Systemy Zdrowotne

Prof. dr hab. C.
Włodarczyk
Dr Iwona Kowalska

Uczestnicy

koncepcja klasyczna



Pacjenci;



Świadczeniodawcy;



Płatnicy (trzeciej strony);

Uczestnicy

podmioty indywidualne



Prawo do opieki zdrowotnej (Jakość opieki,

Gwarancje

dostępności

[opieki],

Ograniczenia

uprawnień)



Prawa pacjentów (Prawo do decyzji / wyrażenia

zgody na zabieg/, Prawo do informacji, Prawo do

prywatności, Prawo do tajemnicy, Prawo do

wniesienia skargi)



Specjalne procedury (Dobrowolna sterylizacja, Prawo

kobiet do przerywania ciąży, Eutanazja i pomoc przy

samobójstwie,

Przeszczepy,

Eksperymenty

medyczne, Grupy uprzywilejowane)

Uczestnicy
zbiorowość



Ochrona środowiska



Nadzór nad żywnością



Kontrola leków



Wpływanie na styl życia /promocja
zdrowia/

Uczestnicy

świadczeniodawcy - osoby



Dostęp do zawodów medycznych (Kształcenie w
zawodach medycznych, Planowanie rozwoju
kadr, Licencjonowanie i akredytacja, Nowe
zawody medyczne)



Działania

podmiotów

świadczących

usługi

(Nadzór

nad

jakością,

Odpowiedzialność,

Kodeksy zawodowe, Działania dyscyplinarne)



Aspekty

strukturalne

(Struktura

własności

instytucji

świadczących

usługi,

Reguły

zatrudniania, Instytucjonalna kontrola kosztu)

Uczestnicy

instytucje



Tworzenie instytucji (Planowanie rozmieszczenia,
Licencjonowanie i akredytacja);



Funkcjonowanie instytucji (Nadzór nad jakością,
Zasady

odpowiedzialności,

Bezpieczeństwo

pracy, Urządzenia techniczne, Laboratoria,
Działanie w warunkach nagłego zagrożenia);



Aspekty strukturalne (Instytucje prywatne i
publiczne, Koordynacja udzielania świadczeń,
Zatrudnianie w instytucjach świadczących usługi,
Ograniczanie kosztu);

Uczestnicy

D. Mechanic



Szczebel podstawowy,
specjalistyczny,
wąskospecjalistyczny;



Kryteria: kompetencje, funkcjonalne
(współpraca), organizacyjne (miejsce
w systemie);

Uczestnicy

P. Zweifel 1998



Podmioty podstawowe: pacjent,

świadczeniodawca;



Podmioty uzupełniające (complementary

agents): stowarzyszenia zawodów

medycznych, pracodawcy, prywatni

ubezpieczyciele, instytucje ubezpieczenia

społecznego, samorządy terytorialne

(władze lokalne), rząd centralny;



Jeden z podmiotów może stać się

dominujący;

Uczestnicy

profesjonaliści



Autonomia kliniczna: prawo lekarza do

samodzielnego decydowaniu o sposobie

diagnozowania i leczenia każdego pacjenta (użycie

sprzętu, leków), także do samodzielnego

oceniania osiąganych efektów;



Autonomia kolektywna: prawo kształtowania

zasad organizowania systemu , szczególnie

poprzez określanie klinicznych i jakościowych

standardów postępowania;



Autonomia indywidualna: możliwości

decydowania o organizacyjnych aspektach pracy

(gdzie i kiedy);

Problemy



Prywatyzacja;



Decentralizacja;



Racjonowanie;



Standardy;

Prywatyzacja: produkcja
świadczeń



Przekształcanie świadczeniodawców
publicznych w świadczeniodawców
prywatnych;



Wzrost liczby (odsetka)

świadczeniodawców prywatnych w

systemie;

Prywatyzacja: finansowanie



Przekształcanie płatników
publicznych w płatników
prywatnych;



Wzrost ilości (odsetka) pieniędzy
prywatnych w systemie;



Wzrost liczby (odsetka) świadczeń
finansowanych prywatnie; 

Prywatyzacja



Prywatyzacja produkcji (głównie

efektywność);



Prywatyzacja finansowania (problem

dostępności i równości);



Odpowiedzialność publiczna

(inwestycje, kształcenie,

organizacja);



Rynek (wewnętrzny) i konkurencja;

Nadzieje prywatyzacji



Koncepcje lat osiemdziesiątych: thacheryzm,

reaganomics;



Wiara w skuteczność motywów ekonomicznych

i efektywność alokacji;



Konkurencja rzadko poprawia jakość i nie

obniża ceny;



Pacjent tylko częściowo jest nabywcą

(asymetria informacji i upoważnienie

świadczeniodawcy);



Rynek: stosowany pod kontrolą lub tolerowany;

Decentralizacja



Proces: uprawnienia decyzyjne są

przekazywane coraz dalej od centrum;



Sytuacja osiągnięta: decyzje nie są

skupione w jednym ośrodku;



Systemy scentralizowane (tradycyjna

NHS);



Systemy zdecentralizowane

(Skandynawia);



Systemy pluralistyczne (RFN, Holandia);

Wymiary decentralizacji



Dekoncentracja: przeniesienie uprawnień
z centrum na niższe szczeble
organizacyjne;



Delegacja: powierzenie zadań instytucji
formalnie niezależnej (organizacji
społecznej);



Dewolucja: przekazanie decyzji politycznie
(względnie) niezależnym rządom
lokalnym:

Aspekty decentralizacji



Finansowanie bieżące (samodzielność

płatnika w pozyskiwaniu i wydatkowaniu

środków);



Finansowanie inwestycji;



Struktury organizacyjne (ogólne wzory i

decyzje wdrożeniowe);



Organizacja pracy;



Samodzielność świadczeniodawcy;



Kształcenie i programy kształcenia;

Racjonowanie



Świadoma odmowa udzielenia

świadczenia;



Odmowa radykalna (wykluczenie);



Konsekwencje: lista świadczeń

(koszyk pozytywny i negatywny);



Odmowa czasowa (kolejka);



Konsekwencje: lista oczekujących

(czas pieniądzem biednych);

Racjonowanie



Zbędność w systemach rynkowych;



Nieuchronność w systemach publicznych

(płatnik trzeciej strony, oczekiwania);



Etapy racjonowania: planowanie,

inwestycje, kształcenie, przepisy o

organizacji i dostępności, praktyka;



Doświadczenia: umowy ubezpieczeniowe,

reguły w NHS (pisane i niepisane), projekty

i wdrożenie holenderskie, Oregon,

doświadczenia izraelskie;

Kryteria racjonowania



Z powodu barier formalnych i
finansowych;



Dyskryminacja osób;



Z uwagi na stan zdrowia;



Ze względu na jednostkę chorobową;



Ze względu na wiek (za młody, za stary);



Z powodu ustalonej kolejności;



Z powodu niewystarczających zasobów;

Projekt holenderski (1990)



Uznanie świadczenia za godne włączenia
do zakresu publicznej odpowiedzialności
wymaga odpowiedzi na pytanie:



- czy świadczenie jest niezbędne?



- czy jest efektywne?



- czy jest efektywne przy danym koszcie?



- czy może być przedmiotem
indywidualnej odpowiedzialności?

Holandia: wdrożenie
1 styczna 2006



Podstawowa (essential) opieka
zdrowotna;



Świadczenia lecznicze;



Udowodniona skuteczność;



Akceptowana relacja koszt-efekt;



Zasadność (potrzeba) publicznego
finansowania;

PLAN OREGOŃSKI



Tylko dla korzystających z Medicaid (dla osób

biednych);



Budowanie listy rankingowej problemów

zdrowotnych i procedur;



Kryteria: znaczenie dla ratowania życia i zdrowia

oraz znaczenie społeczne;



Problemy i procedury powyżej 587 miejsca na liście

rankingowej (w pierwotnej wersji);



Linia przecięcia zależna od prosperity ekonomicznej;



Problemy z rządem federalnym (plan wszedł w życie

w 1993 r.);

Przykłady problemów i
procedur uznanych



zapalenia płuc



gruźlica



zapalenie otrzewnej



ciało obce w gardle



zapalenie wyrostka robaczkowego



perforacja jelita



uwięźnięta przepuklina



ostre choroby górnych dróg oddechowych



zapalenie tkanki łącznej w oczodole



ciąża pozamaciczna

Przykłady problemów i
procedur odrzuconych



żylaki



te postaci nowotworów, których leczenie

nie prowadzi do 5-letniego przeżycia u 10%



zapłodnienia in vitro



cysta nerkowa (łagodna)



schyłkowa faza AIDS



nieuleczalne choroby trzustki



nieuleczalna anemia



waga urodzeniowa poniżej 500 g lub poród

po ciąży trwającej mniej niż 23 tygodnie

Narodowa Służba Zdrowia
system Beveridge’a (od
1948)



Prototyp publicznego systemu;



Publiczna odpowiedzialność;



Dostępność dla wszystkich;



Finansowanie z budżetu - podatku;



Centralizacja decyzji administracyjnych;



Prywatna POZ (kontrakty z NHS);



Publiczne szpitale (podporządkowane

administracyjnie);



Obywatelski tytuł do świadczeń (teoretycznie

ogół świadczeń);

Ubezpieczenie chorobowe
system Bismarck’a (od
1883)



Prototyp ubezpieczeń społecznych;



Odpowiedzialność publiczna (państwa);



Prywatna opieka ambulatoryjna, szpitale raczej

publiczne;



Solidarność w ramach wspólnoty;



Przymus dla pracujących (poniżej limitu dochodów);



Podział składki (pracownik, pracodawca);



Wielość niezależnych kas (wybór);



Samorządność ubezpieczeniowa;



Ubezpieczeniowy tytuł do świadczeń (koncentracja

na leczeniu);

System rezydualny

po 1935/1965



Fundament modelu rynkowego;



Publiczna odpowiedzialność za zdrowie publiczne;



Indywidualna odpowiedzialność za leczenie;



Wybiórcza odpowiedzialność publiczna za

leczenie: niepełnosprawni bardzo biedni, osoby

starsze (Medicare), bardzo biedne (Medicaid)

biedne kobiety ciężarne i małe dzieci;



Produkcja świadczeń: w zasadzie prywatna,

częściowo publiczna;



Tytuł: ubezpieczenie (prywatne, przez

pracodawcę), program publiczny, nagła potrzeba;

Model Siemaszki
podstawowe zasady



uniwersalny dostęp dla całej populacji;



finansowanie

z

podatków

za

pośrednictwem budżetu;



zatrudnienie lekarzy na państwowych

etatach;



pełny zakres świadczeń całkowicie

bezpłatnych, z wyjątkiem niektórych

leków dostępnych w opiece otwartej.

Model Siemaszki
zarządzanie



jednolitość organizacyjna całego
systemu,



podporządkowanie centralnemu
sterowaniu;



partycypacja ludności w działaniach na
rzecz zdrowia i jego ochrony;



nastawienie na działania profilaktyczne
w stosunku do całej ludności.

Nowy system finansowania
w USA (1983)



Tradycyjny mechanizm finansowania

(finansowanie retrospektywne): najpierw

świadczenie, potem opłata;



Niekontrolowany wypływ pieniędzy



System prospektywnego finansowania w

Medicare: najpierw planowany przydział

pieniędzy, potem świadczenie, na końcu

rozliczenie rzeczywistych wydatków;



Diagnosis related groups (DRG);

Reforma brytyjska (1989-
1991)



Dokument Working for Patients (1989);



Wielość opracowań;



Wdrożenie (1991);



Koncepcje:



Wewnętrzny rynek i konkurencja;



Separacja świadczeniodawcy i płatnika;



Samodzielne szpitale (trusty);



Lekarz rodzinny dysponujący budżetem;

projekt reformy Clintona w
USA (1993)



Ograniczone sukcesy zdrowia publicznego;



Brak publicznych gwarancji: ponad 40 milionów bez

formalnych uprawnień;



Konieczność pozyskania dodatkowych środków;



Sprzeciw pracodawców (zwiększone obciążenia

finansowe);



Sprzeciw ubezpieczycieli (zwiększona obsługa tanich

polis);



Sprzeciw świadczeniodawców (groźba działań

charytatywnych);



Zniknięcie projektu – ale bez konsekwencji

politycznych;

Ewolucja systemu
niemieckiego – lata 90’ i
później



Próby ograniczenia konsumpcji leków (od

1989 do 2004);



Próba wprowadzenia odpowiedzialności

lekarzy i pacjentów;



Potwierdzenie możliwości wyboru kasy

chorych (1996);



Redukcja liczby kas chorych i ich konsolidacja

(1221 w 1993 r. i 292 w 2004 r.);



Dopłaty do świadczeń (2004);



Ograniczenie zakresu świadczeń;

Przełom brytyjski (1997)



Rząd „New Labour” u władzy;



Krytyka starej reformy (załamanie się nadziei

prywatyzacyjnych, dwie grupy pacjentów,

blokada informacji, obciążenia pracą);



wycofanie się z koncepcji rynku wewnętrznego;



Kooperacja;



Zwiększenie nakładów;



Próby redukcji kolejek;



Standardy (powołanie NICE);



Trusty lekarzy rodzinnych;

Rozwój opieki zarządzanej –
USA, lata 90’



Stara tradycja: HMO (lata 30’);



Gwałtowny rozwój w latach 90’ (także przez płatników

publicznych);



Szansa: niższe koszty jednostkowe;



Zagrożenia: wyścig technologiczny, szkodliwa selekcja;



Zasady:



Łączenie roli płatnika (ubezpieczenia) i

świadczeniodawcy;



Integracja świadczeń i narzędzia zarządcze;



Wybór instytucji i konkurencja;



Ograniczony wybór wewnątrz instytucji;

Wielka Brytania: nowe
tendencje



Wnioski z raportu na temat nierówności w

zdrowiu (Raport Achesona);



Współdziałanie, nie konkurencja;



Trusty opieki podstawowej ok.100 tysięcy,

planowanie i koordynacja opieki, umowy o

świadczenia, dysponowanie pieniędzmi);



Standardy jako narzędzie zarządzania;



Trwający problem kolejek

(odpowiedzialność świadczeniodawców);

Wielka Brytania: po 2005



System nastawiony na pacjenta
(patient-led NHS);



Lepsza opieka: lepsze doświadczenie
pacjenta, wyższa efektywność;



System pozostaje publiczny, ale
obciążenia pacjentów mogą
wzrastać;

Wielka Brytania: po 2005



Strona popytowa: większy wybór i wpływ

pacjentów;



Strona podażowa: zróżnicowanie

usamodzielnionych świadczeniodawców;



Strona finansowania: pieniądze za

pacjentem, premiowanie efektów, zachęty

do usprawniania;



Zarządzanie: nacisk na bezpieczeństwo,

jakość, sprawiedliwość, efektywność;

Holandia: przygotowania



Opieka zdrowotna: obowiązkowe (70%),

dobrowolne (30%) – limit dochodów;



Ujednolicenie zasad traktowania pacjentów

(cen(;



Obowiązek ubezpieczyciela przyjęcia klienta;



Zachęta do konkurencji;



System (fundusz) wyrównawczy;



Możliwość łączenia ubezpieczycieli oraz firm;

Holandia: nowy system
1 stycznia 2006



Indywidualna odpowiedzialność i świadomość kosztu;



Jednolity obowiązkowy system ubezpieczeniowy dla

wszystkich;



Koszyk świadczeń podstawowych (dość szeroki),

ustalany przez rząd;



Prywatni ubezpieczyciele (30) pełniący publiczne

zadania;



Obowiązek przyjęcia każdego (fundusz wyrównawczy);



Składka podstawowa (1050E), uzupełniająca (%

dochodów) , udział pracodawców;



Możliwość corocznego wyboru (30% zmieniło kasy);

Dalsze kroki – po 2000



Nowa Zelandia, Szwecja: odchodzenie od
rynku wewnętrznego;



Hiszpania, Włochy:



Regionalizacja systemu;



Różnicowanie form własności szpitali;



Prace nad koszykiem świadczeń
podstawowych;



Dopłaty do świadczeń;



Wprowadzanie DRG;