PRAKTYKA LEKARSKA LESZEK W. PAŁKA

Leszek W. Pałka

WYBRANE ZAGADNIENIA

Z RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

Wrocław 2002

Spis treści:

Wprowadzenie.

Człowiek żyje w coraz trudniejszym dla własnej egzystencji świecie, co związane jest z wprowadzeniem ogromnych przyśpieszeń, przeciążeń, wysokości, głębokości etc. Jednocześnie rozwijająca się wiedza, przynosi codziennie nowe informacje o możliwościach ratowania życia a zasoby materialne pozwalają na ich zastosowanie w praktyce. Od niedawna na świecie rozwinęła się nowa dziedzina wiedzy medycznej - ratownictwo medyczne. Dzięki rozwojowi tej dyscypliny wiedzy, wiadomo, iż nie ma takiego systemu organizacyjnego, w którym możliwa byłaby instytucjonalna pomoc każdemu potrzebującemu w każdej chwili. Wiadomo również, że aby możliwe było uratowanie jak największej liczb poszkodowanych, konieczna jest wiedza, umiejętności i podejmowanie działań ratowniczych przez świadków nieszczęśliwego zdarzenia. Świadkiem zdarzenia może być każdy z nas. Uświadomienie sobie tego faktu, stało się bezpośrednią przyczyną, dla której chcę przekazać studentom wiedzę na temat rozpoznawania stanów zagrożenia życia lub zdrowia oraz metod postępowanie w przypadku ich zaistnienia. Mam wolę nauczać metod udzielania pierwszej pomocy w tym resuscytacji krążeniowo- oddechowej. Pragnę przedstawić także metody organizacji akcji ratowniczej w miejscu zdarzenia, oraz wykształcić umiejętności metodyczne niezbędne do prowadzenia zajęć z pierwszej pomocy.

Rozdział 1. Zagadnienia ogólne.

1. Statystyka.

Rocznie na świecie:

• 87.5 mln. ludzi doznaje urazu wielo narządowego,

• 3.7 mln. ginie, w tym 10 - 15 mln. ludzi ma urazy około komunikacyjne,

• 700 - 800 tys. ginie w wypadkach samochodowych. (WHO - 93 r.)

• Uraz jest pierwszą przyczyną śmierci w grupie wiekowej do 40 r. ż. na świecie.

• W USA uraz wielonarządowy jest pierwszą przyczyną śmierci do 40 r. ż. Z tego 40% spowodowanych jest urazem komunikacyjnym. 200 tys. ludzi ginie w wypadkach samochodowych.

W Polsce „w tygodniu zaduszkowym” w 94 roku zostało zabitych 111 osób

• 108 osób zabitych w dniach 6 - 12.02.95

• śmiertelność około urazowa - 14%.

• 6 - 8 tys. zgonów około wypadkowych rocznie.

• 62,4% zgonów przed szpitalnych.

• 41,1% ofiar dociera do szpitala w czasie > 3 godzin.

• 20% ofiar urazów umiera w szpitalu w czasie< 6 godzin.

• Największą grupą poszkodowanych są dorośli piesi.

• Średni czas dotarcia ambulansu w Polsce to 45 min.!

Wojewódzkie St. Pogotowia Ratunkowego działają w oparciu o art. 28 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. W RP w 1993 roku było 960 etatów a budżet wynosi 83 mld. zł.

W woj. wrocławskim w 1993 roku pogotowie udzieliło następujących świadczeń:

• 6% wyjazdy do wypadków.

• 42% wyjazdy do zachorowań.

• 63% to przewozy.

Należy zadać sobie pytanie czy tego oczekujemy i czy do tego powołane jest pogotowie ratunkowe?

Ponadto zapytać trzeba o jakość udzielanych świadczeń czas dojazdu do miejsca zdarzenia, możliwości techniczne i kwalifikacyjne zespołów wyjazdowych. Jacy lekarze jeżdżą w karetkach, jakie mają kwalifikacje, i możliwości udzielania pomocy ofiarom Jaki jeździ pozostały personel, czy cokolwiek poza dźwiganiem noszy potrafią, czy nie pochłaniają tlenu w karetce nie świadcząc jakiekolwiek pomocy.

Czas	Uraz - zabieg	Śmiertelność
I wojna światowa	12 - 18 godzin	8,5%
II wojna światowa	6 - 12 godzin	5.8%
Wojna koreańska	2 - 4 godziny	2,5%
Wojna Wietnamska	60 - 80 minut	1,7%

Opisane wyżej czasy obejmują okres od zranienia do udzielenia ostatecznej pomocy chirurgicznej z pominięciem wszelkich etapów pośrednich.

W USA, w latach 1973 -1976 określono wymagania, niezbędne do szybkiego definitywnego zaopatrzenia poszkodowanych, zarówno w stosunku do personelu jak i bazy technicznej: łączności, wyposażenia ambulansów, izb przyjęć szpitali itd. Powstające centra urazowe owocują zredukowaniem „śmierci do uniknięcia” z 73 do 9%, natomiast w dawnych strukturach (gdzie nie ma centr urazowych), śmiertelność utrzymuje się na dotychczasowym poziomie.

2. Definicje.

Nadzwyczajne zagrożenie środowiska:

to zagrożenia wywołane prze naturalne lub cywilizacyjne przyczyny powodujące znaczne zniszczenie środowiska lub istotne pogorszenie jego stanu albo zagrożenie życia lub zdrowia ludzi w wyniku powstałego zanieczyszczenia, skażenia lub zakażenia środowiska.

Przyczyny naturalne to np. gwałtowne opady, huragany, masowe występowanie chorób roślin i zwierząt, ognisk chorób zakaźnych oraz szkodników, powodzie, susze, sztormy, wstrząsy sejsmiczne, czy wreszcie wyładowania atmosferyczne.

Przyczyny cywilizacyjne.

Katastrofy - gwałtowne, niezamierzone zdarzenia powodujące w szczególności zniszczenie obiektów lub urządzeń technicznych skutkujące przerwą w jego użytkowaniu lub utratę jego właściwości funkcjonalnych;

Inne zdarzenia spowodowane działaniem człowieka, zwłaszcza pozostające w związku z obchodzeniem się z materiałami niebezpiecznymi, które ze względu na swoje właściwości chemiczne, fizyczne bądź biologiczne może spowodować śmierć, utratę zdrowia, zniszczenie bądź znaczną degradację środowiska przyrodniczo - kulturowego.

Do nagłych nadzwyczajnych zagrożeń środowiska (N N Z Ś) zaliczamy:

• Skażenie promieniotwórcze i chemiczne;

• Wybuchy i rozległe pożary;

• Katastrofy budowlane i komunikacyjne;

• Zakażenia ludzi, zwierząt;

• Powodzie (naturalne) lub katastrofalne zatopienia powodowane awariami urządzeń hydrotechnicznych;

• Huragany, zawieje śnieżyce, burze gradowe, susze - powodujące stan klęski żywiołowej.

Katastrofa (diseaster) to nadzwyczajne wydarzenie, którego następstw nie można opanować przy użyciu lokalnych środków. Potrzebna jest pomoc zewnętrzna. Definicja ta przyjęta została na I Międzynarodowej Konferencji Medycyny Katastrof w Moguncji w 1973 r.

Wypadek - (accident) - to wydarzenie o ograniczonym zasięgu, którego następstwa można opanować przy pomocy środków lokalnych.

Ratownik - to profesjonalista przygotowany do ratowania poszkodowanych i uczenia innych osób.

Resuscytacja - czynności, których podjęcie ma osobie poszkodowanej przywrócić podstawowe objawy życiowe tj. oddychanie i krążenie.

Reanimacja - czynności, których podjęcie ma osobie poszkodowanej przywrócić wszystkie objawy życiowe tj. oddychanie, krążenie i świadomość.

Łańcuch ratowniczy - (przeżycia) - zapewnia ciągłość procesu leczniczo-diagnostycznego z potencjalizacją pierwszej pomocy.

Złota godzina - czas upływający od momentu zadziałania urazu do rozwinięcia się wczesnych zmian wtórnych. W medycynie ratunkowej określenie okresu do 3 godzin, podczas których powinno się definitywnie zaopatrzyć rannego.

Proponowany wzór łańcucha przeżycia przedstawia poniższa tabelka.

Wzór łańcucha przeżycia (podział czasowy złotej godziny)
Czas	Podejmowane czynności ratownicze
do 5'	czynności związane z wezwaniem pomocy (ALARM)
następne 10 - 15'	dotarcie na miejsce zdarzenia, udzielanie pomocy medycznej przed szpitalnej.
kolejne 10 - 15'	kwalifikowany transport do izby przyjęć i na blok operacyjny

3. Główne założenia medycyny ratunkowej.

Medycyna ratunkowa to dział medycyny kryzysowej zajmujący się obszarem nagłego ciężkiego zachorowania pochodzenia wewnętrznego, zewnętrznego lub urazu. Szczególnie interesuje się:

• Leczeniem schorzenia podstawowego i jego dalszego wpływu na organizm.

• Zapobieganiem powikłaniom.

• Zapobieganiem ponownym zagrożeniom.

Osiągnąć to można stosując przedstawione niżej działania:

• Podtrzymując funkcje życiowe pacjenta.

• Stabilizując funkcje podstawowych układów i narządów.

• Znosząc lub łagodząc ból.

Stosując priorytety i koordynując działania lecznicze.

• Zabezpieczając przed pomyłkami diagnostyczno - leczniczymi.

• Inaczej mówiąc, zadaniem służb ratowniczych jest utrzymanie procesów opiekuńczo -

ratowniczych nad pacjentem od miejsca wypadku lub zachorowania, do szpitala.

O ratownictwie decyduje ustrój państwa, system ochrony zdrowia (organizacja ochrony zdrowia

ubezpieczenia, transport, epidemiologia, podsystem ratownictwa (określenie relacji państwo - obywatel oraz zasady odpłatności).

Zadania i umiejętności wymagane od poszczególnych członków i całych zespołów ratowniczych pierwszej pomocy medycznej przed szpitalnej.

Zakres pomocy na poszczególnych etapach, zależy od wyposażenia w profesjonalny, niezawodny w każdych warunkach sprzęt, kwalifikacji i umiejętności zespołów ratowniczych, do:

• Analizy okoliczności wypadku, jego rodzaju, kinetyki działających sił,

• Oceny nadal występujących zagrożeń dla poszkodowanych i personelu ratowniczego (ocena

miejsca wypadku pod kątem bezpieczeństwa dla poszkodowanych i siebie).

• Przeprowadzenia analizy poszkodowanych pod kątem mechanizmów i ciężkości urazów, oraz

niezbędnych procedur medycznych możliwych do zastosowania w określonych warunkach,

• Oznakowania i zabezpieczenia miejsca wypadku,

• Rozpoczęcia pracy jedynie wtedy, gdy dostępne są niezbędne ochrony osobiste, dostosowane do

aktualnych warunków, posiadające uzgodnione oznakowanie ochronne i informacyjne.

• Prowadzenia segregacji ofiar wypadku i osób zagrożonych.

Zasady prowadzenia pierwszej pomocy medycznej:

Dostęp do ofiary powinny nam zabezpieczyć inne służby systemu ratownictwa kraju.

• Badanie poszkodowanych.

Natychmiastowe wdrożenie procedur medycznych ABCD, gdy zachodzi taka konieczność.

• Określenie momentu i sposobu wydobycia ofiar.

• Wybór czasu i rodzaju środka transportu.

• Wybór procedur medycznych na czas transportu.

• Monitorowanie i terapia podczas transportu.

• Powiadomienie działu ratownictwa medycznego szpitala i współpraca z nim w zakresie rodzaju

pomocy udzielanej pacjentowi.

• Prowadzenie dokumentacji medycznej, sprzętowej i aktualizacji wyposażenia.

Wypadek komunikacyjny.

Coraz częściej w wypadku komunikacyjnym poszkodowana jest więcej niż jedna osoba, a każda z nich ma obrażenia wielonarządowe, co związane jest ze zwiększeniem ilości i prędkości pojazdów, brakiem dobrych i bezpiecznych dróg itp.

Najważniejsze problemy do rozwiązania podczas niesienia im pomocy to:

• Sprawny i szybki dojazd zespołów ratowniczych,

• Fachowa pierwsza pomoc,

• Sprawny i bezpieczny transport do ośrodków mogących im udzielić wszechstronnej

wysokospecjalistycznej i interdyscyplinarnej pomocy.

Znakomita większość wezwań pod nazwą „wypadek”, okazały się kolizją i niepotrzebna był interwencja lekarska. Dobrze zebrany wywiad przez dyspozytora wpłynąłby na lepsze gospodarowanie zespołami specjalistycznymi.

Rozdział 2. Segregacja.

1.Definicja.

Segregacja jest to proces dynamiczny, polegający na wykonywaniu kolejnych badań pacjentów w stratach masowych i na dostosowaniu leczenia do zmieniającego się stanu klinicznego. Przeprowadzana jest w określonych odstępach czasu na miejscu wypadku, w punktach zbiórki pacjentów i w szpitalu, oceniając ich pod kątem pierwszeństwa w udzielaniu pomocy i transportu.

2. Etapowość pomocy udzielanej ofiarom wypadków i nagłych zachorowań.

(Segregacje wprowadzil Dominidue, Jean Lavrey - chirurg, marszłek Napoleona).

A. Pomoc przedszpitalna.

• Samopomoc,

• Pierwsza pomoc osób przypadkowych (świadkowie zdarzenia, rodzina, sąsiedzi, współpracownicy, etc.)

• Pierwsza pomoc służb publicznych

• Policja,

• Straż pożarna,

• Straż miejska.

• Pierwsza pomoc medyczna:

• Paramedyczna ( ratownicy).

• Lekarska.

• Instytucjonalana: Pogotowie Ratunkowe, przychodnie, praktyki lekarskie, szpitale.

• (obie grupy stosują od początku standard postępowania na miejscu wypadku patrz niżej).

• Transport.

Standard postępowania na miejscu wypadku:

• Rozpoznanie sytuacji w miejscu wypadku,

• Wstępna segregacja rannych,

• Wdrożenie czynności ratujących życie (ABC),

Standard procedur ratowniczo - diagnostycznych,

• Wybór i przygotowanie transportu,

• Przekazanie informacji do szpitala,

• Wdrożenie wczesnego postępowania leczniczego (na czas transportu).

B. Pomoc szpitalna:

• Dział pomocy doraźnej izby przyjęć.

• Szpital rejonowy (oddziały szpitalne).

• Szpital specjalistyczny (centrum urazowe).

3. Standard procedur diagnostyczno - ratowniczych.

1.Etap - wstępna ocena.

• Ocena sytuacji w miejscu zdarzenia,

• Zabezpieczenie miejsca zdarzenia, (czy ofiara i ratownik są bezpieczni),

• Szybkie badanie wstępne,

• Zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych a szczególnie:

Resuscytacja krążeniowo - oddechowo (drożność dróg oddechowych- sztuczna wentylacja płuc, zapewnienie wydolnego krążenia krwi - masaż, elektroterapia, tlenoterapia).

2.Etap - decyzja o braku lub konieczności podjęcia szybkiego transportu.

3.Etap - powtórne badanie poszkodowanego i podjecie czynności ratowniczych

• Zabezpieczenie poszkodowanego przed wpływem niekorzystnych czynników środowiskowych (temperatura, czynniki toksyczne i inne),

• Postępowanie przeciwwstrząsowe ( tamowanie krwotoków, wkłucie dożylne, płynoterapia, ogrzanie pacjenta, unieruchomienie złamań i inne);

• Odbarczenie istniejącej odmy opłucnowej,

• Analgezja = walka z bólem (morfina, fentanyl, dolargan, tramal),

• Sedacja = działanie uspokajające (midazolam, relanium),

• Przeniesienie pacjenta na nosze ostateczne, w odpowiednim ułożeniu i unieruchomienie na czas transportu,

• Transport nieurazowy ze stałym monitorowaniem pacjenta.

Opis niektórych elementów standardu postępowania z ofiarą wypadku.

W 1 etapie (szybkie badanie wstępne).

• Ocena obecności lub braku oddechu, drożności dróg oddechowych (metody badania),

• Ocena obecności lub braku tętna,

• Ocena czy doszło do urazu kręgosłupa w odcinku szyjnym i/lub głowy a jeśli tak, natychmiastowe unieruchomienie kołnierzem szyjnym.

• Wstępna ocena stanu świadomości przy pomocy Glesgow Coma Scale (GCS) otwieranie oczu, reakcja słowna, reakcja ruchowa.

• Ocena wydolności oddechu, krążenia.

Etap ten nie powinien trwać dłużej niż 3 minuty. Ma on na celu wykrycie podstawowych przyczyn ewentualnego stanu zagrożenia życia. Można a nawet należy te czynności przerwać tylko w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych lub podjęcia akcji resuscytacyjnej.

W 2 etapie (podjecie decyzji o konieczności zastosowania szybkiego transportu).

• W takim przypadku wszelkie czynności związane z podjęciem akcji ratowniczej wykonywane są w miarę możliwości w trakcie jego trwania.

• W przeciwnym wypadku pacjent przed podjęciem transportu powinien być maksymalnie zabezpieczony na czas jego trwania (wkłucia obwodowe, tlenoterapia, odbarczenie odmy prężnej, zatamowanie krwotoków, unieruchomienie złamań).

W 3 etapie powtórne badanie (może być prowadzone w trakcie transportu) i transport.

• Ocena parametrów życiowych (tętno, oddech, GCS, temperatura itd.).

• Zbieranie wywiadu od chorego, świadków zdarzenia (okoliczności, rodzaj i siła urazu, od zaistnienia zdarzenia do udzielenia pierwszej pomocy).

• Badanie fizykalne od stóp do głowy, z badaniem neurologicznym, ewentualne uzupełnienie sposobu pierwotnego zaopatrzenia pacjenta (np. założenie opatrunków).

• Stały monitoring poszkodowanego.

4. Wskazania do maksymalnie szybkiego transportu pacjenta do szpitala.

• Zmiażdżenie klatki piersiowej.

• Mechaniczna przeszkoda w drogach oddechowych.

• Konieczność natychmiastowego wykonania tracheostomii.

• Zatrucie substancjami żrącymi.

• Krwotok wewnętrzny.

• Ukąszenie przez żmiję (jeśli ratownik nie ma właściwej surowicy).

5. Skale oceniające stan świadomości poszkodowanych.

Poniżej przedstawiam kilka z najpopularniejszych skal za pomocą, których oceniamy istniejące zagrożenie utraty zdrowia, lub życia, należą następujące skale. U dorosłych sa to Skala Glasgow (GCS), Ciężkości Urazu (TCS), APACHE, a u dzieci ABGAR.

A. Skala Glasgow - Glasgow Coma Sale (GCS).

Skala Glasgow - Gasgow Coma Scale (GCS)
GRUPA OBJAWÓW	BADANY OBJAW		LICZBA PUNKTÓW
A	Otwieranie oczu
		Spontaniczne		4
		Na polecenie głosowe (zawołanie)		3
		Na ból		2
		Nie występuje (brak)		1
	B	Odpowiedź słowna
		Zorientowany co do miejsca, czasu, własnej osoby		5
		Splątany mowa chaotyczna, uwaga zachowana		4
		Mowa niewłaściwa (nieodpowiednie słowa), bez związku		3
		Niezrozumiałe dźwięki (słowa), pojękiwanie		2
		Bez odpowiedzi		1
	C	Reakcja ruchowa
		Spełnia polecenia np. słowne, migowe		6
		Celowa (lokalizuje przykry bodziec)		5
		Reakcja cofania (ruch ucieczki na ból)		4
		Reakcja odruchowa zgięciowa (na ból lub spontaniczna)		3
		Reakcja odruchowa wyprostna (na ból lub spontaniczna)		2
		Bez odpowiedzi		1
Suma = A+B+C - maksymalna ilość punktów w skali GCS wynosi 15.
Minimalna ilość punktów w skali GCS wynosi 3 i równa jest sztywności odmóżdżeniowej.
4 punkty w skali GCS świadczą o odkorowaniu pacjenta.
Wartości punktów w skali GCS		Wprowadzane do skali TCS
14-15		5
13-11		4
8-10		3
5-7		2
4-3		1

B. Skala Ciężkości Urazu - Trauma Coma Score (TCS).

Skala Ciężkości Urazu - Trauma Coma Score (TCS)
GRUPA	BADANY OBJAW	LICZBA PUNKTÓW
A	Częstość oddechów (il/min)
		10-24	4
		25-35	3
		>35	2
		<10	1
		brak	0
	B	Skurczowe ciśnienie krwi (mmHg)
		>90	4
		70-90	3
		50-70	2
		<50	1
		brak	0
	C	Wysiłek oddechowy
		Prawidłowy	1
		Brak lub Nadmierny	0
	D	Czas powtórnego napełniania kapilar (s)
		<2	2
		>2	1
		brak	0
	E	Wartość punktów GCS
		14-15	5
		11-13	4
		8-10	3
		5-7	2
		3-4	1
Suma A+B+C+D+E
Ilość punktów w Skali Ciężkości Urazu (TCS)		Szanse Przeżycia (PS)
16		99%
15		98%
14		95%
13		91%
12		83%
11		71%
10		55%
9		37%
8		22%
7		12%
6		7%
5		4%
4		2%
3		1%
2		0%
1		0%
Przy sumie 11 lub mniej konieczny jest transport karetką reanimacyjną a w przypadku większych odległości powietrzną.

C. Skala oceny stanu noworodka - ABGAR.

Skali tej używamy do oceny stanu noworodka przy urodzeniu przez stopniowanie niektórych objawów fizykalnych w 1 i 5 minucie po urodzeniu. W Polsce pomiary przeprowadza się w 1, 3, 5, i 10 minucie.

Skala ABGAR
Cecha	Punktacja
		0	1	2
Zabarwienie skóry	niebieskie lub blade	tułów różowy, kończyny niebieskie	różowe
Czynność serca	brak	< 100	> 100
Oddech	brak	nieregularny, wolny	prawidłowy, dziecko krzyczy
Odruch na drażnienie cewnikiem	brak	grymas	kaszel lub kichanie
Napięcie mięśni	brak	niewielkie zgięcie kończyn	czynne ruchy

6. Grupy segregacji np. Cambrige Card.

Grupa I: Pacjenci z obrażeniami zagrażającymi życiu. Konieczna jest natychmiastowa kwalifikowana pomoc, W skali TCS zawierają się pomiędzy 4 a 12 punktów.

Karta czerwona.

Grupa II: Pacjenci ci mają liczne obrażenia ciała, wymagające leczenia, nie ma jednak bezpośredniego zagrożenia życia. Konieczna jest pilna pomoc. Pomocy można udzielić w drugiej kolejności. W skali TCS 13 - 15 punktów.

Karta żółta.

Grupa III: Pacjenci z drobnymi obrażeniami, których leczenie można rozpocząć z dużym opóźnieniem. Konieczna pomoc odroczona, TCS 16 punktów.

Karta zielona.

Grupa IV: Pacjenci z obrażeniami tak poważnymi, że ich leczenie w warunkach ograniczonych możliwości terapeutycznych zmniejsza szanse przeżycia chorych z lżejszymi obrażeniami. Grupa wyczekująca.

Karta niebieska.

Grupa V: Zmarli lub w stanie agonalnym. TCS - 1-3 punktów.

Karta biała lub czarna.

Cambrige Card. Ma po otwarciu kształt krzyża, dzięki czemu zaznaczenie zmiany stopnia pilności leczenia dokonuje się za pomocą odpowiedniego złożenia karty. Na wszystkich nowoczesnych kartach winna być napisana nazwa szpitala, do którego ma trafić pacjent. Takie oznakowanie w stratach masowych znakomicie poprawia sprawność grup transportujących.

Oprócz wyżej opisanego sposobu istnieje jeszcze ok. 120 innych sposobów metod znakowania potrzebujących pomocy. Można to robić przy pomocy wstążek, kokard, palików itp.

7. Zakres odpowiedzialności pracowników grupy poszukiwań i ratownictwa.

• Lokalizują ofiary.

• Nawiązują z nimi kontakt.

• W razie potrzeby usuwają ofiary z miejsca zagrożonego do punktu zbiorczego.

• Przeprowadzają wstępną ocenę stanu zdrowia, oznaczają kolejność ewakuacji i udzielania pomocy poszkodowanym.

8. Organizacja Izby Przyjęć (Triage).

W każdym z jej elementów niezbędne są następujące elementy.

• Przestrzeń.

• Wyposażenie.

• Organizacja.

• Kwalifikacje personelu.

Taka rekonstrukcja dotychczasowej polskiej izby przyjęć umożliwiłaby:

• Powiązanie i współpracę z działaniami zespołów wyjazdowych.

• Szybką identyfikację problemu medycznego.

• Ocenę stopnia ważności problemów medycznych przez cały zespół, a nie jak dotychczas jednego pracownika.

• Podejmowanie natychmiastowego działania.

• Odpowiedzialność.

• Zabezpieczenie zdarzeń masowych.

• Łatwość i przejrzystość zarządzania.

• Stałą ocenę jakości udzielanych świadczeń.

• Zmniejszenie kosztów, przy poprawie efektywności.

Proponowany schemat izby przyjęć:

• W k

9. Czynniki wpływające na sprawność i jakość udzielanych świadczeń ratowniczych.

• Czas dotarcia do ofiar (lokalizacja zespołów ratowniczych).

• Wyszkolenie personelu ratowniczego (specjalizacje średniego i wyższego personelu).

• Organizacja pracy w zespole, szkolenia.

• Wyposażenie techniczne i materiałowe (dosprzętowienie).

• Logistyka (posiadanie standardów i schematów postępowania w niecodziennych okolicznościach).

Rozdział 3. Ewakuacja.

1. Zasady ewakuacji ofiar wypadków.

• Gdy ofiara jest nieprzytomna, powinna być ułożona w pozycji bezpiecznej lub wymaga czynności resuscytacyjnych, a nie można tego zrobić w miejscu gdzie się aktualnie znajduje.

• Gdy istnieje możliwość zapalenia się pojazdu, wybuchu, stoczenia się w przepaść, zawalenia budynku etc.

• Przed każdą ewakuacją należy zawsze rozważyć korzyści i straty.

• Podczas ewakuacji nie może dochodzić do pogłębienia istniejących urazów, nie powinno się także dopuścić do powstawania nowych.

2. Wyjątki od zasad ogólnych.

(Mające zastosowanie jedynie w sytuacjach, gdy wymagane jest natychmiastowe działanie) np:

• Gdy nie mamy możliwości i/lub czasu aby oznakować drogi, a ofiara leży na ruchliwej jezdni, należy ją bezwzględnie z niej usunąć.

• Gdy jesteśmy sami, wykonujemy to chwytając za kostki stóp poszkodowanego, unosimy jego nogi nieco wyżej i ostrożnie ściągamy na pobocze. Umożliwia to szybkie usunięcie ofiary z zagrożonego miejsca, jednocześnie utrzymując kręgosłup w jego osi, bez groźnych przemieszczeń na boki. Działanie takie umożliwia równoczesne, uważne obserwowanie jezdni.

3. Zdejmowanie kasku motocykliście.

Najbezpieczniej jest to zrobić przez dwie osoby. W ten sposób właściwie zabezpieczamy kręgosłup szyjny, który u motocyklisty biorącego udział w wypadku bardzo często ulega uszkodzeniu.

Jedna z osób klęka za głową motocyklisty i unieruchamia jego głowę, trzymając oburącz za kask (musi klęknąć tak, aby przy późniejszym zdejmowaniu kasku, nie blokować sobie tej czynności kolanami). Druga osoba klęka z boku, unosi szybkę kasku, odpina jego pasek, potem podsuwa jedną dłoń pod kark motocyklisty, a drugą chwyta go za żuchwę. W ten sposób stabilizując kręgosłup szyjny, udrażnia drogi oddechowe. Dopiero wtedy, pierwszy z ratowników zdejmuję kask rozciągając go silnie na boki i kierując go nieco w dół, aby nie urazić potylicy, następnie do góry, omijając nos. Nie wykonujemy żadnych ruchów na boki !!!.

Zdejmowanie kasku przez jedna osobę.

Metoda ta obarczona jest zwiększonym ryzykiem dla pacjenta, ale gdy musi być wykonane, ratownik klęka obok poszkodowanego, jedną rękę podkłada pod kark, stabilizując jego kręgosłup szyjny. Drugą ręką otwiera szybkę kasku rozpina pasek pod brodą, a potem ostrożnie zdejmuje kask chwytając go za obrzeże nad czołem.

4. Wynoszenie poszkodowanych.

Gdy wypadek miał miejsce w terenie nierównym (pole, las, góry), a istnieje zagrożenie (pożar, groźba wybuchu, ostrzał), nakazem jest bardzo szybka ewakuacja. W przypadkach tych stosujemy chwyt Rauteka, który pozwala przemieszczać ofiarę na większą odległość w tych trudnych warunkach, stwarzając niewielkie zagrożenie przy istniejących urazach.

Wykonanie chwytu Rauteka.

gdy pacjent leży na wznak. Ratownik staje za nim, pochyla się i wprowadza swoje obie ręce pod jego barki. Głowa pacjenta opiera się więc na przedramionach ratownika.

Ratownik podnosi głowę i tułów pacjenta tak, aby ten przyjął pozycję siedzącą, z głową i tułowiem pochylonym w głębokim skłonie. Potem ratownik obejmuje od tyłu poszkodowanego, wsuwając obie swoje ręce pod jego pachy. Chwyta go oburącz za zgięte jedno z przedramion (wcześniej należy sprawdzić czy nie jest ono uszkodzone), lub za oba przedramiona i na ugiętych nogach cofa się, ciągnąc poszkodowanego, opierając jego tułów na swoich udach.

Zmodyfikowany chwyt Rauteka wykonywany przez dwie osoby.

(ewakuacja z pojazdu przez dwie osoby) przed podjęciem czynności należy sprawdzić czy jakakolwiek część ciała pacjenta nie jest uwięziona w zgniecionych elementach pojazdu.

Pierwszy ratujący wchodzi do samochodu na tylne siedzenie i chwyta oburącz głowę poszkodowanego. Trzymając za żuchwę odchyla głowę, jednocześnie ciągnąc ostrożnie do góry.

W ten sposób udrażnia drogi oddechowe i jednocześnie zapobiega obrotom i bocznym ruchom kręgosłupa.

Druga osoba obejmuje poszkodowanego od tyłu, wsuwając ręce pod jego pachy. Jedną ręką chwyta za przedramię poszkodowanego, a drugą chwyta od dołu i przodu za żuchwę. W ten sposób przejmuje stabilizację głowy i kręgosłupa szyjnego. Dopiero wówczas pierwszy ratujący może zwolnić swój chwyt. Drugi ratujący cały czas trzymając za przedramię i stabilizując głowę, wyciąga poszkodowanego, opierając jego tułów na swoich udach. W tym czasie pierwszy wysiada z samochodu i pomaga w wyciągnięciu nóg poszkodowanego z pojazdu.

Zmodyfikowany chwyt Rauteka wykonywany przez jedną osobę.

(ewakuacja poszkodowanego z pojazdu przez jedną osobę).

Ratujący obejmuje od tyłu poszkodowanego, wsuwa ręce pod jego pachy. Jedną ręką chwyta za przedramię, drugą chwyta od dołu za żuchwę, lekko odchylając głowę poszkodowanego od tyłu, co powoduje udrożnienie dróg oddechowych i jednocześnie zabezpieczając głowę i kręgosłup szyjny przed rotacją i ruchami na boki. Następnie cały czas stabilizując głowę, wyciąga poszkodowanego, przyjmując na siebie jego ciężar.

Pamiętać należy, że nieprofesjonalne metody ewakuacji stosujemy tylko w takich przypadkach, gdy pozostawienie ofiary na miejscu grozi jej śmiercią. Jeśli takiego niebezpieczeństwa nie ma zawsze oczekujemy na przybycie profesjonalistów z odpowiednim dla danej sytuacji sprzętem, kontrolując jednak przez cały czas czynności życiowe poszkodowanego.

Rozdział 4. Rozpoznanie zgonu.

1. Definicja śmierci.

Śmierć to nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu, co jest równoznaczne ze śmiercią mózgu w całości, spowodowaną nieodwracalnym uszkodzeniem jego komórek, prowadzącą w konsekwencji do „rozpadu ciała”. Nie oznacza to bynajmniej natychmiastowej śmierci wszystkich komórek.

2. Podział śmierci około urazowej.

• Natychmiastowa - 50% wszystkich przypadków śmierci występuje w sekundach lub minutach po urazie.

• Wczesna - 30% występuje w 1 - 3 godzin po urazie tzw. złota godzina. Problem, którym zajmuje się medycyna ratunkowa.

• Późna - 20% przypadków śmierci około urazowej występuje w 3 - 4 tygodnie po urazie, to obszar zainteresowania OIOM - ów (najczęściej to problem stanów septycznych i niewydolności wielonarządowej).

3. Przyczyny śmierci wczesnej.

• Urazy OUN - u,

• Wykrwawienia,

• Niedotlenienia.

4. Rozpoznawanie zgonu.

Nietrafne rozpoznanie może prowadzić do zaprzepaszczenia możliwości resuscytacji. Istnieje niewiele wiarygodnych kryteriów, za pomocą których można precyzyjnie ustalić moment zgonu.

Narządy i tkanki ciała nie obumierają jednocześnie, tylko niektóre narządy są uważane za niezbędne do życia "całej" osoby.

Czynność oddechowa i akcja serca może zostać przerwana, istnieje jednak okres utrzymywania się przy życiu tkanek, pomimo braku czynności tych narządów. Jest to okres w którym możliwa jest jeszcze resuscytacja.

Kryteria diagnostyczne pomogłyby zapewnić w społeczeństwie precyzyjne i pewne rozpoznawanie zgonu, dlatego powinny być one stałe, niezależnie od tego, czy śmierć nastąpiła nagle czy nie.

A oto wskazówki jak można sobie poradzić z tym problemem w praktyce codziennej.

• Niezbędna jest szybka ocena wywiadu od świadków zdarzenia, umożliwia ona wykluczenie konieczności zastosowania resuscytacji.

• Obserwacja wstępna powinna wykazać:

• Pośmiertną bladość (pallor mortis), szczególnie twarzy i ust.

• Zwiotczenie mięśni twarzy prowadzące do opadnięcia żuchwy.

• Otwarte, nieruchome oczy.

• W celu całkowitego wykluczenia śmierci „somatycznej” należy przeprowadzić dokładne badanie fizykalne a w szczególności:

• Obustronne badanie palpacyjne tętna na tętnicach szyjnych. Pozwala to wykluczyć obecność

krążenia centralnego i obwodowego.

• Brak tonów serca i szmerów oddechowych stwierdzamy na podstawie nieprzerwanego osłuchiwania okolicy przedsercowej, trwającego przez jedną minutę i powtarzanego z przerwami przez okres nie krótszy niż pięć minut.

• Brak ruchów oddechowych klatki piersiowej, i prądu wydychanego powietrza.

• Badanie gałek ocznych jest obowiązkowe, powinno ono odpowiedzieć na pytania:

• Czy źrenice są nieruchome i rozszerzone?

• Czy rogówka jest sucha i zasnuta mgłą?

• Czy brak jest odruchów rogówkowych?

• Czy występuje obniżone napięcie gałek ocznych?

• Czy w badaniu dna oka można wykazać oddzielenie się krwistych słupów siatkówki, opisywanych przez różnych autorów jako objaw palisadowy, szynowy. Ich stwierdzenie jest pewną oznaką śmierci, ale w prawie dwóch trzecich zgonów objawu tego się nie obserwuje.

Bezsporne objawy pojawiające się w jakiś czas po zgonie są związane z obumieraniem tkanek.

• Obejmują one purpurowe plamy pośmiertne (plamy opadowe) powstające już pół godziny po zgonie wskutek opadowego przekrwienia tkanek.

• Początek narastającej po trzech godzinach sztywności mięśni i rozwijającego się stężenia pośmiertnego;

• Oraz spadek ciepłoty ciała, co może jednak nie być tak oczywiste. Występuje ono w ciągu ośmiu godzin od momentu zgonu.

5. Wątpliwości dotyczące rozpoznania zgonu.

• Hipotermia, zwłaszcza u starszych osób.

• Podobnie wszystkie przyczyny prowadzące do śpiączki mogą upośledzać termoregulację i prowadzić do hipotermii.

Obniżenie ciepłoty ciała może nie tylko wpływać depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, ale również upośledzać funkcje krążenia i oddychania, a tym samym utrudniać potwierdzenie ich czynności. Można to zaobserwować w przebiegu śpiączki, wywołanej przedawkowaniem leku (szczególnie trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, barbituranów, alkoholu i środków narkotycznych i znieczulających). Występuje także w niektórych zaburzeniach metabolicznych, takich jak obrzęk śluzowaty, mocznica, hipoglikemia, śpiączka hiperosmotyczna i encefalopatia wątrobowa.

• W przypadku podejrzenia hipotermii należy mieć wątpliwości co do rozpoznania śmierci. Należy

pamiętać, że całkowite przerwanie krążenia w normotermii u dorosłej osoby na okres dłuższy niż 10 minut nigdy nie pozwala na utrzymanie przy życiu tkanki mózgowej. Jednak w hipotermii tkanka nerwowa chroniona jest przed uszkodzeniem z powodu niedotlenienia. Dlatego też należy podjąć resuscytację i nie przerywać jej do momentu przywrócenia temperatury wnętrza ciała o wartości zbliżonej do prawidłowych. Pamiętać też należy, iż mózg dzieci poniżej roku życia jest bardziej odporny na uszkodzenie niż osoby starszej.

• Niektóre inne jeszcze sytuacje odpowiadające nagłej śmierci somatycznej, pozwalają na podjęcie

resuscytacji. Należą do nich utonięcia, niedrożność dróg oddechowych, porażenie prądem i uderzenie piorunem.

• W kryteriach Harwardu z 1968 roku oraz w memorandum królewskich medycznych uczelni

brytyjskich z 1979 roku uznano, że zgon powinien zostać orzeczony w momencie stwierdzenia śmierci mózgu, a nie w okresie, gdy ustaje czynność serca.

• Kryteria te obejmują stwierdzenie braku reaktywności przy temperaturze ciała powyżej 35°C; po

wykluczeniu zażycia leków o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy, brak spontanicznych ruchów; bezdech; brak odruchów, w tym odruchu rogówkowego, gardłowego i przedsionkowo-ocznego (chociaż odruchy rdzeniowe mogą się utrzymywać), nieruchome rozszerzone źrenice i linia izoelektryczna w elektroencefalogramie.

• Dlatego wydaje się, że śmierć nie jest jednym aktem, ale procesem, a punkt, w którym śmierć

"somatyczna" prowadzi do faktycznej śmierci i obumierania tkanek, może być trudny do określenia. Rozpoznanie śmierci jest stawiane przez wykluczenie wszystkich możliwych oznak życia. Dlatego, aby zapobiec myleniu pozornej śmierci z faktycznym zgonem oraz upewnić się, że nie jest za późno na resuscytację, nigdy nie należy pospiesznie stawiać ostatecznej diagnozy.

Rozdział 5. Ratownictwo wodne.

1. Definicje.

Utonięcie jest definiowane jako uduszenie będące efektem zanurzenia, najczęściej w wodzie.

W populacji ogólnej nadal stanowi trzecią, co do częstości przyczynę przypadkowych zgonów, a w wielu krajach w populacji dziecięcej zajmuje drugie miejsce tuż za wypadkami komunikacyjnymi. W USA aż 40% ofiar utonięcia ma mniej niż 4 lata. Brytyjski Urząd Statystyczny podaje, że jest to trzecia po wypadkach komunikacyjnych i oparzeniach przyczyna zgonów dzieci.

Podtopienie (near-drowning) jest definiowane jako stan związany z "choćby krótkotrwałym okresem przeżycia po aspiracji płynu do płuc".

2. Patofizjologia.

Woda upośledza funkcję surfaktantu, doprowadzając do przecieku płucnego przez pęcherzyki płucne wypełnione płynem (woda słona) bądź niedomowe (woda słodka). Powstający fizjologiczny przeciek płucny wynoszący około 10% może wzrosnąć aż do 75% w kilka minut po zachłyśnięciu się płynem o objętości 2,5 ml/kg masy ciała. Nawet u osób, które podtopiły się i w czasie wypadku były przez cały czas przytomne, a ich stan kliniczny nie odbiegał od normy, normalizacja parametrów do wartości sprzed incydentu może zająć kilka dni. Po jakimś czasie od zachłyśnięcia się tak wodą słodką, jak i słoną, w wyniku uszkodzenia miąższu płucnego może dojść do wysięku bogatego w białko płynu do pęcherzyków płucnych. Zjawisko to nazywane jest "utonięciem wtórnym", i wiąże się z upośledzeniem wymiany gazowej. Przypadki utonięcia i podtopienia dotyczą najczęściej osób w pełni zdrowych, często młodych - tym większym dramatem jest taki nieszczęśliwy wypadek kończący się śmiercią, bądź trwałym uszkodzeniem mózgu. Wzrastająca w ostatnich latach świadomość społeczna w zakresie zasad udzielania pierwszej pomocy i resuscytacji krążeniowo-oddechowej sprawia, że coraz większa liczba ofiar podtopienia dociera do szpitali w stanie umożliwiającym ich uratowanie. Powszechnie znany jest ochronny wpływ hipotermii, nie zawsze jednak na podstawie głębokiej temperatury ciała w chwili przyjęcia do szpitala, można oszacować temperaturę mózgu sprzed pojawienia się głębokiego niedotlenienia.

Zanurzenie w wodzie o temperaturze obojętnej.

Powoduje zwiększenie powrotu żylnego, a on wywołuje wzrost rzutu serca o 32% - 66%. Wzrost przecieku płucnego jest efektem gromadzenia się krwi w łożysku płucnym spowodowanym uniesieniem kopuł przepony a w mniejszym stopniu uciskiem na ściany klatki piersiowej. Całkowity wysiłek oddechowy zwiększa się jednak o 65%. Centralizacja objętości krwi krążącej jest odbierana przez organizm jako zwiększenie objętości płynu w organizmie (hiperwolemia) i prowadzi do zwiększenia diurezy ze wzmożonym wydalaniem sodu i potasu. W trakcie udzielania pomocy po przedłużającym się zanurzeniu w ciepłej wodzie lub odpowiednio krótszym w zimnej - gdy dochodzi do obniżenia temperatury (hipotermii) - może wystąpić zapaść krążeniowa lub zatrzymanie krążenia - zjawisko takie, nazwane "zapaścią około ratunkową" ("circum-rescue collapse").

Zanurzenie w zimnej wodzie.

Po zanurzeniu w zimnej wodzie dochodzi do zwiększenia ciśnienia w prawym przedsionku w związku z odruchowym skurczem naczyń obwodowych. W wypadku nagłego zanurzenia w zimnej wodzie większe znaczenie ma jednak, trwająca przez 2-3 minuty, odruchowa odpowiedź krążeniowo-oddechowa. Ten kompleks odruchów nosi nazwę "wstrząsu z zimna" ("cold-shock") i został opisany przez Tiptona. Czynnikiem wyzwalającym zmiany jest gwałtowne oziębienie skóry. Podczas zanurzenia w wodzie zimniejszej niż 25°C wzmaga się napęd oddechowy i jest on odwrotnie proporcjonalny do temperatury wody, osiągając maksimum przy zanurzeniu w wodzie o temperaturze 10°C. Po początkowym 2-3 litrowym (u osoby dorosłej) "hauście" powietrza, następuje niekontrolowana hiperwentylacja osiągająca niekiedy rozmiary 10-krotnej wentylacji minutowej, w istotny sposób obniżająca ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO₂₎. Wywołany hiperwentylacją, brak koordynacji ruchów pływackich z oddechem, znacznie utrudnia pływanie i uważany jest za jedną z głównych przyczyn niepowodzeń pływackich w zimnej wodzie. Uważa się, że zaaspirowanie objętości około 22 ml/kg jest śmiertelne. W odpowiedzi na niespodziewane zanurzenie w zimnej wodzie układ sercowo-naczyniowy reaguje gwałtownym skurczem naczyń obwodowych, 42%-49% wzrostem częstości rytmu serca i 59%-100% zwiększeniem rzutu serca. Wzrasta ciśnienie tętnicze i żylne. Zwiększenie obciążenia mięśnia sercowego i wzmożone wydzielanie amin katecholowych, mogą doprowadzić do wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca. Szczególnie jest to obciążające dla osób w średnim wieku i starszych, cierpiących na nadciśnienie tętnicze lub inne choroby układu sercowo-naczyniowego, odruchowa reakcja na nagłe zanurzenie w zimnej wodzie może doprowadzić do fatalnego w skutkach incydentu sercowego. Mechanizm ten może być dużo częstszą przyczyną utonięcia niż się wydaje.

3. Hipotermia.

Hipotermię, definiuje się jako obniżenie głębokiej temperatury ciała poniżej 35°C. Przedłużające się przebywanie w zimnej wodzie nierozerwalnie związane jest z wystąpieniem hipotermii, mającej zasadnicze znaczenie dla przeżycia. Szybkość zmiany głębokiej temperatury zanurzonego ciała, zależy od wzajemnych relacji szeregu czynników fizycznych i fizjologicznych: temperatury wody, ruchu wody mającej kontakt ze skórą, stosunku powierzchni do masy ciała, ewentualnej izolacji, krążenia obwodowego, metabolizmu i innych okoliczności mających wpływ na wymienione czynniki (np. uraz, zatrucie, itp.).

Ukrwienie mózgu zmniejsza się proporcjonalnie do spadku metabolizmu, jak stwierdzili Stone, Donnelly, i Frosbesey dochodzi do 6-7% redukcji na każdy 1°C spadku głębokiej temperatury ciała.

Gdy temperatura mózgu jest niższa od 22°C, jego aktywność zupełnie ustaje, co powoduje znacznie upośledzoną sprawność nerwowo-mięśniowa, to z kolei upośledza pływanie i inne czynności niezbędne do uratowania życia.

Doświadczalnie ustalono, że głęboka temperatura ciała przeciętnej osoby dorosłej normalnie ubranej, spada do 35°C po około 1 godz. przebywania w wodzie o temperaturze 5°C, po 2 godz. w wodzie 10°C i 3-6 godz. w wodzie 15°C. Zanurzenie głowy zdecydowanie przyspiesza utratę ciepła. Szybkość utraty ciepła wynikająca z samego tylko chłodzenia powierzchniowego, nawet u dzieci, nie jest wystarczająca, by ochłodzić mózg do temperatury chroniącej go przed hipoksją powstałą przy asfiksji.

4. Odruch na nurkowanie.

Odruchowa odpowiedź na nurkowanie składa się z: bezdechu, uogólnionego skurczu naczyń obwodowych i bradykardii a wyzwalana jest przez pobudzenie zakończeń części ocznej nerwu trójdzielnego podczas zanurzania twarzy w zimnej wodzie. Odruch ten odgrywa niezwykle istotną rolę w oszczędzaniu zużycia tlenu u zwierząt nurkujących, umożliwiając niektórym z nich nawet 30 minutowe przebywanie pod powierzchnią wody. Lęk i niska temperatura wody wzmacniają tę odpowiedź. Odruch na nurkowanie u ludzi jest jakościowo zbliżony do stwierdzanego u zwierząt nurkujących, ilościowo jest jednak słabszy. U większości normalnie ubranych dorosłych dominuje reakcja "wstrząsu z zimna". Niemniej jednak u około 15% obserwuje się bardzo wyraźny odruch, a odsetek ten wzrasta w grupie osób używających specjalistycznych ubiorów ochronnych (suchych pianek), zapobiegających szybkiemu ochładzaniu skórnych receptorów zimna na przeważającym obszarze ciała poza nadal eksponowaną twarzą. Odruch na nurkowanie jest silniejszy u niemowląt niż u dorosłych. Gooden uważa, że przeżycie po przedłużającym się podtopieniu jest możliwe dzięki powstaniu ochronnego stanu "hipometabolizmu", będącego skutkiem wzajemnej relacji odruchu na nurkowani i hipotermii. Występujący skurcz naczyń obwodowych jako składowa odruchu na nurkowanie i normalna odpowiedź na zimno prowadzi do zahamowania metabolizmu tkankowego, to z kolei zmniejsza zapotrzebowanie tkanek na tlen. Według Goodena bezdech pojawiający się bezpośrednio po zanurzeniu twarzy zapobiega przedostaniu się wody do płuc. Nawet, jeśli woda dostanie się do krtani, dochodzi do zabezpieczającego przed dalszą penetracją skurczu głośni.

5. Wyziębianie poprzez płuca i żołądek.

Po zanurzeniu się pod powierzchnię wody tonący wstrzymuje oddech aż do momentu, kiedy bodźce z mięśni oddechowych lub termoreceptorów skóry osiągają poziom zmuszający go do wykonania wdechu. Wykazano, że dobrowolne wstrzymywanie oddechu można przedłużyć wykonując ruchy mięśniami oddechowymi i przełykając przy zamkniętej głośni. W zależności od objętości i temperatury połkniętej wody, krew schładza się podczas kontaktu ze ścianą żołądka. Niezależnie od tego, czy zimna woda dostaje się do płuc, żołądka, czy obu tych miejsc równocześnie, powoduje ona znaczące obniżanie się głębokiej temperatury ciała. Wielkość tego spadku jest wprost proporcjonalna do objętości zaaspirowanej wody, różnicy temperatur pomiędzy wodą a ciałem i stanu narządu krążenia. By doprowadzić do chroniącego przed hipoksją schłodzenia mózgu, konieczne jest jego bardzo szybkie oziębianie, przynajmniej o 7°C w 10 minut. Mechanizm ten wydłuża dwukrotnie czas przeżycia mózgu w warunkach hipoksji. Oczywistym jest, że silniejsze schłodzenie mózgu umożliwia dalsze wydłużenie okresu jego przetrwania.

W związku z centralizacją krążenia (uogólniony skurcz naczyń obwodowych), należy założyć, że większość rzutu serca w takich warunkach jest kierowana do krążenia mózgowego i chłodzenie mózgu jest szybsze niż pozostałej masy organizmu. Zachłyśnięcie się zimną wodą może, więc odgrywać kluczową rolę przy powstawaniu mózgowej hipotermii, umożliwiającej przeżycie mózgu tonących dzieci i dorosłych o niewielkiej masie ciała. Nic nie wskazuje na to, że w czasie tonięcia ma miejsce jednorazowa aspiracja, jest to raczej proces dynamiczny polegający na przepłukiwaniu płuc małymi porcjami zimnej wody.

6. Chłodzenie z zewnątrz.

Hipotermia uznawana jest za pomyślny czynnik prognostyczny. Dla korzystnych efektów jej działania niezbędne jest jednak, aby dochodziło do niej, zanim rozwinie się głęboka hipoksja. Brak skutecznej izolacji cieplnej w trakcie akcji ratowniczej i podczas oczekiwania na przyjazd karetki powoduje wychładzanie się ciała pacjenta. W warunkach niedotlenienia poważnie upośledzone są mechanizmy termoregulacyjne. Sprzyja to dalszemu obniżaniu się głębokiej temperatury ciała. Do utraty ciepła dochodzi podczas parowania mokrej odzieży i poprzez kontakt leżącego ciała z ziemią. Kiedy ofiara wypadku dociera do szpitala, a jej układ krążenia, jest nadal wydolny, ciepłota ciała może być bardzo znacznie obniżona. Jeżeli ten spadek temperatury nie nastąpił bardzo szybko, a więc zanim doszło do głębokiego niedotlenienia, o protekcji mózgu właściwie nie może być mowy. Niska głęboka temperatura ciała w chwili przyjęcia do szpitala może być słabą wskazówką prognostyczną, gdyż do wyziębienia organizmu ofiary często dochodzi w czasie akcji ratunkowej i transportu.

Szybkie schładzanie się mózgu podczas tonięcia wydaje się być podstawowym mechanizmem umożliwiającym niektórym ofiarom, szczególnie dzieciom, przeżycie wydłużonego okresu asfiksji bez dalszych konsekwencji neurologicznych. Aby ten ochronny mechanizm mógł być skuteczny, do obniżenia temperatury mózgu musi dojść szybko, nim nastąpi jego niedotlenienie. Do osiągnięcia takiej szybkości chłodzenia nie wystarcza jedynie chłodzenie powierzchni ciała, w skojarzeniu z odruchem na nurkowanie. Postuluje się, że to gwałtowne, wybiórcze chłodzenie mózgu odbywa się w mechanizmie wymiany ciepła w przepłukiwanych zimną wodą płucach, zanim ustanie czynność krążeniowo-oddechowa. Skuteczność leczenia zależy od szybkiego wydobycia ofiary z wody i, jeśli to konieczne, wdrożenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Wszystkie ofiary podtopienia, nawet te, nie mające żadnych niepokojących objawów klinicznych powinny zostać przetransportowane do szpitala w celu skontrolowania stanu ich płuc.

7. Pierwsza pomoc i leczenie.

Podstawowe zasady udzielania pierwszej pomocy.

• We wszystkich przypadkach ważne jest, aby w czasie akcji ratowniczej zapewnić bezpieczeństwo ratownikowi (linka asekuracyjna, sprzęt pływający, etc).

• Opóźnianie wydobycia ofiary na brzeg poprzez próby resuscytacji w wodzie jest niedopuszczalne!!!

• Ofiary w kamizelkach ratunkowych, u których nie doszło do zalania dróg oddechowych, powinny znajdować się w pozycji poziomej.

• Nieprzytomne ofiary, ratowane w płytkich zbiornikach wodnych, muszą być traktowane, jak pacjenci z urazem kręgosłupa szyjnego (wyciąg za głowę, kołnierz szyjny, etc).

Leczenie - postępowanie przedszpitalne.

U wszystkich ofiar podtopienia w wodach otwartych należy zakładać istnienie niedotlenienia, kwasicy i hipotermii. U wszystkim tych pacjentów należy:

• Zapewnić drożność dróg oddechowych i wdrożyć skuteczną wentylację.

• Skutecznie zwalczać hipoksję. Jak najszybciej wdrożyć postępowania w tym kierunku, co ma podstawowe znaczenie dla efektu leczenia (udrożnienie, oddychanie, tlenoterapia).

• Przywrócić wydolną hemodynamicznie czynność układu krążenia.

• Zapobiegać dalszemu wychłodzeniu organizmu.

• Zapewnić profesjonalny, szybki transport do szpitala.

W czasie resuscytacji istnieje duże ryzyko pojawienia się wymiotów i zachłyśnięcia się treścią żołądkową. Jeżeli są ku temu wskazania i możliwości techniczne, należy jak najszybciej wykonać intubację dotchawiczą. W czasie wentylacji przy użyciu worka samorozprężalnego z rezerwuarem trzeba zapewnić wysokie stężenie tlenu (PO₂) we wdychanym powietrzu. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą w czasie intubacji dotchawiczej i wentylacji przy użyciu maski i worka samorozprężalnego zmniejsza ryzyko wystąpienia wymiotów i zachłyśnięcia (zabieg Sallick'a).

Zastosowanie manewru Heimlicha u ofiar podtopienia nie jest zalecane. Nie ma bowiem wystarczających dowodów na to, że jest to postępowanie skuteczne w usuwaniu zaaspirowanego płynu. Poza tym wykonanie tego zabiegu:

• Opóźnia wczesną intubację.

• Pogarsza skutki ewentualnych urazów, jamy brzusznej lub rdzenia kręgowego.

• wprowadza dodatkowe zamieszanie wśród ratowników w związku z kolejną czynnością, którą

należy wykonać.

• Wywołuje wymioty.

• Zwiększa ryzyko pojawienia się groźnych zaburzeń rytmu u ofiar wydobytych z zimnej wody.

U wychłodzonych ofiar podtopienia bardzo trudno jest wyczuć tętno na tętnicach obwodowych. Jest to efekt wywołanego zimnem skurczu naczyń obwodowych, centralizacji krążenia i często poważnej bradykardii. Z tego powodu tętno należy badać, przez co najmniej 1 minutę na tętnicy szyjnej.

Z pacjentem trzeba obchodzić się bardzo delikatnie, gdyż gwałtowne manipulacje mogą wywołać migotanie komór. Przy migotaniu komór, gdy głęboka temperatura ciała jest niższa od 28°C, defibrylacja w zasadzie jest nieskuteczna (przy tej temperaturze włókna Purkynjego przestają przewodzić skuteczne pobudzenia). Nie należy jednak odstępować od prób, szczególnie u dzieci, istnieją w literaturze doniesienia o przypadkach skutecznych defibrylacji. Nawet, gdy uda się przywrócić rytm zatokowy, przy takiej temperaturze ciała często, jest on niestabilny i łatwo przechodzi ponownie w migotanie komór. Gdy temperatura ciała jest niższa niż 28°C, a kolejne defibrylacje nie powodują szybkiego powrotu miarowej akcji serca, nie powinno się ponawiać dalszych prób, nim temperatura serca nie podniesie się powyżej 29°C.

8. Czynniki związane z pomyślnym rokowaniem u ofiar podtopienia.

• Dzieci w wieku powyżej 3 lat.

• Płeć żeńska.

• Temperatura wody < 10°C.

• Czas trwania zanurzenia od 5 do 10 min.

• Brak zachłyśnięcia.

• Czas do wdrożenia skutecznej resuscytacji do 10 min.

• Szybki powrót wydolnego krążenia.

• Wydolne krążenie w chwili przyjęcia do szpitala.

• Głęboka temperatura ciała zawiera się pomiędzy 35° a 33°C.

• Minimalne pH krwi >7,1.

• Stężenie glukozy, w surowicy 11,2 mmol/l.

• GCS: w chwili przyjęcia bez cech śpiączki (GCS>6).

9. Dopuszczalność przerwanie postępowania reanimacyjnego.

Hiperkalemia występująca u pacjentów w głębokiej hipotermii z reguły jest objawem świadczącym o tym, że do zatrzymania krążenia doszło w mechanizmie asfiksji zanim nastąpiło istotne ochłodzenie organizmu. Stężenie potasu w surowicy przekraczające 10 mmol/1 wyklucza skuteczną resuscytację; zaleca się przeprowadzanie selekcji ofiar masowych wypadków na podstawie tego parametru. Najpoważniejszym skutkiem podtopienia u odratowanych ofiar jest encefalopatia będąca najprawdopodobniej konsekwencją niedotlenienia.

10. Zasady bezpiecznej kąpieli.

• Powinniśmy zawsze szukać strzeżonego kąpieliska, jeśli jest to niemożliwe kąpać się należy w taki sposób by jedna z osób pozostała na lądzie.

• Kąpiel w morzu zawsze jest niebezpieczna, gdyż jest ono zdradliwe - w ułamku sekundy możemy stracić grunt pod nogami. Wtedy często wpadamy w panikę, a to może skończyć się niekorzystnie.

• Niebezpieczne są też duże fale, które mogą nas przykryć na kilkanaście sekund pozbawiając nas dopływu powietrza do płuc.

• Jeśli pływamy na pontonie, desce czy kajaku - nie zasypiajmy w nim. Nawet bowiem przy słabym wietrze możemy w ciągu kilku minut zdryfować daleko od brzegu.

• Nie skaczmy do wody. Niedopuszczalne jest to szczególnie w przypadku, gdy nie znamy danego akwenu. Może się bowiem okazać, że dno, pal, lub inny przedmiot znajduje się kilkanaście cm pod lustrem wody. Wtedy dramat jest pewny.

• Jeśli idziemy się kąpać, powiedzmy o tym osobom, z którymi przyszliśmy na plażę. Niech nas obserwują podczas kąpieli, a w razie niebezpieczeństwa natychmiast wezwą pomoc.

• Nie wolno kąpać się bezpośrednio po posiłku. Odstęp powinien wynosić co najmniej godzinę. Po spożyciu alkoholu w ogóle nie wolno się kąpać.

• Szczególna ostrożność winniśmy zachować w momencie, kiedy nasze ciało ma temperaturę znacznie wyższą niż woda. Dlatego kąpiel powinniśmy rozpocząć od powolnego ochładzania organizmu. Początkowo należy wejść do wody po kostki i powoli ochlapać całe ciało, przede wszystkim kark, okolicę ramion, serca i krocza.

• W wodzie nie powinno przebywać się zbyt długo. „Gęsia skórka” to pierwszy znak do wyjścia. Zbyt długie kąpiele mogą doprowadzić do skurczy mięśni.

• Najrozsądniej jest pływać wzdłuż brzegów do 50 m.

• Corocznie w Polsce topi się znacznie ponad tysiąc osób, z czego u ponad połowy stwierdza się obecność alkoholu we krwi. Ponad dwadzieścia procent topielców to osoby w wieku od 8 - 18 lat. Nie powinno pozwalać się wchodzić do wody w miejscach niestrzeżonych, nieznanych a szczególnie zabronionych. Nie powinno pozwalać się pływać na przedmiotach do tego nie przystosowanych - np. materacach dmuchanych, kołach gumowych itp. przedmiotach. Także chodzenie po wysokich brzegach zbiorników wodnych, burtach jednostek pływających, pomostach często kończy się nagłym wpadnięciem do wody i niepotrzebną tragedią.

Jeszcze jedna uwaga: osoby mające kurcze mięśniowe nie powinny odpływać zbyt daleko od brzegu. Gdy jednak przykurcz w wodzie nam się zdarzy, winniśmy położyć się spokojnie na plecach, przełamując ból naprzemiennie zginać i prostować tę część kończyny, która przykurczem jest zajęta, oraz natychmiast skierować się w stronę brzegu, w razie potrzeby spokojnie wzywając pomoc.

Wszyscy jesteśmy obowiązani pomagać człowiekowi w niebezpieczeństwie.

Osoba, która tego zaniecha, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Jednak udzielanie pomocy tonącemu wymaga specjalnych umiejętności, dlatego bezpośrednio czynić to winni tylko ci, którzy są do tego przygotowani. Każdy z nas może jednak pomagać wzywając pomoc, dostarczając przedmioty pomocne w ratowaniu: żerdź, wiosło, przedmioty pływające. Stając w łańcuchu ludzkim umożliwiającym bezpieczne dotarcie do tonącego, pomoc w wyciąganiu z wody, wynoszeniu na bezpieczny grunt itp.

Rozdział. 7 Ratownictwo chemiczne.

Pierwsza koncepcja powołania jednostki ratownictwa chemicznego powstała po katastrofie pod Jackowicami. Od tego czasu datuje się także monitorowanie zagrożeń chemicznych, powstają opracowywania legislacyjne, wytyczanie dróg transportu, przygotowania do sytuacji awaryjnych i sposobów ich zabezpieczenia. Obecnie mamy na terenie Rzeczypospolitej 6 stacji ratownictwa chemicznego zlokalizowanych w niżej wymienionych miejscowościach.

1. Brzeg Dolny,

2. Bydgoszcz,

3. Oświęcim,

4. Płock,

5. Puławy,

6. Tarnów.

Ponadto mamy w Polsce ponad 300 mogielników. Od kilku lat obecna jest także współpraca międzynarodowa w tej dziedzinie.

1. Karty Bezpieczeństwa Chemicznego.

W Polsce w języku polskim dostępne są następujące Karty Bezpieczeństwa Chemicznego, są one podstawowym źródłem kompleksowej informacji o niebezpiecznych substancjach chemicznych.

1. Międzynarodowe Karty Bezpieczeństwa Chemicznego (International Chemical Safety Cards)

2. Karty Charakterystyk Substancji Niebezpiecznych

3. Karty z serii "Ostre zatrucia"

4. Karty informacyjne z serii "Substancje rakotwórcze w środowisku pracy"

5. Karty Charakterystyki Niebezpiecznej Substancji Chemicznej (Chemical Safety Data Sheets)

2. Międzynarodowe Karty Bezpieczeństwa Chemicznego.

Od wielu lat opracowywane są przez IRPTC (International Register of Patentially Toxic Chemicals), ILO (International Labour Office) i Unię Europejską. Karty te wydane są przez Komisję Unii Europejskiej w ramach Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego (International Programme on Chemical Safety). Dotychczas opracowano karty dla 1600 związków chemicznych. Opracowanie kart jest procesem ciągłym, dane zawarte w kartach są stale aktualizowane.

Karty te opracowywane są w oparciu o kartę matrycową zawierającą ok. 800 zwrotów standardowych, spośród których wybiera się zwroty właściwe dla danej substancji.

Zawarte w karcie informacje dotyczą danych identyfikacyjnych substancji, w tym nazwy, jej synonimów, wzoru chemicznego, masy cząsteczkowej, numeru wg rejestru CAS (Chemical Abstract Service), właściwości fizycznych i chemicznych, postaci fizycznej, niebezpieczeństw wynikających z właściwości fizycznych i chemicznych, normatywów higienicznych, dróg narażenia, ryzyka narażenia inhalacyjnego, objawów narażenia krótkotrwałego i przewlekłego, danych dotyczących wpływu substancji na środowisko, zagrożenia pożarowego i wybuchowego, danych dotyczących ostrego narażenia inhalacyjnego, przezskórnego oraz drogą pokarmową, danych na temat usuwania wycieków, przechowywania substancji, jej opakowania i oznakowania.

Część Międzynarodowych Kart Bezpieczeństwa Chemicznego przetłumaczono na język polski i wydano w serii wydawniczej "Międzynarodowe Karty Bezpieczeństwa Chemicznego". Do tej pory ukazało się 5 tomów, zawierających łącznie 362 karty. Wydawcą w Polsce jest Instytut Medycyny Pracy w Łodzi.

3. Karty Charakterystyk Substancji Niebezpiecznych.

Wydawane są przez Centralny Instytut Ochrony Pracy w Warszawie. Zawartość merytoryczna kart jest weryfikowana i zatwierdzana przez Radę Programową.

Karty wydawane są sukcesywnie, już wydane są uzupełniane i aktualizowane. Do tej pory wydano ok. 200 kart.

Karty te zawierają istotne informacje, obejmujące następujące zagadnienia: identyfikację substancji chemicznej, dane fizykochemiczne, opis podstawowych właściwości niebezpiecznych, klasyfikację i właściwości pożarowo-wybuchowe, wytyczne postępowania w takich sytuacjach awaryjnych jak pożar czy wyciek, a także dotyczących niszczenia i neutralizacji materiału, dane o toksyczności, w tym klasyfikację toksykologiczną , wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń w powietrzu na stanowiskach pracy (NDS, NDSCh, NDSP), metody oznaczania stężenia substancji w powietrzu, stężenia oraz dawki śmiertelne i toksyczne, drogi wchłania substancji do organizmu, objawy zatrucia ostrego i przewlekłego, zasady udzielania pierwszej pomocy, wskazówki dla lekarza, wymagania dotyczące wentylacji, wymagania dotyczące ochron osobistych, dane o zanieczyszczeniu środowiska naturalnego, wymagania dotyczące opakowań, dane dotyczące transportu oraz zalecenia dotyczące sposobu magazynowania.

4. Karty z serii "Ostre zatrucia".

Wydawane są przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi. Do chwili obecnej w serii "Ostre zatrucia" ukazały się 4 następujące tomy:

1. Tom 1 - Rozpuszczalniki organiczne (wydane w 1994 r.)

Opracowanie zawiera 50 kart.

2. Tom 1 - Rozpuszczalniki organiczne - wydanie II uzupełnione (wydane w 1998 r.). Opracowanie zawiera 50 kart uzupełnionych o właściwości fizykochemiczne oraz aktualnie obowiązujące wartości normatywów higienicznych.

3. Tom 2 - Pestycydy (wydane w 1995 r.). Opracowanie zawiera 50 kart. Opracowanie zawiera 50 kart dotyczących wszystkich pestycydów zaliczonych do I klasy toksyczności i prawie wszystkie zaliczone do II klasy toksyczności.

4. Tom 3 - Związki o działaniu żrącym lub drażniącym (wydane w 1996 r.).

5. Tom 4 - Narkotyki i środki odurzające (wydane w 1998 r.). Opracowanie zawiera 50 kart dotyczących związków chemicznych, roślin i grzybów wykazujących działanie narkotyczne lub odurzające.

W kartach tych zawarte są dane identyfikacyjne substancji, nazwa, jej synonimy, numery identyfikacyjne CAS i RTECS, dane dotyczące składu substancji, postaci w jakiej występuje, właściwości fizyko-chemicznych, zastosowania, toksyczności i objawów zatrucia, w tym dawek toksycznych i śmiertelnych, dróg wchłaniania, stężeń śmiertelnych we krwi, okresu półtrwania, mechanizmu działania toksycznego, interakcji z innymi substancjami chemicznymi, normatywów higienicznych oraz wskazówki dotyczące udzielania pierwszej pomocy i pomocy lekarskiej.

5. Karty z serii "Substancje rakotwórcze w środowisku pracy".

Wydawane są przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi. Do tej pory zostały wydane 2 tomy zawierające łącznie 60 kart opracowanych w latach 1991-1994.

Karty te dotyczą czynników chemicznych, których dowód działania rakotwórczego został oceniony przez Grupę Roboczą Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (IARC) w Lyonie. Na podstawie stopni dowodu (wystarczający, ograniczony, niewystarczający oraz sugerujący brak działania rakotwórczego) Grupa Robocza IARC zalicza poszczególne substancje do jednej z 4 kategorii czynników rakotwórczych.

Grupa 1 obejmuje czynniki rakotwórcze dla ludzi.

Grupa 2A - czynniki prawdopodobnie rakotwórcze dla ludzi.

Grupa 2B -czynniki przypuszczalnie rakotwórcze dla ludzi.

Grupa 3 - czynniki, których nie można było zaklasyfikować pod względem działania rakotwórczego dla ludzi.

Grupa 4 - czynniki prawdopodobnie nie rakotwórcze dla ludzi.

Podano też informacje o zakwalifikowaniu w Polsce danej substancji do grupy substancji rakotwórczych lub prawdopodobnie rakotwórczych.

Karty te zawierają dane identyfikacyjne substancji, nazwę, jej synonimy, wzór chemiczny, numer identyfikacyjny CAS, dane o właściwościach fizycznych i chemicznych, o składzie chemicznym w przypadku mieszanin, wartości normatywów higienicznych obowiązujące w Polsce, dane na temat działania biologicznego, w tym dróg wchłaniania, toksyczności ostrej i przewlekłej, mutagenności, teratogenności i wpływie na rozrodczość, rakotwórczości, a ponadto wskazówki dotyczące udzielania pierwszej pomocy, zapobiegania narażeniu, ochrony osobistej, profilaktyki medycznej, podane są adresy ratownictwa ostrych zatruć, informacje dotyczące zagrożenia pożarowego i wybuchowego, wytyczne postępowania w czasie pożaru a także dotyczące niszczenia i neutralizacji materiału.

Wszystkie ww. karty sporządzane są w oparciu o piśmiennictwo światowe, komputerowe bazy danych oraz obowiązujące aktualnie w Polsce akty prawne.

W Karcie Charakterystyki muszą być określone zagrożenia związane z produktami chemicznymi, które wprowadzane są do obrotu, czyli musi być dokonana ich klasyfikacja.

Za klasyfikację substancji chemicznych odpowiedzialny jest dostawca produktów chemicznych względem swoich bezpośrednich odbiorców. W przypadku, gdy substancja zostanie niewłaściwie sklasyfikowana przez producenta i zostanie bez zastrzeżeń przyjęta przez kolejnych odbiorców, to wszyscy popełniają wykroczenie. Szczegółowe kryteria i sposób klasyfikacji substancji chemicznych pod względem zagrożeń dla zdrowia lub życia oraz sposób znakowania substancji chemicznych i niebezpiecznych substancji chemicznych określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

6. Prawo w ratownictwie chemicznym.

Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 3.08.1993 r. w sprawie ustalenia listy odpadów niebezpiecznych (Dz.U. Nr 76, poz. 362)

Rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej oraz Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dn. 16.10.1997 r. w sprawie przewozu drogowego materiałów niebezpiecznych (Dz.U. nr 130, poz. 872)

Kodeks Morski.

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 17 czerwca 1998 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. Ustaw nr 79 z dnia 27 czerwca 1998 r. poz. 513)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 września 1996 r. w sprawie czynników rakotwórczych w środowisku pracy oraz nadzoru nad stanem zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. Ustaw nr 121 z dnia 11 października, poz. 571)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 sierpnia 1997 r. w sprawie substancji chemicznych stwarzających zagrożenie dla zdrowia lub życia (Dz. Ustaw Nr 10 z dnia 10 września 1997 r. poz. 671)

Obwieszczenie Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej Departamentu Produkcji Roślinnej i Przetwórstwa z dnia 3 stycznia 1994 r. w sprawie wykazu środków ochrony roślin dopuszczonych do obrotu (Dz. Urzędowy Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 3 stycznia 1994 r. Nr 1 poz. 1)

Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 24 grudnia 1997 r. w sprawie klasyfikacji odpadów (Dz. Ustaw Nr 162 poz. 1135)

Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) - sporządzona w Genewie dnia 30 września 1957 r. (według stanu prawnego na dzień 1 lipca 1997 r.(Tom I, załącznik A) - Ministerstwo Transportu i Gospodarki Morskiej

Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) - sporządzona w Genewie dnia 30 września 1957 r. (według stanu prawnego na dzień 1 lipca 1997 r.(Tom II, załącznik B) - Ministerstwo Transportu i Gospodarki.

Rozdział. 8 Ból

1. Definicje.

• To nieprzyjemne doznanie czuciowe lub emocjonalne odczucie związane z obecnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek.

• Czucie o nieprzyjemnym charakterze, związane z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek przez bodźce szkodliwe (nocyceptywne). Bodźce te (mechaniczne, termiczne, chemiczne) przy odpowiednim natężeniu pobudzają receptory bólowe (nocyceptory) występujące jako wolne zakończenia nerwowe w skórze, narządach wewnętrznych zwłaszcza w otrzewnej, opłucnej, okostnej, oponach mózgowo - rdzeniowych, torebkach stawowych. Wrażliwość na ból; jest regulowana przez O.U.N.

2. Rodzaje bólu.

• Ból fizjologiczny alarmuje, ostrzega przed czynnikami szkodliwymi.

• Ból patologiczny - sygnalizuje proces chorobowy.

• Ból fantomowy - pozostający po amputacji chorej kończyny, świadczy o możliwości uczenia się bólu.

• Ból porodowy.

• Cierpienie - przykre, bolesne odczucie uwarunkowane utratą chorobą, zwłaszcza długotrwałą postępującą, zagrażającą życiu.

3. Rodzaje bólu zależne od typu uszkodzenia organizmu:

1. Gdy układ nerwowy jest nieuszkodzony, a zakończenia nerwowe drażnione:

• Ból nocyceptywny:

1. Trzewny (narządy wewnętrzne),

2. Somatyczny (skóra, mięśnie, ścięgna, powięzie, okostna).

• Ból nocyceptywno - neurogenny - dotyczy uszkodzenia korzeni nerwowych:

1. Ich obrzęku (stłuczenie, krwiak, proces zapalny.

2. Ucisku (neo, osteofity).

3. Rozciągania.

2. Gdy występują funkcjonalne lub morfologiczne nieprawidłowości układu nerwowego (przedzwojowe, zwojowe, rdzeniowe i centralne):

• Ból neurogenny - ucisk na korzeń z zewnątrz powoduje jego uszkodzenie czynnościowe, ale morfologicznie jest niezmieniony,

• Ból neuropatyczny, - gdy dochodzi do częściowego lub całkowitego uszkodzenia jakiejkolwiek struktury układu nerwowego,

• Ból diaferentacyjny - odnerwienie - całkowite poprzeczne uszkodzenie włókien nerwowych np. przy amputacji,

• Ból współczulnie zależny - charakterystyczny ból palący, występujący najczęściej po urazach postrzałowych kończyn, ale także w chorobie Maniera, Sudecka, RSD- dystrofia obwodowa.

4. Zalecane metody badania bólu.

Metody subiektywne.

Ból jest odpowiedzią indywidualną, a zatem doświadczeniem subiektywnym. Oceniać go można

przy pomocy następujących metod:

1. Skala Likerta

1. Brak bólu, 2. Ból łagodny, 3. Ból umiarkowany, 4. Ból ciężki, 5. Ból ekstremalny.

2. Wizualna analogowa skala bólu (VAS)

to 10 cm odcinek ograniczony dwoma punktami spopularyzowana przez Huskinsona:

Brak bólu ---------------------------------------------------------- ból ekstremalny.

Postaw na linii znak w tym miejscu, które odpowiada odczuwanemu przez Ciebie bólowi.

3. Skala bólu numeryczna

ma większą czułość niż skala Liberta, wykazuje czułość na zmiany natężenia bólu:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10.

4. Ciągła chromatograficzna skala analogowa - wzrokowo- werbalna.

Istnieje związek pomiędzy tą skalą, a wizualną skalą analogową. Wątpliwa jest jednak wyższość tej skali nad VAS, ostateczna decyzja wymaga jednak dalszych badań.

brak bólu, ból łagodny, ból umiarkowany, ból ciężki, ból ekstremalny.

4. Skala „twarzy bólu”

Ujmuje ona ekspresję bólu o różnym nasileniu na twarzy. Wielu autorów proponuje stosowanie tej skali u dzieci, u pacjentów z upośledzeniem umysłowym lub trudnością w mówieniu. Pacjent sam określa stopień natężenia bólu.

5. Kwestionariusz bólu jest standardem oceny bólu autorstwa Mc Gill.

Określenia w nim zawarte dotyczą wrażeń czuciowych, dotykowych ocenianych ilościowo. Ze względu na to, że był zbyt długi i skomplikowany nie został powszechnie zaakceptowany.

4. Postępowanie lecznicze.

Wkłucie dożylne,

W przypadkach z hypowolemią natychmiastowe wlewy kroplowe z 0,9% NaCl, 5% Glukozy, PWE,

W przypadkach z obrzękami, wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, w obrzęku płuc, mózgu, niewydolności nerek - stosujemy leki moczopędne:

Furosemid 40 - 80 mg (0,5 - 1 mg./kg.c.c.).

Manitol 250 ml

Drenaż klatki piersiowej w przypadku współwystępowania odmy prężnej,

Unieruchomienie złamań i zwichnięć w tym także głowy i kręgosłupa - jeśli je podejrzewamy,

Punkcje jam ciała (worka osierdziowego, opłucnej, otrzewnej, stawów)- jeśli występuje krwawienie,

W zatorach i zakrzepicy - leki przeciwzakrzepowe (Heparyna, Fraxyparyna, Clexane),

Delikatność postępowania w każdym przypadku.

Leki przeciwbólowe - analgetyki:

• Niesterydowe Leki Przeciwzapalne (NLPZ).

Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) p.o. 0,3 - 1,0 po posiłku do 3,0 na dobę, dzieci 100-120 mg/kg.c.c.

Paracetamol (Panadol, Tylenol) p.o. 0,5 - 1,0 3-4 x dz., p.v. 0,5 2-4 x dz.

Zgodnie z decyzją WHO i Komisji Leków Instytutu Leków w Warszawie zabrania się podawać

dzieciom doustnie Paracetamolu i preparatów zawierających Paracetamol.

Dexibuprofen (Dexprofen) p.o. 0,45 - 1,2/ dobę w 2-4 dawkach, dzieci od 12 r.ż. 15 mg/kg. c.c.

Kwas mefacetowy (Mefacit) p.o. 0,25 co 4-ry godz.

Metamizol, (Pyralgina) p.o. 250 - 500 mg 2-5 x dz., dzieci 0,25-1,0/dobę, i.m./ i i.v. 1 - 3 g/dobę.

Tramal p.o. 50 - 150 mg, co 4-6 godz.

Nefopam 0,03

• Leki narkotyczne. Opioidy modulują głównie czynność receptorów opioidowych (m,k,d,s). Agonistyczne działanie na receptor m jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym za efekt przeciwbólowy opioidów.

Pancytocyna (Fortral) p.o. 0,15 czas działania 2 - 3 godz.

Kodeina p.o. 0,12 czas działania 4 - 6 godz.

Petydyna (Dolargan) p.o. 0,080 czas działania 2 - 3 godz.

Oksycodon p.o. 0,010 czas działania 6 - 8 godz.

Morfina p.o. 0,010 czas działania 4 - 6 godz.

Dekstromoramid p.o. 0,005 czas działania 2 - 3 godz.

Leworfonol p.o. 0,002 czas działania 4 - 6 godz.

Buprenorfina (Bunandol) p.o. 0,0002 czas działania 6 - 8 godz.

Fentanyl p.o. 0,0002 czas działania 2 - 3 godz.

Metadon - jest agonistą receptorów pi 8 oraz antagonistą receptora NMDA.

Przykładowe inne sposoby leczenia p-bólowego:

• Neuroindukcja:

• Leki przeciwdrgawkowe, zwiększają lub zmniejszają przewodnictwo sympatyczne.

• Leki przeciwdepresyjne np. amitryptylina

• Blokady nerwów.

• Chirurgia plastyczna.

• Termolezja częściowe uszkodzenie włókien czuciowych przy pomocy elektrody.

• Stymulacja obwodowa (działanie ciepła, krioterapia, akupunktura, TENS).

• Stymulacji ośrodkowej (hipnoterapia, techniki relaksacyjne), zabiegi fizykoterapeutyczne.

5. Drabina analgetyczna.

Generalna jej zasada mówi ze przy braku reakcji przy stosowaniu analgetyków słabszych lub narastaniu bólu przechodzimy do leków silniejszych.

• NLPZ - przy bólu łagodnym,

• Słabe opiaty - przy bólu umiarkowanym,

• Silne opiaty przy bólu silnym.

Zasady szczegółowe:

• Stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają być skuteczne według drabiny.

• Leki muszą być podawane regularnie, zgodnie ze swymi właściwościami według zegara.

• Dodatkowe „ratujące” dawki leków podaje się w przypadku dodatkowych bólów tzw. bóli przebijających.

• Dawka dobierana indywidualnie dla konkretnego pacjenta i konkretnej sytuacji ból jest taki jakim opisuje go pacjent.

Rozdział. 9 Rany.

1. Definicja.

Raną nazywamy przerwanie ciągłości tkanek okrywających (skóry, błon śluzowych) oraz czasami tkanek głębiej położonych. Rany mogą drążyć do jam ciała i narządów wewnętrznych.

Kształt rany zależy od kształtu, siły, kierunku, miejsca i czasu działania czynnika sprawczego.

2. Podział ran.

Ze względu na rodzaj czynnika sprawczego rany powstałe pod wpływem:

Czynnika mechanicznego np. kłute, szarpane, postrzałowe, cięte, tłuczone, etc. Czynnika termicznego - oparzeniowe, odmrożeniowe.

Czynnika chemicznego.

Energii elektrycznej.

Energii promienistej (słonecznej, jonizującej, promieniowania rtg.).

Zbyt wysokiego lub zbyt niskiego ciśnienia.

Działania czynnika chorobotwórczego.

Ze względu na pochodzenie czynnika sprawczego:

1.Zewnątrz2.Wewnątrzpochodne -(spowodowane przez czynnik znajdujący się wewnątrz organizmu).

Ze względu na stosunek części składowych ran względem siebie:

1.Powierzchowne.

2.Głębokie.

3.Drążące = powikłane (kontaktujące się z jamami ciała, narządami wewnętrznymi etc.).

4.Przechodzące na wylot (posiadającą ranę wlotową i wylotową).

5.O brzegach zbliżonych

6.O brzegach oddalonych.

Ze względu na jałowość:

1.Rany czyste nie urazowe - jałowe v. blandum,

2.Rany czyste skażone.

3.Rany skażone.

4.Rany brudne i zakażone v. infectum

5. Rany zatrute - v. venenatum

Rany powikłane to takie, które drążą do jam ciała lub narządów wewnętrznych. Dochodzi do uszkodzenia pni nerwowych, naczyń krwionośnych (krwawienia i krwotoki), złamań kości (wystające odłamy kostne).

3. Budowa ran.

Rany zbudowane są z brzegów, ścian i dna. W niektórych przypadkach ściany tworzą kanał rany, niekiedy łączy on ranę wlotową z raną wylotową. Brzegi mogą być: równe, poszarpane, ostro odgraniczając tkankę narządu od ścian rany lub wywinięte do wnętrza rany.

4. Rodzaje ran spowodowanych czynnikiem mechanicznym.

Rana cięta - vulnus caesum. Powstaje w wyniku działania narzędzia tnącego, ostrego np. noża, brzytwy, szkła, broni białej. Powierzchowna lub głęboka, bez lub z uszkodzeniem innych niż skóra narządów.

Rana darta =szarpana - vulnus laceratum. Powstaje pod działaniem narzędzia tępego lub tępokrawędzistego godzącego z dużą siłą, skośnie lub stycznie do powierzchni powłok. Zazwyczaj zajmuje dużą powierzchnię, powłoki ciała są pozwijane, obkurczone, zabrudzone. Np. upadek z wysokości, na stoku, przy nagłych przyśpieszeniach lub opóźnieniach.

Rana drążąca - vulnus perforans = rana powikłana - vulnus complicatum. Powstaje pod działaniem narzędzia ostro zakończonego np. pika, gwóźdź, bagnet etc.. Drąży do jam ciała (opłucna, czaszka, staw i inne), narządów wewnętrznych, lub uszkadzając pnie naczyniowe czy nerwowe.

Rana kąsana =gryziona- vulnus morsum. Powstaje przez działanie zębów zwierzęcych lub ludzkich. Najczęściej widać drobne charakterystyczne dla uzębienia, łukowatego kształtu uszkodzenia. Może być zakażona np. wścieklizną od chorego zwierzęcia, lub zatruta wskutek ukąszenia przez węża albo żmiję.

Rana kłuta - vulnus ictum vel punctum. Powstaje w wyniku działania w głąb ciała narzędzia ostro - krawędzistego (nóż, bagnet), lub kończystego ( pręt, gwóźdź).W obrębie tego rodzaju ran, wyróżnić można otwór wkłucia, kanał i otwór wykłucia w przypadku, gdy narzędzie przebije ciało na wylot. Patrz tez rana drążąca.

Rana miażdżona - vulnus conquassatum. Powstaje w wyniku działania narzędzia tępego lub tępo - krawędzistego, godzącego z bardzo dużą siłą, prostopadle do ciała. Cechą charakterystyczną tego typu rany są zmiażdżone brzegi i rozległych uszkodzeń znajdujących się pod nią kości.

Rana postrzałowa - vulnus sclopetarium. Uszkodzenia powstają w wyniku działania energii kinetycznej pocisku wystrzelonego z broni palnej, godzącego w powierzchnię ciała, często drążącego w jego głąb. Mówimy wtedy o ranie penetrującej. Niekiedy pocisk przechodzi na wylot ciała, wtedy mamy do czynienia z raną przeszywającą -vulnus transfigens. W obrębie takiej rany wyróżniamy otwór wlotowy, kanał i otwór wylotowy. Brzegi w okolicy otworu wlotowego są zabrudzone prochem, osmalone.

Rana wlotowa - przerwanie ciągłości rany pod wpływem energii kinetycznej pocisku z broni palnej, wnikającego do ciała, cechuje się obecnością: rąbka zabrudzenia, rąbka otarcia naskórka, a ponadto w strzałach z bliska: pierścieniem osmalenia i cząsteczek niecałkowicie spalonego prochu wykrywanego przy pomocy próby Wellensteina i Kobaro.

Rana wylotowa - wynik działania energii kinetycznej pocisku z broni palnej opuszczające ciało jest zazwyczaj większa, od rany wlotowej i ma nieregularny lub szczelinowaty kształt.

Rana z podmuchu -v. concusum. Rana powstała w wyniku gwałtownej szybkiej fali powietrza o wysokim ciśnieniu z następowym jego obniżeniem. Po wybuchu np. bomby uszkodzenia dotyczą najczęściej narządów wewnętrznych, takich jak płuca, błona bębenkowa, przewód pokarmowy.

Rana tłuczona - v. contusum. Powstaje w wyniku działania narzędzia tępego lub tępo- krawędzistego godzącego z dużą siłą, prostopadle lub prawie prostopadle do powierzchni skóry. Cechuje się nierównością brzegów otartych z naskórka o nieregularnym lub wrzecionowatym kształcie oraz obecnością mostków tkankowych w dnie rany.

Rana zatruta - v. venenatum. Powstaje w naszych warunkach przez ukąszenie żmij oraz użądleniu przez owady (pszczoły, osy, szerszenie). Pierwsza pomoc polega na założeniu opaski uciskowej powyżej miejsca ukąszenia w celu zahamowania odpływu trucizny przez żyły i naczynia chłonne. Obłożenie lodem w celu obniżenia temperatury kończyny do ok. 15 st. C.

Rana zakażona - to rana, w której znajdują się drobnoustroje chorobotwórcze. Także każda rana po czterech godzinach od powstania. Wielkość i przebieg zakażenia zależy od bardzo wielu czynników np. stanu ogólnego organizmu przed zranieniem, wielkości zranienia, ilości i biologicznych właściwości drobnoustrojów w ranie i jej okolicy.

5. Proces gojenia się ran.

Po zadaniu urazu rana czysta wypełnia się krwią i chłonką. W brzegach i ścianach rany dochodzi do obkurczania się naczyń krwionośnych, z których wywędrowują granulocyty. Następuje proces fagocytozy tzn. oczyszczania dna rany. W niedługim czasie pojawiają się monocyty, które zastępują rozpadłe granulocyty kontynuując ich działanie. Uwalnianie enzymów litycznych przez granulocyty i monocyty trwa ok. 2 doby. Po tym okresie do wnętrza rany napływają fibroblasty, które stosunkowo szybko namnażają się, a wypełniając ranę od dna, wędrują po nitkach włóknika od ścian do środka rany, tak długo aż spotkają się z innymi fibroblastami.

6. Zakażenia ran.

Ze względu na przebieg zakażenia można wyróżnić.

• Zapalenie tkanki łącznej,

• Ropień,

• Zapalenie naczyń krwionośnych i chłonnych,

• Septyczna zakrzepica żył,

• Martwica okolicznych tkanek,

• Bakteriemia - nieliczne bakterie znajdujemy we krwi,

• Posocznica (septikemia, sepsa) - we krwi znaczne ilości chorobotwórczych bakterii.

Objawy kliniczne zakażenia:

• zaczerwienienie i obrzęk brzegów rany i tkanek otaczających,

• wzrost temperatury otaczających tkanek,

• bolesność, wysięk surowiczy lub ropny z rany,

• ograniczenie funkcji otaczających tkanek i narządów (mięśni, ścięgien i in.)

• Miarą wielkości zakażenia jest ilość wysięku i czas jego trwania

Czas zakażenia poszczególnymi bakteriami.

• Beztlenowe do kilku godzin od zakażenia,

• Inne bakterie 72 - 96 godzin (paciorkowce bardziej zjadliwe niż gronkowce)

• Tężec 7 - 21 dni.

Odczyn miejscowy na zakażenie.

• Naciek zapalny.

• Obumieranie tkanek.

• Ropień - ograniczone ognisko zakażenia.

• Ropowica - rozprzestrzenianie się procesu zapalnego wzdłuż powięzi, naczyń chłonnych lub krwionośnych.

Odczyn ogólny występujący jako powikłanie zakażenia rany.

Wzrost temperatura ciała, dreszcze, tachypnoe = zwiększenie liczby oddechów, wzrost częstości tętna, spadek RR, wstrząs, niewielkie zaburzenie czynności OUN - u, nudności, wymioty, stany podniecenia lub apatii, drgawki, kurcze kloniczne i toniczne, ból.

W badaniach dodatkowych występuje podwyższenie OB (odczyn Biernackiego), leukocytoza, przesunięcie rozmazu w lewo w zakażeniach ropnych, a na prawo przy zakażeniach wirusowych, eozynofilia w zakażeniach grzybiczych.

Stan miejscowy skóry i błon śluzowych ma też wpływ na ewentualne zakażenie rany a w szczególności:

Suchość / wilgotność.

Temperatura - czym wyższa tym większa podatność na zakażenie (wysychanie).

Zastój płynów wydalniczych w narządach.

Niedokrwienie tkanek.

Stan ogólny pacjenta ma również wpływ na możliwość powstania zakażenia w ranie w szczególności:

stres, wstrząs, niedokrwienie, niedotlenienie, niedokrwistość, wyniszczenie (głodzenie, proces npl), hypoproteinemia, hypowitaminozy np. niski poziom kwasu askorbinowego, cukrzyca, żółtaczka, mocznica, leczenie cytostatykami, promieniami jonizującymi.

Typy przebiegów zakażenia.

Gwałtowny - infectio fulminens,

Ostry - infectio acuta,

Podostry - infectio sub acuta,

Przewlekły- infectio chronica.

7. Pokąsania przez gady.

Ciężkość objawów toksycznych wywołanych, ukąszeniem przez jadowitego węża czy żmjję zależy od:

• Toksyczności jadu,

• Ilości jadu wprowadzonego do krwioobiegu,

• Masy osoby pokąsanej,

• Miejsca pokąsania.

W Europie występuje żmija zygzakowata (Vipera berus), mająca długość 46 - 61 cm i zawartości 6 - 18 mg suchego jadu w swoich gruczołach. Dawka śmiertelna LD50 w mg/kg wynosi 0,55.

Profilaktyka pokąsań:

Należy unikać przebywania na dworze w porze nocnej, chodzenia po trawie i poszyciu szczególnie na nasłonecznionych polanach w górach. Nie wspinać się na kamieniste zbocza bez uprzedniego dokładnego zbadania terenu. Nie drażnić i nie zabijać węży bez potrzeby, najwięcej, bowiem ukąszeń ma miejsce właśnie w takich okolicznościach.

Leczenie ran z pokąsania przez gady:

Wymagana jest szybka identyfikacja gatunku, oraz podania właściwej surowicy. Jeżeli jest to niemożliwe należy dostarczyć zabitego węża celem jego identyfikacji.

Pierwsza pomoc:

Unieruchomić pacjenta i okolicę ukąszenia w pozycji poziomej. Obmyć wodą miejsce ukąszenia w celu wypłukania jak największej dawki jadu znajdującego się na powierzchni skóry. Unikać jakiejkolwiek manipulacji gołymi rękami przy ranie i jej okolicy. Bezwzględnie zabronić pacjentowi poruszania się, picia napojów alkoholowych i zażywania środków pobudzających. Jeżeli objawy rozwijają się szybko, a nie ma możliwości podania surowicy, należy nałożyć, proksymalnie do miejsca ukąszenia opaskę uciskową. Założenie opaski jest niecelowe, jeżeli od chwili ukąszenia minęło więcej niż 30 min. lub, jeżeli pacjent otrzymał surowicę. Opaska winna być tak założona by zatrzymywała odpływ chłonki i krwi żylnej. Jeżeli obrzęk rozszerza się, przesuwać opaskę proksymalnie przed obrzęk. Nie zdejmować opaski przed podaniem surowicy. Należy liczyć się z możliwością znacznego spadku RR przy rozluźnieniu opaski. Ucisk usunąć całkowicie w 4 - 8 godziny po podaniu surowicy. Nacinanie miejsca ukąszenia przez osoby niefachowe w ramach pomocy doraźnej nie jest godne polecenia, powoduje, bowiem ryzyko uszkodzenia sąsiednich tkanek i w najlepszym razie prowadzi do usunięcia tylko 20% jadu.

8. Pierwsza pomoc w zranieniach.

Usunąć pacjenta z miejsca powodującego uszkodzenie powłok.

Wstępna szybka ocena stanu pacjenta w tym:

• Drożność dróg oddechowych, ewentualnie udrożnić

• Obecność oddechu, ewentualnie rozpocząć sztuczny.

• Jakość oddechu, jeśli zachodzi potrzeba stosować tlenoterapię.

• Obecność tętna, jeśli jest brak, rozpocząć zewnętrzny masaż serca.

Oczyścić powłoki w okolicy uszkodzenia za pomocą roztworu wody, wody utlenionej, rivanolu. Usunąć ubranie z okolicy zranienia.

Założyć jałowe opatrunki na rany.

W razie potrzeby:

• W przypadku krwawienia założyć opatrunek uciskowy.

• W przypadku rany oparzeniowej ochładzać oparzoną okolicę, następnie opatrunek z 2% Argosulfanu.

• W przypadku złamań otwartych, zakładamy jałowy opatrunek, po wcześniejszym przemyciu rany wodą utlenioną. Nie wolno „nastawiać złamania”. Kończynę unieruchamiamy za pomocą profesjonalnych urządzeń, temu służących.

• W przypadku złamań kości czaszki, nie wolno tamować wypływających z rany płynów - zakładamy opatrunek wchłaniający.

• Intubacja, jeżeli podejrzewamy oparzenie dróg oddechowych.

• Oziębiać miejsca oparzone woda o temp. ~25 st. C, do ustąpienia bólu.

• Podać analgetyk (leku przeciwbólowy), zapisać dawkę i czas podania leku.

• Podać lek uspokajający - sedacja.

• Założyć cewnik do pęcherza moczowego.

• Prowadzić bilans płynów - kartę obserwacyjną.

• Odbarczyć odmę opłucnową, stosować inne czynności w zależności od stanu pacjenta.

• Odcięte części kończyn należy zebrać do woreczków z płynem fizjologicznym. A te woreczki obłożyć lodem.

• Podjąć decyzję o transporcie, dokąd pacjent będzie transportowany (zależnie od stanu).

• Przygotowanie transportowe (nosze, okrycie pacjenta, unieruchomienie transportowe), uzgodnić miejsca w szpitalu.

• Monitorowanie stanu pacjenta podczas transportu.

W ambulatorium lub izbie przyjęć należy u pacjenta wdrożyć profilaktykę przeciwtężcową podając pacjentowi 0,5 ml szczepionki tężcowej (ATX = anatoxyny tężcowej = tetanus toxoid). Wskazane jest wcześniejsze zapytanie pacjenta czy ma ważne szczepienie lub porozumienie się z lekarzem rodzinnym pacjenta, jeśli on sam tego nie pamięta. W rozległych i zabrudzonych ranach należy rozważyć podanie SAT (surowica przeciwtężcowa = antytoksyna przeciwtężcowa = tetanus antitoxin).

Rozdział. 10 Oparzenia.

1. Definicja.

Oparzenie to uszkadzające skórę i ewentualnie głębiej położone tkanki i narządy działanie czynników szkodliwych. Wielkość uszkodzenia jest proporcjonalna do siły i czasu działania tych czynników.

2. Skóra.

To szczelna i jednocześnie przepuszczalna bariera, miejscami o grubości poniżej 1 mm. Jest to największy narząd organizmu. Zbudowana jest z trzech warstw

• Nieukrwionego naskórka.

• Skóry właściwej zbudowanej z kolagenu i elastyny, mieści w sobie zakończenia nerwowe.

• Tkanki podskórnej (amortyzacja, izolacja, a także źródło energii, w niej znajdują się także pnie

naczyniowe).

Funkcje skóry:

• Ochronna przez szkodliwymi czynnikami środowiska (mikroorganizmów, substancji chemicznych)

• Percepcja dotyku (delikatne działanie na receptory dotyku daje wrażenie łaskotania).

• Percepcja temperatury (delikatne działanie na receptory bólu daje wrażenie swędzenia, natomiast zmiana temperatury powstrzymuje świąd).

• Percepcja bólu o którym więcej w rozdziale 8.

• Rola w termoregulacyjna. Skurcz naczyń chroni przed wychłodzeniem, natomiast ich rozkurcz przed przegrzaniem. Pamiętając, że na każdy cm² skóry przypada 100 gruczołów potowych, a w opuszkach palców nawet 560.

• Utrzymanie równowagi kwasowo - zasadowej i wodno - elektrolitowej.

• Rola syntetyczna - produkuje witaminę D.

3. Patofizjologia oparzeń.

(wg Largot'a, Antoina, Cesarie z 1954 roku):

• I okres wstrząsu to szybko narastający wstrząs neurogenny, a zaraz za nim rozwijający się wstrząs hypowolemiczny.

• II okres reakcji katabolicznej to przedłużające się działanie hormonów katabolicznych (aminy katecholowe) i glukagenu, powodujące niekontrolowany rozpad białek. Wyraża się to wzrostem dobowego wydzielania azotu, które w chorobie oparzeniowej wynosi od 25 do 50 g na dobę i trwa przez około 10 dni. Dla porównania w stanie zdrowia dobowe zapotrzebowanie i wydalanie azotu wynosi 12 g/dobę. Po niewielkim urazie wydzielanie azotu wynosi przeciętnie 15 g/dobę. Po ciężkim 20 do 30 g/dobę. W rozległym oparzeniu do 50 g/dobę, co odpowiada 312 g białka a to z kolei 1500 g mięśni. Dodatni bilans azotowy przywrócony zostaje dopiero po 30 - 40 dniach i to pod warunkiem wygojenia ran lub przyjęcia się przeszczepów skórnych. Utrata azotu następuje głównie z moczem 2/3, zaś pozostała część wydalana jest z powierzchni oparzonej, wraz z przesiękiem.

• III okres anaboliczny:

Występuje po reakcji katabolicznej i odpowiada fazie restytucji.

• IV okres przewlekły proces typu adaptacyjnego. Dotyczy tych chorych, u których nie doszło do zagojenia się ran oparzeniowych. Występuje wielokierunkowe rozkojarzenie czynności wewnątrzwydzielniczej i postępujących zaburzeń przemiany materii prowadzących do wyniszczenia organizmu.

4. Czynniki wywołujące oparzenie.

• czynnik termiczny,

• energia elektryczna,

• energia promienista (promienie beta, gamma, x = rtg, słoneczna),

• niektóre związki chemiczne (kwasy, zasady, sole mocnych kwasów i zasad, niektóre

pierwiastki).

Dlatego w zależności od rodzaju czynnika, oparzenia dzielimy na: termiczne, elektryczne, popromienne i chemiczne.

5. Podział oparzeń ze względu na głębokość.

Oparzenia powierzchowne.

Pierwszego stopnia.

Uszkodzeniu ulega jedynie naskórek, występuje niewielka bolesność, zaczerwienienie, mogą występować, lecz nie zawsze występują pęcherze. Czas gojenia wynosi 3 do 4 dni nigdy nie występują blizny.

Drugiego stopnia typ A.

Uszkodzeniu ulega też jedynie naskórek, występuje jednak bardzo silna bolesność i zaczerwienienie miejsca oparzonego, skóra nadal jest elastyczna, zawsze występują pęcherze, wypełnione treścią surowiczą. Okres gojenia to 10 do 14 dni. Rzadko, ale występują blizny.

Oparzenia głębokie.

Drugiego stopnia typ B.

Uszkodzeniu ulega naskórek i 2/3 grubości skóry właściwej, bolesność nie jest duża, zdecydowanie mniejsza niż w poprzednim stopniu. Nie zawsze występują pęcherze. Skóra w zależności od rodzaju czynnika ma kolor czerwony, ceglasty, czarny, szary lub jest blada. Wyraźnie traci swoją elastyczność. Okres gojenia trwa od 25 - 35 dni. Zawsze pozostają blizny.

Trzeciego stopnia.

Uszkodzona zostaje pełna głębokość skóry często też tkanki i narządy głębiej położone. Cechą charakterystyczną jest całkowity brak wrażliwości bólowej. Kłucie szpilką nie jest bolesne. Nie ma nigdy pęcherzy. Kolor skóry zależy od czynnika działającego: - blady przy oparzeniu wrzątkiem lub parą, oparzenie płomieniem kolor ceglasty, ciemny lub czarny. Przy ucisku powierzchnia nie blednie, naczynia nie wypełniają się krwią, ponieważ są zniszczone. Skóra jest twarda całkowicie traci swoją elastyczność. Okres leczenia jest długotrwały, wymaga usunięcia martwicy i pokrycia ubytku przeszczepem zależy też oczywiście od rozległości. Zawsze pozostają blizny.

6. Metody oceny powierzchni oparzenia.

Aby ocenić rozległość oparzonej powierzchni ciała (opc) stosujemy kilka metod:

• Metoda ręki

powierzchnia ręki pacjenta jest = 1% jego powierzchni,

• Metoda dziewiątek 9 (Wallcea).

Opiera się na spostrzeżeniu, iż powierzchnię ciała dorosłego człowieka można podzielić w przybliżeniu na jedenaście części o podobnej powierzchni, co w znakomity sposób ułatwia ratownikowi szybką ocenę rozległości oparzenia i podjęcie trafnej decyzji terapeutycznej.

PROCENT POWIERZCHNI CIAŁA OKOLICE CIAŁA	Dorosły	Dziecko 5-letnie	Dziecko 1-roczne
głowa z szyją	9 %	14 %	18 %
kończyna górna	2 * 9 %	2 * 9 %	2 * 9%
przednia powierzchnia klatki piersiowej	9 %	9 %	9 %
tylna powierzchnia klatki piersiowej	9 %	9 %	9 %
przednia powierzchnia brzucha	9 %	9 %	9 %
okolica lędźwiowa	9 %	8 %	8 %
przednie powierzchnie kończyn dolnych	2 * 9 %	2 * 8 %	2 * 7 %
tylne powierzchnie kończyn dolnych	2 * 9 %	2 * 8 %	2 * 7 %
Krocze	1 %	1 %	1 %

Podział w zależności od głębokości i rozległości.

GŁĘBOKOŚĆ	LEKKIE	ŚREDNIE	CIĘŻKIE
						0-2 lat	2-65 lat	> 65 lat
2 ^o		do 15 %	15-25 %	> 5 %	≥ 25 %	≥ 10 %
3^o		do 2 %	2-10 %	Każde	≥ 10 %	każde

Ponadto do oparzeń ciężkich zaliczamy.

• Każde oparzenie dróg oddechowych.

• Każde oparzenie elektryczne.

Podział oparzeń ze względu na umiejscowienie.

• Twarz.

• Narządy zmysłów.

• Okolice wstrząsorodne.

• Nad stawami.

• Pozostałe okolice.

• Oparzenia z innymi dużymi urazami.

8. Podział ze względu na miejsce leczenia.

Ze względu na miejsce leczenia oparzenia dzielimy na leczone ambulatoryjnie i szpitalnie wg wskazań zamieszczonych w poniższej tabeli.

Ambulatorium	Oddział chirurgiczny	Specjalistyczne oddziały leczenia oparzeń lub wydzielone łóżka w oddziałach chirurgicznych
Oparzenia lekkie, powierzchowne do 15 % ogólnej powierzchni ciała. Wyjątek stanowią dzieci i osoby starsze powyżej 65 lat.	Oparzenia powierzchowne do 15% ogólnej powierzchni ciała. Oparzenia głębokie poniżej 10% ogólnej powierzchni ciała.	Oparzenia powierzchowne > 25% ogólnej powierzchni ciała. Oparzenia głębokie powyżej 10% powierzchni ciała. Oparzenia głębokie twarzy, rąk, stóp, nad stawami i powikłane oparzeniem dróg oddechowych, a także zatrucie CO. Oparzenia elektryczne, oparzenia powikłane złamaniami, oparzenia u chorych na cukrzycę.

Pamiętać należy, że po kolejnym badaniu % oparzonej powierzchni ciała i głębokość oparzenia okazuje się inny niż w poprzednim. Wynika to z faktu, że pierwotnie, rany często zabrudzone są resztkami tkanek martwych i zwęglonych oraz pozostałościami tkanin z ubrania itp.. Proces destrukcyjny może przebiegać jeszcze przez wiele godzin po oparzeniu, jest to wynikiem przegrzania głębiej leżących tkanek. Dlatego odprowadzanie ciepła przez ochładzanie miejsc oparzonych ma sens do 3 godzin po zajściu (maksymalnie do 6 godzin). Szybkie ochładzanie bezpośrednio po oparzeniu zmniejsza głębokość, obrzęk tkanek, ilość ciężkich powikłań septycznych, a także podnosi ogólną odporność ustroju i skraca czas gojenia.

9. Pierwsza pomoc.

Usunąć oparzonego z miejsca zagrożonego

Usunąć ubranie z okolicy oparzonej, o ile nie jest trwale przyklejone do uszkodzonej skóry.

Odizolować pacjenta i ratownika od czynnika parzącego.

W przypadku oparzeń chemicznych należy niezwłocznie zdjąć z pacjenta całą odzież, łącznie z bielizną osobistą, butami i skarpetami i jak najszybciej zmyć środek chemiczny dużą ilością bieżącej wody.

Oziębiać miejsca oparzone przez zanurzenie lub polewanie wodą o temperaturze 23- 270C, co najmniej 20 min. lub do ustąpienia bólu.

Ranę zaopatrzyć jałowym opatrunkiem (gaza jałowa, wyprasowany czysty ręcznik itp.)

Okryć pacjenta kocem chroniąc go przed utratą ciepła.

Podać leki przeciwbólowe.

Podawać do picia dużą ilość obojętnych płynów w tym elektrolitowych - pod warunkiem, że pacjent jest przytomny i nie wymiotuje.

Powiadomić służby ratunkowe.

Stosownie do stanu klinicznego pacjenta, do szpitala przewozić jedynie transportem profesjonalnym.

Wyjątki od powyżej podanych zasad:

Przy oparzeniu wapnem niegaszonym należy mechanicznie usunąć wapno i dopiero wtedy zlewać dużą ilością bieżącej chłodnej wody.

Przy oparzeniach energią elektryczną należy zawsze badać tętno, gdyż często dochodzi do groźnych zaburzeń rytmu. Należy także bacznie obserwować pacjenta. Pamiętać trzeba, że w większości przypadków tych oparzeń zmiany na powierzchni skóry są niewielkie, występują natomiast zaburzenia w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych np. w sercu, nerkach i mięśniach, stwierdza się zaburzenia neurologiczne, a także hyperkaliemię, mioglobinurię.

W przypadku oparzeń twarzy, szyi lub górnej części klatki piersiowej należy podejrzewać oparzenia górnych dróg oddechowych. W przypadku przebywania pacjenta w zamkniętym pomieszczeniu należy taką możliwość rozważyć zawsze. W takich przypadkach dochodzi do uszkodzenia płuc przez pary i dymy, prowadząc w konsekwencji do toksycznego śródmiąższowego zapalenia płuc. W sytuacjach gdy oparzone są drogi oddechowe zawsze należy rozważyć intubację dotchawiczą, ponieważ narastanie obrzęku może nam ją uniemożliwić w przyszłości.

10. Standard postępowania w oparzeniach.

Usunąć pacjenta z miejsca zagrożonego.

Przeprowadzić szybkie badanie wstępne.

Ocenić:

Drożność dróg oddechowych, ewentualnie udrożnić.

Obecność oddechu, ewentualnie rozpocząć sztuczny.

Jakość oddechu, jeśli zachodzi potrzeba stosować tlenoterapię.

Tętno, jeśli jest brak, rozpocząć zewnętrzny masaż serca.

Czy są krwotoki zewnętrzne, jeśli tak zastosować opatrunki uciskowe.

Usunąć ubranie z miejsc oparzonych, a w oparzeniach chemicznych, pacjenta należy rozebrać całkowicie także z bielizny, obuwia etc.

Oziębiać miejsca oparzone wodą o temp. ~25 st. C, do ustąpienia bólu, jeśli nie minęły 3 godziny od zadziałania czynnika parzącego.

Założyć jałowe opatrunki na rany oparzeniowe i inne, jeżeli takie występują.

Podać analgetyk (lek przeciwbólowy), zapisać dawkę i czas jego podania.

Podjąć decyzję o transporcie, dokąd pacjent będzie przewieziony (wg tabeli powyżej).

Przygotowanie transportowe (nosze, okrycie pacjenta, unieruchomienie transportowe), uzgodnienie miejsca w szpitalu.

Monitorowanie stanu pacjenta podczas bezpiecznego transportu.

W razie potrzeby:

Jeśli oparzenie kwalifikowane jest jako średnie lub ciężkie należy założyć wkłucia dożylne,

Stosować w razie potrzeby sedację (lek uspokajający).

Intubacja, jeżeli podejrzewamy oparzenie dróg oddechowych.

Założyć cewnik do pęcherza moczowego.

Prowadzić bilans płynów - kartę obserwacyjną.

Unieruchomić złamania

Odbarczyć odmę opłucnową, stosować inne czynności w zależności od stanu pacjenta,

W ambulatorium lub izbie przyjęć należy u pacjenta wdrożyć profilaktykę przeciwtężcową. Wskazana byłaby konsultacja z lekarzem rodzinnym czy pacjent ma ważne szczepienia. Zawsze, jeśli pacjent nie ma ważnych szczepień, należy profilaktycznie podać anatoksynę tężcową (ATX). W rozległych i zabrudzonych ranach należy rozważyć podanie surowicy przeciwtężcowej (SAT).

W szpitalu u pacjenta z innymi obrażeniami stosujemy wymagane w takich przypadkach procedury.

11. Udar słoneczny.

Powstaje w wyniku zbytniego przegrzania organizmu i wcale nie musi to być długotrwałe leżenie na słońcu, powstaje także w czasie przebywania na otwartej silnie nasłonecznionej przestrzeni np. pracy na polu, zabaw, spacerów i pieszych wędrówek. Udar wystąpić może także w gorącym klimacie, podczas parnych dni, w czasie gorących kąpieli wodnych i parowych oraz gdy jesteśmy ciepło ubrani w nieprzewiewne ubrania lub mamy zbyt mało wody do picia.

Objawy udaru słonecznego.

• W lżejszych postaciach zaczerwienienie, w cięższych bladość skóry.

• Nudności.

• Ogólne osłabienie.

• Poty, niepewny chód.

• Niekiedy niewyraźną mowę.

• Przed oczyma pojawiają się mroczki.

• Bóle i zawroty głowy.

• Dreszcze.

• Tachykardia.

Pierwsza pomoc.

• Przenieść pacjenta w zacienione w miarę chłodne i przewiewne miejsce.

• Położyć zimne okłady na głowę i klatkę piersiową np. cold hot pack (woreczki żelowe).

• Podawać małymi porcjami, dużo chłodnych, nie gazowanych płynów, najlepiej wieloelektrolitowych - gastrolit.

W zasadzie nie powinno się mówić o oparzeniu, lecz o chorobie oparzeniowej. Jest to, bowiem choroba ogólnoustrojowa, jej skutki nie dotyczą tylko skóry i tkanek przyległych, ale objawiają się zmianami morfologicznymi i czynnościowymi wielu narządów wewnętrznych takich jak: wątroba, nerki, przewód pokarmowy, OUN. Oparzenie jest również przyczyną:

• Głębokich zaburzeń metabolicznych: hyperglikemii, zwiększonego katabolizmu białkowego i lipidowego,

• Zaburzeń gospodarki wodno - elektrolitowej i kwasowo - zasadowej wywołującą kwasicę

metaboliczną o złożonej etiologii, powodującą utratę zasad, niedotlenienie tkanek oraz niewydolność nerek.

• Zaburzeń regulacji hormonalnej - pod postacią zwiększonego wydzielania insuliny, glukagenu, glikokortykosterydów, adrenaliny i innych.

Rozdział 11. Skręcenia (Torsio).

1. Definicja.

Wzrostowe lub pourazowe przemieszczenie przystawowego końca kości długiej wokół jej osi podłużnej w sposób nietrwały, w którymkolwiek kierunku tej osi.

Skręcenie prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich okołostawowych pod postacią naciągnięcia, naderwania lub przerwania ich ciągłości. Pourazowe uszkodzenie torebki stawowej wystarczy do rozpoznania skręcenia. Jednak w trakcie skręcenia dochodzić może do uszkodzenia także innych tkanek miękkich, najczęściej są to: błona maziowa, więzadła, ścięgna, mięśnie, naczynia i nerwy.

2. Podział skręceń.

Ze względu na rozległość uszkodzenia więzadeł:

• Skręcenia lekkie (I⁰) - niewielka tkliwość, nieduży obrzęk, krwiak i upośledzenie ruchomości bez ruchomości patologicznej.

• Skręcenia stopnia średniego (II⁰) - objawy występujące w stopniu I-szym, lecz bardziej nasilone. Występuje niewielka ruchomość patologiczna.

• Skręcenia ciężkie (III⁰) - znacznego stopnia bolesność, znaczna niestabilność stawu, nasilony obrzęk, rozległe krwiaki podskórne i bardzo duży krwiak śródstawowy.

3. Objawy.

• Nagły, ostry, przeszywający ból, dość szybko jednak ustępujący.

• Po kilkunastu minutach zaczyna narastać obrzęk.

• Uczucie „ciężkości”, zaburzenia czucia.

• Zwiększanie się obrzęku.

• Ponowne stopniowe narastanie bólu.

• Krwiaki podskórne i śródstawowe z narastaniem objawów tego ostatniego.

• Poszerzenie obrysów stawu.

• Ograniczenie bólowe ruchów czynnych i bolesność przy ruchach biernych w stawie.

• Pojawienie się w zależności od stopnie skręcenia ruchomości patologicznej.

4. Powikłania.

• Krwiaki i wysięki śródstawowe.

• Zakleszczenie pomiędzy kośćmi nerwów, naczyń krwionośnych i miękkich tkanek

• Uszkodzenia łąkotek stawowych.

• Entezopatie.

• Zwłóknienia śródstawowe.

• Przetrwała niestabilność stawu.

5. Pierwsza pomoc.

• Unieruchomienie pacjenta.

• Wszczęcie akcji alarmowej.

• Unieruchomienie skręconego stawu.

• Walka z obrzękiem chłodne okłady woda Burowa, Cold Hot Pack, Lioton, etc

• Podać leki przeciwbólowe.

6. Pierwsza pomoc medyczna.

• Szybkie badanie wstępne stanu pacjenta, w tym ocena GCS.

• Profesjonalne unieruchomienie pacjenta na noszach.

• Profesjonalne unieruchomienie skręcenia za pomocą szyn metalowych (Kramera, Zimmera), pneumatycznych, podciśnieniowych etc.).

• Podawanie analgetyków, a w razie potrzeby leków uspokajających, pamiętać jednak należy o depresyjnym działaniu morfiny na ośrodek oddechowy.

• Działania zmierzające do utrzymania właściwej temperatury ciała poszkodowanego.

• Wybrania najodpowiedniejszego dla pacjenta, a możliwego do zastosowania, bezpiecznego, wygodnego i profesjonalnego transportu sanitarnego.

• W przypadku transportowania poszkodowanego drogą lotniczą, opatrunki unieruchamiające muszą być luźniejsze i możliwe do dalszego rozluźniania, np. łuska Adama, ortezy unieruchamiające.

• Nie wolno przenosić chorego ze skręceniami bez profesjonalnego ich zabezpieczenia.

• Absolutnie nie można manipulować przy poszkodowanym stawie, nastawiać, przemieszczać go, czy rotować kończyny,

• Nigdy nie należy bagatelizować skarg pacjenta.

• Postępowanie winno być delikatne a transport wolny, aby nie potęgować reakcji bólowej, będącej wykładnikiem występowania powikłań jatrogennych

Rozdział 12. Zwichnięcia - (Luxatio, Eluxatio).

1. Definicja .

Trwała utrata fizjologicznego styku powierzchni stawowych kości połączonych torebką stawową

doprowadzające do uszkodzenia tkanek miękkich okołostawowych. Rozległość uszkodzeń tkanek miękkich okołostawowych zależy od siły i kierunku urazu.

Rodzaj zwichnięcia określa się zawsze w zależności od położenia obwodowego końca stawu.

2. Podział zwichnięć.

Ze względu na stan powłok.

• Zamknięte - bez przerwania ciągłości powłok,

• Otwarte - z przerwaniem ciągłości powłok.

Ze względu na stosunek powierzchni stawowych do siebie.

• Całkowite - występuje zupełny brak łączności powierzchni stawowych.

• Częściowe - pośredni brak łączności powierzchni stawowych - nadwichnięcie

• Brzeżne - łączność powierzchni stawowych dotyczy jedynie ich brzegów.

Ze względu na brak lub występowanie powikłań.

• Proste.

• Powikłane.

• Zwichnięcia nawykowe (L. habitualis) - powstają pod wpływem ruchu lub napięcia mięśni kończyny, po przebytym wcześniej zwichnięciu.

3. Objawy.

Ból samoistny, palpacyjny i uciskowy oraz przy próbie ruchu.

Obrzęk.

Krwiaki podskórne, śródstawowe, śródmięśniowe, o różnej rozległości i gęstości (twarde).

Zniekształcenie obrysów okolicy zwichnięcia.

Ograniczenie funkcji lub jej zniesienie.

Zaburzenia czucia i, -lub ruchu lub ich zniesienie.

Zaburzenia siły mięśni.

Zaburzenia ukrwienia i unerwienia (ból odległy) w odcinkach dalszych kończyny.

4. Powikłania.

• Krwiaki i wysięki śródstawowe.

• Zakleszczenie pomiędzy kośćmi nerwów, naczyń krwionośnych i miękkich tkanek

• Zwłóknienia śródstawowe.

• Zwichnięcia nawykowe lub zastarzałe nie- lub źle leczone.

5. Pierwsza pomoc.

• Unieruchomienie pacjenta.

• Wszczęcie akcji alarmowej.

• Unieruchomienie zwichnięcia wg. zasady: unieruchomione muszą być dwie sąsiadujące z nim kości tworzące staw.

• Jeśli jest krwawienie lub krwotok obowiązkowo należy założyć opatrunek uciskowy na miejsce wypływu krwi.

• Jeśli istnieje rana, należy założyć na nią jałowy opatrunek.

• Podać leki przeciwbólowe.

6. Pierwsza pomoc medyczna.

Szybkie badanie wstępne, z obliczeniem i zapisaniem punktów skali GCS.

Profesjonalne unieruchomienie pacjenta i zwichnięcia (szyny metalowe, szyny i materace pneumatyczne, podciśnieniowe etc.).

Profesjonalne unieruchomienie kręgosłupa w przypadku zwichnięć w jego obrębie (materace zbierakowe, podciśnieniowe).

W przypadku podejrzenia wystąpienia hypowolemii wkłucie dożylne i podawanie płynów.

Podawanie analgetyków, a w razie potrzeby leków uspokajających, pamiętać należy o depresyjnym działaniu morfiny na ośrodek oddechowy.

W przypadku duszności obligatoryjne stosowanie tlenoterapii.

Działania zmierzające do utrzymania właściwej temperatury ciała poszkodowanego.

Dobrania najodpowiedniejszego dla pacjenta, a możliwego do zastosowania transportu.

W przypadku transportowania poszkodowanego drogą lotniczą, opatrunki unieruchamiające muszą być luźniejsze i możliwe do dalszego rozluźniania, np. łuska Adama, ortezy unieruchamiające.

Nie wolno usuwać ciał obcych wystających z jam ciała, ich obecność może bowiem hamować krwotok.

Nie wolno przenosić chorego ze zwichnięciami bez profesjonalnego ich zabezpieczenia,

Absolutnie nie można manipulować przy poszkodowanym, nastawiać, przemieszczać osi, czy rotować kończyny,

Nigdy nie należy bagatelizować skarg pacjenta.

Postępowanie winno być delikatne a transport wolny, aby niepotrzebnie nie wywoływać reakcji bólowej oraz do minimum ograniczyć występowanie powikłań.

Rozdział 13. Złamania (fracturae).

1. Definicja.

Przerwanie ciągłości tkanki kostnej z bolesnością i ograniczeniem ruchomości oraz niekiedy zmianą kształtu kończyny, powstałe pod wpływem siły przewyższającej jej wytrzymałość.

Trzeba jednak zaznaczyć, iż nie jest to jedyna możliwa przyczyna, złamanie bowiem, powstać także może w wyniku: nadmiernego skrócenia mięśni, nadmiernej podatności zmienionej tkanki kostnej w wyniku procesu nowotworowego lub zmniejszonego uwapnienia.

Nie jest to też definicja doskonała, bo jak zakwalifikować nadłamania i pęknięcia? Osobiście uważam, że jako złamania niecałkowite.

2. Podział złamań.

Ze względu na stan powłok.

• Zamknięte - bez przerwania ciągłości powłok.

• Otwarte - z przerwaniem ciągłości powłok.

Ze względu na stosunek odłamów złamania do siebie.

• Bez przemieszczenia.

• Z przemieszczeniem bez skrócenia.

• Z przemieszczeniem i skróceniem (rozkawałkowaniem, zmiażdżeniem, odłamem pośrednim).

• Wgłobienie.

Ze względu na lokalizację w obrębie kości długiej.

• Dotyczących trzonów - f. diaphysaria.

• Dotyczących nasad - f. epiphysaria.

• Dotyczące przynasad - f. metaphysaria (na granicy trzonu i nasady).

• Dotyczących brzegów - brzeżne - f. marginalis.

Ze względu na przebieg linii złamania.

• Niepełne - pęknięcie, nadłamanie, etc.

• Poprzeczne - f. transversa.

• Podłużne - f. Longitudinakis.

• Skośne - f. obliqua.

• Skośno - spiralne - f. obliquo - spiralis.

• Skrętowe - f. spiralis (śrubowe - w linii krzywej, okrężnej, wstępującej).

• Wgłobienie.

• Zmiażdżenie - conqauassatio.

• Kompresja - compresio.

Ze względu na ilość odłamów.

• Dwu - złamanie proste - f. simplex.

• Wieloodłamowe - f. comminutiva.

Ze względu na rodzaj mechanizmu urazu.

• Zgięciowe - f. per flexionem.

• Z przeprostu - f. per extensionem.

• Niepowikłane - bez uszkodzeń innych narządów.

• Powikłane z uszkodzeniem innych narządów (śródstawowe, z uszkodzeniem nerwów, naczyń, narządów, błon np. opłucnej).

3. Objawy.

Ból samoistny, palpacyjny i uciskowy oraz przy próbie ruchu.

Obrzęk.

Krwiaki podskórne, śródstawowe, śródmięśniowe, o różnej rozległości i gęstości (twarde).

Zniekształcenie obrysów okolicy złamania (np. nosa, żuchwy, klatki piersiowej, osi kończyny, etc.).

Ograniczenie funkcji lub jej zniesienie.

Krwawienia i krwotoki zewnętrzne lub wewnętrzne.

Wyciek innych płynów ustrojowych (np. płynu mózgowo rdzeniowego, chłonki).

Zaburzenia czucia i, -lub ruchu lub ich zniesienie.

4. Powikłania.

Krwawienia lub krwotoki.

Wyciek innych płynów ustrojowych (chłonka, żółć, płyn mózgowo rdzeniowy).

Zaburzenia czucia i, -lub funkcji.

Uszkodzenia mięśni, ścięgien, powięzi.

Uszkodzenie błon jam ciała (opłucnej, osierdzia, otrzewnej, torebki stawowej).

Zranienia narządów wewnętrznych (klatki piersiowej: serce - tamponada, płuco - odma. narządów

jamy brzusznej, miednicy a także perforacja narządów rurowych).

5. Pierwsza pomoc.

Unieruchomienie pacjenta.

Wszczęcie akcji alarmowej.

Unieruchomienie złamania kości kończyn wg zasady: unieruchomione muszą być dwa sąsiadujące ze złamaną kością stawy.

Nie przesuwać, przenosić chorego ze złamaniami w obrębie kończyn, bez wcześniejszego ich zabezpieczenia unieruchamiającego.

Nie należy także manipulować przy poszkodowanej kończynie, poprawiać jej osi, etc.

Nie należy usuwać sterczących z rany ciał obcych, ponieważ mogą one hamować ewentualny krwotok, wypływ treści jelitowej, powstanie odmy etc.

Jeśli występuje krwawienie lub krwotok obowiązkowo należy założyć opatrunek uciskowy na miejsce wypływu krwi.

W przypadku złamania kości czaszki i wycieku krwi i/-lub płynu mózgowo rdzeniowego, zakładamy opatrunek wchłanialny. Nie wolno tamować wypływu płynów z jamy czaszki. Gdy gazik barwi się z różowym obrąbkiem mamy do czynienia z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego.

Jeśli istnieje rana, należy założyć na nią jałowy opatrunek,

Podać leki przeciwbólowe, a jeśli jest taka potrzeba, środki uspokajające.

Nigdy nie należy bagatelizować skarg pacjenta.

6. Pierwsza pomoc medyczna.

Szybkie badanie wstępne, z obliczeniem punktów skali GCS.

Profesjonalne unieruchomienie pacjenta i złamania (np. okna w klatce piersiowej, kończyny).

Profesjonalne unieruchomienie kręgosłupa zwłaszcza w odcinku szyjnym.

W przypadku podejrzenia wystąpienia hypowolemii wkłucie dożylne i podawanie płynów.

Podawanie analgetyków, a w razie potrzeby leków uspokajających, pamiętać należy o depresyjnym działaniu morfiny na ośrodek oddechowy.

W przypadku duszności obligatoryjne zastosowanie tlenoterapii.

Podjęcie działań zmierzających do utrzymania właściwej temperatury ciała poszkodowanego.

Przy złamaniach kości czaszki z krwotokiem i, -lub wyciekiem płynu mózgowo - rdzeniowego, nie wolno go tamować. Zakładamy opatrunek pochłaniający.

Dobrania najodpowiedniejszego dla pacjenta, a możliwego do zastosowania transportu.

W przypadku transportowania poszkodowanego drogą lotniczą, opatrunki unieruchamiające muszą być luźniejsze i możliwe do dalszego rozluźniania, np. łuska Adama, ortezy unieruchamiające. W przypadku, gdy jest pacjent założony opatrunek gipsowy, bezwzględnie należy go rozciąć. Należy też pamiętać o istniejących przeciwwskazaniach do tego transportu ze strony innych narządów.

Pamiętać należy także, że transport helikopterem pacjentów ze złamaniami, z uwagi na dużą wibrację, wywołuje ból, możliwe jest także przemieszczenia się odłamów złamania - dlatego nie jest on zalecany.

W przypadku złamań kręgosłupa powikłanych uszkodzeniem rdzenia, natychmiast powinno się transportować pacjenta do ośrodka leczenia takich urazów, pamiętając o zasadzie jednych noszy.

Nie wolno usuwać ciał obcych wystających z jam ciała, ich obecność może bowiem hamować krwotok.

Nie wolno przenosić chorego ze złamaniami bez profesjonalnego jego zabezpieczenia.

Absolutnie nie można manipulować przy poszkodowanym, nastawiać, przemieszczać osi, czy rotować kończyny.

Nigdy nie należy bagatelizować skarg pacjenta.

Postępowanie winno być delikatne a transport tak wolny, aby nie wywoływać reakcji bólowej oraz do minimum ograniczyć występowanie powikłań.

7. PS.

Myślę, że w Polskiej rzeczywistości zwłaszcza to ostatnie zalecenie jest niezmiernie ważne, my bowiem robimy co do nas należy, a potem przez fakt braku profesjonalizmu kierowców wszystko zostaje zepsute. Nie słyszałem, aby w Polsce kierowca karetki miał przeszkolenie w udzielaniu pomocy medycznej. Jeśli nie weźmiemy kierowców w swoje lejce będzie jak dotąd, pacjent będzie obijał się o burty na każdym zakręcie, a podczas ruszania spod świateł wyjedzie nam z karetki razem z noszami. Za pacjenta odpowiada fachowy pracownik ochrony zdrowia, także za jakość transportu. Dlatego należy domagać się od kierowców karetek, bezwzględnego podporządkowania sposobu jazdy do wskazań medycznych konkretnego przewożonego pacjenta.

Rozdział 14. Ciąża pozamaciczna - graviditas extrau­terina

1. Definicja.

Następstwo za­gnieżdżenia się jaja płodowego poza jamą macicy (ciąża jajnikowa, jajowodowa. brzuszna, śródmiąższowa.) Może to być cią­ża pojedyncza lub mnoga, jednostronna lub dwustronna. Przyczyną pozamacicznego zagnieżdżenia się jaja płodowego jest nie­możność obrania przez nie właściwej drogi z różnych powodów. Może to być:

Wada anatomicz­na rozwojowa np. ślepe uchyłki, zwężenie jajowo­du.

Przeszkoda anatomiczna nabyta (zrosty), w następstwie zmian zapalnych, zakażeń swoistych, czy też nieswoistych.

Pla­stycznych zabiegów chirurgicznych.

Przy­czyną może być także zaburzenia funkcjo­nalne jajowodu spowodowane niedoczyn­nością gruczołów płciowych lub strzępków jajowodowych, a wreszcie czynniki natury psychicznej.

2. Umiejscowienie.

• Ciąża jajnikowa (graviditas ovarica) - rzadka forma ciąży pozamacicznej. Ma miejsce w przypadku zapłodnienia i za­gnieżdżenia się komórki jajowej w pęche­rzyku Graafa.

• Ciąża jajowodowa (graviditas tubarria) - oznacza zagnieżdżenie się jaja płodowego w bańce, cieśni jajowodu lub innych jego częściach.

• W części szerokiej jajowodu (per ampularis).

• Na strzępku jajowodu (graviditas fimbriae ovularis).

• W lejku jajowodu (graviditas fundibularis).

• W miejscu przejścia jajowodu w macicę (graviditas inerstitialis).

• Ciąża brzuszna (graviditas abdominalis) - zagnieżdżenie następuje w jamie brzusznej. Występuje bardzo rzadko.

3. Rodzaje ciąż pozamacicznych.

Ciąża mnoga (graviditas multiplex) to obecność co najmniej dwu płodów zagnieżdżonych poza macicznie. Może być wynikiem za­płodnienia jednej lub kilku komórek jajo­wych - nadpłodnienie. Częstość występo­wania c. m. podaje piśmiennictwo na 1,18⁰/₀₀ w odniesieniu do ciąż bliźniaczych. Częst­sze obecnie występowanie ciąż mnogich ma prawdopodobnie zwią­zek przyczynowy z leczeniem hormonalnym niepłodności lub prowokowa­niem jajeczkowania.

Ciąże mnogie stanowią zwięk­szone obciążenie mechaniczne i organicz­ne dla kobiety, zwiększa także liczbę komplika­cji zarówno w przebiegu ciąży jak i przy porodzie.

Wczesna nie pęknięta. Występują typowe uogólnione objawy dla ciąży prawidłowej (obrzmienie sutków, nudności, wymioty, zatrzymanie miesiączki, bez większych bólów brzucha, trudne do rozpoznania. Najlepsza diagnostyka to testy ciążowe i usg.

4. Objawy ciąży pozamacicznej.

Obrzmienie sutków, nudności, wymioty, zatrzymanie miesiączki, bez krwawienia.

Krwawienie do światła jajowodu. Przebieg podobny do normalnego poronienia. Ostatnia miesiączka przed 6 - 8 tygodniami.

Bóle brzucha z niewielkimi krwawieniami z dróg rodnych. Bóle zlokalizowane po jednej stronie podbrzusza, o niewielkim nasileniu, okresowe.

Niewielkie wzmożenie napięcia powłok brzusznych.

Poronienie z krwawieniem do jamy brzusznej. Krwawienie z dróg rodnych wprowadza w błąd kobietę i jej lekarza (myśli, że to spóźniona miesiączka). Należy szczególnie dokładnie zebrać wywiad odnośnie ostatniej prawidłowej miesiączki - zazwyczaj występują nieregularności (krótsze lub dłuższe przerwy). Krwawienie jest skąpsze a krew ciemniejsza niż zwykle. Występowanie bólu po jednej stronie podbrzusza w pierwszej fazie krwawienia.

Bolesne parcie na stolec.

Osłabienia i/ lub omdlenie.

Bolesność uciskowa w miejscu ciąży.

5. Objawy pękniętej ciąży pozamacicznej.

Nagły ból wśród pełnego zdrowia, ból ma charakter przeszywający, stale narasta i jest zlokalizowany w podbrzuszu.

Omdlenie lub/i osłabienie. Występujące ziewanie jest objawem niedotlenienia.

Objawy niedokrwistości - anemizacja. Spojówki, łożysko paznokcie, język, skóra są blade.

Tachycardia, słabo napięte i wyczuwalne tętno.

Spadek RR.

Występuje wzmożone pragnienie.

Palpacyjnie bolesność w okolicy rozwijającej się ciąży, wiotkość powłok brzusznych.

Czasami krwawienie z dróg rodnych, również skrzepami.

6. Rozpoznanie.

Opiera się na braku miesiączki, nieznacznym rozpulchnieniu macicy, utrzymujących się nieregularnych krwawieniach, stwierdzeniu guza w zakresie przydatków lub w jamie brzusznej, stwierdzeniu krwiaka poza ma­cicznego, obniżeniu tylnego sklepienia po­chwy. Test ciążowy jest dodatni.

7. Graviditas incompleta.

Ciąża, której czas trwania jest krótszy niż normalnie i której zejściem jest poród niewczesny lub przedwczesny.

Objawy; tzw. domyślne, subiek­tywne: nudności, ślinotok, wymioty, wstręt do pewnych potraw i zapachów, zachcianki - jako wynik pobudzenia układu wegeta­tywnego, częste oddawanie moczu (parcie na mocz), zaparcia, bolesność sutków, ocię­żałość znużenie.

Objawy obiektywne, praw­dopodobne: powiększenie się sutków, prze­barwienie brodawek, pojawienie się siary, rozpulchnienie i zmiana kształtu macicy z gruszkowatego na okrągły, rozpulchnie­nie i zasinienie przedsionka pochwy i tar­czy czyści pochwowej, zatrzymanie miesią­czek. Według Hagera: stwierdzenie bada­niem oburęcznym rozpulchnienia cieśni (1 objaw), możność uchwycenia mięśniówki macicy w związku z niewspółmiernym wzrostem macicy w stosunku do jaja pło­dowego (2 objaw).

Objawy pewne: wysłuchanie tętna płodu, wybadanie części płodu, wyczucie ruchów płodu, radiologicz­ne zdjęcie płodu, ultrasonografia, zapis ekg płodu, biologiczne próby ciążowe (testy).

Rozdział 15. Krwawienia i krwotoki.

1. Definicja.

Krwotok definiowany jest jako ostra utrata krwi krążącej z łożyska naczyniowego.

2. Budowa układu krwionośnego.

Serce, jako pompa powodująca krążenie krwi w naczyniach można podzielić

Wg. osi pionowej na:

Prawe - żylne

Lewe - tętnicze

Wg. osi poziomej na:

Górne - przedsionki

Dolne - komory

Naczynia dzielimy na :

• Żylne

• Tętnicze

• Włosowate

• Chłonne

Jednostka mikrokrążenia to część układu krążenia, znajdująca się pomiędzy naczyniami tętniczymi a żylnymi. Zbudowana jest z:

• Kanału preferencyjnego - metaarterioli,

• Naczyń przedwłosowatych (tętniczki) o śr. 7-20 mikrometrów,

• Naczyń włosowatych właściwych o śr. 7-9 mikrometrów,

• Naczyń zawłosowatych (żyłki) o śr. 20-30 mikrometrów,

• Naczynia chłonnego

• Nerwu

Ponadto istnieje przetoka tętniczo-żylna łącząca, naczynie doprowadzające z odprowadzającym.

U dorosłego mężczyzny o wadze 70 kg znajduje się 70 ml krwi/kg masy ciała. Wstrząs hypowolemiczny występuje przy szybkiej utracie 1500 ml krwi, co odpowiada 1/3 całej jej ilości w organizmie standardowego człowieka.

3. Fizjologia krążenia.

Napływ krwi żylnej do prawego przedsionka, możliwy jest dzieki istnieniu następujących mechanizmów:

• Ujemnemu ciśnieniu w klatce piersiowej,

• Ujemnemu ciśnieniu w prawym przedsionku,

• Dodatniemu ciśnieniu w układzie tętniczym (pchanie od tyłu) oraz

• Pracy mięśni szkieletowych wypychających słup krwi wyżej w czasie ich skurczu i zastawkom układu żylnego uniemożliwiającym jego cofanie się w fazie rozkurczu mięśni.

Wypływ krwi z prawego serca następuje pod wpływem skurczu prawej komory, skąd wpływa do pnia płucnego. Tętnicą (pniem płucnym) krew żylna dociera do drobnych kapilar płucnych, gdzie następuje wymiana gazowa zgodnie z różnicą ciśnień i stężeń stając się krwią utlenowaną.

Z płuc utlenowana krew, a więc tętnicza przepływa żyłami płucnymi do lewego przedsionka a później lewej komory. Stąd zostaje wyrzucona na obwód powodując wiele zjawisk fizycznych i chemicznych. W czasie wyrzutu krwi (skurczu komory), na naczynia przenosi się fala tętna i ciśnienia, które nazywamy skurczowym. W czasie rozkurczu pozostające w naczyniach ciśnienie nazywamy rozkurczowym. Wyrzycona na obwód krew dociera do drobnych naczyń, gdzie następuje wymiana produktów pomiędzy nią a tkankami, przez które przepływa. Np. w wątrobie, która jest największą fabryką chemiczna i elektrownią organizmu, następuje wzbogacenie jej o produkty powstałe ze strawienia pokarmów. W nerkach natomiast następuje oczyszczenie organizmu z substancji toksycznych.

4. Podział krwawień.

Ze względu na rodzaj uszkodzonego naczynia:

• Żylne,

• Tętnicze,

• Kapilarne,

• Mieszane np. krwawienie petocjowe. Występuje po urazie zgnieceniowym w obrębie górnego otworu klatki piersiowej, na szyi, na twarzy, na spojówkach.

Ze względu na kierunek wypływającej krwi w stosunku do powłok:

• Wewnętrzne,

• Zewnętrzne.

Ze względu na ilość wypływającej krwi w stosunku do jednostki czasu:

• Krwotok - masywny wypływ,

• Krwawienie niewielki wypływ.

W wyniku krwawienia dochodzi do wiekszego lub mniejszego ubytku krwi krążacej, co pociąga za soba większe lub mniejsze zaburzenia funkcjonowania całego organizmu, co można ocenić po spadku RR:

Obniżenie RR o 10 mm Hg świadczy o utracie ok. 10% krwi (500 ml),

Obniżenie RR o 20 mm Hg świadczy o utracie ok. 20% krwi (1000 ml),

Obniżenie RR o 30 mm Hg świadczy o utracie ok. 25% krwi (1200 ml),

Obniżenie RR o 40 mm Hg świadczy o utracie ok. 30% krwi (1400 ml),

Obniżenie RR o 50 mm Hg świadczy o utracie ok. 35% krwi (1600 ml).

5. Pierwsza pomoc polega na.

• Uniesienie kończyny.

• Jałowe uciśnięcie krwawiącego miejsca (nie wolno przy złamaniu kości czaszki).

• Uciśnięcie tętnicy powyżej, żyły poniżej krwawiącego miejsca.

• Ułożenie utrudniające wypływ krwi.

• Jałowy opatrunek uciskowy.

• Opaska uciskowa tylko w kilku wyjątkowych przypadkach (ukąszenie przez jadowitą żmiję, krwotoku nie dającego opanować się powyższymi metodami, obrzęku płuc). W takim przypadku konieczne jest niezwłoczne zapisanie dokładnej godziny i minuty założenia opaski. Nie wolno utrzymywać opaski dłużej niż 15 min. Po tym czasie należy zwolnić ją na 2 min. Dłuższe jej utrzymywanie grozi powstaniem martwicy tkanek.

• Miękka klema naczyniowa.

• Założenie wkłuć dożylnych.

• Płynoterapia (krystaloidy a lepiej koloidy).

• Transport do oddziału chirurgicznego ogólnego, urazowego lub naczyniowego.

6. Krwiak śródczaszkowy.

Najczęstsza przyczyną krwawień śródczaszkowych są tępe urazy czaszkowo - mózgowe. Prawie zawsze stwierdzić można złamanie kości czaszki, wstrząśnienie i/lub stłuczenie mózgu. Powstawanie krwiaka wewnątrzczaszkowego jest możliwe w każdej lokalizacji. Rzadsze krwiaki nadtwardówkowe, powstają najczęściej w okolicy skroniowej, gdzie jest najcieńsza kość a skaleczeniu ulega tętnica oponowa środkowa. Krwiaki podtwardówkowe i śródmózgowe powstają w dużych urazach przy złamaniach podstawy czaszki ale też w „banalnych” urazach głowy.

Objawy kliniczne krwiaków śródczaszkowych.

• Ból głowy,.

• Zaburzenia świadomości.

• Wymioty.

• Pozorna poprawa stanu zdrowia (lucidum intervalum).

• Narastający niedowład połowiczy (po stronie przeciwnej).

• Bradykardia i wzrost RR.

• Rozszerzenie źrenicy (po stronie uszkodzenia).

• Zaburzenia wentylacji.

Objawy kliniczne krwiaków w zasadzie nie różnią się, jednak lucidum interalum częściej występuje w krwiakach nad - niż pod twardówkowych. Podobnie ma się rzecz w szybkości przebiegu i wjednym i drugim przypadku zdarzają się przebiegi podostre i przewlekłe.

Szczególnym rodzajem krwiaków odnośnie umiejscowienia i przebiegu są rzadko występujące krwiaki tzw. podnamiotowe.

Dlatego też każdy przypadek cięższego urazu głowy winien być konsultowany z lekarzem.

Krwiak - powstaje przez wynaczynienie się krwi i gromadzenie się jej w tkankach lub przestrzeniach organizmu.

Rozdział 16. Zaburzenia wentylacji.

1. Przyczyny zaburzeń oddechowych.

Przyczyny płucne.

• Zapadanie się języka u osób nieprzytomnych jest najczęstszą przyczyną braku oddechu i śmierci.

• Ciało obce w drogach oddechowych (proteza, krew, wymiociny, śluz, etc).

• Niedrożność dróg oddechowych z powodu zaburzeń świadomości, alergicznego kurczu krtani lub

oskrzeli, albo chorób oskrzeli - astma, POChP.

• Zator tętnicy płucnej (skrzeplina, tłuszcz, powietrze).

• Obrzęk płuc (lewokomorowa niewydolność serca, wady zastawkowe, przerost mięśnia sercowego).

• Oparzenie dróg oddechowych.

• Odma prężna (wentylowa).

Przyczyny pozapłucne ośrodkowe.

• Ciężki uraz czaszkowo mózgowy.

• Zatrucie alkoholem.

• Przedawkowanie lekami znieczulającymi, narkotycznymi, nasennymi i uspokajającymi.

• Zaburzenia czynności ośrodka oddechowego (guz, zmiany naczyniowe, zaburzenia funkcji komórek, uraz).

• Stan drgawkowy.

Przyczyny pozapłucne obwodowe.

• Ciężki uraz klatki piersiowej.

• Obwodowe choroby neurologiczne.

• Leki zwiotczające mięśnie.

• Nagłe zatrzymanie krążenia.

• Wstrząs septyczny (uogólnione zakażenie).

• Wstrząs anafilaktyczny.

2. Objawy.

W przypadku częściowej niedrożności dróg oddechowych słyszalne są różnego rodzaju szmery

oddechowe (świsty, piski) oraz widocznie wzmożony wysiłek oddechowy.

W przypadku całkowitej niedrożności dróg oddechowych brak jest jakiegokolwiek dźwięku.

Brak ruchu klatki piersiowej.

Niewyczuwalny jest prąd wydychanego powietrza.

Występuje sinica obwodowa lub bladość powłok.

Objawy niedotlenienia OUN pod postacią różnego stopnia zaburzeń świadomości aż do stanu nie-

przytomności.

3. Pierwsza pomoc.

Pamiętać należy, że resuscytacja ma zawsze pierwszeństwo przed każdym innym rodzajem pomocy.

Należy policzyć (o ile są) liczbę oddechów na minutę. Norma to 16/min.(10 - 24). Sprawdzenie

oddechu wykonuje się w ten sposób, że ratownik pochyla głowę nad pacjentem, układając swoje ucho nad ustami poszkodowanego. Ratownik może słyszeć i czuć prąd wydychanego powietrza, równocześnie obserwując ruchy klatki piersiowej.

Próba usunięcia ciała obcego z dróg oddechowych wykonana może być różnymi sposobami:

uniesienia kończyn górnych, uderzenia w okolicę międzyłopatkową, rękoczyn Heimlicha, u

niemowląt uciśnięcie mostka, u osób nieprzytomnych dorosłych - próba wygarnięcia palcem

ciała obcego z jamy ustnej i gardłowej, u nieprzytomnego dziecka można to wykonać tylko pod kontrolą wzroku. W ostateczności próba wtłoczenia ciała obcego z tchawicy do prawego oskrzela). W warunkach zawodowych profesjonalista ma do dyspozycji odessanie lub wykonanie bronchoskopii.

Udrożnienie dróg oddechowych (pozycja boczna bezpieczna, odgięcie głowy ku tyłowi, wysunięcie

żuchwy ku przodowi, założenie rurki ustno - gardłowej i inne).

Wykonywanie sztucznego oddychania (metodą usta - usta, usta - nos, u małych dzieci usta -

usta,nos) 2 wdechy, u dzieci 5 wdechów początkowych.

Wykonywanie sztucznego oddychania przy pomocy maseczek, zestawu resuscytacyjnego i innych

przyrządów.

W przypadku skurczu krtani wbicie grubej igły w błonę tarczowo - pierścienną np. przy pomocy urządzenia o nazwie Quicktrach.

Podłączenie pulsoksymetru.

Tlenoterapia.

Odbarczenie odmy - drenaż opłucnej.

Zwalczanie obrzęku płuc (wysokie ułożenie - pozycja siedząca, leki moczopędne, nasercowe, ewentualnie opaski uciskowe na kończyny).

Zwalczanie astmy leki przeciwastmatyczne (Hydrocortison, Salbutamol, Adrenalina, Aminophilina).

Zwalczanie wstrząsu anafilaktycznego leki Hydrocortison, Wapno, antyhistaminiki - Phenazolina.

Próba usunięcia zatoru przez podanie Streptokinazy, Actylise, ewentualnie Heparyny.

Zwalczanie objawów oparzenia ochładzanie, podanie analgetyków, leków uspokajających, intubacja,

płynoterapia.

4.Technika rękoczynu Heimlicha.

Ratownik stojąc za pacjentem obejmuje go oburącz w nadbrzuszu,

Pierwsza ręka ratownika, zwinięta w pięść, opiera się kciukiem o skórę pacjenta tuż poniżej wyrostka

mieczykowatego mostka. Druga ręka ratownika leży na pierwszej.

Ratownik mocno i szybko naciska nadbrzusze, ruchami skierowanymi ku górze.

U osób nieprzytomnych wprowadza się modyfikacje polegającą na ułożeniu dłoni ratownika na łukach żebrowych pacjenta i ich obustronnym gwałtownym uciskaniu.

5. Udrożnienie dróg oddechowych.

Ratownik jedną rękę kładzie na kark pacjenta, nieco unosząc go ku górze, jednocześnie drugą rękę układa na czole pacjenta, stabilizując głowę w pozycji odgięciowej. Zabieg ten winien być wykonany skutecznie, ale delikatnie. Nadmierne odgięcie zwłaszcza gwałtowne może być przyczyną groźnego powikłanie jakim jest złamanie zęba obrotnika. Dwa pierwsze palce ręki leżącej na czole - kciuk i wskazujący - ułożone możliwie płasko, obejmują nos z obu stron i zaciskają jego otwory, aby wdmuchiwane przez usta powietrze nie wydostawało się właśnie przez nos.

Następnie zmieniamy lokalizację pierwszej ręki, wysuwając ku przodowi żuchwę pacjenta.

W przypadku pacjenta z urazem kręgosłupa szyjnego i/lub głowy nie wolno odginać głowy ku tyłowi a tylko wysuwać żuchwę. Jeśli dysponujemy kołnierzem szyjnym należy go założyć przed udrożnieniem dróg oddechowych.

6. Założenie rurki - ustno gardłowej.

Rurki ustno - gardłowe (Meyo, Guedel'a) zakładamy w pozycji odwrotnej do jej ostatecznego położenia, gdy włożymy ją do połowy długości, obracamy ją o 180⁰ i wsuwamy do końca, gdy jej pierścień znajdzie się przed siekaczami. U dzieci zaleca się uciśnięcie języka szpatułka i włożenie rurki w takiej pozycji w jakiej ma być ostatecznie założona (bez rotacji). Takie działanie ma chronić zęby dzieci przez uszkodzeniem. Standardy amerykańskie polecają takie działanie również u dorosłych. Rozmiar rurki dobieramy w taki sposób by wygięta część rurki sięgała od kącika ust do kąta żuchwy.

Podobnie zakładamy Lifeway (rurkę ustno-gardłową wbudowaną w maskę twarzową).

7. Zabieg Sellick'a.

Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą z taką siłą, jaka powoduje ból przy ucisku na grzbiet nosa. Zabieg ten zapobiega aspiracji treści żołądkowej do płuc a wykonuje go w czasie od utraty przytomności do rozprężenia balonika rurki intubacyjnej.

8. Sztuczne oddychanie.

Po udrożnieniu dróg oddechowych i zamknięciu palcami nozdrzy przednich, ratownik wdmuchuje prze 1,5 do 2 sek. powietrze ze swoich płuc, w drogi oddechowe pacjenta. Równocześnie powinien obserwować ruchy jego klatki piersiowej i ocenić charakter szmeru powietrza opuszczającego jego drogi oddechowe. Klatka piersiowa pacjenta powinna unosić się i opadać zgodnie z wykonywanymi przez ratownika wdechami. Jeśli tak się nie dziej należy powrócić do udrożnienia dróg oddechowych.

Po wykonaniu 2 wstępnych wdechów, badamy tętno na tętnicach szyjnych.

Następnie wykonujemy około 12 wdechów na minutę.

W przypadku równoczesnego stosowania masażu serca ilość wdechów zależna jest od ilości ratowników.

Gdy resuscytację prowadzi jeden ratownik to wykonuje 15 uciśnięć klatki piersiowej i 2 wdechy.

Gdy ratowników jest dwóch, stosunek uciśnięć mostka do wdechów wynosi 15:2. Dawniej 5:1.

Po każdych dziesięciu takich cyklach wykonujemy badanie tętna na tętnicach szyjnych.

U noworodków (okres życia, od porodu do końca czwartego tygodnia), po usunięciu ciał obcych, wykonujemy oddechy metodą usta - usta, nos, w ilości ok. 30 - 40 razy na minutę, wdmuchując zawartość powietrza mieszczącego się w naszej jamie ustnej, pod ciśnieniem 5-10 mm H₂O.

Bezpośrednio po utracie świadomości mogą wystąpić drgawki toniczno - kloniczne.

Czym starsze dziecko tym mniejsza ilość oddechów o większej objętości podawanej pod większym ciśnieniem (u niemowląt i małych dzieci 20 - 30 razy na minutę, pod ciśnieniem 15- 30 mm H₂O).

U noworodków i małych dzieci podczas resuscytacji, zawsze staramy się podłożyć pod barki podkładkę (materacyk, zrolowany kocyk, złożone prześcieradło czy ręcznik) wyrównującą różnicę pomiędzy bardzo dużą głową, a małą klatką piersiową.

Łatwiej utrzymać drożność dróg oddechowych gdy założymy rurkę ustno - .gardłową.

Jeszcze łatwiej prowadzić sztuczny oddech, gdy dysponujemy Lifeway, ratownik ma wtedy zapewnione większe bezpieczeństwo dla siebie.

W przypadku dysponowania zestawem z workiem samorozprężającym, należy go wykorzystywać.

Rozdział 17. Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK).

1. Definicja.

Ustanie przepływu krwi.

2. Przyczyny nagłego zatrzymania krążenia (NZK).

• Zatrzymanie oddechu (po około 6 minutach).

• Zaburzenia rytmu (będące w ok. 75% przypadków przyczyną śmierci).

• Zawał mięśnia sercowego (ok. 45% przypadków nagłej śmierci).

• Zmiany zwyrodnieniowe mięśnia sercowego.

• Wady zastwkowe serca.

• Choroby zapalne serca.

• Guzy serca.

• Przyczyny urazowe (rany kłute i postrzałowe serca, tępe urazy klatki piersiowej, rażenie prądem).

• Odma prężna pourazowa lub jatrogenna (duże wkłucie, wentylacja mechaniczna).

• Zaburzenia metaboliczne (wodno-elektrolitowe i/lub równowagi wodno - elektrolitowej).

• Zatrucia.

• Hipotermia.

• Ustanie funkcji ośrodkowego układu nerwowego (krwotok dokomorowy).

• Zatorowość płucna.

3. Objawy nagłego zatrzymania krążenia (NZK).

• Natychmiast występuje brak tętna na dużych tętnicach (na szyi, w pachwinach).

• Po 10-20 s od NZK następuje utrata przytomności.

• Bezpośrednio po utracie świadomości mogą wystąpić drgawki toniczno - kloniczne.

• Po 15 - 30 s występuje zatrzymanie oddechu, które może być poprzedzone tzw. „chwytaniem oddechu” czy inaczej nazywane „rybim oddechem”.

• Bezpośrednio po utracie świadomości występują drgawki toniczno - kloniczne.

• Po 60 - 90 s następuje rozszerzenie źrenic i później brak reakcji na światło. Jednak rozszerzenie może być spowodowane podanymi wcześniej lekami, lub przewlekłym niedotlenieniem. Także w drugą stronę możliwe są błędy, źrenice będą wąskie po wcześniejszym podaniu narkotyków.

• Bladość lub sinica skóry i błon śluzowych. Jest to podobnie jak źrenice, objaw niepewny.

4. Pośredni masaż serca (PMS).

• PMS ma zastąpić pracę serca i spowodować przywrócenie przepływu krwi.

• W PMS serce „zgniatane” jest pomiędzy strukturami kostnymi tj. mostkiem i kręgosłupem.

• Ręce ratownika ułożone jedna na drugiej uciskają trzon mostka w jego 1/3 dolnej części, w linii pośrodkowej ciała. Palce rąk ratownika nie powinny dotykać klatki piersiowej.

• U noworodków i niemowląt uciskamy środek mostka dwoma palcami jednej ręki, gdy leży na twardym podłożu z „podpartymi” barkami, lub kciukami obu rąk, gdy trzymamy noworodka oburącz.

• Ucisk powinien być miarowy, o częstości ok. 60/min. z równymi okresami ucisku i relaksacji klatki piersiowej. U niemowląt 100/ min. U noworodków 120/ min.

• Stosunek uciśnięć do oddechów przy jednym ratowniku winien wynosić 15:2 a przy dwóch 15:2. Dawniej 5:1.

• Głębokość uciśnięcia klatki piersiowej u dorosłych (>8 r. ż.) powinna wynosić 4 - 5 cm, u dzieci od roku do 8 lat 2,5 - 3,5 cm, u niemowląt 2 - 2,5 cm. Natomiast u noworodków głębokośc uciśnięć powinna wynosić 1,5 - 2 cm.

• Nie wolno stosować oddechu zastępczego i równocześnie uciskać klatki piersiowej.

• Uderzenie w okolice przedsercową wolno stosować się jedynie, gdy do NZK doszło w naszej obecności.

• Po dziesięciu cyklach resuscytacyjnych należy każdorazowo zbadać tętno na obu tętnicach szyjnych i sprawdzić źrenice, bowiem ich zwężenie jest bardzo czułym wskaźnikiem efektywności naszego postępowania.

• Nawet idealnie prowadzona resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie może zahamować procesu umierania, zwalnia jedynie jego szybkość. Zapewnia bowiem jedynie 30% normalnego rzutu serca.

• Cardio pompa stosowana w aktywnej kompresji/dekompresji nadal budzi kontrowersje.

Bibliografia:

Advaced Life Support Group Medycyna Ratunkowa nagłe zagrożenia pochodzenia wewnętrznego. W Górnicki 2003

Aleksandrow D. - Postępowanie w nagłych przypadkach internistycznych, (PZWL-1979).

Amstrong-R. F. - Algorytmy w intensywnej opiece medycznej.

Anernethy Ch. M.; Harken A. H. - Sekrety chirurgii. (DW Publishing Co. - 1996).

Bratkowski A.- Urazy narządów miednicy mniejszej i zewnętrznych narządów płciowych.

(B. Ch .i A. Nr 23-PZWL-1990).

Cline D. M.; Ma O.J.; Tintinali J. E. Medycyna ratunkowa. Urban & Partner 2003

Clinical topics: Diagnosis of death. (BMJ 1979;i:332)

Colquhoun M. C.; Handley A. J.; Evans T. R. ABC Resuscytacji. W. Górnicki 2002

Curie D. G. - Postępowanie w urazach głowy. (α-medica press-1996).

Davies C.; Bashir Y. - Nagłe stany w kardiologii. (Via Medica-2002).

Driscoll P.A.; Gwinnutt C.L. - Doraźne leczenie urazów (PZWL-1997)

Driscoll P.A.; Skinner D.; Earlam R. ABC Postępowania w urazach. W. Górnicki 2003

Dziak A. - Zachorowania nagłe i wypadki u dzieci,

Dziak A. - Zamkniete uszkodzenia tkanek miękkich narządu ruchu (PZWL-1985).

Garlicki M. - Chirurgia urazowa,

Gedliczki O. - Zasady postępowania w obrażeniach ciała (Med.Prakt.-1993).

Gomułka W. S: Rewerski W. - Terapia bólu (PZWL-1989).

Gwiaździński T. - Ratownictwo wodne bez tajemnic (Sport i Turystyka-1980).

Gwiaździński T. - Pływanie ratunkowe i udzielanie pomocy tonącemu (Sport i Turystyka-1985).

Haftek J. - Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego (B. Ch. i A Nr 20-PZWL-1986).

Haim U. - Kompendium traumatologii (PZWL-1995).

Hooper R.- Urazy głowy (PZWL-1973).

Horder Lord G. Slgns and symptoms of impending death. (Practitioner 1948;161:73-5).

Jastrzębski-J. - Chory we wstrząsie (B. Ch. i A.-nr17-PZWL-1983).

Jurczyk J.; Rondio Z. - Intensywna terapia,

Krzemińska-Pakuła M. - Ostre stanyzagrożenia życia w chorobach wewnetrznych (PZWL- 1886).

Kubiak J.- Doraźne postępowanie w urazach głowy, klatki piersiowej i brzucha (PZWL-1972).

Latkowski K. B. - Postępowanie specjalistyczne w urazach głowy (PZWL-1984).

Markovidzick V. J. - Sekrety medycyny wypadków nagłych (D. W. Publishing Co.-1995).

Mc Letchia G. R. - Oksfordzki podręcznik chirurgii (PWN-1993).

Meuret-G.H. - Podstawy reanimacji. (Med.Praktyczna-1993).

Moulds-A. J. - Postępowanie w nagłych przypadkach (Springer - PWN 1996).

Nielubowicz J. - Ostre schorzenia jamy brzusznej (PZWL-1988).

Norska -Borówka- Intensywna terapia noworodka (PZWL-1987).

Office of Population Censuses and Surveys. Mortality statistics: general. Review of the registrar genera

on death.s in England and Wales. 1990. (London: HMSO, 1992).

Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (PZWL-1986).

Olszewski W.- Kompendium postępowania przed i pooperacyjnego w chirurgii ogólnej (PZWL-1979).

Polka jr. H.C. - Zakażenia w chirurgii (PZWL-1987)

Praca Zbiorowa pod red. J. Jakubaszki Ratownik Medyczny. W Górnicki 2002

Praca Zespołowa - Doraźne leczenie urazów -intensywne postępowanie zespołowe (PZWL-1997).

Praca Zespołowa - MSD Manual (Urban & Partner 1995).

Prusiński - Omdlenia i inne stany krótkotrwałej utraty przytomności (PZWL-1982)

Robertson C.; Redmond A.D. - Kompendium leczenia dużych urazów (Wyd. Medyczne-1994).

Skinner D.V. i inni - Postępowanie w nagłych przypadkach (Springer PWN-1996).

Sturm - Kompendium intensywnej opieki medycznej łącznie z zatruciami (PZWL-1994 ).

Sych-M. - Atlas podstawowych zabiegów reanimacyjnych (PZWL-1982 ).

Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Part Thorpe G.

Enabling more dying people to remain at home. (BMJ 1993;307:915-8).

Weiss M. - Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego (PZWL-1974).

Ziaja K. - Mikrokrążenie zarys chorób układu włośniczkowego . (α-medica press-1997).

Żuk T. - Urazowe uszkodzenia stawów i kości długich (B. Ch. i A.Nr-18-PZWL 1983).

Ćwiczenia:

Badanie tętna na różnych tętnicach obwodowych.

Metody i sposób badania oddechu.

Pozycja boczna ustalona.

Wykonanie chwytu Rauteka.

Zdejmowanie kasku z głowy motocykliskty.

Przekładanie i przenoszenie pacjentów.

Zakładanie opatrunków na rany i oparzenia.

Unieruchomienie kończyn w skręceniach, zwichnięciach i złamaniach.

Wykonanie rękoczynu Heimlicha.

Rękoczyn potrójny Esmarcha.

Wykonanie zabiegu Sallick'a.

Zakładanie rurki ustno-gardłowej wg. standardów europejskich i amerykańskich.

Wentylacja usta-usta.

Wentylacja usta-nos.

Wentylacja usta-usta, nos.

Wentylacja przy pomocy maski i worka samorozprężającego.

Wykonanie pośredniego masażu serca.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa przez jednego ratownika.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa przez dwóch ratowników.

Cardiopompa.

Zasady prowadzenia akcji ratowniczej.

Wszyscy biorący udział w akcji ratowniczej członkowie zespołu medycznego winni posiadać oznakowaną, wodoszczelna odzież ochronną z napisem określającym funkcje danej osoby.

Powinni posiadać hełm ochronny, ochronę oczu, uszu, buty odporne na działanie kwasu i paliwa, grube rękawice robocze, maski przeciwgazowe.

Nikt kto nie jest odpowiednio zabezpieczony nie powinien być wpuszczony na teren strat masowych (katastrofy).

W Polsce określić należy i winno to być zapisane w ustawie:

Normy dotyczące dokumentacji.

Normy wyposażenia poszczególnych rodzajów i szczebli służb

ratowniczych

Normy odległości i szybkości dotarcia do poszczególnych punktów

podległego terenu, uwzględniając poszczególne rodzaje transportu.

Normy kompetencyjne i odpowiedzialności poszczególnych grup

pracowników.

Zakres działalności zespołów przedszpitalnych:

Czas dojazdu nie dłuższy niż 8 min. po alarmie

Czas trwania akcji i transportu do 20 min. do przywiezienia

poszkodowanego do szpitala.

Określony zakres czynności medycznych.

Określone kwalifikacje członków zespołu

Określona dokumentacja taka sama na terenie Rzeczypospolitej.

Kwalifikowany transport pacjentów:

Czas max. Do 15 min.,

Ściśle określone parametry wyposażenia technicznego i medycznego,

Dokładnie określone, kompatybilne parametry łączności,

Ujednolicona nowoczesna dokumentacja medyczna, zrozumiała dla wszystkich pracowników

i porównywalna na całym obszarze Rzeczypospolitej.

Najważniejsze problemy do rozwiązania podczas niesienia im pomocy to:

• sprawny i szybki dojazd zespołów ratowniczych,

• fachowa pierwsza pomoc,

• oraz sprawny i bezpieczny transport do ośrodków mogących im udzielić wszechstronnej wysokospecjalistycznej i interdyscyplinarnej pomocy.

Współdziałanie służb w ramach KSRG:

Jednostki straży pożarnej,

Jednostki policji,

Pogotowie ratunkowe,

Zakładowe służby ratownicze,

Służby CLOR - u ( centralnego laboratorium),

Służby weterynaryjne,

Specjalistyczne służby ratownicze (energetyczne, gazownicze, telekomunikacyjne),

Kolejowe służby techniczne.

12

Oddziały szpitalne

Diagnostyka

Obszar Zielony

Ambulatorium

Obszar Czerwony Resuscytacyjno-zabiegowy

Obszar Żółty

Leczniczy

Obszar Biały

Segregacja

(Triage)

---