dr n. med. Maciej Barzdo

lek. med. Maciej Kędzierski

Orzecznictwo lekarskie

Cz. II. Orzecznictwo ubezpieczeniowe

Zakład Medycyny Sądowej

oraz

Zakład Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego

Katedry Medycyny Sądowej

System ubezpieczenia społecznego pracowników i osób
pracujących na własny rachunek wyróżnia 4 fundusze
ubezpieczeniowe:
- fundusz emerytalny (emerytura)
- fundusz chorobowy (zasiłek chorobowy, świadczenie
rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, zasiłek macierzyński,
zasiłek opiekuńczy
- fundusz rentowy (zasiłek z tytułu niezdolności do pracy,
renta szkoleniowa, renta rodzinna, dodatek pielęgnacyjny,
renta socjalna)
- fundusz wypadkowy (jednorazowe odszkodowanie)

Zasiłek chorobowy

Zasiłek chorobowy przysługuje osobie ubezpieczonej, która jest
czasowo niezdolna do pracy z powodu choroby w czasie trwania
ubezpieczenia chorobowego.

Na równi z czasową niezdolnością do pracy z powodu choroby jest
traktowana niemożność wykonywania pracy:
1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ na podstawie
przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu
gruźlicy,
2) z powodu pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w
celu leczenia uzależnienia alkoholowego lub uzależnienia od
środków odurzających lub substancji psychotropowych.

Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie ubezpieczonej,
która stała się czasowo niezdolna do pracy po ustaniu
ubezpieczenia chorobowego, jeżeli czasowa niezdolność do pracy
trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni i powstała nie później niż:
l) w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
2) w ciągu 3 miesięcy w razie choroby zakaźnej, której okres
wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy
ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres czasowej
niezdolności do pracy z powo du choroby, nie dłużej jednak niż
przez 182 dni, a jeżeli przyczyną tej niezdolności jest gruźlica,
to nie dłużej niż przez 270 dni.

Jest to tzw. okres zasiłkowy, do którego wlicza się:
- wszystkie okresy nieprzerwanej czasowej niezdolności do
pracy,
- okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn podanych
wyżej,
- okresy poprzedniej czasowej niezdolności do pracy,
spowodowanej tą samą cho robą, jeżeli przerwa między
ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej nie zdolności do
pracy nie przekroczyła 60 dni.

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru
zasiłku. Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w
szpitalu wynosi 70% podstawy wymiaru zasiłku.
Jeżeli czasowa niezdolność do pracy:
- przypada w okresie ciąży,
- powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom
lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek,
tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i
narządów,
- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, to miesięczny
zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do
pracy przypadający w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu
wychowawczego, tymczasowego aresztowania lub kary
pozbawienia wolności (chyba, że osoba ta wykonuje odpłatnie
pracę w czasie odbywania kary).

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni
czasowej niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem
alkoholu.

Po ustaniu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy nie
przysługuje osobom czasowo niezdolnym do pracy:
l) mającym ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu
niezdolności do pracy,
2) kontynuującym działalność zarobkową lub osobom, które
podjęły działalność zarobkową,
3) które nie nabyły prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z
powodu braku okresu wyczekiwania na prawo do zasiłku
chorobowego,
4) uprawnionym do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku
przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego.

Osoba ubezpieczona wykonująca pracę zarobkową w okresie
orzeczonej niezdolności do pracy lub wykorzystująca zwolnienie
od pracy w sposób niezgodny z wymienionymi w nim
zaleceniami lekarskimi traci prawo do zasiłku chorobowego za
cały okres tego zwolnienia.

Przy ustalaniu prawa do zasiłków chorobowych i ich wysokości
dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z
powodu choroby, konieczności sprawowania opieki nad chorym
członkiem rodziny, pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki
zdrowotnej są zaświadczenia lekarskie wystawiane na
odpowiednich drukach - ZUS ZLA.

Zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA zawiera:
l) informacje identyfikujące ubezpieczonego i płatnika jego
składek,
2) informacje dotyczące lekarza, który zaświadczenie wystawił i
miejsca wykony wania przez niego zawodu,
3) 0kres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy (w tym
okres pobytu w stacjo narnym zakładzie opieki zdrowotnej),
numer statystyczny choroby ustalony wg X Rewizji
Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
Zdrowotnych (załącznik nr 2), odpowiednie kody literowe oraz
wskazania lekarskie,
4) okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu
konieczności sprawowania osobistej opieki nad chorym
członkiem rodziny, datę urodzenia członka rodziny i stopień
jego pokrewieństwa z ubezpieczonym.

Do wystawiania zaświadczeń Zakład Ubezpieczeń Społecznych
upoważnia lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego
felczera po złożeniu przez niego w terenowej jednostce
organizacyjnej ZUS następujących dokumentów:
l) wypełnionego wniosku w sprawie upoważnienia do
wystawiania zaświadczeń lekarskich,
2) pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się on do
przestrzegania zasad orzeka nia o czasowej niezdolności do
pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów
ustawy,
3) kopii prawa wykonywania zawodu.

Upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich udziela
w imieniu Zakładu główny lekarz orzecznik oddziału ZUS.

Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich jest
bezterminowe i uprawnia do wystawiania zaświadczeń
lekarskich na terenie całego kraju.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie może upoważnić do
wystawiania zaświadczeń lekarskich lekarzy i lekarzy
dentystów w okresie odbywania stażu podyplomowego.

W razie stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu
zaświadczeń lekarskich, zwłaszcza gdy zaświadczenie lekarskie
zostało wystawione:
- bez wykonania bezpośredniego badania stanu zdrowia
ubezpieczonego,
- bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę
orzeczonej czasowej niezdolności do pracy,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do
wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający
12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

W razie niewywiązywani się z obowiązku
- podawania informacji o okolicznościach mających wpływ na
prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość, z
zastosowaniem określonych kodów literowych,
- wystawiania zaświadczenia lekarskiego z dwiema kopiami,
- przekazania oryginału zaświadczenia lekarskiego w ciągu 7
dni od dnia wystawienia zaświadczenia bezpośrednio do
terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu

Ubezpieczeń

Społecznych,
- przekazania pierwszej kopii zaświadczenia lekarskiego
ubezpieczonemu,
- przechowywania drugiej kopii zaświadczenia lekarskiego
przez okres trzech lat,
- właściwego wpisywania kodów literowych oraz numerów
statystycznych chorób ustalonych według X Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych na
oryginale i drugiej kopii zaświadczenia,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do
wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres
nieprzekraczający 3 miesięcy od daty uprawomocnienia się
decyzji.

Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami:
- oryginał zaświadczenia lekarskiego osoba wystawiająca
przesyła w ciągu 7 dni od dnia jego wystawienia bezpośrednio
do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS,
- pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje osoba
ubezpieczona,
- drugą kopię osoba wystawiająca zaświadczenie ma obowiązek
przechowywania przez okres 3 lat.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z
powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki
zdrowotnej informacje o okolicznościach mających wpływ na
prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość podaje się z
zastosowaniem kodów literowych, oznaczających odpowiednio:
- kod A - niezdolność do pracy powstałą po przerwie
nieprzekraczającej 60 dni, spowodowaną tą samą chorobą,
która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą,
- kod B - niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży,
- kod C - niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem
alkoholu,
- kod D - niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą,
- kod E - niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, której
objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni
od początku choroby.

W zaświadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek
ubezpieczonego, nie umieszcza się kodu B i D.

Kody literowe wpisuje się odpowiednio na oryginale i na
kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numer statystyczny
choroby, ustalony według X Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, tylko na
oryginale i na drugiej kopii.

W razie zatrudnienia osoby ubezpieczonej u dwóch lub więcej
pracodawców zaświadczenie lekarskie jest wydawane na
oddzielnych formularzach, w liczbie odpowiadającej liczbie
pracodawców.

Wydawane przez ZUS druki zaświadczeń lekarskich są drukami
ścisłego zarachowania.

Lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy są
obowiązani do zawia damiania terenowej jednostki
organizacyjnej ZUS, która wydała druki zaświadczeńlekarskich,
o każdym przypadku zagubienia, zaginięcia lub kradzieży tych
druków.

Kontrola orzekania o czasowej niezdolnoścj do pracy

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z
powodu choroby oraz prawidłowość wystawiania zaświadczeń
lekarskich podlegają kontroli, którą wykonują lekarze
orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

O przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej
niezdolności do pracy z powodu choroby może wystąpić do
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych także pracodawca.

W celu kontroli lekarz orzecznik ZUS może:
l) przeprowadzić badanie osoby ubezpieczonej:
- w wyznaczonym miejscu,
- w miejscu jej pobytu,
2) skierować osobę ubezpieczoną do lekarza konsultanta ZUS
na badanie specjalistyczne,
3) zażądać od lekarza, lekarza dentysty, felczera lub starszego
felczera, który wystawił zaświadczenie lekarskie,
udostępnienia dokumentacji medycznej osoby ubezpieczonej,
stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub
udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie,
4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym
terminie.

W razie uniemożliwienia przez osobę ubezpieczoną
przeprowadzenia badania lub niedostarczenia wyników badań
w określonym terminie, zaświadczenie lekarskie traci ważność
od dnia następującego po tym terminie.

Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po wykonaniu
badania osoby ubezpieczonej lekarz orzecznik ZUS określił
datę ustania niezdolności do pracy wcześniejszą niż orzeczona
w zaświadczeniu lekarskim, to za okres od tej daty
zaświadczenie lekarskie traci ważność.

W przypadku określenia daty ustania niezdolności do pracy
wcześniejszej niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, lekarz
orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia
zaświadczenie na druku ZUS ZLA/K. Jest ono traktowane na
równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań
do pracy na określonym stanowisku. Zaświadczenie to lekarz
orzecznik Zakładu wręcza w dniu badania osobie
ubezpieczonej, informując ją jednocześnie o konieczności
doręczenia zaświadczenia pracodawcy.

W razie wydania przez lekarza orzecznika ZUS zaświadczenia
określającego datę ustania niezdolności do pracy wcześniejszą
niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim lub w razie
uniemożliwienia przez osobę ubezpieczoną badania lub
niedostarczenia wyników badań w określonym terminie Zakład
wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego.

Kopię decyzji, o której mowa wyżej, Zakład Ubezpieczeń
Społecznych przesyła pracodawcy osoby ubezpieczonej, której
ta decyzja dotyczy.

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje osobie ubezpieczonej,
która spełnia łącznie następujące warunki:
- wyczerpała zasiłek chorobowy (odpowiednio 182 lub 270 dni),
- jest nadal niezdolna do pracy ze względu na konieczność
dalszego leczenia lub rehabilitacji,
- rokuje odzyskanie zdolności do dotychczasowej pracy w
okresie nie przekraczającym 12 miesięcy.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie
uprawnionej do emerytury, renty z tytułu niezdolności do
pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub
świadczenia przedemerytalnego.

Lekarz prowadzący leczenie powinien, nie później niż 60 dni
przed zakończeniem okresu zasiłkowego, zbadać osobę
ubezpieczoną i ocenić, czy rokuje ona odzyskanie zdolności do
pracy przed upływem okresu zasiłkowego. Jeżeli osoba badana
wymaga dalszego leczenia i rehabilitacji oraz rokuje odzyskanie
zdolności do pracy w okresie dłuższym niż okres zasiłkowy, ale
nie później niż w ciągu 12 miesięcy po jego wyczerpaniu, to
lekarz powinien poinformować ją o możliwości złożenia wniosku
o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Wniosek na druku ZUS Np-7 wraz z zaświadczeniem o stanie
zdrowia sporządzonym przez lekarza, pod którego opieką
znajduje się osoba ubiegająca się o świadczenie, należy złożyć
w oddziale ZUS.

Na badanie przez lekarza orzecznika ZUS osoba ubezpieczona
zgłasza się z wynikami badań dodatkowych oraz dokumentacją
medyczną z przebiegu leczenia. Lekarz orzecznik ZUS może
orzec o okolicznościach uzasadniających przyznanie
świadczenia rehabilitacyjnego na okres, który zależy od stanu
zdrowia osoby badanej, rokowania co do pozytywnych wyników
leczenia lub rehabilitacji oraz przewidywanego terminu
odzyskania zdolności do pracy. Okres ten łącznie nie może
przekroczyć 12 miesięcy.

Lekarz orzecznik może orzec o okolicznościach uzasadniających
przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego także w przypadku
złożenia przez pracownika wniosku o świadczenie rentowe z
tytułu niezdolności do pracy, jeżeli według oceny orzecz niczej
stan zdrowia wnioskującego nie uzasadnia orzeczenia trwałej
lub okresowej niezdolności do pracy, a spełnia on warunki
wymagane do przyznania świadczenia.

Zasiłek wyrównawczy

Zasiłek wyrównawczy przysługuje osobie ubezpieczonej

będącej pracownikiem

z obniżoną sprawnością do pracy,

która jest zatrudniona:

- w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji

zawodowej,

- u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy,

dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do
określonej pracy, jeżeli jej miesięczne wynagrodzenie osiągane
podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego
wynagrodzenia ustalonego według zasad obowiązujących przy
ustalaniu podstawy wymiaru zasiłków.

O potrzebie prowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka:
- wojewódzki ośrodek medycyny pracy,
- lekarz orzecznik ZUS.

Prawo do zasiłku wyrównawczego ustaje:
- w przypadku zakończenia rehabilitacji zawodowej i
przesunięcia do innej pracy, nie później niż po 24 miesiącach od
dnia, w którym pracownik podjął rehabilitację,
- jeżeli ze względu na stan zdrowia pracownika rehabilitacja
zawodowa stała się niecelowa, o czym orzeka lekarz orzecznik
ZUS.
Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje pracownikowi
uprawnionemu do:
- emerytury,
- renty z tytułu niezdolności do pracy.

Zasiłek macierzyński

Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie
ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego:
l) urodziła dziecko,
2) przyjęła dziecko w wieku do l roku na wychowanie i wystąpiła do
sądu opie kuńczego w sprawie jego przysposobienia;
3) przyjęła dziecko w wieku do l roku na wychowanie w ramach
rodziny zastępczej.

Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami
Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego.

Co najmniej 2 tygodnie urlopu macierzyńskiego mogą przypadać
przed przewidywaną datą porodu.

Dowodem wymaganym do wypłaty zasiłku macierzyńskiego jest nie
sformalizowane zaświadczenie lekarskie stwierdzające
przewidywaną datę porodu lub skrócony odpis aktu urodzenia
dziecka.

Miesięczny zasiłek macierzyński wynosi 100% podstawy wymiaru
zasiłku.

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje osobie ubezpieczonej, która jest
pracownikiem zwolnionym od wykonywania pracy w związku z
koniecznością osobistego sprawowania opieki nad:
l) dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w razie:
- nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do
których dziecko uczęszcza,
- porodu lub choroby małżonka pracownika, stale opiekującego się
dziec kiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi
sprawowanie opieki,
- pobytu małżonka pracownika, stale opiekującego się dzieckiem, w
stacjonar nym zakładzie opieki zdrowotnej,
2) chorym dzieckiem w wieku poniżej 14 lat,
3) innym chorym członkiem rodziny.

Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów,
dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat,
jeżeli pozostają we wspólnym gospo darstwie domowym z
pracownikiem w okresie sprawowania opieki.

Za dzieci uważa się dzieci własne pracownika lub jego małżonka
oraz dzieci przysposobione, a także dzieci obce przyjęte na
wychowanie i utrzymanie.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od
wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego
sprawowania opieki, nie dłużej jednak niż:
- 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana
nad dzieckiem w wieku do lat 8 lub chorym dzieckiem do
ukończenia lat 14,
- 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest
nad innym członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie na opiekę nad dziećmi i
innymi członkami rodziny za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku
kalendarzowym niezależnie od liczby członków rodziny
uprawnionych do zasiłku opiekuńczego, a także bez względu na
liczbę dzieci i innych członków rodziny wymagających opieki.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza pracownikiem są
inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie
domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu
członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad
chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje za okresy przypadające w
czasie:
- urlopu bezpłatnego,
- urlopu wychowawczego,
- tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia
wolności.

Pracownik wykonujący pracę zarobkową w okresie orzeczonego
zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego
sprawowania opieki lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w
sposób niezgodny z jego celem traci prawo do zasiłku
opiekuńczego za cały okres zwolnienia.

Dowodami stwierdzającymi konieczność osobistego
sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do lat 14
lub innym chorym członkiem rodziny są zaświadczenia,
wystawiane na druku ZUS ZLA przez upoważnionych lekarzy.

Podstawą do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z
powodu konieczności sprawowania opieki nad zdrowym
dzieckiem w wieku do lat 8 w przypadku porodu lub choroby
małżonka pracownika stale opiekującego się dzieckiem - jeżeli
poród lub choroba uniemożliwiają temu małżonkowi
sprawowanie opieki - są zaświadczenia wystawiane przez
lekarza, lekarza dentystę, starszego felczera lub felczera na
niesformalizowanym druku.

Dokumentem, na podstawie którego dokonuje się wypłaty
zasiłku opiekuńczego w sytuacji, gdy małżonek pracownika
stale opiekującego się dzieckiem w wieku do lat 8 przebywa w
stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, jest zaświadczenie
tego zakładu, stwierdzające okres pobytu w tej placówce.

KONIEC

CZĘŚCI DRUGIEJ

w następnej części: orzecznictwo ubezpieczeniowe (c.d.)

orzecznictwo pozaubezpieczeniowe