Wykład z dnia 10.05.10

WYBRANE ZAGADNIENIA Z GINEKOLOGII OPERACYJNEJ

Medycyna jest sztuką polegającą na wnioskowaniu - „Medicina ars coniencturalis est”

Nie ma dwóch kobiet o takich samych cechach biologicznych organizmu. Konieczne jest więc traktowanie każdej pacjentki w sposób indywidualny.

Wybór leczenia operacyjnego jest bardzo istotnym elementem postępowania przedoperacyjnego.

Poza sytuacjami naglącymi, każda planowana operacja wymaga specjalnego przygotowania chorej i ustalenia dla niej optymalnego terminu

Z konsultacji korzysta się na różnych etapach leczenia operacyjnego:

• Przed

• W czasie

• Po operacji

W ramach przygotowania do operacji celowe jest, zależnie od potrzeb, przeprowadzenie następujących konsultacji:

• Internistycznej

• Kardiologicznej

• Chirurgicznej

• Urologicznej

• Endokrynologicznej

K. Chirurgiczna - pozwala uściślić punkt wyjścia guza leżącego w rzucie przydatków

K. Urologiczna - najczęściej potrzebna jest w przypadkach wrodzonych wad rozwojowych narządów płciowych

K. Internistyczna - stały element przygotowania do operacji

Patolog - stały i konieczny konsultant przy ustalaniu rozpoznania przedoperacyjnego a w czasie operacji wyniki badania śródoperacyjnego często decydują o radykalności leczenia operacyjnego narządów płciowych.

Anestezjolog - współuczestnik każdego leczenia operacyjnego.

CZYNNIKI WARUNKUJĄCE SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO:

1. Choroby serca i naczyń

Za zasadnicze p/wskazania do wykonania operacji programowych uważa się

• Ostry zawał serca

• Znacznego stopnia zwężenie aorty

• Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia - nie leczoną niewydolność serca

• Nasilone nadciśnienie tętnicze

• Krótkotrwałe wywiady o niewydolności wieńcowej jej narastanie w „ostatnich” tygodniach lub miesiącach przed operacją oraz jej nieustabilizowany przebieg

2. Choroby układu oddechowego

Są grupą chorób przy współistnieniu których wzrasta śmiertelność pooperacyjna.

3. Choroby nerek

Należy pamiętać że chore z upośledzoną czynnością nerek reagują w odmienny sposób na wiele leków, np. antybiotyki, leki przeciwzapalne, znieczulające, nasenne

4. Choroby hematologiczne

Stanowią duże obciążenie dla operowanych

5. Choroby endokrynologiczne i metaboliczne

Operację można przeprowadzić tylko w stanie „wyrównania” ponieważ sama operacja może stać się przyczyną wstrząsu czy przełomu choroby, niebezpiecznego dla życia.

Specyfika niektórych chorób pozwala wcześniej przewidzieć możliwość powikłań, np.:

• Współistnienie cukrzycy, nadczynność tarczycy czy kory nadnerczy zwiększa ryzyko zakażeń oraz możliwość upośledzenia procesu gojenia się rany

• Współistnienie choroby Cushinga powoduje częstsze występowanie zaburzeń hemolitycznych

• Współistnienie niewydolności przysadki lub niewydolności nadnerczy jest dużym zagrożeniem dla życia w trakcie znieczulenia

• Niewyrównana nadczynność tarczycy, przełom tarczycowy

6. Ogniska zakażenia

Powodują często niezmiernie powikłany przebieg pooperacyjny - próchnica zębów, ropne przewlekłe stany zapalne migdałków podniebiennych mogą być przyczyną groźnego dla życia uogólnionego zakażenia. W czasie przygotowywania chorej do operacji konieczne jest wyleczenie najmniejszych źródeł zakażenia.

7. Przebyte operacje

Jak też powstałe w ich efekcie trwałe zmiany mogą być przyczyną trudności, z którymi może spotkać się anestezjolog lub operator.

8. Wiek

Ryzyko operacji rośnie wraz z wiekiem

9. Masa ciała

U chorych otyłych występują:

• Trudności techniczne w przeprowadzeniu leczenia operacyjnego i znieczulenia

• Powikłania krążeniowo - oddechowe

• Powikłania zakrzepowo - zatorowe

• Powikłania w gojeniu się ran operacyjnych

Dlatego też wskazane jest obniżenie masy ciała przed zabiegiem operacyjnym

10. Wrażliwość na leki

W czasie przygotowywania chorej do operacji trzeba dokładnie ustalić:

• Czy i po jakich lekach lub innych środkach występowały odczyny skórne, nudności lub inne reakcje

• Czy u chorej lub członków jej rodziny stwierdzono dychawicę oskrzelową, katar sienny lub innego rodzaju choroby alergiczne

• Czy w niedługim czasie przed planowaną operacją stosowano leki zmieniające odpowiedź immunologiczną organizmu, takie jak: kortykosteroidy, Ew. leki przeciwzakrzepowe, barbiturany, alkohole i In.

Wszystkie te czynniki mogą w znaczny sposób zmienić reakcje organizmu na preparaty stosowane w czasie lub po operacji i pogorszyć stan zdrowia lub nawet zagrozić życiu.

PROWADZENIE CHOREJ PO OPERACJI

Obowiązek opieki nad chorą spoczywa zarówno na operatorze, anestezjologu, jak i lekarzu prowadzącym oddział pooperacyjny.

PRZYGOTOWANIE SALI

Wybór pozycji chorej po operacji

Kontrola dróg oddechowych i prawidłowej wymiany gazowej

Kontrola układu krążenia

Niektóre ważniejsze powikłania pooperacyjne

Wstrząs:

• hipowolemiczny - związany ze znaczna utrata krwi, osocza i brakiem dostatecznego wypełnienia łożyska naczyniowego; w przebiegu pooperacyjnym powstaje najczęściej w skutek dużych krwotoków zarówno do jamy ciała, jak też i na zewnątrz

• kardiogenny - występuje w przypadku osterj niewydolności serca np. zawał

• septyczny - związany z ogólnym zakażeniem organizmu (posocznica, sepsa) oraz rozpadem komórek wskutek działania toksyn bakteryjnych i w rezultacie niedostatecznego utlenowania krwi w płucach oraz niedoboru tlenu

Krwotok - Może być spowodowany niepodwiązaniem naczynia w czasie operacji, zsunięciem się podwiązki z przeciętego naczynia, zakażeniem lub martwicą naczynia krwionośnego z powodu ucisku przez dren.

Ocena czynności przewodu pokarmowego - Prawidłowa czynność przewodu pokarmowego manifestująca się perystaltyką powraca zazwyczaj w 2-3 dobie po operacji.

Niedrożność jelit:

• porażenna

• mechaniczna

Objawami sugerującymi rozpoznanie niedrożności jelit są:

• Silne wzdęcia brzucha

• Bóle brzucha

• W przypadku tzw. niedrożności wysokiej występują długotrwałe chlustające wymioty o charakterze kałowym

• W przypadku niskiej niedrożności - brak perystaltyki jelit, odchodzenia gazów i oddawania stolca

• Szybko pogarszający się stan ogólny

Niedrożność porażenna jelit jest najczęściej rozpoznawana między 2 a 5 dniem po operacji.

Najczęstszą przyczyna niedrożności mechanicznej jest tworzenie się zrostów. Zwykle ma to miejsce późno po operacji ale ostra pooperacyjna niedrożność zdarza się też.

Przepukliny zewnętrzne w tym pachwinowa, pępkowa, udowa i pooperacyjna stanowią przyczynę niedrożności mechanicznej jelita cienkiego. Tego typu niedrożność może też być spowodowana błędem techniki operacyjnej.

Niedrożność mechaniczna jelita grubego to rzadkie powikłanie pooperacyjne. Jego przyczyną najczęściej jest skręcenie esicy lub kątnicy.

W przypadku niedrożności jelita grubego podejmuje się leczenie operacyjne.

Krwawienie do jamy brzusznej w okresie pooperacyjnym:

• W okresie I doby

• W kolejnych dobach po zabiegu

Krwawienie do jamy brzusznej w okresie pooperacyjnym w I szej dobie:

Objawy przedmiotowe i podmiotowe zależą od tego, czy krwawienie następuje do przestrzeni pozaotrzewnowej czy też do wolnej jamy otrzewnowej. Krwawienie do przestrzeni pozaotrzewnowej, które zdarza się częściej, zachodzi zwykle po wycięciu macicy drogą pochwową, a nie przez laparotomię. Objawem zwracającym uwagę jest nietypowy i bardzo silny ból, na który chora skarży się w Sali pooperacyjnej.

Chora trzeba ponownie operować. Przeczekiwanie w nadziei, że po zwiększeniu rozmiarów krwaika dojdzie do uciśnięcia miejsca krwawienia i zatrzymania krwotoku jest pozbawione sensu.

Krwawienie z pochwy w okresie pooperacyjnym:

• W okresie I szej doby

• Krwawienie po upływie 10-14 dni

Krwawienie z pochwy w okresie pooperacyjnym w okresie I szej doby:

Krwawienie może pochodzić z niewielkiego naczynia w linii szwu pochwy lub też szypuły dużego naczynia w okolicy sklepienia. Rozmiary i źródło krwawienia można ustalić jedynie w wyniku badania przez pochwę. Na ogół krwawienie można opanować, przeprowadzając zabieg z dostępu pochwowego.

Niedodma płuc:

Przyczyną jest niedostateczna wentylacja płuc powodująca zapadanie się pęcherzyków płucnych lub zaleganie obfitej wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Objawami niedodmy są:

• Podwyższona temperatura ciała do 39st C, w pierwszej dobie po operacji

• Zwiększenie liczby oddechów do 24-30/min

• Umiarkowane przyspieszenie czynności serca

• Zmiany osłuchowe nad polami płuc

Ocena wydolności nerek:

Obserwacja wydalania moczu - prawidłowa ilość wydalanego moczu wynosi 25-50ml/h tj. ok. 1500-3000 ml/d. Wartości mniejsze świadczą o rozwijającej się ostrej niewydolności nerek (oliguria, gdy ilość wydalanego moczu spada poniżej 15ml/h tj. 350ml/d)

Pooperacyjne zatrzymanie moczu:

Zatrzymanie moczu, które występuje u 25%kobiet po operacjach pochwowych, stanowi duży problem zarówno dla pacjentek, jak i lekarzy.

Potencjalnymi przyczynami ostrego pooperacyjnego zatrzymania moczu są:

• Skurcz mięśni otaczających cewkę moczową oraz mięśni dna miednicy, wtórny do pooperacyjnego obrzęku tkanek i bólu

• Nierozpoznane przed operacją lub będące wynikiem zabiegu odnerwienie pęcherza moczowego

• Przedoperacyjne zaburzenia czynności mięśnia wypieracza moczu powodujące oddawanie moczu przy próbie Valsalvy lub przy samej tylko relaksacji cewki

• Częściowa niedrożność proksymalnego odcinka cewki moczowej po operacjach naprawczych na pęcherzu moczowym

• Znieczulenie miejscowe

Walka z bólem:

Ból trwa do 3-4 doby po operacji ale może też utrzymywać się dłużej. Zależy to od progu bólowego danej chorej, od jej osobowości. Ból ten powstaje wskutek urazu, jakiego doznają nerwy somatyczne skóry, mięśni i powięzi podczas otwierania powłok i długotrwałego rozciągania tkanek narzędziami. Ból w miejscu operacji nasila się wskutek istnienia szwów, obrzęku rany związanego z gojeniem, a także wskutek zakażenia lub krwiaka w miejscu rany.

Stany wpływające na szybkość gojenia się ran:

Istnieje wiele czynników mających wpływ na sposób i szybkość gojenia się rany, jednak tylko kilka z nich ma istotne znaczenie kliniczne. Należą do nich:

• Zakażenia

• Otyłość, zmniejszenie stężenia białek osocza krwi

• Niedobór witaminy C

• Znaczne odwodnienie lub obrzęki

• Ciężka niedokrwistość

• Zaburzenia koagulologiczne

• Przebyte kuracje lekami steroidowymi, cytostatycznymi lub promieniami rtg.

Pielęgnowanie rany:

Większość ran po brzusznych operacjach ginekologicznych to rany czyste, zamknięte. Goją się one zazwyczaj szybko, pozostawiając niewielką, wąską bliznę przez rychłozrost.

Nic nie zastąpi uważanej techniki operacyjnej jako sposobu zredukowania częstości zakażeń pooperacyjnych. Żaden antybiotyk ani inne działania nie zmniejszą groźby zakażenia, gdy chirurg źle obchodzi się z tkankami.

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM PO OPERACJACH GINEKOLOGICZNYCH

Antybiotyk, cefalosporynę lub penicylinę, należy podać na 30-60min przed operacją. Badania dowiodły, że pojedyncza dawka antybiotyku równie skutecznie zapobiega zakażeniom szpitalnym jak wielokrotne jego podawanie. Jeżeli zabieg operacyjny trwa powyżej 3 godzin lub utrata krwi jest większa niż 1500ml, należy podać drugą dawkę leku.

Wskazówki do profilaktycznej antybiotykoterapii w ginekologii można sformułować następująco:

• Rodzaj zabiegu, który łączy się ze znacznym ryzykiem zakażenia pooperacyjnego

• Operacje powodujące duże zanieczyszczenie bakteryjne

• Użyte w tym celu antybiotyki powinny się cechować laboratoryjnie potwierdzoną skutecznością przeciwko przynajmniej części drobnoustrojów występujących w ranie operacyjnej i wykazywać pożądane działanie kliniczne

• W czasie wykonywania operacji (lub nacięcia) w ranie powinno już istnieć skuteczne stężenie antybiotyku

• Należy wybierać antybiotyki o niskiej skuteczności, a okres ich stosowania powinien być możliwe krótki

• Zalety takiego leczenia musza górować nad niebezpieczeństwami jakie niesie antybiotykoterapia

Wśród pacjentek, które nie otrzymały profilaktycznie antybiotyków, częstość zakażeń ran po brzusznej histerotomii, przeprowadzonej ze wskazań nie onkologicznych, wynosi ok. 5%. Częstosć zakażeń po cięciach cesarskich może osiągnąć 10%.

Powikłania zakaźne:

• Powierzchowne zakażenia rany pooperacyjnej

• Martwicze zapalenie powięzi

• Zakażenia laseczkami rodzaju Clostridium

• Zapalenie tkanki łącznej i ropne miednicy

• Septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy

Powierzchowne zakażenie rany pooperacyjnej ujawnia się typowo w 5 do 7 dni po operacji, kiedy to obserwujemy surowiczo krwisty lub surowiczo ropny wyciek z rany. Pacjentka zostaje na ogół wcześniej wypisana ze szpitala i rozpoznanie stawia się w czasie wizyty w gabinecie zabiegowym. Zakażenia te są wywoływane typowo przez gronkowiec złocisty, florę jelitową czy pochwową

Zakażenia paciorkowcami beta - hemolizującymi grupy A wywołują, w ciągu 24 do 48h po operacji, wysoką temperaturę i charakteryzują się gwałtownym zaczerwienieniem brzegów rany.

Martwicze zapalenie powięzi:

Schorzenie to łączy się z cięciem chirurgicznym - nazwa została wprowadzona w 1951r przez Wilsona Fisher. On jako pierwszy sformułował 6 kryteriów na podstawie rozpoznania:

1. Rozległa martwica powięzi powierzchownej wraz rozległym podminowaniem skóry

2. Średnia lub ciężka toksemia

3. Nie obejmowanie mięśni przez toczący się proces

4. Brak pałeczek w posiewach wydzieliny z rany i krwi

5. Brak objawów masywniejszych zatorów naczyniowych

6. W obrazie histopat zajętych tkanek znaczne nacieki leukocytarne, martwica tkanki podskórnej i zatory w mikrokrążeniu.

Zakażenia laseczkami rodzaju Clostridium:

Rzadko występujące powikłanie pooperacyjne rozwijające się od 1 do 4 dni po operacji

Zapalenie tkanki łącznej i ropne miednicy

Przebieg pooperacyjny jest początkowo nie powikłany, a od 5 do 14 dnia po operacji pojawia się ból brzucha, ropna wydzielina z pochwy, gorączka, wzrost leukocytozy.

Septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy

1

---