Aktualne problemy w

Aktualne problemy w

neonatologii

neonatologii

Zwiększenie przeżywalności i zmniejszenie

Zwiększenie przeżywalności i zmniejszenie

wskaźnika umieralności noworodków z masą

wskaźnika umieralności noworodków z masą

ciała nie przekraczającą 1000 g. z 2% żywo

ciała nie przekraczającą 1000 g. z 2% żywo

urodzonych dzieci w 1990 do o,78% w 2003

urodzonych dzieci w 1990 do o,78% w 2003

roku.

roku.

Postęp możliwy dzięki: poprawie organizacji

Postęp możliwy dzięki: poprawie organizacji

opieki okołoporodowej, dynamicznemu

opieki okołoporodowej, dynamicznemu

rozwojowi diagnostyki prenatalnej, w tym

rozwojowi diagnostyki prenatalnej, w tym

metod oceny dobrostanu płodu, wyszkoleniu

metod oceny dobrostanu płodu, wyszkoleniu

kadry neonatologicznej, udostępnieniu

kadry neonatologicznej, udostępnieniu

wysokospecjalistycznego sprzętu do

wysokospecjalistycznego sprzętu do

intensywnej opieki medycznej.

intensywnej opieki medycznej.

Noworodki o skrajnie małej

Noworodki o skrajnie małej

masie ciała

masie ciała



Ich zachorowalność i umieralność

Ich zachorowalność i umieralność

stanowi ośrodek zainteresowania

stanowi ośrodek zainteresowania

współczesnej perinatologii i miarę

współczesnej perinatologii i miarę

jakości opieki nad kobietą ciężarną i

jakości opieki nad kobietą ciężarną i

noworodkiem.

noworodkiem.



Zainteresowania te koncentrują się

Zainteresowania te koncentrują się

wokół zagadnień tak medycznych jak

wokół zagadnień tak medycznych jak

i etycznych.

i etycznych.

Meadowa i wsp. 2004r.

Meadowa i wsp. 2004r.



Publikują dobrze udokumentowane

Publikują dobrze udokumentowane

dane przedstawiające zmiany

dane przedstawiające zmiany

przeżywalności noworodków

przeżywalności noworodków

obserwowane w ciągu 10 lat – 1991 –

obserwowane w ciągu 10 lat – 1991 –

2001r. W przedziałach masy ciała:

2001r. W przedziałach masy ciała:



450-600, 601-700, 701-800, 801-900,

450-600, 601-700, 701-800, 801-900,

901-1000g.

901-1000g.



Stwierdzono – wyraźne zwiększanie

Stwierdzono – wyraźne zwiększanie

przeżywalności we wszystkich

przeżywalności we wszystkich

analizowanych grupach.

analizowanych grupach.

Wyniki

Wyniki



20% zwiększenie wskaźnika

20% zwiększenie wskaźnika

przeżywalności noworodków z najniższą

przeżywalności noworodków z najniższą

masą ciała, oraz u noworodków z masą

masą ciała, oraz u noworodków z masą

ciała poniżej 1000g które nie przeżywają

ciała poniżej 1000g które nie przeżywają

zwiększenie czasu pobytu w szpitalu od

zwiększenie czasu pobytu w szpitalu od

urodzenia do dnia zgonu.

urodzenia do dnia zgonu.



Próg neonatologicznych możliwości

Próg neonatologicznych możliwości

leczniczych wyznacza granica 24 tygodni

leczniczych wyznacza granica 24 tygodni

ciąży.

ciąży.



Dane kanadyjskie wskazują na 80,8%

Dane kanadyjskie wskazują na 80,8%

przeżywalności noworodków z masą ciała

przeżywalności noworodków z masą ciała

w granicach 401-500g.

w granicach 401-500g.

Badacze holenderscy

Badacze holenderscy



Podają w wątpliwość zasadność

Podają w wątpliwość zasadność

prowadzenia pełnej resuscytacji

prowadzenia pełnej resuscytacji

noworodków urodzonych między 23 a 25

noworodków urodzonych między 23 a 25

tygodniem ciąży.

tygodniem ciąży.



Ostatnio podnieśli oni w swoim kraju do

Ostatnio podnieśli oni w swoim kraju do

700 g. obowiązującą granicę masy ciała,

700 g. obowiązującą granicę masy ciała,

poniżej której nie podejmuje się żadnych

poniżej której nie podejmuje się żadnych

zabiegów ratujących życie i nie stosują

zabiegów ratujących życie i nie stosują

żadnych leków podtrzymujących

żadnych leków podtrzymujących

podstawowe czynności życiowe.

podstawowe czynności życiowe.

Holandia – inne badania

Holandia – inne badania



W badaniach prowadzonych w Holandii z

W badaniach prowadzonych w Holandii z

zastosowaniem skali Bayley analizowano

zastosowaniem skali Bayley analizowano

rozwój w 2 roku życia 46 dzieci urodzonych

rozwój w 2 roku życia 46 dzieci urodzonych

przed 27 tygodniem ciąży w porównaniu z

przed 27 tygodniem ciąży w porównaniu z

grupą 266 dzieci urodzonych w 27-32

grupą 266 dzieci urodzonych w 27-32

tygodnia jej trwania.

tygodnia jej trwania.



Śmiertelność noworodków urodzonych

Śmiertelność noworodków urodzonych

przed 27 tygodniem ciąży wynosiła 35% i

przed 27 tygodniem ciąży wynosiła 35% i

była większa u dzieci transportowanych do

była większa u dzieci transportowanych do

ośrodków intensywnej opieki medycznej.

ośrodków intensywnej opieki medycznej.

Zachorowalność

Zachorowalność



Na wszystkie najczęstsze choroby

Na wszystkie najczęstsze choroby

typowe dla noworodków ze skrajnie małą

typowe dla noworodków ze skrajnie małą

masą ciała – zespół zaburzeń

masą ciała – zespół zaburzeń

oddychania, krwawienia dokomorowe,

oddychania, krwawienia dokomorowe,

przetrwały przewód tętniczy, dysplazja

przetrwały przewód tętniczy, dysplazja

oskrzelowo-płucna - okazała się

oskrzelowo-płucna - okazała się

znamiennie większa w pierwszej z grup.

znamiennie większa w pierwszej z grup.



W przypadku dzieci urodzonych po 27

W przypadku dzieci urodzonych po 27

tygodniu ciąży śmiertelność wynosiła 6%.

tygodniu ciąży śmiertelność wynosiła 6%.

Losy

Losy



W wieku 2 lat żadne z dzieci

W wieku 2 lat żadne z dzieci

urodzonych w 23-24 tygodniu ciąży nie

urodzonych w 23-24 tygodniu ciąży nie

rozwijało się prawidłowo, a u 77% z

rozwijało się prawidłowo, a u 77% z

nich stwierdzono znaczne zaburzenia

nich stwierdzono znaczne zaburzenia

rozwoju.

rozwoju.



Natomiast rozwój 84% dzieci

Natomiast rozwój 84% dzieci

urodzonych między 27 a 32 tygodniem

urodzonych między 27 a 32 tygodniem

ciąży przebiegał prawidłowo.

ciąży przebiegał prawidłowo.

Problemy medyczno -

Problemy medyczno -

etyczne

etyczne



Uzyskane na podstawie badań dużych

Uzyskane na podstawie badań dużych

grup dzieci dane, skądinąd obiektywne,

grup dzieci dane, skądinąd obiektywne,

nie umożliwiają niestety jednoznacznego

nie umożliwiają niestety jednoznacznego

rozwiązania problemu, z którym każdy

rozwiązania problemu, z którym każdy

pracownik służby zdrowia pozostaje sam

pracownik służby zdrowia pozostaje sam

z własnym sumieniem.

z własnym sumieniem.



Wciąż mogą pozostać dla wielu

Wciąż mogą pozostać dla wielu

nierozstrzygnięte kwestie podejmowania

nierozstrzygnięte kwestie podejmowania

resuscytacji noworodka w sytuacji, gdy

resuscytacji noworodka w sytuacji, gdy

można przewidywać, że ma 25, 50 czy

można przewidywać, że ma 25, 50 czy

75% szans na przeżycie.

75% szans na przeżycie.

Podstawowa zasada prawno -

Podstawowa zasada prawno -

moralna

moralna



Nakazuje nam pamiętać, że noworodek ze

Nakazuje nam pamiętać, że noworodek ze

skrajnie małą masą ciała wymaga takiego

skrajnie małą masą ciała wymaga takiego

samego traktowania i szacunku jak każdy

samego traktowania i szacunku jak każdy

inny ciężko chory, należy świadomie i

inny ciężko chory, należy świadomie i

racjonalnie podejmować decyzje, tak w

racjonalnie podejmować decyzje, tak w

momencie porodu, jak i w późniejszych

momencie porodu, jak i w późniejszych

godzinach życia.

godzinach życia.



Ta rozwaga, podparta dobrze ugruntowaną

Ta rozwaga, podparta dobrze ugruntowaną

wiedzą medyczną, jest szczególnie istotna

wiedzą medyczną, jest szczególnie istotna

w przypadku leczenia i resuscytacji

w przypadku leczenia i resuscytacji

noworodków ze skrajnie mała masą ciała.

noworodków ze skrajnie mała masą ciała.

(500g i ur przed 24 tygodniem ciąży).

(500g i ur przed 24 tygodniem ciąży).

Wpływ kolonizacji dróg rodnych

Wpływ kolonizacji dróg rodnych

matki na zachorowalność

matki na zachorowalność

noworodka

noworodka



Według danych WHO w krajach

Według danych WHO w krajach

rozwijających się około 30 – 40%

rozwijających się około 30 – 40%

wszystkich zgonów w pierwszych 4

wszystkich zgonów w pierwszych 4

tygodniach życia spowodowanych jest

tygodniach życia spowodowanych jest

zakażeniem.

zakażeniem.



Dzielą się na:

Dzielą się na:



Zakażenia wewnątrzmaciczne

Zakażenia wewnątrzmaciczne



Zakażenia nabyte

Zakażenia nabyte

Zakażenia

Zakażenia

wewnątrzmaciczne

wewnątrzmaciczne



U noworodków są zwykle skąpo lub

U noworodków są zwykle skąpo lub

bezobjawowe, co utrudnia jego

bezobjawowe, co utrudnia jego

rozpoznanie i wdrożenie leczenia w

rozpoznanie i wdrożenie leczenia w

odpowiednim czasie.

odpowiednim czasie.



Rutynowe testy diagnostyczne:

Rutynowe testy diagnostyczne:



Liczba leukocytów, płytek krwi, stężenie

Liczba leukocytów, płytek krwi, stężenie

białka ostrej fazy (C-reactive ptotein –

białka ostrej fazy (C-reactive ptotein –

CRP)

CRP)



Wskaźnik leukocytarny

Wskaźnik leukocytarny



Są mało swoiste

Są mało swoiste

Testy bardziej czułe i

Testy bardziej czułe i

wiarygodniejsze

wiarygodniejsze



Stężenie prokalcytoniny, fibronektyny, czynnik

Stężenie prokalcytoniny, fibronektyny, czynnik

martwicy nowotworów (TNF – tumor necrosis

martwicy nowotworów (TNF – tumor necrosis

factor, interleukin (IL) 6, 2, 8, 1, haptoglobiny;

factor, interleukin (IL) 6, 2, 8, 1, haptoglobiny;

powyższe wykorzystuje się zwykle tylko do

powyższe wykorzystuje się zwykle tylko do

prac naukowych ze względu na znaczne

prac naukowych ze względu na znaczne

koszty.

koszty.



Wieloośrodkowe badania z randomizacją

Wieloośrodkowe badania z randomizacją

dotyczące oznaczenia stężenia IL-8 wskazują

dotyczące oznaczenia stężenia IL-8 wskazują

na jego przydatność w rozpoznawaniu zakażeń

na jego przydatność w rozpoznawaniu zakażeń

wewnątrzmacicznych.

wewnątrzmacicznych.



Wykonywane łącznie badania stężenia CRP, IL-

Wykonywane łącznie badania stężenia CRP, IL-

8 oraz IL-6 mogą zdecydowanie ograniczyć

8 oraz IL-6 mogą zdecydowanie ograniczyć

stosowanie nieuzasadnionej

stosowanie nieuzasadnionej

antybiotykoterapii.

antybiotykoterapii.

Zapalenie owodni

Zapalenie owodni



Odgrywa ważna rolę w etiologii zakażeń

Odgrywa ważna rolę w etiologii zakażeń

okresu noworodkowego.

okresu noworodkowego.



Obecność bakterii w płynie owodniowym,

Obecność bakterii w płynie owodniowym,

świadczącą o występującym w 1-10%

świadczącą o występującym w 1-10%

ciąż zapaleniu owodni, uważa się nie

ciąż zapaleniu owodni, uważa się nie

tylko za przyczynę ciężkich zakażeń

tylko za przyczynę ciężkich zakażeń

noworodków, ale także za jeden z

noworodków, ale także za jeden z

głównych powodów wczesnych

głównych powodów wczesnych

uszkodzeń mózgu u przedwcześnie

uszkodzeń mózgu u przedwcześnie

urodzonych dzieci.

urodzonych dzieci.

Bakterie wykrywane w

Bakterie wykrywane w

płynie owodniowym

płynie owodniowym



Mycoplasma hominis

Mycoplasma hominis



Ureaplasma urealyticum,

Ureaplasma urealyticum,



Paciorkowce grupy B (group B

Paciorkowce grupy B (group B

Streptococcus – GBS)

Streptococcus – GBS)

Objawy zapalenia owodni

Objawy zapalenia owodni

(nie w każdym przypadku

(nie w każdym przypadku

występują)

występują)



Wzmożenie napięcia macicy

Wzmożenie napięcia macicy



Tachycardia

Tachycardia



Podwyższona ciepłota ciała matki

Podwyższona ciepłota ciała matki



Podwyższona leukocytoza

Podwyższona leukocytoza



Tachycardia płodu

Tachycardia płodu



Cuchnący, mętny płyn owodniowy

Cuchnący, mętny płyn owodniowy

Wykładniki mikrobiologiczne

Wykładniki mikrobiologiczne

– największe znaczenie w

– największe znaczenie w

rozpoznaniu

rozpoznaniu



Dodatni wynik posiewu bakterii z

Dodatni wynik posiewu bakterii z

ucha noworodka – wykładnik stanu

ucha noworodka – wykładnik stanu

bakteriologicznego płynu

bakteriologicznego płynu

owodniowego

owodniowego



Badanie histologiczne łożyska

Badanie histologiczne łożyska

Czynnik sprzyjający

Czynnik sprzyjający

zakażeniu wstępującemu

zakażeniu wstępującemu



Przedwczesne pęknięcie błon

Przedwczesne pęknięcie błon

płodowych, chociaż nie uszkodzone

płodowych, chociaż nie uszkodzone

błony płodowe nie stanowią

błony płodowe nie stanowią

dostatecznej bariery ochronnej

dostatecznej bariery ochronnej

Zakażenie wywołane przez

Zakażenie wywołane przez

group B Streptoccoccus -

group B Streptoccoccus -

GBS

GBS



Zajmuje szczególne miejsce w

Zajmuje szczególne miejsce w

zakażeniach wewnątrzmacicznych.

zakażeniach wewnątrzmacicznych.



Patogen ten jest jednym z najczęstszych

Patogen ten jest jednym z najczęstszych

stwierdzanych w szyjce macicy.

stwierdzanych w szyjce macicy.



Co raz częściej odbierane są sygnały, że

Co raz częściej odbierane są sygnały, że

bakterie te wywołują zarówno porody

bakterie te wywołują zarówno porody

przedwczesne jak i zakażenia

przedwczesne jak i zakażenia

noworodków.

noworodków.

W Polsce

W Polsce



Nie prowadzi się powszechnych badań

Nie prowadzi się powszechnych badań

przesiewowych u kobiet ciężarnych.

przesiewowych u kobiet ciężarnych.



Największe znaczenie ma

Największe znaczenie ma

śródporodowe wykrycie patogenu i

śródporodowe wykrycie patogenu i

antybiotykoterapia.

antybiotykoterapia.



Profilaktyka zakażenia polegająca na

Profilaktyka zakażenia polegająca na

stosowaniu u kobiet podczas porodu

stosowaniu u kobiet podczas porodu

penicyliny stanowi zaakceptowany

penicyliny stanowi zaakceptowany

standard postępowania

standard postępowania

okołoporodowego.

okołoporodowego.

Antybiotykoterapia

Antybiotykoterapia



Obowiązuje nie tylko w przypadku

Obowiązuje nie tylko w przypadku

zakażenia objawowego, ale także

zakażenia objawowego, ale także

wówczas, gdy stwierdzi się patogen w

wówczas, gdy stwierdzi się patogen w

wydzielinie szyjki macicy.

wydzielinie szyjki macicy.



Wymaz należy pobierać z dolnego

Wymaz należy pobierać z dolnego

odcinka pochwy i odbytu.

odcinka pochwy i odbytu.



Leczenie prowadzi się u nosicielek, u

Leczenie prowadzi się u nosicielek, u

których występuje bakteriomocz lub

których występuje bakteriomocz lub

objawy zakażenia.

objawy zakażenia.

Niedotlenienie

Niedotlenienie

okołoporodowe

okołoporodowe



Jest po wadach wrodzonych drugą

Jest po wadach wrodzonych drugą

zasadniczą przyczyną zgonów

zasadniczą przyczyną zgonów

płodów oraz noworodków i podobnie

płodów oraz noworodków i podobnie

jak niedojrzałość narządów prowadzi

jak niedojrzałość narządów prowadzi

do licznych chorób okresu

do licznych chorób okresu

noworodkowego.

noworodkowego.

Nowoczesne metody

Nowoczesne metody

diagnostyki niedotlenienia

diagnostyki niedotlenienia

płodu

płodu



Ultrasonograficzna ocena

Ultrasonograficzna ocena

parametrów wzrostu płodu

parametrów wzrostu płodu



Testy wydolności łożyska

Testy wydolności łożyska



Ocena objętości płynu owodniowego

Ocena objętości płynu owodniowego



Ocena ruchów oddechowych płodu

Ocena ruchów oddechowych płodu



Szczegółowe badanie usg budowy

Szczegółowe badanie usg budowy

płodu

płodu



Badanie usg przepływu krwi w

Badanie usg przepływu krwi w

pępowinie i niektórych narządach

pępowinie i niektórych narządach

płodu.

płodu.

Podstawa rozpoznania

Podstawa rozpoznania

niedotlenienia

niedotlenienia

okołoporodowego

okołoporodowego



Niska punktacja w skali Apgar w 5

Niska punktacja w skali Apgar w 5

minucie życia

minucie życia



Zmniejszenie ph krwi pępowinowej

Zmniejszenie ph krwi pępowinowej



Niedobór zasad we krwi pępowinowej

Niedobór zasad we krwi pępowinowej

Redystrybucja krwi i

Redystrybucja krwi i

centralizacja krążenia

centralizacja krążenia



Niedotlenienie u płodu powoduje

Niedotlenienie u płodu powoduje

redystrybucję krwi umożliwiającą

redystrybucję krwi umożliwiającą

prawidłowe utlenowanie ważnych

prawidłowe utlenowanie ważnych

życiowo narządów: mózgu, serca,

życiowo narządów: mózgu, serca,

nadnerczy.

nadnerczy.



Zjawisko to zwane centralizacją

Zjawisko to zwane centralizacją

krążenia, stanowi próbę utrzymania

krążenia, stanowi próbę utrzymania

stałego przepływu krwi przez narządy i

stałego przepływu krwi przez narządy i

jest ważnym mechanizmem chroniącym

jest ważnym mechanizmem chroniącym

płód oraz noworodka przed hipoksją, a

płód oraz noworodka przed hipoksją, a

także obrzękiem mózgu.

także obrzękiem mózgu.

Zmiany wielonarządowe

Zmiany wielonarządowe



Mechanizmy autoregulacyjne w

Mechanizmy autoregulacyjne w

wymienionych narządach działają

wymienionych narządach działają

kosztem ograniczenia przepływu

kosztem ograniczenia przepływu

przez wątrobę, śledzionę, nerki i

przez wątrobę, śledzionę, nerki i

jelita. Doprowadza to do

jelita. Doprowadza to do

wielonarządowych zmian

wielonarządowych zmian

chorobowych, stanowiących kliniczna

chorobowych, stanowiących kliniczna

manifestację ciężkiego

manifestację ciężkiego

niedotlenienia.

niedotlenienia.

Skutki niedotlenienia

Skutki niedotlenienia



Na obraz tej choroby zwanej

Na obraz tej choroby zwanej

encefalopatią niedokrwienno –

encefalopatią niedokrwienno –

niedotlenieniową, składają się objawy

niedotlenieniową, składają się objawy

uszkodzenia OUN, niewydolność nerek,

uszkodzenia OUN, niewydolność nerek,

martwicze zapalenie jelit,

martwicze zapalenie jelit,



Niedotlenienie serca i uszkodzenie

Niedotlenienie serca i uszkodzenie

wątroby.

wątroby.

Diagnostyka prenatalnych

Diagnostyka prenatalnych

wad wrodzonych

wad wrodzonych



Oraz oceny wewnątrzmacicznego wzrostu

Oraz oceny wewnątrzmacicznego wzrostu

płodu i stanu jego zagrożenia całkowicie

płodu i stanu jego zagrożenia całkowicie

zmieniła rolę neonatologa w rozpoznawaniu

zmieniła rolę neonatologa w rozpoznawaniu

wielu wad rozwojowych, które można łatwo

wielu wad rozwojowych, które można łatwo

wykryć w okresie prenatalnym.

wykryć w okresie prenatalnym.



Dzięki temu stało się możliwe

Dzięki temu stało się możliwe

rozpoznawanie jeszcze przed porodem wad

rozpoznawanie jeszcze przed porodem wad

wrodzonych, które najczęściej nie ujawniają

wrodzonych, które najczęściej nie ujawniają

się długo w badaniu klinicznym noworodka.

się długo w badaniu klinicznym noworodka.

(wady OUN, nerek, serca).

(wady OUN, nerek, serca).

Zespół i problemy etyczne

Zespół i problemy etyczne



Zespół specjalizujący się w badaniach

Zespół specjalizujący się w badaniach

prenatalnych

prenatalnych



–

–

położnik, genetyk, ultrasonografista,

położnik, genetyk, ultrasonografista,

neonatolog, kardiochirurg, neurochirurg.

neonatolog, kardiochirurg, neurochirurg.



W/w zespół bierze udział w prenatalnym

W/w zespół bierze udział w prenatalnym

rozstrzyganiu problemów medycznych,

rozstrzyganiu problemów medycznych,

etycznych bądź społecznych związanych

etycznych bądź społecznych związanych

z terapią płodu.

z terapią płodu.



Polski Rejestr Wad Wrodzonych

Polski Rejestr Wad Wrodzonych



Europejski Rejestr Wad Wrodzonych

Europejski Rejestr Wad Wrodzonych

Główne czynniki ryzyka małej

Główne czynniki ryzyka małej

masy urodzeniowej, porodów

masy urodzeniowej, porodów

przedwczesnych i hipotrofii

przedwczesnych i hipotrofii

płodu

płodu



Mały indeks masy ciała matki przed

Mały indeks masy ciała matki przed

ciążą – poniżej 19,8

ciążą – poniżej 19,8



Mały przyrost masy ciała matki

Mały przyrost masy ciała matki

podczas ciąży – poniżej 10 kg

podczas ciąży – poniżej 10 kg



Palenie papierosów przez matkę –

Palenie papierosów przez matkę –

pojedynczy czynnik najsilniej

pojedynczy czynnik najsilniej

obniżający masę ciała noworodka

obniżający masę ciała noworodka

Niska masa uredzeniowa cd.

Niska masa uredzeniowa cd.



Infekcje układu moczowo-płciowego matki w

Infekcje układu moczowo-płciowego matki w

tym także bezobjawowe

tym także bezobjawowe



Krótkie odstępy między ciążami

Krótkie odstępy między ciążami



Ciężka praca zawodowa

Ciężka praca zawodowa



Poprzednie ciąże zakończone urodzeniem

Poprzednie ciąże zakończone urodzeniem

noworodka z mała masą urodzeniową

noworodka z mała masą urodzeniową



Przerywanie ciąży

Przerywanie ciąży



Czynniki jatrogenne

Czynniki jatrogenne



Niewłaściwa opieka prenatalna

Niewłaściwa opieka prenatalna



Nadmiar stresów

Nadmiar stresów



Niskie wykształcenie matki

Niskie wykształcenie matki



Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne