Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

OSTEOMALACJA

Prof.dr hab.med. Ewa MARCINOWSKA-SUCHOWIERSKA

Prof.dr hab.med. Ewa MARCINOWSKA-SUCHOWIERSKA

KLINIKA MEDYCYNY RODZINNEJ I CHORÓB

KLINIKA MEDYCYNY RODZINNEJ I CHORÓB

WEWNĘTRZNYCH

WEWNĘTRZNYCH

CMKP

CMKP

WARSZAWA

WARSZAWA

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Badania laboratoryjne stosowane w diagnostyce

różnicującej osteoporozę z osteomalacją,

pierwotną nadczynnością przytarczyc i

szpiczakiem mnogim

Badania laboratoryjne stosowane w diagnostyce

różnicującej osteoporozę z osteomalacją,

pierwotną nadczynnością przytarczyc i

szpiczakiem mnogim

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Osteoporoza

Osteoporoza

Osteomalacja

Osteomalacja

Pierwotna

Pierwotna

Wtórna

Wtórna

Szpiczak

Szpiczak

nadczynność

nadczynność

nadczynność

nadczynność

mnogi

mnogi

przytarczyc

przytarczyc

przytarczyc

przytarczyc

OB

OB

N

N

N

N

N

N

N

N





KALCEMIA

KALCEMIA

N

N





N

N





N

N

N

N

Ż

Ż

N

N





Fosfatemia

Fosfatemia





N

N













N

N

N

N





N

N





Fosfataza zasadowa

Fosfataza zasadowa





N

N





N

N





N

N





Osteokalcyna

Osteokalcyna





N

N









N

N





N

N





N

N





i PTH

i PTH





N

N





N

N













N

N





25/OH/D

25/OH/D





N

N





N H

N H

N

N

N

N

N

N

1,25/OH/

1,25/OH/

2

2

D

D





N

N









N

N

Białko monoklonalne

Białko monoklonalne

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

Uca/

Uca/

kr

kr





N

N









N

N









N

N

N

N





Uhpr/

Uhpr/

kr

kr





N

N









N

N





N

N





N

N

N

N





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Różnicowanie osteomalacji oraz osteoporozy

na podstawie objawów klinicznych,

badań biochemicznych i rtg

Różnicowanie osteomalacji oraz osteoporozy

na podstawie objawów klinicznych,

badań biochemicznych i rtg

Wyszczególnienie

Wyszczególnienie

Punktacja

Punktacja

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

bóle okolicy lędźwiowej 1

bóle okolicy lędźwiowej 1

miopatia proksymalna 1

miopatia proksymalna 1

Biochemia

Biochemia

Ca i P w surowicy [mmol/l]

Ca i P w surowicy [mmol/l]

1,62-2,41

1,62-2,41

1

1

1,21-1,61

1,21-1,61

2

2

<1,21

<1,21

3

3

fosfataza zasadowa w surowicy [U/l]

fosfataza zasadowa w surowicy [U/l]

(punktacja tylko przy wydolnej wątrobie

(punktacja tylko przy wydolnej wątrobie

75-100

75-100

1

1

101-200

101-200

2

2

201-300

201-300

3

3

>300

>300

4

4

25OHD w surowicy [nmol/l]

25OHD w surowicy [nmol/l]

5-12,5

5-12,5

1

1

<5

<5

2

2

Rtg: linie Loosera

Rtg: linie Loosera

1

1

Łączna punktacja - maks.12 pkt.

Łączna punktacja - maks.12 pkt.

Wskaźnik w % = 100 x [punktacja

Wskaźnik w % = 100 x [punktacja

pacjenta] / 12

pacjenta] / 12

Wskaźnik:

Wskaźnik:

>35% = osteomalacja

>35% = osteomalacja

15-25% = biopsja kości

15-25% = biopsja kości

<15% = wykluczona

<15% = wykluczona

osteomalacja

osteomalacja

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wskaźniki przemian kostnych

w niektórych patologiach

Wskaźniki przemian kostnych

w niektórych patologiach

Hyp

Hyp

GHYL

GHYL

Cross-links

Cross-links

TRAP

TRAP

B-ALP

B-ALP

Osteocalcin

Osteocalcin

PICP

PICP

Osteoporosis

Osteoporosis

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

N

N

Osteomalacia

Osteomalacia

I

I

nk

nk

I

I

nk

nk

I

I

I/N

I/N

I

I

Primary HPT

Primary HPT

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Hypoparathyroidism

Hypoparathyroidism

N

N

nk

nk

D

D

nk

nk

N

N

D

D

N

N

Paget’s disease

Paget’s disease

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Hyperthyroidism

Hyperthyroidism

I/N

I/N

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

N

N

Renal osteodystrophy

Renal osteodystrophy

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Bone metastases

Bone metastases

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

N

N

Glucocorticoidexcess

Glucocorticoidexcess

I/N

I/N

nk

nk

I

I

nk

nk

I

I

D

D

D

D

I - increased; D - decreased;

I - increased; D - decreased;

N - no change; nk - not known

N - no change; nk - not known

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Przyczyny osteoporozy młodzieńczej

I.

Przyczyny pierwotne:

- niedobory wapnia

- osteoporoza młodzieńcza idiopatyczna

- wrodzona łamliwość kości [ osteogenesis imperfecta ] ( wszystkie typy)

II.

Przyczyny wtórne:

Endokrynologiczne:

- zespół Cushinga

- cukrzyca

- leczenie glikokortykosteroidami

- nadczynność tarczycy

Gastroenterologiczne:

- atrezja dróg żółciowych

- choroba spichrzeniowa glikogenu, typ I

- zapalenie wątroby

- zaburzenia wchłaniania

Wrodzone zaburzenia metaboliczne:

- homocystynuria

- nietolerancja lizyny

Inne:

- ostra białaczka limfoblastyczna

- leki przeciwdrgawkowe

- wrodzone sinicze wady serca

- unieruchomienie

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Diognostyka różnicowa: wrodzona łamliwość kości vs.
Osteoporoza młodzieńcz samoistna

Charakterystyka

Wrodzona łamliwość kości

Osteoporoza młodzieńcza samoistna

Wywiady rodzinne

Wiek występowania

pierwszych objawów

Czas trwania objawów

chorobowych

Cechy kliniczne

Bilans wapniowy

Obraz radiologiczny

Analiza molekularna

Często pozytywne

Od urodzenia

Całe życie z okresami remisji

Cienkie wygładzone kości, niski

wzrost, liczne zniekształcenia

kostne oraz przykurcze, niebieskie

twardówki, niedosłuch, nawykowe

zwichnięcia stawów, przepukliny,

nieprawidłowości uzębienia

Dodatni

Wąskie kości długie, cienkie żebra,

złamania patologiczne wyjątkowo

w okolicy przynasadowej kości,

„wormian skull bones”

Zaburzenia kolagenu

Zazwyczaj negatywne

2-3 lata przed okresem dojrzewania

1-4 lata

Zaburzenia proporcji ciała, kyfoskolioza odcinka

piersiowego, łódkowata klatka piersiowa,

nieprawidłowy chód

Ujemny w ostrej fazie choroby

Kości długie z cienką warstwą korową, klinowe

kompresyjne złamania kręgów, częste złamania w

okolicach przynasadowych

Prawidłowy kolagen

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Stężenia w surowicy krwi

Typ krzywicy

Wapń

25(OH)D

1,25(OH)

2

D

iPTH

Nieprawidłowa

funkcja

I



N-





Nerkowej 25(OH)D

hydroksylazy

II



N-

N-



Wewnątrz

komórkowego

receptora dla

1,25(OH)

2

D

Krzywica zależna od witaminy D Typ I oraz II. Różnicowanie

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Witamina D -

przemiany, działanie na

homeostazę Ca-P

7-DHC

7-DHC

Pre D

Pre D

3

3

ciepło

ciepło

25-hydroksylaza Vit D

25-hydroksylaza Vit D

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D-1

25-OH-D-1





hydroksylaza Vit D

hydroksylaza Vit D

P i inne

P i inne

czynniki

czynniki

(-)

(-)

PTH

PTH

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

-D

-D

PTH

Surowica

Surowica

(prawidłowy

(prawidłowy

wapń i fosfor)

wapń i fosfor)

Ca

Ca

++,

++,

HPO

HPO

4

4

-

-

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

-D

-D

Ca

Ca

++

++

,

,

HPO

HPO

4

4

-

-

kalcytonina

kalcytonina

Vit D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Stężenie krążącej witaminy D u zdrowych młodych

i starszych osób po nasłonecznieniu całego ciała

jedną najmniejszą dawką rumieniową

0

1

2

3

4

5

6

7

0

10

20

30

40

dzień

dzień

osoby starsze

osoby starsze

osoby młode

osoby młode

Holick MF, AM J Clin Nutr 1994; 60: 619

Holick MF, AM J Clin Nutr 1994; 60: 619

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Stężenie 25 OHD w surowicy

(wykładnik zaopatrzenia organizmu w

witaminę D)

Interpretacja:

Norma: powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

Hipowitaminoza : poniżej 100 nmol / l lub 40 ng /
ml

Niedobory: poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml

Awitaminoza: poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Niedobory witaminy D - następstwa

Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

25-OH-D

25-OH-D

1.25-(OH)

1.25-(OH)

2

2

-D

-D

3

3

PTH

PTH

Osteopatia

Osteopatia

I

I

30-40 nmol/L

30-40 nmol/L

nie

nie

(12-16 ng/ml)

(12-16 ng/ml)

II

II

< 30 nmol/L

< 30 nmol/L

/

/

osteoporoza

osteoporoza

(12 ng/ml)

(12 ng/ml)

III

III

< 17 nmol/L

< 17 nmol/L

osteomalacja

osteomalacja

(< 6,8 ng/ml)

(< 6,8 ng/ml)

Stopień

Stopień

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Niedobór witaminy D -

Niedobór witaminy D -

następstwa kliniczne, zmiany

następstwa kliniczne, zmiany

biochemiczne

biochemiczne

Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

n

is

ka

p

od

aż

C

a

n

is

ka

p

od

aż

C

a





25(OH)D

25(OH)D





PTH

PTH





Markery

Markery

kostne

kostne





BMD

BMD

wy

so

ka

p

od

aż

C

a

wy

so

ka

p

od

aż

C

a

Osteoporoza -

Osteoporoza -

z

zł

amania

amania

Czas

Czas

trwania

trwania

S

to

p

ie

ń

Osteomalacja

Osteomalacja

(ból, miopatia, strefy

(ból, miopatia, strefy

Loosera)

Loosera)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji

wskutek przewagi procesów resorpcji nad

tworzeniem w wyniku wzrostu wydzielania PTH

PTH

PTH

wzrost

wzrost

PTH

PTH

norma

norma

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

aktywacja i

aktywacja i

resorpcja

resorpcja

nadmierna

nadmierna

resorpcja

resorpcja

prawidłowa BMD

prawidłowa BMD

niska BMD

niska BMD

zmniejszona mineralizacja

zmniejszona mineralizacja

wydzielanie

wydzielanie

wzrost

wzrost

wydzielania

wydzielania

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteoporozy wtórne

Osteodystrofia nerkowa:

Osteodystrofia nerkowa:

heterogenna grupa zaburzeń
metabolizmu tkanki kostnej u
chorych z p.n.n.

Choroby nerek

Choroby nerek

Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek

(p.n.n.)

(p.n.n.)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteodystrofia nerkowa -

nasilenie zmian kostnych



Z wysokim obrotem kostnym (nadczynność

Z wysokim obrotem kostnym (nadczynność

przytarczyc).

przytarczyc).



Z niskim obrotem kostnym

Z niskim obrotem kostnym



adynamiczna choroba kości,

adynamiczna choroba kości,



osteomalacja,

osteomalacja,



osteopatia glinowa.

osteopatia glinowa.



Postać mieszana (wysoki/niski obrót kostny).

Postać mieszana (wysoki/niski obrót kostny).



Amyloidoza dializacyjna (

Amyloidoza dializacyjna (









2

2

mikroglobuliny).

mikroglobuliny).

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteodystrofia nerkowa

Osteodystrofia nerkowa





filtracja kłebuszkowa

filtracja kłebuszkowa





liczba czynnych

liczba czynnych

kanalików nerkowych

kanalików nerkowych





synteza

synteza





1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

hipokalcemia

hipokalcemia





wchłanianie Ca

wchłanianie Ca

++

++

w przewodzie pokarmowym

w przewodzie pokarmowym

hiperfosfatemia

hiperfosfatemia

osteomalacja

osteomalacja





HPO

HPO

4

4

-2

-2





Ca

Ca

++

++

wtórna nadczynność przytarczyc

wtórna nadczynność przytarczyc

osteoskleroza

osteoskleroza

retencja

retencja

mocznika

mocznika

fosforanów

fosforanów

zwapnienia ektopowe

zwapnienia ektopowe

i kostnienie

i kostnienie

osteitis fibrosa

osteitis fibrosa

?

?

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wydalanie
fosforanów
przez nerki

Fosfatemia

1,25(OH)

2

D

Kalcemia

PTH

Szkielet

+

+

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

absorpcja

wapnia w jelicie

1,25(OH)

2

D

kalcemia

PTH

odblokowanie

syntezy mRNA

dla pre-pro-PTH

liczba receptorów

dla 1,25(OH)

2

D

proliferacja

komórek

przytarczyc

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wpływ zmian stężenia fosforanów

nieorganicznych wapnia i kalcytriolu na syntezę i

wydzielanie PTH

Synteza i wydzielanie PTH przez przytarczyce

Synteza i wydzielanie PTH przez przytarczyce

[

[





Ca

Ca

2+

2+

]

]

[

[





P

P

-

-

]

]

[

[





1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D ]

D ]

[

[





Ca

Ca

2+

2+

]

]

[

[





P

P

-

-

]

]

[

[





1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D ]

D ]

















Wpływ pobudzający

Wpływ pobudzający

Wpływ zmniejszający sekrecję

Wpływ zmniejszający sekrecję

PTH

PTH

F. Kokot, R. Ficek Polskie Archiwum Med. Wewnętrznej, 2000

F. Kokot, R. Ficek Polskie Archiwum Med. Wewnętrznej, 2000

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wit.D

1,25(OH)

2

D

25OHD

P

-

Ca

+

1-

hydro

-

ksylaza

Ca

P

PTH

PTH

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

PTH

C-końcowy

PTH

N-końcowy

PTH

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Efekty biologiczne wzrostu sekrecji

parathormonu [PTH (1-84)]

Ca

Ca

2+

2+

- stężenie wapnia w osoczu;

- stężenie wapnia w osoczu;

Cl

Cl

Ca

Ca

- klirens nerkowy wapnia

- klirens nerkowy wapnia

P

P

P

P

- stężenie fosforanów nieorganicznych w osoczu; Cl

- stężenie fosforanów nieorganicznych w osoczu; Cl

P

P

- klirens nerkowy fosforanów

- klirens nerkowy fosforanów





PTH (1-84)

PTH (1-84)

Nerki

Nerki

Układ kostny

Układ kostny

Przewód pokarmowy

Przewód pokarmowy

Hiperkalcemia, Hipofosfatemia

Hiperkalcemia, Hipofosfatemia





1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D





Cl

Cl

P

P

-

-









P

P

P

P





Cl

Cl

Ca

Ca









[Ca

[Ca

2+

2+

P

P

]

]





mobilizacji Ca

mobilizacji Ca





wchłaniania Ca i P

wchłaniania Ca i P

F. Kokot, R. Ficek Polskie Archiwum Med. Wewnętrznej, 2000

F. Kokot, R. Ficek Polskie Archiwum Med. Wewnętrznej, 2000

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zmiany biochemiczne

HIPERFOSFATEMIA

HIPOKALCEMIA

HIPERMAGNEZEMIA

FOSFATAZA ZASADOWA

PTH

GLIN

Hiperkalcemia: III rzędowa nadczynność

przytarczyc, nowotwór, sarkoidoza lub

gruźlica, przedawkowanie Ca i wit.D,

retencja glinu w szkielecie, unieruchomienie

nadczynność przytarczyc lub osteomalacja

natywny PTH lub fragment N-końcowy

norma: <10 g/L; retencja glinu > 50 g/L

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Objawy kliniczne

BÓLE DEFORMACJE

KOŚCI SZKIELETU

MIOPATIA ZWAPNIENIA OPÓŹNIENIE AMYLOIDOZA

PROKSYMALNA TKANEK WZROSTU DIALIZACYJNA

MIĘKKICH

Leczenie:

metabolity

witaminy D;

paratyreoidektomia;

TPN;

deferoksamina

Gdy Ca x P >75;

błona środkowa

tętnic;

płuca, nerki,

mięśnie;

najczęściej

w cukrzycy

Kwasica;
niedożywienie;
zaburzenia
metabolizmu
somatomedyny

Kumulacja


2

-mikroglobuliny;

torbiele kostne,
złamania,
zespół cieśni
nadgarstka

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteodystrofia nerkowa -
osteomalacja (przyczyny)

Zatrucie glinem.

Zatrucie glinem.

Niedobór witaminy D

Niedobór witaminy D

3

3

.

.

Kwasica metaboliczna.

Kwasica metaboliczna.

Hipokalcemia.

Hipokalcemia.

Hipofosfatemia.

Hipofosfatemia.

Toksyczne oddziaływanie

Toksyczne oddziaływanie

fluorków.

fluorków.

Skażenie strontem.

Skażenie strontem.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

OSTEOMALACJA

kalcyfikacja

osteoidu

krystalizacja

hydroksyapatytu

liczba i aktywność

osteoblastów

niedobór

witaminy D

aluminium

paratyreoidektomia

obustronna

nefrektomia

cukrzyca

TPN

fenytoina
fenobarbital

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteodystrofia nerkowa -
adynamiczna choroba kości (przyczyny)

Zatrucie glinem.

Zatrucie glinem.

Nadmierne zahamowanie czynności

Nadmierne zahamowanie czynności

przytarczyc (leczenie witaminą D

przytarczyc (leczenie witaminą D

3

3

,

,

hiperkalcemia).

hiperkalcemia).

Dializa otrzewnowa.

Dializa otrzewnowa.

Cukrzyca.

Cukrzyca.

Płeć męska.

Płeć męska.

Zaawansowany wiek chorego.

Zaawansowany wiek chorego.

Niedożywienie.

Niedożywienie.

Paratyreidektomia.

Paratyreidektomia.

Leczenie immunosupresyjne.

Leczenie immunosupresyjne.

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

ADYNAMICZNA CHOROBA KOŚCI

kalcyfikacja

osteoidu

liczba i aktywność

osteoblastów

suplementacja

wapnia

aluminium

paratyreoidektomia

obustronna

nefrektomia

cukrzyca

TPN

suplementacja

aktywnych

metabolitów

witaminy D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Ograniczenie fosforanów w diecie do 400 - 800 mg/d

fosfatemia 4,5 - 5,5 mg/dL

Zmniejszenie wchłaniania fosforanów z przewodu pokarmowego

wodorotlenek glinu-Alusal, CaCO

3

, octan wapnia, MgCO3,

chlorowodorek poliallyloaminy (RenaGel) do 5,5 g/d,

chlorowodorek żelazowy 3 x 2,5 g

kompleks żelazowo - polimaltozowy (Ferrum Haussmani)

Leczenie

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Aktywne metabolity i analogi witaminy D:

kalcytriol

(Rocartrol) 0,5 - 1,0 g/d

Calcijex i.v. lub p.o. 1 - 3 g 3 x w tygodniu

alfacalcydiol

(Alphacalcidolum) 0,5 - 1,0 g/d

1 - 4 g 3 x w tygodniu

22-oksa-kalcytriol

19-nor-1,25(OH)

2

D

2

(parikalcytol-Zemplar)

1(OH)D

2

(doksekalcyferol - Hectoral) 4 g/d

Leczenie

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Leczenie zabiegowe

Wskazania:

kliniczne, radiologiczne i histomorfometryczne objawy

nadczynności przytarczyc

(hiperkalcemia 11,5 - 12,0 mg/dL, świąd skóry, zwapnienia metastatyczne,

znacznego stopnia hiperplazja gruczołów (śr.>1 cm lub obj.> 0,5 cm

3

,

nieskuteczność terapii farmakologicznej

Badania diagnostyczne:

USG, CT, NMR, badania izotopowe, cewnikowanie żył przytarczyc

Możliwości terapii:

Subtotalna paratyreoidektomia

Embolizacja tętnicy

Ablacja alkoholem

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteodystrofia nerkowa - oczekiwane wyniki pomiarów
masy kostnej

Kość gąbczasta

Kość gąbczasta

Kość korowa

Kość korowa

Nadczynność przytarczyc

Nadczynność przytarczyc

prawidłowy

prawidłowy

obniżony

obniżony

Glin

Glin

prawidłowy do wysokiego

prawidłowy do wysokiego

prawidłowy

prawidłowy

Adynamiczna

Adynamiczna

prawidłowy do wysokiego

prawidłowy do wysokiego

podwyższony

podwyższony

Osteomalacja

Osteomalacja

niski, prawidłowy

niski, prawidłowy

niski,

niski,

prawidłowy

prawidłowy

Osteoporoza

Osteoporoza

obniżony

obniżony

obniżony

obniżony

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki ryzyka osteoporozy

I. Związane z trybem życia:
1. mała aktywność fizyczna
2. palenie tytoniu
II. Żywieniowe:
1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie wapnia:
a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie mleka)
b. hipolaktazja
c. stosowanie diety wegetariańskiej

2. zbyt niska podaż witaminy D:
a. niedostateczne spożycie produktów, zawierających wit. D
b. mała ekspozycja na światło słoneczne

3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie wapnia
z moczem
4. niedobór masy ciała
5. nadużywanie alkoholu
III. Genetyczne

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wapń

noworodki

60 mg / kg

dzieci

800 mg /

dobę

młodzież dorastająca

1200 mg / dobę

dorośli

1000 mg / dobę

starcy

1500 mg / dobę

Witamina D

noworodki

400 IU / dobę

dzieci

600 IU / dobę

młodzież dorastająca

600 IU / dobę

dorośli

400 IU / dobę

starcy

600 IU / dobę

Zalecane dzienne spożycie (RDA) :

wapnia i witaminy D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji

wskutek przewagi procesów resorpcji nad

tworzeniem w wyniku wzrostu wydzielania PTH

PTH

PTH

wzrost

wzrost

PTH

PTH

norma

norma

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

aktywacja i

aktywacja i

resorpcja

resorpcja

nadmierna

nadmierna

resorpcja

resorpcja

prawidłowa BMD

prawidłowa BMD

niska BMD

niska BMD

zmniejszona mineralizacja

zmniejszona mineralizacja

wydzielanie

wydzielanie

wzrost

wzrost

wydzielania

wydzielania

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wtórna nadczynność przytarczyc;
wpływ na kości i mięśnie





Witamina D

Witamina D





PTH

PTH





Masa kostna

Masa kostna





Ca

Ca

s

s





napięcie

napięcie

mięśni

mięśni





TGF

TGF









BP-4

BP-4





IGF

IGF

aktywność

aktywność





Tworzenia

Tworzenia

kości

kości





Resorpcji

Resorpcji

kości

kości





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Patogeneza osteoporozy starczej (typ II)

Niedobory Ca

Niedobory Ca

Niedobór wit. D

Niedobór wit. D

Niedobór 1,25(OH)

Niedobór 1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

/oporność

/oporność

Przerost przytarczyc

Przerost przytarczyc





Mineralizacja

Mineralizacja

Osteomalacja

Osteomalacja

Złamania kości

Złamania kości

Złamania

Złamania





Masy kości

Masy kości

Wtórna nadczynność

Wtórna nadczynność

przytarczyc

przytarczyc

Deficyt hormonów

Deficyt hormonów

(estrogeny, testosteron,

(estrogeny, testosteron,

1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

, GH, IGF)

, GH, IGF)





Ryzyko

Ryzyko

upadków

upadków





Mechanizmy obronne

Mechanizmy obronne





Siły mięśniowej

Siły mięśniowej





Zaburzenia równowagi

Zaburzenia równowagi





Koordynacji ruchowej

Koordynacji ruchowej





Komfortu życia

Komfortu życia





Ilości tkanek miękkich

Ilości tkanek miękkich

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

OP posterydowa a aktywna witamina D

GS

GS





Osteoblasty i

Osteoblasty i

komórki

komórki

pierwotne

pierwotne

Kora nadnerczy

Kora nadnerczy

Androgeny i jądra

Androgeny i jądra

Osteoklasty

Osteoklasty

(

(





aktywność)

aktywność)

Przytarczyca

Przytarczyca

(

(





sekrecja PTH)

sekrecja PTH)

Jelito cienkie

Jelito cienkie

(

(





absorpcja Ca)

absorpcja Ca)

Nerki

Nerki

(

(





resorpcja Ca)

resorpcja Ca)





Aktywność

Aktywność

1-alfa hydroxylazy

1-alfa hydroxylazy

Tworzenie kości

Tworzenie kości





Resorpcja kości

Resorpcja kości





Niedobory wapnia

Niedobory wapnia





Częstość

Częstość

złamań

złamań









Aktywność

Aktywność

1-alfa hydroxylazy

1-alfa hydroxylazy



 Siła mięśni

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Podaż dostateczna (AI), zalecana

(RDA),

i dopuszczalna (UL) witaminy D

Wg Holick M.F., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Wiek

Wiek

AI IU (

AI IU (





g)/dzień

g)/dzień

RDA IU (

RDA IU (





g)/dzień

g)/dzień

UL IU

UL IU

(

(





g)/dzień

g)/dzień

0-6 miesięcy

0-6 miesięcy

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

6 mies.-12 lat

6 mies.-12 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

1 rok-18 lat

1 rok-18 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

19 lat-50 lat

19 lat-50 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

51 lat-70 lat

51 lat-70 lat

400 (10

400 (10





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

71 lat - >

71 lat - >

600 (15

600 (15





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Ciąża

Ciąża

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Laktacja

Laktacja

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Suplementacja witaminą D (400-1,000 I.U.)
zyski i ograniczenia

Niedobór witaminy D

Niedobór witaminy D

(

(





25

25

-(OH)D

-(OH)D

3

3

)

)

Witamina D

Witamina D

3

3





25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

Nerki

Nerki





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

Bez niedoboru witaminy D

Bez niedoboru witaminy D

(N 25-(OH)D

(N 25-(OH)D

3

3

)

)

Witamina D

Witamina D

3

3









25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie

magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie

Nerki

Nerki





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

•

Ograniczenie w działaniu dopóki

Ograniczenie w działaniu dopóki





25(OH)D

25(OH)D

•

Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)

Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń

przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń

farmakologicznych

farmakologicznych











25(OH)D

25(OH)D

3

3

przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne

przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne

Wątroba

Wątroba

Wątroba

Wątroba

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

D

D

3

3

25OHD

25OHD

3

3

1

1





-OHD

-OHD

3

3

1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

Nazwa

Nazwa

Vit. D3 Calcifediolum Alphacalcidolum

Vit. D3 Calcifediolum Alphacalcidolum

Calcitriolum

Calcitriolum

1 kropla 1 kr.= 5

1 kropla 1 kr.= 5





g kaps

g kaps

kaps

kaps

= 420 j.

= 420 j.

kaps. 20 i 50

kaps. 20 i 50





g

g

0,25 i 1

0,25 i 1





g

g

0,25 i 0,5

0,25 i 0,5





g

g

Dawka profilaktyczna 420-1260 j. 1-5

Dawka profilaktyczna 420-1260 j. 1-5





g 0,25-0,5

g 0,25-0,5





g

g

0,25-0,5

0,25-0,5





g

g

Dawka terapeutyczna

Dawka terapeutyczna

3 - 10 tys j. 20-200

3 - 10 tys j. 20-200





g 0,5-3,0

g 0,5-3,0





g 0,5-

g 0,5-

3,0

3,0





g

g

Początek działania

Początek działania

1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni 2-

1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni 2-

5 dni

5 dni

Preparaty witaminy D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Przemiany witaminy D

3

i

alfacalcidolu

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

OH

OH

OH

OH

Nerki

Nerki

24,25-(OH)

24,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

24hydroksylaza

24hydroksylaza

1

1





hydroksylaza

hydroksylaza

Skóra

Skóra

Witamina D

Witamina D

3

3

Alfacalcidol

Alfacalcidol

Jedzenie

Jedzenie

UV

UV

Wątroba

Wątroba

Krew

Krew

25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

Wątroba / Kości

Wątroba / Kości

25hydroksylaza

25hydroksylaza

25hydroksylaza

25hydroksylaza

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Farmakokinetyka -

alfakalcidolu i kalcitriolu

S

tę

że

n

ie

w

s

u

ro

w

ic

y

1

,2

5

(

O

H

)

S

tę

że

n

ie

w

s

u

ro

w

ic

y

1

,2

5

(

O

H

)

2

2

D

D

3

3

1

1





(OH)D

(OH)D

3

3

1,25 (OH)

1,25 (OH)

2

2

D

D

3

3

1

1





(OH)D

(OH)D

3

3

1,25 (OH)

1,25 (OH)

2

2

D

D

3

3

8:00

8:00

12:00

12:00

16:00

16:00

20:00

20:00

24:00

24:00

12:00

12:00

8:00

8:00

12:00

12:00

G.Russel Bone Markers Eds. R.Eastell i wsp. 2001 Martin Dunitz

G.Russel Bone Markers Eds. R.Eastell i wsp. 2001 Martin Dunitz

Ltd

Ltd

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Działanie aktywnej witaminy D

Jelitowe wchłanianie wapnia

Jelitowe wchłanianie wapnia





Proliferacja komórek przytarcz.

Proliferacja komórek przytarcz.





Synteza PTH

Synteza PTH





Aktywność PTH

Aktywność PTH





Sekrecja kalcytoniny

Sekrecja kalcytoniny





Hamowanie uwalniania cytokin

Hamowanie uwalniania cytokin

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-





)

)

Perforacja beleczek kostnych

Perforacja beleczek kostnych





Osteomalacja subkliniczna

Osteomalacja subkliniczna





Procesy reperacji kości

Procesy reperacji kości





Synteza macierzy kostnej

Synteza macierzy kostnej





Czynniki wzrostowe kości

Czynniki wzrostowe kości





Siła mięśniowa

Siła mięśniowa





Ruchomość stawów

Ruchomość stawów





Zaburzenia równowagi

Zaburzenia równowagi





Koordynacja ruchowa

Koordynacja ruchowa





Komfort życiowy

Komfort życiowy





Resorpcja kości

Resorpcja kości





Jakość kości

Jakość kości





Ryzyko

Ryzyko

upadków

upadków





Częstość

Częstość

złamań

złamań





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteoporoza pomenopauzalna
i alfa-kalcidol





Estrogeny

Estrogeny





Wchłaniania Ca z p. pokarmowego

Wchłaniania Ca z p. pokarmowego





Apoptoza osteoklastów (TGF

Apoptoza osteoklastów (TGF





)

)





Cytokin (IL-1, IL-6, TNF

Cytokin (IL-1, IL-6, TNF





)

)





Resorpcji kości

Resorpcji kości

Alfa-kalcidol

Alfa-kalcidol





Ryzyko złamań

Ryzyko złamań





Masa kości

Masa kości





Jakość kości

Jakość kości

_

_

_

_

+

+

+

+

Alfa-kalcidol

Alfa-kalcidol

TGF

TGF









CT

CT





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Alfacalcidol a osteoporoza

Alfacalcidol

Alfacalcidol

Wątroba / kość

Wątroba / kość









1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

Korzystne efekty zastosowania:

Korzystne efekty zastosowania:

-

-





Syntezy PTH

Syntezy PTH

-

-





Metabolizmu: mięśnie

Metabolizmu: mięśnie,

układ

układ

nerwowy

nerwowy

-

-





Odpowiedzi immunologicznej

Odpowiedzi immunologicznej

Wskazania:

Wskazania:

- Osteoporoza starcza

- Osteoporoza starcza

- Osteoporoza posterydowa

- Osteoporoza posterydowa

Wykorzystanie:

Wykorzystanie:

- Osteoporoza pomenopauzalna

- Osteoporoza pomenopauzalna









1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

we krwi i kości

we krwi i kości

bez udziału nerki (regulacja)

bez udziału nerki (regulacja)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Czynniki ryzyka osteoporozy

I. Związane z trybem życia:
1. mała aktywność fizyczna
2. palenie tytoniu
II. Żywieniowe:
1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie wapnia:
a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie mleka)
b. hipolaktazja
c. stosowanie diety wegetariańskiej

2. zbyt niska podaż witaminy D:
a. niedostateczne spożycie produktów, zawierających wit. D
b. mała ekspozycja na światło słoneczne

3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie wapnia
z moczem
4. niedobór masy ciała
5. nadużywanie alkoholu
III. Genetyczne

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wapń

noworodki

60 mg / kg

dzieci

800 mg /

dobę

młodzież dorastająca

1200 mg / dobę

dorośli

1000 mg / dobę

starcy

1500 mg / dobę

Witamina D

noworodki

400 IU / dobę

dzieci

600 IU / dobę

młodzież dorastająca

600 IU / dobę

dorośli

400 IU / dobę

starcy

600 IU / dobę

Zalecane dzienne spożycie (RDA) :

wapnia i witaminy D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji

wskutek przewagi procesów resorpcji nad

tworzeniem w wyniku wzrostu wydzielania PTH

PTH

PTH

wzrost

wzrost

PTH

PTH

norma

norma

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

aktywacja i

aktywacja i

resorpcja

resorpcja

nadmierna

nadmierna

resorpcja

resorpcja

prawidłowa BMD

prawidłowa BMD

niska BMD

niska BMD

zmniejszona mineralizacja

zmniejszona mineralizacja

wydzielanie

wydzielanie

wzrost

wzrost

wydzielania

wydzielania

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Wtórna nadczynność przytarczyc;
wpływ na kości i mięśnie





Witamina D

Witamina D





PTH

PTH





Masa kostna

Masa kostna





Ca

Ca

s

s





napięcie

napięcie

mięśni

mięśni





TGF

TGF









BP-4

BP-4





IGF

IGF

aktywność

aktywność





Tworzenia

Tworzenia

kości

kości





Resorpcji

Resorpcji

kości

kości





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Patogeneza osteoporozy starczej (typ II)

Niedobory Ca

Niedobory Ca

Niedobór wit. D

Niedobór wit. D

Niedobór 1,25(OH)

Niedobór 1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

/oporność

/oporność

Przerost przytarczyc

Przerost przytarczyc





Mineralizacja

Mineralizacja

Osteomalacja

Osteomalacja

Złamania kości

Złamania kości

Złamania

Złamania





Masy kości

Masy kości

Wtórna nadczynność

Wtórna nadczynność

przytarczyc

przytarczyc

Deficyt hormonów

Deficyt hormonów

(estrogeny, testosteron,

(estrogeny, testosteron,

1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

, GH, IGF)

, GH, IGF)





Ryzyko

Ryzyko

upadków

upadków





Mechanizmy obronne

Mechanizmy obronne





Siły mięśniowej

Siły mięśniowej





Zaburzenia równowagi

Zaburzenia równowagi





Koordynacji ruchowej

Koordynacji ruchowej





Komfortu życia

Komfortu życia





Ilości tkanek miękkich

Ilości tkanek miękkich

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

OP posterydowa a aktywna witamina D

GS

GS





Osteoblasty i

Osteoblasty i

komórki

komórki

pierwotne

pierwotne

Kora nadnerczy

Kora nadnerczy

Androgeny i jądra

Androgeny i jądra

Osteoklasty

Osteoklasty

(

(





aktywność)

aktywność)

Przytarczyca

Przytarczyca

(

(





sekrecja PTH)

sekrecja PTH)

Jelito cienkie

Jelito cienkie

(

(





absorpcja Ca)

absorpcja Ca)

Nerki

Nerki

(

(





resorpcja Ca)

resorpcja Ca)





Aktywność

Aktywność

1-alfa hydroxylazy

1-alfa hydroxylazy

Tworzenie kości

Tworzenie kości





Resorpcja kości

Resorpcja kości





Niedobory wapnia

Niedobory wapnia





Częstość

Częstość

złamań

złamań









Aktywność

Aktywność

1-alfa hydroxylazy

1-alfa hydroxylazy



 Siła mięśni

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Podaż dostateczna (AI), zalecana

(RDA),

i dopuszczalna (UL) witaminy D

Wg Holick M.F., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Wiek

Wiek

AI IU (

AI IU (





g)/dzień

g)/dzień

RDA IU (

RDA IU (





g)/dzień

g)/dzień

UL IU

UL IU

(

(





g)/dzień

g)/dzień

0-6 miesięcy

0-6 miesięcy

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

6 mies.-12 lat

6 mies.-12 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

1 rok-18 lat

1 rok-18 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

19 lat-50 lat

19 lat-50 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

51 lat-70 lat

51 lat-70 lat

400 (10

400 (10





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

71 lat - >

71 lat - >

600 (15

600 (15





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Ciąża

Ciąża

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Laktacja

Laktacja

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Witamina D ( monoterapia)



zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;

zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;



zwiększa mineralizację tkanki kostnej;

zwiększa mineralizację tkanki kostnej;



w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;

w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;



nie zmniejsza liczby nowych złamań;

nie zmniejsza liczby nowych złamań;



zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia

zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia

pomocnicza w jej leczeniu;

pomocnicza w jej leczeniu;



suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w

suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w

hiperkalcemii i hiperkalciurii.

hiperkalcemii i hiperkalciurii.

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:

400 – 800 jednostek witaminy D

400 – 800 jednostek witaminy D

3

3

u osób dorosłych;

u osób dorosłych;

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Suplementacja witaminą D (400-1,000 I.U.)
zyski i ograniczenia

Niedobór witaminy D

Niedobór witaminy D

(

(





25

25

-(OH)D

-(OH)D

3

3

)

)

Witamina D

Witamina D

3

3





25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

Nerki

Nerki





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

Bez niedoboru witaminy D

Bez niedoboru witaminy D

(N 25-(OH)D

(N 25-(OH)D

3

3

)

)

Witamina D

Witamina D

3

3









25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie

magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie

Nerki

Nerki





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

•

Ograniczenie w działaniu dopóki

Ograniczenie w działaniu dopóki





25(OH)D

25(OH)D

•

Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)

Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń

przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń

farmakologicznych

farmakologicznych











25(OH)D

25(OH)D

3

3

przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne

przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne

Wątroba

Wątroba

Wątroba

Wątroba

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

D

D

3

3

25OHD

25OHD

3

3

1

1





-OHD

-OHD

3

3

1,25(OH)

1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

Nazwa

Nazwa

Vit. D3 Calcifediolum Alphacalcidolum

Vit. D3 Calcifediolum Alphacalcidolum

Calcitriolum

Calcitriolum

1 kropla 1 kr.= 5

1 kropla 1 kr.= 5





g kaps

g kaps

kaps

kaps

= 420 j.

= 420 j.

kaps. 20 i 50

kaps. 20 i 50





g

g

0,25 i 1

0,25 i 1





g

g

0,25 i 0,5

0,25 i 0,5





g

g

Dawka profilaktyczna 420-1260 j. 1-5

Dawka profilaktyczna 420-1260 j. 1-5





g 0,25-0,5

g 0,25-0,5





g

g

0,25-0,5

0,25-0,5





g

g

Dawka terapeutyczna

Dawka terapeutyczna

3 - 10 tys j. 20-200

3 - 10 tys j. 20-200





g 0,5-3,0

g 0,5-3,0





g 0,5-

g 0,5-

3,0

3,0





g

g

Początek działania

Początek działania

1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni 2-

1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni 2-

5 dni

5 dni

Preparaty witaminy D

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Przemiany witaminy D

3

i

alfacalcidolu

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

OH

OH

OH

OH

Nerki

Nerki

24,25-(OH)

24,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

24hydroksylaza

24hydroksylaza

1

1





hydroksylaza

hydroksylaza

Skóra

Skóra

Witamina D

Witamina D

3

3

Alfacalcidol

Alfacalcidol

Jedzenie

Jedzenie

UV

UV

Wątroba

Wątroba

Krew

Krew

25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

Wątroba / Kości

Wątroba / Kości

25hydroksylaza

25hydroksylaza

25hydroksylaza

25hydroksylaza

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Farmakokinetyka -

alfakalcidolu i kalcitriolu

S

tę

że

n

ie

w

s

u

ro

w

ic

y

1

,2

5

(

O

H

)

S

tę

że

n

ie

w

s

u

ro

w

ic

y

1

,2

5

(

O

H

)

2

2

D

D

3

3

1

1





(OH)D

(OH)D

3

3

1,25 (OH)

1,25 (OH)

2

2

D

D

3

3

1

1





(OH)D

(OH)D

3

3

1,25 (OH)

1,25 (OH)

2

2

D

D

3

3

8:00

8:00

12:00

12:00

16:00

16:00

20:00

20:00

24:00

24:00

12:00

12:00

8:00

8:00

12:00

12:00

G.Russel Bone Markers Eds. R.Eastell i wsp. 2001 Martin Dunitz

G.Russel Bone Markers Eds. R.Eastell i wsp. 2001 Martin Dunitz

Ltd

Ltd

Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Działanie aktywnej witaminy D

Jelitowe wchłanianie wapnia

Jelitowe wchłanianie wapnia





Proliferacja komórek przytarcz.

Proliferacja komórek przytarcz.





Synteza PTH

Synteza PTH





Aktywność PTH

Aktywność PTH





Sekrecja kalcytoniny

Sekrecja kalcytoniny





Hamowanie uwalniania cytokin

Hamowanie uwalniania cytokin

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-





)

)

Perforacja beleczek kostnych

Perforacja beleczek kostnych





Osteomalacja subkliniczna

Osteomalacja subkliniczna





Procesy reperacji kości

Procesy reperacji kości





Synteza macierzy kostnej

Synteza macierzy kostnej





Czynniki wzrostowe kości

Czynniki wzrostowe kości





Siła mięśniowa

Siła mięśniowa





Ruchomość stawów

Ruchomość stawów





Zaburzenia równowagi

Zaburzenia równowagi





Koordynacja ruchowa

Koordynacja ruchowa





Komfort życiowy

Komfort życiowy





Resorpcja kości

Resorpcja kości





Jakość kości

Jakość kości





Ryzyko

Ryzyko

upadków

upadków





Częstość

Częstość

złamań

złamań





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Osteoporoza pomenopauzalna
i alfa-kalcidol





Estrogeny

Estrogeny





Wchłaniania Ca z p. pokarmowego

Wchłaniania Ca z p. pokarmowego





Apoptoza osteoklastów (TGF

Apoptoza osteoklastów (TGF





)

)





Cytokin (IL-1, IL-6, TNF

Cytokin (IL-1, IL-6, TNF





)

)





Resorpcji kości

Resorpcji kości

Alfa-kalcidol

Alfa-kalcidol





Ryzyko złamań

Ryzyko złamań





Masa kości

Masa kości





Jakość kości

Jakość kości

_

_

_

_

+

+

+

+

Alfa-kalcidol

Alfa-kalcidol

TGF

TGF









CT

CT





Klinika

Medycyny

Rodzinnej

i

Chorób

Wewnętrznych

Alfacalcidol a osteoporoza

Alfacalcidol

Alfacalcidol

Wątroba / kość

Wątroba / kość









1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

Korzystne efekty zastosowania:

Korzystne efekty zastosowania:

-

-





Syntezy PTH

Syntezy PTH

-

-





Metabolizmu: mięśnie

Metabolizmu: mięśnie,

układ

układ

nerwowy

nerwowy

-

-





Odpowiedzi immunologicznej

Odpowiedzi immunologicznej

Wskazania:

Wskazania:

- Osteoporoza starcza

- Osteoporoza starcza

- Osteoporoza posterydowa

- Osteoporoza posterydowa

Wykorzystanie:

Wykorzystanie:

- Osteoporoza pomenopauzalna

- Osteoporoza pomenopauzalna









1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

we krwi i kości

we krwi i kości

bez udziału nerki (regulacja)

bez udziału nerki (regulacja)