub kardiolog).
U pacjentów z objawami OZW, którzy zgłaszają się bezpośrednio na oddział
ratunkowy należy jak najszybciej rozpocząć leczenie fibrynolityczne.
Alternatywą tego sposobu postępowania może być przezskórna interwencja
wieńcowa przeprowadzona w ciągu 90 minut.

Interwencje przezskórne

Angioplastyka wieńcowa, z implantacją stentu lub bez, stała się leczeniem z
wyboru u pacjentów z zawałem (STEMI). Wyższość tego sposobu postępowania
nad fibrynolizą wynika z obniżonej śmiertelności, rzadszego występowania
udarów oraz dorzutu lub ponownego zawału. Tego rodzaju poprawę
obserwowano gdy PCI było wykonywane przez doświadczone osoby, a czas od
przyjęcia do interwencji nie przekraczał 90 minut.

U wszystkich pacjentów z objawami OZW, u których nie upłynęło więcej niż 12
godzin od wystąpienia dolegliwości, powinno się rozważyć terapię reperfuzyjną
(fibrynolizę lub PCI).

Pierwotna PCI jest preferowana u pacjentów, u których od wystąpienia objawów
upłynęło więcej niż 3 godziny, a doświadczony zespół może przeprowadzić
zabieg do 90 minut od momentu pierwszego kontaktu z pacjentem. Ten sposób
postępowania jest również preferowany u wszystkich pacjentów z
przeciwwskazaniami do stosowania fibrynolizy.

Gdy objawy utrzymują się krócej niż 3 godziny, skuteczność leczenia jest
zależna od szybkości jego wdrożenia, dlatego wyższość poszczególnych
sposobów postępowania (fibrynoliza przedszpitalna, natychmiastowa
tromboliza po przyjęciu do szpitala lub pierwotna PCI) nie jest jeszcze
jednoznacznie określona.

Celem leczenia jest uzyskanie jak najlepszego natlenienia i przerwania
błędnego koła prowadzącego do dekompensacji.

Leczenie obejmuje obniżenie obciążenia wstępnego, umożliwiające
zmniejszenie objętości koncoworozkurczowej i obniżenie ciśnienia
końcoworozkurczowego i tym samym zmniejszające obrzęk płuc oraz
obniżenie obciążenia następczego poprawiające frakcję wyrzutową i
perfuzję tkankową.

W praktyce cele terapii osiąga się przez rozszerzenie naczyń,
normalizację ciśnienia tętniczego oraz kontrolę diurezy. Zasady
postępowania ALS (BLS) wdraża się na początku, są monitorowane i
kontrolowane w dalszym przebiegu.

Tlen podaje się chorym przez cewnik donosowy, ale chorzy z POCHP
powinni otrzymywać tlen 100% przez maskę bezzwrotną.

OBRZĘK PŁUC

Nitrogliceryna

Powoduje rozszerzenie żył i tętniczek, wywierając silne dziłanie na
naczynia żylne. W pierwszej kolejności podaje się ją podjęzykowo
(400 μg lub Nitromint areosol 1 dawka) aż do obniżenia ciśnienia
tętniczego poniżej 130 mm Hg lub ustąpienia objawów.

Podawanie dożylne rozpoczyna się, jeżeli objawy nie ustępują po
podaniu doustnym 3 tabletek (3 dawki areozol). Podawanie
nitrogliceryny należy ostrożnie stosować u chorych ze schorzeniami
wymagającymi wysokiego ciśnienia tętniczego (zawał ściany dolnej,
zespół serca płucnego, kardiomiopatia przerostowa, wada mitralna).

Zastosowanie może mieć również Nitroprusydek sodowy wpływający
również na obniżenie ciśnienia tętniczego, stosowany szczególnie u
chorych u których podłożem obrzęku płuc jest nadciśnienie tętnicze
oraz u chorych wymagających szybkiego obniżenia ciśnienia.

OBRZĘK PŁUC

W leczeniu obrzęku płuc mają również zastosowanie diuretyki takie ja
Furosemid, który dzięki działaniu natriuretycznenu (moczopędne) oraz
wcześniejszemu rozszerzeniu naczyń żylnych. Na ogół stosowany jest w
dawce 40-100 mg, ale u chorych wcześniej zażywających konieczne bywa
zwiększenie dawki.

Morfina, zmniejsza wpływ układu współczulnego i jednocześnie
bezpośrednio powoduje rozszerzenie tętniczek i żył. Podaje się w razie
potrzeby we wstrzyknięciach dożylnych 2-4 mg.

Leczeniem wspomagającym są leki z grupy batamimetyków (Albuterol),
glikozydy naparstnicy (Digoxin), metyloksantyny (Teophylina) i mają
zastosowanie w szczególnych przypadkach.

Obrzęk płuc jest schorzeniem o szybko narastających objawach oraz stan
pacjenta ulega szybkiemu pogorszeniu, dlatego oprócz leczenia ww.
zastosowanie mają leki przeciwwstrząsowe (Levonor, Dopamina,
Dobutamina) w zależności od wartości ciśnienia oraz objawów wstrząsu
kardiogennego.

Chorzy z powinni zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki
kardiologicznej.

OBRZĘK PŁUC

Leczenie nie farmakologiczne:
- obniżenie masy ciała ma bardzo istotne znaczenie w leczeniu
nadciśnienia tętniczego - dotychczasowe badania dowodzą że u
chorych z nadciśnieniem i 10% nadwagą obniżenie masy ciała o 5 kg
powoduje umiarkowany efekt hipotensyjny (obniżenie ciśnienia) oraz
korzystnie wpływa na czynniki ryzyka ( m. innymi insulinooporność,
cukrzyca, hiperlipidemia i przerost lewej komory serca)
- ograniczenie spożycia alkoholu do minimum
- zaprzestanie palenia tytoniu w jakiejkolwiek postaci (papierosy,
fajka, cygara);
- regularne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu , najlepiej
szybki spacer lub pływanie - minimum 3-4 razy w tygodniu przez 30-
40 min.
- korzystne jest zmniejszenie spożycia soli kuchennej do mniej niż 100
mmol/dzień co odpowiada 6 gram NaCl.
- zmiana diety, a zwłaszcza wprowadzenie ryb, warzyw i owoców
(mogą być suszone);
Leczenie farmakologiczne:
- ACE - i - inhibitory konwertazy
- antagoniści wapnia (blokery kanału wapniowego)
- beta - blokery
- leki moczopędne (diuretyki)
- Alfa blokery

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE, PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

Leczenie przełomu nadciśnieniowego należy rozpocząć
natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Celem leczenia jest
takie obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, aby
średnie ciśnienie tętnicze (tj. wartość ciśnienia
rozkurczowego plus jedna trzecia ciśnienia tętna) obniżyło się
o 20-25%.

W przebiegu nadciśnienia dochodzi do przewlekłych zaburzeń
w autoregulacji przepływu mózgowego, a obniżenie
średniego ciśnienia tętniczego o przeszło 25% może
spowodować znamienny spadek ciśnienia perfuzji mózgowej i
wystąpienie objawów niedokrwienia mózgu.

Leki doustne są stosowane w leczenie zachowawczym,
jednak nie są przydatne w leczeniu prawdziwych stanów
nagłych, tutaj należy stosować leczenie innymi drogami.

PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

W przełomie nadciśnieniowym mają zastosowanie leki:

Nitrogliceryna, ma gwałtowny początek działania, którego siła zależy
również od dawki, i czas działania wynoszący kilka minut.
U chorych z przełomem powikłanym dusznicą bolesną lub obrzękiem płuc
NTG jest lekiem w wyboru. Dawka początkowa wynosi 20-30 μg/min. i może
być zwiększana zależnie od działania terapeutycznego (obniżenie ciśnienia
tętniczego).
Ebrantil, który wykazuje działanie poprzez obniżanie ciśnienia skurczowego
i rozkurczowego na skutek zmniejszenia napięcia układu sympatycznego,
zmniejsza on opór naczyniowy. Zalecane dawkowanie w szybkim
wstrzyknięciu dożylnym 12,5-50 mg, wstrzyknięcia można powtarzać do
dawki 100 mg na dobę lub we wlewie dożylnym 200-250 mg w 500 ml 0,9%
NaCl. Zapewni to obniżenie wartości ciśnienia do 160 - 170 mm Hg. Celem
postępowania w przełomie nie jest obniżanie ciśnienia do wartości
normalnych lecz do wartości bezpiecznych, bardzo szybko można obniżyć
ciśnienie i doprowadzić do udaru niedorwiennego.

Chorzy z powinni zostać przyjęci na oddział celem obserwacji i dalszego
leczenia.

PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych,
zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej
wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

W okresie około zatrzymania krążenia podstawowe zasady leczenia są wspólne
dla wszystkich częstoskurczów. Z tego powodu utworzono jeden algorytm
postępowania.

Jeżeli pacjent jest niestabilny i pogarsza się jego stan, i występują objawy
niepokojące wywołane przez częstoskurcz (zaburzenia świadomości, ból w klatce
piersiowej, niewydolność serca, hipotensja lub inne objawy wstrząsu) należy
natychmiast wykonać kardiowersję.
U pacjentów z niezmienionym chorobowo mięśniem sercowym rzadko występują
niepokojące objawy gdy czynność serca jest < 150/min. U osób z upośledzoną
funkcją mięśnia sercowego lub obciążającymi schorzeniami towarzyszącymi
niepożądane objawy i niestabilność mogą się rozwinąć już przy niższej częstości
serca. Jeżeli kardiowersja nie przywróci rytmu zatokowego i pacjent nadal
pozostaje niestabilny, należy podać dożylnie 300 mg amiodaronu w ciągu 10–20
minut i ponowić próbę elektrycznej kardiowersji.

Wykonywanie kolejnych kardiowersji nie jest zalecane w przypadku
nawracających (w ciągu godzin, dni) napadowych (samo ustępujących) epizodów
migotania przedsionków.

CZĘSTOSKURCZE ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU

Przed wykonaniem kardiowersji u przytomnych pacjentów należy zastosować
sedację lub wykonać znieczulenie ogólne. Leczenie częstoskurczu z szerokimi
zespołami QRS i migotania przedsionków należy rozpocząć od energii 200 J dla
defibrylatorów jednofazowych lub 120–150 J w przypadku dwufazowych.
Przy braku efektu zwiększa się energię. Trzepotanie przedsionków i napadowy
częstoskurcz nadkomorowy często można skutecznie leczyć niższymi
energiami - 100 J dla defibrylatorów jednofazowych lub 70–120 J dla
dwufazowych.

Jeżeli pacjent, u którego występuje częstoskurcz jest stabilny (nie ma żadnych
niepokojących objawów powodowanych tachykardią) i nie pogarsza się jego
stan, czas pozwala na ocenę rytmu za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG
oraz na wybór sposobu leczenia.

W przypadku stabilnego pacjenta zwykle jest czas aby szukać pomocy
specjalisty.
W przypadku, gdy stan pacjenta ulega znacznemu pogorszeniu należy
natychmiast wykonać kardiowersję elektryczną. U pacjentów obciążonych
istotnymi schorzeniami współtowarzyszącymi w przypadku objawowej
tachykardii należy równolegle leczyć choroby towarzyszące.

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA

Bradykardię dokładnie definiuje się jako czynność serca < 60/min, jakkolwiek
bardziej pomocne jest klasyfikowanie bradykardii jako bezwzględnej < 40/min lub
względnej, gdy czynność serca jest relatywnie zbyt wolna dla aktualnego stanu
hemodynamicznego pacjenta. Pierwszym krokiem w leczeniu bradykardii jest
ocena czy pacjent jest stabilny. Poniższe objawy świadczą o niestabilności:
- skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg,
- czynność serca < 40/min,
- komorowe zaburzenia rytmu wymagające leczenia,
- niewydolność serca.

W przypadku objawów niepożądanych należy podać atropinę 500 μg dożylnie i,
jeżeli to konieczne, powtarzać tę dawkę co 3–5 minut do całkowitej dawki 3 mg.
Dawki atropiny poniżej 500 μg paradoksalnie mogą jeszcze zwolnić rytm serca. W
przypadku ostrego niedokrwienia lub zawału mięśnia sercowego należy
rozważnie używać atropiny, gdyż przyspieszenie czynności serca może nasilić
niedokrwienie i zwiększyć obszar zawału.

W objawowej bradykardii można stosować inne leki: w to dopaminę, isoprenalinę
lub teofilinę. Całkowity blok serca z wąskimi zespołami QRS nie jest
bezwzględnym wskazaniem do stymulacji, ponieważ ektopowy rozrusznik z węzła
przedsionkowo-komorowego (wąskie zespoły QRS) może zapewnić stabilny rytm
zastępczy.

BRADYKARDIA

Stymulacja przezskórna

Jeżeli nie ma odpowiedzi na leczenie atropiną oraz u pacjentów z
poważnymi objawami klinicznymi, a także w zaawansowanym
bloku serca należy natychmiast wdrożyć stymulację przezskórną.

Stymulacja przezskórna może powodować ból, korzystne jest
wówczas użycie sedacji i analgezji do kontroli bólu, jak również
wskazana jest identyfikacja przyczyny bradyarytmii.

Stymulacja mechaniczna
W przypadku braku reakcji po podaniu atropiny i gdy niedostępna
jest stymulacja przezskórna można, oczekując na sprzęt do
stymulacji elektrycznej, zastosować stymulację mechaniczną.
Należy rytmicznie uderzać w dolną, lewą okolice mostka pięścią,
starając się uzyskać fizjologiczną częstość uderzeń 50–70/min.

Chorzy z powinni zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki
kardiologicznej.

W pomocy przedlekarskiej po wykonaniu pomiaru poziomu cukru u osoby
przytomnej zaleca się podanie kostki cukru, słodkiego soku. U chorych
nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych,
zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej
wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Postępowanie i leczenie cukrzycy zależne jest od typu (I, II). I tak w przypadku
typu pierwszego, leczenie polega na podawaniu insuliny podskórnie. Najczęściej
stosowana jest insulina ludzka (humulina - posiada taki sam skład aminokwasów
uzyskany na drodze inżynierii genetycznej). Chory otrzymuje indywidualną
dawkę, na podstawie obserwacji poziomu glikemii. Wskazaniem jest tak dobrać
dawkę dla pacjenta by poziom glikemii utrzymywał się na stałym poziomie, a
ilość wstrzyknięć była minimalna.
W przypadku cukrzycy typu drugiego leczenie wymaga podawania leków
doustnych hipoglikemizujących (Diaprel, Diabetol, Euclamin, Chlorpropamid).
Leki te pobudzają komórki beta trzustki do wytwarzania insuliny.

Leczenie również wymaga zastosowania diety z ograniczeniem cukrów. Chory
powinien prowadzić uregulowany tryb życia, stosować samoobserwację, pomiary
poziomu glikemii, prowadzić dzienniczek diabetyka, kontrolować się w poradni
diebetologicznej.
Powikłaniami nieprawidłowego stosowania insuliny lub diety są śpiączki
hipoglikemiczna i hiperglikemiczna.

CUKRZYCA, ŚPIĄCZKI CUKRZYCOWE

Warunkiem powodzenia leczenia chorego jest odpowiednia podaż płynów,
przystosowanie dawek insuliny, monitorowanie bilansu płynów oraz stężenia
potasu w surowicy krwi.

W przypadku śpiączki niedobór płynów wynosi 3-5 litrów, chorym podaje się
fizjologiczny roztwór NaCl w jednorazowej dawce (bolusie) 1 litr w ciągu 30-60
minut, a następnie 1 litr podany w 1-2 godzinnym wlewie. Podawanie samego
roztworu NaCl może wywołać w ciągu pierwszych godzin obniżenie stężenia
glukozy o 15-20%.

Celem leczenia jest zmniejszenie stężenia we krwi do około 200 mg%. U większości
chorych, a szczególnie w stanie wstrząsu, stosuje się podawanie insuliny dożylnie
ze względu na złe wchłaniania z tkanki podskórnej. Podawanie rozpoczyna się
dawką jednorazową (bolus) 0,1-0,2 j./kg m.c. (insulina szybkodziałająca Actrapid 4
j.), kontynuuje się stosując dożylnie 0,1 j./kg m.c./h. Ustalenie dalszego
dawkowania zależy od stanu klinicznego pacjenta.

Co 30 minut należy monitorować poziom glikemii oraz stężenie elektrolitów i pH.
Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych - suplementacja
potasu 20 MEq/l).

Śpiączka hiperglikemiczna (kwasica ketonowa)

Śpiączka hipoglikemiczna

Leczenie należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu
paskowego, nie czekając na badania biochemiczne.

U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii
można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów
(soki, glukoza 20%).

Chorzy z z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia
neurologiczne, zaburzenia orientacji) wymagają dożylnego
podawania glukozy 20-40%. W zależności od stanu chorego
konieczne jest podawanie od 2-4 ampułek 40% glukozy. W
przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii
należy rozpocząć podawanie dożylne mniejszych dawek 5-
10% roztwór glukozy.

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na
oddział intensywnej opieki OIOM.

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg
oddechowych, zapobieganie urazom podczas wystąpienia ataku oraz
ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu
ratownictwa medycznego.

Pacjentom z uprzednim wywiadem świadczącym o napadach padaczkowych
należy zadać pytania. które mogą być pomocne w ujawnieniu możliwych
czynników wywołujących napady. Jeżeli pacjent powraca po napadzie do stanu
psychicznego i stanu fizycznego w pełni prawidłowych, po konsultacji
neurologicznej powinno chorego obejmować długotrwałe leczenie.

Jeżeli chory po napadzie padaczkowym nie powrócił do stanu pełnego zdrowia,
napad taki należy potraktować jako występujący po raz pierwszy i zastosować
badania diagnostyczne.
Pacjent z występującym obecnie napadem należy chronić przed uszkodzeniami
ciała (nie wolno chorego powstrzymywać od drgawek). Po napadzie chorego
należy ułożyć w pozycji bezpiecznej.

PADACZKA, NAPAD PADACZKOWY

Stan padaczkowy leczy się energicznie. Jednoczenie prowadzi się
zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, diagnostykę i
leczenie farmakologiczne.

W razie upośledzenia drożności dróg oddechowych należy je udrożnić
i rozważyć założenie rurki ustno-gardłowej lub intubacji.

Należy prowadzić monitorowanie czynności serca, założyć wkłucie
dożylne, podawać tlen oraz dokonać pomiaru glikemii. Wskazane jest
również pomiary ciśnienia tętniczego krwi.

W leczeniu farmakologicznym zaleca się podawanie glukozy w celu
przeciwdziałania hipoglikemii. Lekami pierwszego rzutu są
benzodiazepiny (relanium, lorazepam, midazolam), stosuje się ich w
dawce 2 mg dożylnie (do maksymalnej dawki 10 mg).

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala.

Stan padaczkowy

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg
oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz
wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

W leczeniu udaru niedokrwiennego oprócz zastosowania podstawowych zasad
drożności dróg oddechowych następuje leczenie nadciśnienia tętniczego. W
razie nadciśnienia u pacjentów z ostrymi zaburzeniami krążenia mózgowego
pozostaje sprawą dość kontrowersyjną leczenie tego faktu. Jedynie nasilone
nadciśnienie tętnicze (tzw. skurczowe RR powyżej 220 mm Hg lub rozkurczowe
powyżej 120 mm Hg) wymaga terapii, wiadomo bowiem, że nagłe obniżanie
ciśnienia może zwiększyć obszar zawału.

Celem leczenia przeciwnadciśnieniowego powinno być obniżenie rozkurczowego
RR mniej więcej do 100 mm Hg. U wszystkich chorych należy kontrolować
wartość ciśnienia.

Leczenie antykoagulacyjne może być wdrożone w pomocy doraźnej jedynie w
porozumieniu z neurologiem. Leczenie heparyną powinno się rozważyć u
pacjentów u których narastają objawy udaru i u których zarazem wykluczono
krwotok śródmózgowy.

Leczenie trombolityczne (tPA) jest stosowane i zalecane ostrożnie w ostrej fazie
udaru, a jej wdrożenie może nastąpić po konsultacji z neurologiem.

UDARY MÓZGOWE

Terapia podtrzymująca obejmuje różne metody obniżenia
ciśnienia śródczaszkowego.

Stosuje się tlenoterapię, hiperwentylacę, mannitol oraz
leki moczopędne.

Drożność dróg oddechowych oraz czynność oddychania i
krążenia należy ocenić u wszystkich pacjentów u których
wystąpiły ostre zabuczenia krążenia mózgowego. Pacjenci
ci znajdują się w stanie potencjalnego zagrożenia życia,
dlatego należy należy zapewnić im takie środki
bezpieczeństwa jak dostęp dożylny, monitorowanie
czynności serca i możliwość uzupełniającego podawania
tlenu.

Wszyscy chorzy u których wystąpił świeży udar mózgu
powinni być przyjęci do szpitala w celu dalszej
diagnostyki.

UDARY MÓZGOWE

Ważna jest szybka interwencja. Konieczne jest przerwanie ekspozycji na
czynnik uczulający i monitorowanie podstawowych parametrów życiowych

Wszelkie wstrzykiwania antygenu powinny być natychmiast zakończone w
chwili wystąpienia reakcji, dotyczy to również stosowania środków
działających miejscowo. Jeśli antygen został spożyty należy rozważyć
zastosowanie we właściwym czasie płukania żołądka.

Lekiem pierwszego rzutu jest Epinefryna (Adrenalina) podawana w celu
zapobieżenia uwalnianiu mediatorów reakcji uczuleniowej (histamina),
działa rozkurczowo na mięśnie gładkie krtani i oskrzeli oraz podnosi
ciśnienie tętnicze krwi.

U chorych z ustabilizowanymi wartościami ciśnienia i tętna adrenalina
podawana jest podskórnie lub domięśniowo co 15 min w dawce 0,3-0,5 mg
w zależności od potrzeby (dorośli). U dzieci 0,01 mg/kg m.c.

Pilnej obserwacji wymaga stan drożności dróg oddechowych, jeśli jest
konieczne wskazanie może być do założenia rurki intubacyjnej, należy
podać tlen o szybkim przepływie, ciśnienie tętnicze krwi powinno być
podnoszone przez ułożenie chorego w pozycji półleżącej lub w pozycji
Trendelnburga i podawanie mu dożylnego roztworu NaCl.

Wstrząs anafilaktyczny

Ważne jest leczenie skurczu skrzeli. W pierwszej kolejności należy stosować
betamimetyki (Salbutamol) w postaci areosolu lub 2,5 mg dożylnie.

Aminofilinę należy podawać dożylnie 6 mg/kg przez 20 minut. należy również
zapobiegać reakcjom w późniejszym okresie.

Kortykosteroidy (Hydrocortison, Fanicort, Dexaven) powinny być stosowane w
dawce 1-2 mg/kg m.c.

Chorzy z utrzymującym się lub nawracającym obrzękiem dróg oddechowych,
skurczem skrzeli, powikłaniami sercowo-naczyniowymi wymagają przyjęcia do
szpitala na oddział intensywnego nadzoru.

Wstrząs anafilaktyczny

Document Outline