STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH

(wykład + książka*)

I. Uszkodzenia mózgu, pnia mózgu, rdzenia przedłużonego

II. Uszkodzenia korzeni rdzeniowych, nn obwodowych, płytki motorycznej

III. Powikłania towarzyszące chorobom neurologicznym

Głębokie zaburzenia świadomości:

1. stan odmóżdżeniowy: przy uszkodzeniu pniu mózgu i tworu siatkowatego na

wysokości wzgórków blaszki pokrywy; sztywność odmóżdżeniowa – znaczne stałe
wzmożenie napięcia prostowników. Towarzyszą temu głębokie zaburzenia
świadomości. Objawy nasilają się pod wpływem dodatkowych bodźców, np. ukłucie
mostka igłą. Występuje po ciężkich krwotokach, urazach, w zapaleniach mózgu i
zatruciach.

2. odkorowanie*:

↑

napięcia zginaczy kończyn górnych i

↑

napięcia prostowników

kończyn dolnych

3. mutyzm akinetyczny ( zespół apaliczny )*: w uszkodzeniu tworu siatkowatego,

przyśrodkowej części wzgórza lub obustronnym uszkodzeniu zakrętu obręczy.
Objawy: stale otwarte oczy, brak wykonywania jakichkolwiek ruchów ( niekiedy tylko
wodzenie oczami), brak nawiązywania kontaktu, brak reakcji somatycznych na
bodźce, niekiedy tylko reakcje autonomiczne (

↑

HR, zmiana rytmu oddechowego)

4. utrwalony stan wegetatywny: w ciężkim nieodwracalnym uszkodzeniu mózgu

(most)

•

otwieranie oczu spontanicznie lub pod wpływem bodźców, także słownych

•

nie ma kontaktu z chorym, nie spełnia żadnych poleceń

•

zachowany rytm snu i czuwania

•

układ oddechowy i krążenia funkcjonują samoczynnie

5. izolowana śmierć mózgu – ustanie funkcji pnia mózgu, stan nieodwracalny,

samodzielne życie jest niemożliwe*

•

brak własnego oddechu

•

brak jakiejkolwiek spontanicznej czynności ruchowej

•

zniesienie wszelkich odruchów, także oczopląsu kalorycznego

•

całkowita wiotkość mięśni

•

rozszerzenie źrenic

•

brak czynności bioelektrycznej mózgu (linia izoelektryczna w EEG)

•

brak krążenia mózgowego (angiografia)

•

brak pobierania tlenu przez tkankę mózgową

• ↑

stężenia kwasu mlekowego w płynie m-r

•

stały

↓

temperatury ciała

•

kryteria uproszczone: brak odruchów pniowych

 reakcji źrenic na światło
 odruchu rogówkowego
 ruchów gałek ocznych
 brak reakcji na ból
 odruchów wymiotnych i kaszlowych
 odruchu oczno-mózgowego

6. śpiączka mózgowa – głębokie zaburzenie świadomości wynikające z uszkodzenia

OUN

1

7. stan śpiączkowy – chory nie reaguje na bodźce, źrenice rozszerzone lub wąskie,

odruchy zniesione

Ocena w badaniu neurologicznym:

1. stan źrenic
2. ustawienie gałek ocznych (u głęboko nieprzytomnych gałki „pływają” lub są

rozkojarzone, skojarzone zbaczanie może wskazywać na ognisko mózgowe)

3. odruch rogówkowy
4. symetria twarzy (niedowład i „objaw fajki” przemawiają za uszkodzeniem

ogniskowym mózgu)

5. ułożenie i napięcie kończyn
6. obecność porażeń kończyn – bierne unoszenie i śledzenie opadania, objaw

Baniewicza ( ukłucie okolicy mostka i reakcja obronna – odruchowe
przywiedzenie zdrowej kończyny)

7. objawy oponowe – ale u głęboko nieprzytomnego mogą być (-), pomimo procesu

oponowego

Ocena stopnia zaburzeń świadomości – skala Glasgow

•

reakcja otwierania oczu

•

reakcje słowne

•

reakcje ruchowe

Ocena rodzaju stanu śpiączkowego:

•

reakcja na ból

•

stan źrenic

•

oddech

•

odruchy przedsionkowo-oczne

Badania laboratoryjne i obrazowe

•

morfologia + hematokryt

•

glukoza we krwi

•

mocznik we krwi

•

kreatynina

•

parametry wątrobowe

•

Na, K, Ca, Mg, Cl, ew. Mg*

•

pH, pCO2, nidobór zasad*

•

mocz*

•

płyn m-r*

•

ew. amoniak, COHb, barbiturany*

•

badanie dna oka

•

EKG

•

EEG

•

RTG czaszki, TK mózgowia

•

USG, Doppler

Oddechy:

1. pojedyncze bezdechy
2. oddech Cheyne’a-Stokesa stopniowo od międzymózgowia
3. hiperwentylacja
4. oddech rybi

Stany:

1. obrzęk mózgu
2. wodogłowie
3. wgłobienia
4. pierwotne uszkodzenie pnia mózgu

2

Ad.1. obrzęk

•

urazy czaszkowo-mózgowe, guzy, zapalenia mózgu, napady padaczkowe (stan
padaczkowy), udar niedokrwienny

•

wynika z nadmiernego nagromadzenia wody w przestrzeni wewnątrz- i
pozakomórkowej

•

naczyniopochodny – uszkodzenie ściany naczyń, przyczyny to urazy
czaszkowo-mózgowe i zapalenia mózgu

•

cytotoksyczny – uszkodzenie pompy Na/K (z powodu niedoboru glukozy i
tlenu),

↑

Na i H2O w astrocytach, przyczyny: niedokrwienie, wczesny okres

udaru, hipotermia

•

osmotyczny – stężenie osmolarne krwi jest niskie, przyczyna to pierwotne
zaburzenie wydzielania ADH

•

hydrostatyczny – w przełomie nadciśnieniowym, przenikanie osocza poza łoże
naczyniowe

Ad.2. wodogłowie

•

nadmierne gromadzenie płynu m-r, poszerzenie układu komorowego

•

przyczyny: przeszkody utrudniające krążenie i resorpcję płynu

Ad.3. wgłobienie

•

doprowadza do

↑

ciśnienia śródczaszkowego

•

guzy, krwiaki, urazy

•

wgłobienie hipokampa do namiotu – przyczyna to proces ekspansywny w
płacie skroniowym; klonika, narastające bóle głowy, uszkodzenie n. III, stan
przedśpiączkowy, dochodzi do zaciskania się naczyń od t. podstawnej

•

zakrętu obręczy pod brzeg sierpa – mózg przesuwa się na drugą stronę, daje
najmniejsze dolegliwości

•

górnej części móżdżku ku górze – guzy móżdżku, z. Parinauda: zab. spojrzenie
ku górze

•

migdałków do otworu wielkiego – guzy mózgu, móżdżku, obrzęk, zapalenie
mózgu, krwiaki

Zagrażające niebezpieczne bóle głowy:

•

ostre i podostre

•

narastające w ciągu kilku dni, po wysiłku i kaszlu

•

inne zab. świadomości, pamięci

•

napady padaczkowe

•

początek po 50 rż

•

nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym

•

ostre bóle głowy

 krwotok podpajęczy
 ZOMR
 następstwa urazu
 ostre choroby oczu, uszu, nosa, zatok, zębów
 choroby zakaźne
 encefalopatia nadciśnieniowa
 zatrucia

3

Stan padaczkowy – polega na częstym występowaniu napadów padaczkowych, między
którymi chory nie odzyskuje przytomności. Przyczyny: nagłe odstawienie leków,

↓

progu

pobudliwości.

Syringobulbia – pierwotne uszkodzenie pnia mózgu doprowadza do porażenia oddychania.

SLA – uszkodzenie pnia, zwyrodnienie neuronu I i II

Powikłania udaru mózgu:

•

obrzęk mózgu i wklinowanie podnamiotowe

•

ukrwotocznienie zawału

•

napady drgawkowe

•

hiperglikemia

↑

glc

•

hiponatremia

↓

Na

• ↑

RR

•

zapalenie zakrzepowe żył kończyn dolnych

•

zator płuc

Poudarowy obrzęk półkul mózgu – 2-5 dni po udarze, śmiertelność do 60 %

Czynniki powodujące

↑

śmiertelności w udarach:

•

podeszły wiek

•

lokalizacja

•

rozległość ogniska

•

obrzęk mózgu

•

liczba czynników ryzyka udaru

•

współistnienie chorób nerek, serca, płuc

Zagrożenia i powikłania po udarze:

•

zaburzenia podstawowych funkcji życiowych (krążęniowo-oddechowych)

•

schorzenia towarzyszące

•

progresja deficytu ruchowego

•

trudności w ........

Niedomoga oddechowa:

•

niedrożność dróg oddechowych (ciało obce, zakrztuszenie się, zapadnięcie się języka,
zaburzony odruch kaszlowy)

•

bezdechy przysenne – 70 % pacjentów po udarze, nieodwracalna dysfunkcja mózgu,
częstsze u otyłych cukrzyków w podeszłym wieku

•

oddech Cheyne’a-Stokesa – uszkodzenie pnia mózgu

•

choroby płuc – przewlekłe, zapalenie płuc

Niedomoga krążenia – zaburzenia funkcji pnia mózgu

•

zab. rytmu

•

migotanie przedsionków

•

zawał

•

infekcje

•

zespoły sercowo-mózgowe

4

•

neurogenny obrzek płuc

Infekcje w przebiegu udaru: płuca, drogi moczowe

Zakrzepica żylna: głęboka u pacjentów z masywnym niedowładem kończyn, klinicznie
objawy słabo rozpoznawalne

Zator naczyń płucnych: objawy kliniczne u 1-16 % pacjentów

Neurogenna choroba serca (arytmia złośliwa)

Nadciśnienie tętnicze: w 60 % krwotoków mózgowych, do jj podstawy, wzgórza, mostu,
móżdżku, istoty białej półkul

Symptomatologia krwotoków mózgowych:

•

półkulowy – porażenie, zaburzenia przytomności, afazja

•

do wzgórza – niedowład skojarzonego spojrzenia w bok

•

do pnia i do móżdżku – dysmetria, zaburzenia równowagi

•

do jądra ogoniastego – bóle głowy, zaburzenia przytomności, niedowład połowiczy

Objawy kliniczne krwotoku śródmózgowego: nagła utrata przytomności, zwrot gałek w
kierunku ogniska, burza wegetatywna.
Postać ostra: 50 % przypadków, wysoka śmiertelność
podostra: 30 %
przewlekła: 20 %, dość dobry przebieg kliniczny, mylony z udarem niedokrwiennym

Krwawienie podpajęcze:

•

przyczyny: tętniak (80 %) na t. szyjnej, przedniej, środkowej, nadciśnienie,
malformacje, choroby hematologiczne, guzy przerzutowe – czerniak, rak nadnerczy

•

objawy: nagły silny ból głowy (zwykle potylica), nudności, wymioty, objawy
oponowe wczesne (przeczulica na bodźce) i późne (sztywność karku, o. Kerniga, o.
Brudzińskiego)

•

u niektórych pacjentów: objawy ogniskowe, napady drgawkowe

Tablica Botterella – klasyfikacja stanu chorego, 1-3

°

–operuje się, 4-5

°

– nie.

Krwotoki podpajęcze dotyczą młodych ludzi.

Pierwotne uszkodzenia rdzenia i pnia:

•

syringobulbia

•

SLA

•

Ch. Wilsona

•

Zwyrodnienie oliwkowo-mostowo-móżdżkowe

•

Zapalenie pnia mózgu

Uszkodzenie rdzenia kręgowego: z. Guillaina-Barrego, postać Laudy – zapalenie
przemieszcza się od oddcinka L, przez Th do pnia

5

Miastenia - zagrożenia:

•

Przełom miasteniczny – zablokowanie płytki motorycznej, objawy: szybko narastająca
duszność na skutek niewydolności mm oddechowych, źrenice szerokie

•

Przełom cholinergiczny – przedawkowanie leków antycholinergicznych, tu również
zaburzenia oodychania, ale wąskie źrenice, biegunka, poty, wymioty, niepokój lub
senność, bóle brzucha, nawet zaburzenia przytomności

Choroby prionowe:

Encefalopatia gąbczasta – długoletni przebieg, prowadzi do zgonu, objawy z układu
pozapiramidowego, otępienie

GSS

Bezsenność rodzinna

CJD – ok. 60 rż, 3 stadia chorobowe, 1 – wstępny okres: bezsenność, zaburzenia funkcji
poznawczych, zaburzenia wegetatywne, oczopląs, ślepota korowa; 2 - ?; 3 – końcowy,
prowadzi do zgonu
Kryteria diagnostyczne:

•

Otępienie postępujące

•

Typowy zapis EEG

•

Mutyzm

•

Zaburzenia wzrokowe

•

Zaburzenia móżdżkowe

•

Zespół piramidowy i pozapiramidowy

6