Ginekologia

operacyjna

Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

www.kzmid.am.poznan.pl

Rys historyczny

• Położnictwo jest dziedziną

medycyny uprawianą przez
człowieka od zarania jego dziejów,
natomiast ginekologia jako
specjalność medyczna powstała
dopiero w pierwszej połowie XIX
wieku.

Rys historyczny – c.d.

• W starożytnych Indiach

stosowano

cięcie cesarskie na zmarłych i ręczne
wydobycie łożyska.

• W pismach Hipokratesa

wymienia się

przerwanie ciąży dla celów
terapeutycznych, stosowano też
wprowadzenie sondy do macicy w celu
„odejścia” martwego płodu oraz ręczne
rozwieranie ujścia macicy w poronieniu.

Rys historyczny – c.d.

• Średniowiecze

nie sprzyjało

rozwojowi położnictwa i leczeniu
chorób kobiecych z powodu okrytego
tajemnicą życia płciowego kobiety.

• Pierwsze cięcie cesarskie na żywej

kobiecie wykonał w 1610 roku w
Wittemberdze Jeremiasz Trautmann.

Rys historyczny – c.d.

•

W 1847 roku James Young Simpson

zastosował narkozę chloroformową
przy porodzie.

• W 1867 roku Józef Lister

przeprowadził operację w „mgle”
karbolowej, co zapoczątkowało erę
antyseptyki.

Te dwa wydarzenia przyczyniły się do

rozwoju ginekologii operacyjnej.

Rys historyczny – c.d.

• Pierwszą operację ginekologiczną wykonał

w noc wigilijną 1809 roku Ephraim Mc
Dowell, usuwając na stole kuchennym
swojego domu w Danville (Kentucky) drogą
laparotomii 11 kilogramowy guz jajnika u
47-letniej kobiety.

• Pierwszą owariektomię we Francji wykonał

w 1844 roku Polak Roch Wójcikowski.

Rys historyczny – c.d.

• Pierwsze całkowite wycięcie macicy drogą

brzuszną przeprowadził w 1878 roku we
Wrocławiu Wilhelm Alexander Freund.

• Do rozwoju onkologii ginekologicznej

przyczyniło się wprowadzenie przez
Hansa Hinselmana w 1925 roku
kolposkopii oraz rozpowszechnienie po
1941 roku badań cytologicznych przez
Papanicolau i Herberta F. Trauta.

Antybiotykoterapia

profilaktyczna

• Mianem profilaktycznej antybiotykoterapii

określa się przedoperacyjne podanie

antybiotyków wszystkim lub części pacjentów bez

wykładników procesu zapalnego (bakteryjnego)

celem zmniejszenia ryzyka potencjalnego

zakażenia związanego z interwencją chirurgiczną

• Profilaktyczna antybiotykoterapia pozostaje

sprawą sporną.

• Wady profilaktycznej antybiotykoterapii: wysoki

koszt

• Zalety profilaktycznej antybiotykoterapii:

zmniejszenie częstości zakażeń ran

Antybiotykoterapia

profilaktyczna

• racjonalne: stosowanie profilaktycznej

antybiotykoterapii w grupach ryzyka
zakażeń oraz przy dłuższych i bardziej
złożonych operacjach, w tym operacjach na
jelicie

• Zasada: podawanie antybiotyku do 30 minut

przed lub w trakcie operacji dożylnie
jednorazowo

• W razie konieczności (np. operacje na

jelicie) kontynuacja po operacji

Profilaktyczna

antybiotykoterapia

• Wskazania: różnią się w zależności od

rodzaju planowanej operacji i

związanego z nią ryzyka zakażenia.

• Stosuje się ją także przy

współistnieniu czynników

zmniejszających odporność na

zakażenie:

* cukrzyca
* niedożywienie
* zaburzenia immunologiczne

Profilaktyczna antybiotykoterapia –

c.d.

• Polega na podaniu antybiotyku

60 – 30

minut przed zabiegiem

– w celu zniszczenia

drobnoustrojów pochodzących ze

środowiska lub własnych, będących

potencjalnym źródłem zakażenia;

powoduje to osiągnięcie w polu

operacyjnym stężenia skutecznie

zwalczającego inwazję bakterii w

czasie operacji.

Profilaktyczna antybiotykoterapia –

c.d.

•Podawanie antybiotyków po

zamknięciu rany
operacyjnej nie zmniejsza,
a raczej zwiększa odsetek
zakażeń pooperacyjnych!

Profilaktyczna antybiotykoterapia –

c.d.

• W przypadku wstrzyknięcia

dożylnego antybiotyku o okresie
półtrwania 1-2 h w czasie indukcji
znieczulenia, wystarczająca jest
pojedyncza dawka. Gdy czas
półtrwania jest krótszy, a operacja
długa, należy ponowić dawkę po 2
godzinach od pierwszej.

Profilaktyczna antybiotykoterapia –

c.d.

• Zalety „jednorazowej”

antybiotykoterapii

# duża skuteczność
# niska cena
# brak objawów ubocznych
# nie powoduje powstania
bakteryjnych szczepów opornych

Profilaktyczna antybiotykoterapia –

c.d.

• Powoduje zmniejszenie częstości

zakażeń z 17–40% do poniżej

10 %!

• Udowodniono dużą przydatność

cefalosporyn, takich jak

cefoksytyna, cefotetan,

cefazolina.

Profilaktyczna antybiotykoterapia –

c.d.

• Przykładowy schemat

antybiotykoterapii w przypadku
operacji wycięcia macicy z
przydatkami drogą brzuszną:

2 g Cefazoliny i.v. (lek zastępczy

: 200 mg doksycykliny)

Profilaktyka

przeciwzakrzepowa w

ginekologii

• Zakrzepica żylna to groźne i częste

powikłanie pooperacyjne; jej
następstwem może być

śmiertelny

zator tętnicy płucnej!

• Występuje u 20 – 60 % operowanych!
• Po operacjach brzusznych zdarza się

u 30% chorych.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w

ginekologii

Czynniki ryzyka

zakrzepicy

• Podeszły wiek
• Przebyty zabieg

operacyjny

• Brak ruchu
• Choroby

nowotworowe

• Zakrzepica żylna w

wywiadzie

• Ciąża
• Doustne środki

antykoncepcyjne

• Uraz żył
• Żylaki kończyn

dolnych

• Zapalenie naczyń

(np. choroba

Burgera)

• Zastoinowa

niewydolność serca

• Zwiększona

krzepliwość krwi

• Cukrzyca
• Otyłość

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w

ginekologii –c.d.

• METODY MECHANICZNE:

*pończochy elastyczne – zakładane przed

operacją i zdejmowane 7-10 dni po operacji –

nacisk powinien być stopniowany, tzn.

największy obwodowo na łydkę, a malejący

obwodowo ku pachwinie.

Wskazane szczególnie w żylakach kończyn

dolnych i po operacjach w obrębie biodra

*ćwiczenia – rozpoczęcie wykonywania

natychmiast po operacji

*urządzenia pneumatyczne

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

w ginekologii

METODY FARMAKOLOGICZNE

* polegają na stosowaniu leków

zmniejszających aktywizację

czynników krzepnięcia wywołaną

bodźcem operacyjnym; można to

uzyskać, stosując:

Doustne leki przeciwkrzepliwe
Małe dawki heparyny
Heparynę drobnocząsteczkową

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

w ginekologii

• Heparyna drobnocząsteczkowa –

to najskuteczniejszy pojedynczy środek

profilaktyki przeciw zakrzepicy

pooperacyjnej!

Zalety:

*

Wysoka przyswajalność po

podskórnym podaniu
* wstrzyknięcia 1 dawki dziennie
* małe różnice w osobniczym działaniu
Wada: wysoka cena

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

w ginekologii

• Preparaty:
Fraxiparyna
Calciparyna
Clexane

Dawkowanie:
np. 0,4mg Clexane s.c. Przez 7 –10 dni

(pierwsza dawka na 12 h przed zabiegiem)

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

w ginekologii

• Doustne leki przeciwkrzepliwe

Wady:

* konieczność rozpoczęcia kilka

dni przed operacją

* potrzeba kontroli laboratoryjnej
* ryzyko krwawienia
* niezgodność z wieloma lekami

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

w ginekologii

• Małe dawki heparyny

–

podskórne wstrzykiwanie 5000 j.m
dwa razy na dobę, poczynając na
godzinę przed operacją

* przyczynia się do zmniejszenia

częstości zatorów płucnych

Rodzaje operacji

ginekologicznych

• Operacje drogą brzuszną

(laparotomia)

• Operacje drogą pochwową

(vaginalne)

• Operacje endoskopowe:

laparoskopia i hysteroscopia

• Operacje sromu: proste i radykalne

wycięcie sromu (vulvectomia)

Operacje brzuszne

• Proste wycięcie macicy z (lub bez) przydatkami

(hyesterctomia totalis abdominalis cum/sine adnexibus)

• Radykalne wycięcie macicy (histerektomia radykalna)
• Usunięcie macicy nadszyjkowe (hysterectomia subtotalis)
• Operacje na przydatkach: usunięcie przydatka

(adnexectomia), usunięcie guza /torbieli (enucleatio

tumoris/cystis), usunięcie jajowodu (salpingectomia),

nacięcie jajowodu (salpingotomia), resekcja klinowa

jajników (resectio cuneiformis)

• Plastyka jajowodów
• Limfadenektomie (usunięcie węzłów chłonnych)
• Wyłuszczenie mięśniaków (myomectomia)

Operacje pochwowe

• Plastyka przednia pochwy – urethrokolpoplastica,

plastica anterior

• Plastyka tylnej ściany pochwy –

kolpoperineoplastica, plastica posterior

• Usunięcie macicy drogą pochwową –

hysterectomia vaginalis

• Operacja manchesterska – amputacja szyjki

macicy z plastyką przednią

• Konizacja chirurgiczna – conisatio chirurgica
• Ampytacja szyjki macicy
• Operacje w nietrzymaniu moczu – z

wykorzystaniem taśm TVT, IVS

• Operacje powikłań innych operacji lub urazów w

obrębie pochwy i krocza

Operacje sromu

• Proste wycięcie sromu (stany

przedrakowe – VIN, uciążliwy świąd)

• Radykalne wycięcie sromu

(nowotwory inwazyjne, proste

wycięcie sromu z limfadenektomią)

• Operacje miejscowe: wycięcie zmian

skórnych, plastyka warg sromowych,

operacja ropni i endometriozy krocza)

Czas hospitalizacji

• Laparotomia do prostego usunięcia macicy włącznie,

niepowikłany przebieg pooperacyjny – 5 dób

• Hysterectomia radykalna – 5-7 dób
• Laparoskopia operacyjna – niepowikłany przebieg

pooperacyjny – 2-3 doby

• Laparoskopia diagnostyczna - niepowikłany przebieg

pooperacyjny – 1-2 doby

• Hysteroskopia diagnostyczna – 1 doba
• Hysteroskopia operacyjna – 1-2 doby
• Vulvectomia - 5 – 7 dób
• Operacje złożone, z drenażem otrzewnej lub

przestrzeni pozaotrzewnowej, operacje na jelicie itd.

-indywidualnie

Operacja ściany pochwy

• Cystocele (uchyłek pęcherzowo-

pochwowy) – plastyka przedniej
ściany pochwy lub w ramach
operacji menczesterskiej

• Rectocele – uchyłek odbytniczo-

pochwowy – plastyka tylnej
ściany pochwy

Operacyjne leczenie obniżenia i

wypadania macicy

• Najlepiej po okresie rozordu (znaczne

zaburzenie funkcji rozrodczych)

• Uwzględnienie zachowania funkcji seksualnych
• Kolpokleisis – obecnie rzadko, zeszycie pochwy,

w starszym wieku z przeciwwskazaniami

anestezjologicznymi

• Operacja manczesterska – przyszycie macicy do

przymacicz z amputacją szyjki i plastyką

przednią pochwy

• Przy innych chorobach macicy – usunięcie

macicy droga pochwową z plastykami lub bez.

Ograniczenie w przypadku mięśniaków – ich

rozmiary

Kwalifikacja do leczenia

operacyjnego

• Ustalenie rozpoznania wstępnego
• Badania przedmiotowe i dodatkowe
• Badania przedmiotowe: ocena wielkości zmian

w macicy, przydatkach, pochwie, sromie, ich

ruchomości, stosunku do otaczających

narządów

• Badanie ultrasonograficzne – ocena wielkości

zmian, stosunku do otoczenia, ew naciekania.

• Informacja dla pacjenta wraz z zakresem

operacji oraz jej ew. poszerzeniem

• Zgoda pacjenta

Badania dodatkowe

• zdjęcie rtg płuc (wszyscy po 40 rż oraz poszukiwanie ew.

przerzutów lub znane choroby),

• EKG (> 40rż lub znane choroby)
• Morfologia (aktualna), grupa krwi (z wyniku lub oznaczyć)
• zabezpieczenie krwi
• Glukoza
• elektrolity
• urografia (gł ca colli uteri),
• wlew kontrastowy jelita grubego (gł nowotwory jajnika),
• Koagulologia (wybrane sytuacje)
• Wizyta przedoperacyjna anestezjologiczna – kwalifikacja do

rodzaju znieczulenie, ustalenie ryzyka znieczulenia (skala ASA)

• Pozostałe konsultacje w zależności od ew. chorób
• Hormony tarczycy (przy znanych chorobach tarczycy)

Indywidualny wybór metody

leczenia

• Zależy od rodzaju choroby i jej

zaawansowania

• Umiejscowienia ogniska choroby
• Wieku chorej i jej stanu biologicznego
• Współistniejących chorób
• Skojarzonego leczenia innych chorób
• Przebytych operacji i chorób

Przygotowanie

przedoperacyjne

• Wybór terminu w zależności od pilności,

fazy cyklu

• Przygotowanie farmakologiczne (np..

Estrogenizacja, analogi GnRH,

chemioterapia indukcyjna)

• Wlewka doodbytnicza (enema) przed

zabiegami laparotomii oraz laparoskopii

• Ew. profilaktyka przeciwzakrzepowa

(farmakologiczna, obwiązanie kończyn,

urządzenia pneumatyczne)

• Ew. profilaktyczna antybiotykoterapia

Operacje ze wskazań

pilnych

• Ciąża ektopowa
• Masywne krwawienie
• Skręt torbieli (guza)
• Zapalenie otrzewnej
• Urazy narządów płciowych
• Powikłania wczesne po zabiegach i

operacjach (perforacje, niedrozność

jelit, krwiaki, krwawienia itp.)

Prowadzenie

pooperacyjne

• Odpowiednia sala
• Pozycja (drożność dróg oddechowych)
• Monitorowanie ciśnienia krwi, tętna i

temperatury

• Ocena układu pokarmowego (perystaltyka)
• Ocena diurezy (pierwsze godziny lub dni)
• Odpowiednia podaż płynów (1500-2000ml)
• Walka z bólem
• Pielęgnacja rany (zazwyczaj rany czyste,

zamknięte, gojące się przez rychłozrost) –

wietrzenie rany i utrzymanie w stanie suchym

• Wczesne uruchamianie

Ważniejsze powikłania

pooperacyjne

• Wstrząs lub oligowolemia
• Niedodma płuc
• Zapalenie płuc
• Krwotok (ew. laparotomia)
• Niedrożność jelit (rtg, sonda,

konsultacja chirurgiczna)

• Zakrzepica żył

Ważniejsze powikłania związane

z działaniami inwazyjnymi

• Brak hemostazy (krwawienie)
• Rozejście się rany
• Zakażenie rany
• Odma podskórna (laparoskopie)
• Bóle okolicy barków

(laparoskopie)

Rodzaje operacji

• Operacje usuwające chorobę

(radykalne)

• Operacje ratujące życie
• Operacje paliatywne
• Operacje plastyczne i odtwórcze
• operacje „second-look”

Uzależnienie

rodzaju i zakresu

operacji lub

schematu

postępowania w

zależności od

stopnia

zaawansowania

nowotworu

(przykład: szyjki

macicy)

Wycięcia sromu

Proste

radykalne

Operacyjne leczenie

niewydolności mechanizmu

zwieraczowego Tension-free vaginal

tape (TVT)

Zestaw do
zakładania taśmy

przezpochwowej

Schemat TVT

Schemat TVT

Organizacja sali

operacyjnej

Strefa jałowa przedsionek
instrumentarium

stół operacyjny

umywalnie, ubieralnia

Sprzęt do
znieczulenia strefa niejałowa
anestezjolog

śluza, przebieralnia

Technika mycia rąk do zabiegów

operacyjnych

Technika mycia rąk do zabiegów

operacyjnych

Technika mycia rąk do zabiegów

operacyjnych

Technika mycia rąk do zabiegów

operacyjnych

Technika jałowego zakładania

rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania

rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania

rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania

rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania

rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania

rękawic na Sali operacyjnej

Instrumentarium operacyjne

– operacje brzuszne

Instrumentarium operacyjne

– operacje pochwowe

Hysterektomia waginalna

Instrumentarium operacyjne

– operacje laparoskopowe

Laparoskopia – etap

początkowy -wejście

trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap

początkowy -wejście

trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap

początkowy -wejście

trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap

początkowy -wejście

trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap

początkowy -wejście

trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap

początkowy -wejście

trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap

początkowy -wejście

trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – usunięcie

torbieli

Instrumentarium operacyjne

– operacje histeroskopowe

Histeroskopia

Histeroskopia

Histeroskopia

Histeroskopia

Histeroskop

ia

Hysteroskpia operacyjna

(resekcja polipa)