PROMOCJA I OCHRONA ZDROWIA

8.OPERACJE GINEKOLOGICZNE

Wskazania do leczenia operacyjnego

• Guzy jajników i macicy

• Zaburzenia statyki narządów płciowych

• Wady rozwojowe narządów płciowych

• Guzy zapalne przydatków

• Endometrioza miednicy mniejszej

• Krwotoki z narządów płciowych

• Guzy gruczołów sutkowych

Podstawowe rodzaje operacji

• Wycięcie macicy z przydatkami lub bez

• Wycięcie jajowodu i jajnika

• Wyłuszczenie torbieli jajnika

• Resekcja jajowodu

• Nacięcie jajowodu

• Wyłuszczenie mięśniaków macicy

• Wycięcie macicy drogą pochwową z przydatkami lub bez

• Plastyka przednia i tylna pochwy

• Amputacja szyjki macicy

• Operacje korygujące wady rozwojowe- nacięcie błony dziewiczej, wytworzenie sztucznej pochwy, przecięcie przegrody pochwowej

• Proste wycięcie sromu

• Poszerzone wycięcie sromu

• Wycięcie guza gruczołu sutkowego

• Wycięcie gruczołu piersiowego

Dostęp operacyjny

• Laparotomia – otwarcie jamy brzusznej z cięcia podłużnego od pępka do spojenia łonowego, lub poprzecznego w linii podbrzusznej dolnej- tzw. cięcie Phannenstiela

• Laparoskopia -do jamy brzusznej, poprzez drobne nacięcia powłok wprowadza się narzędzia oraz kamerę. Jamę brzuszną do zabiegu wypełnia się gazem- zwykle CO2

• Histeroskopia – wprowadzanie sztywnego endoskopu o średnicy 0,5- 1cm poprzez kanał szyjki do jamy macicy. Jamę macicy wypełnia się medium płynnym lub gazowym (rzadko). Poprzez kanał roboczy możliwe jest wprowadzenie narzędzia.

• Operacje przezpochwowe- nie otwiera się powłok brzusznych, całość operacji przeprowadza się przez pochwę nacinając sklepienia przednie i tylne

• Połączenie operacji przezpochwowych z metodą laparoskopową- mniejsza inwazyjność, poszerzenie wskazań

Operacje klasyczne

• Wycięcie macicy (z przydatkami lub bez)‏

• Najczęstsze wskazania to

  • mięśniaki macicy

  • krwotoki położnicze i ginekologiczne

  • nowotwory złośliwe szyjki i endometrium

  • guzy przydatków

• Macicę i ewentualnie przydatki odcina się w obrębie aparatu więzadłowego dokładnie zaopatrując naczynia; od dołu odcina się szyjkę macicy w sklepieniach pochwy, zszywając kikut pochwy.

• Wycięcie przydatków

• Wskazaniem są guzy przydatków, które zniszczyły cały narząd lub wykazują cechy złośliwości

• Polega na odcięciu więzadła lejkowo miednicowego z jednej strony, a jajowodu i więzadła własnego jajnika przy macicy

• Wycięcie jajowodu

• Klasyczna operacja w ciąży ektopowej jajowód odcina się od jego krezki oraz odcina od rogu macicy. Powstałą ranę zaopatruje się kilkoma szwami

• Przecięcie ściany jajowodu

• Wykonywane w ciąży ektopowej- ścianę jajowodu po stronie przeciwnej do krezki jajowodu koaguluje się i przecina , usuwa kosmówkę a ranę pozostawia otwartą

• Wycięcie mięśniaków- wykonuje się u kobiet które chcą zachować płodność a wielkość i lokalizacja mięśniaków na to pozwala. guzy zostają wyłuszczone, na ranę zakłada się szwy

• Przezpochwowe wycięcie macicy- pozwala na wcześniejsze uruchomienie pacjentki; macica nie może być jednak nadmiernie powiększona, względnie ruchoma

Powikłania pooperacyjne

• Krwawienia- najważniejsze i najczęstsze,już w pierwszej dobie po zabiegu. Źródła krwawienia to niepodwiązane naczynia, skaza krwotoczna,i inne- wymaga monitorowania po zabiegu.

• Zakażenie rany- rozwija się zwykle w 3-4 dobie po operacji, może prowadzić do różnie nasilonych zaburzeń w gojeniu rany- należy ewakuowaćtreśćropną, zastosować antybiotyki

• Rozejście się rany- przyczyną jest ropienie rany lub źle zszyta powięź. Ujawnia się kilka dni po operacji. Wymaga rewizji rany i jej ponownego zeszycia

• Niedrożność przewodu pokarmowego- rzadko

• Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i miednicy- obecnie częstość znacznie zmalała, aczkolwiek wciąż jest to powikłanie niebezpieczne dla życia

Laparoskopia

• Diagnostyczna lub lecznicza

• Wskazania do diagnostycznej:

• Niepłodność

• Zespół bólowy miednicy mniejszej

• Podejrzenie endometriozy

• Podejrzenie ciąży ektopowej

• Różnicowanie guzów przydatków

• Podejrzenie procesu nowotworowego?

• Podejrzenie uszkodzenia narządów miednicy mniejszej podczas innych zabiegów

• Wskazania do leczniczej

• Leczenie endometriozy

• Koagulacja jajników policystycznych

• Ewakuacja ciąży jajowodowej

• Terapia niepłodnośći- uwalnianie zrostów, salpingektomia,

• Usunięcie mięśniaka

• Pobranie węzłów chłonnych

• Zabiegi w nietrzymaniu moczu

Powikłania

• Spowodowane wprowadzeniem narzędzi i gazu do jamy otrzewnej:

• Rozedma , zator gazowy, odma podskórna, krwotok, krwiak, przebicie narządów jamy brzusznej, zaburzenia ukł. oddechowego, krążenia.

• Spowodowane zabiegami operacyjnymi

• Oparzenia- skóry,powłok, jelit, krwotok, zakażenia, urazy struktur pozaotrzewnowych

• Zaletą laparoskopii jest mała inwazyjność, krótki okres rekonwelescencji pooperacyjnej, małe blizny- estetyka

• Metody laparoskopowe są alternatywą dla operacji klasycznych, nie zastępują ich

Histeroskopia

• Zastosowanie

• Niemożność zajścia lub donoszenia ciąży

• Zaburzenia miesiączkowania

• Polipy endometrialne,mięśniaki, zrosty, przegrody

• Ocena kanału szyjki, jamy macicy,ujść jajowodów

• Ocena fazowości przemian endometrium

• Lokalizacja ciał obcych

• Krwawienia o nieustalonej etiologii

• Ubezpładnianie czasowe

Usprawnianie pacjentów

• Wykonywanie ćwiczeń jeszcze w trakcie hospitalizacji;także po niej

• Dostosowanie ćwiczeń do rodzaju operacji

• Dostosowanie do wydolności chorego- indywidualnie

• Objęcie zakresem ćwiczeń przypadłości współistniejących np. obj. klimakterium, bóle okolicy krzyżowej,choroby serca i naczyń, cukrzyca, chor endokrynologiczne itp.

Schemat działania terapeutycznego

• Usprawnianie przedoperacyjne

• Nauka prawidłowego oddychania i ćwiczeń oddechowych

• Nauka ćwiczeń odcinków dystalnych kończyn górnych i dolnych, poprawiających pracę ukł. krążenia

• Techniki kaszlu

• Umiejętność rozluźniania mięśni

• Sposób wstawania z łóżka

Usprawnianie pooperacyjne

• Znaczenie

• Szybka eliminacja środków stosowanych do znieczulenia

• Zapobieganie powikłaniom układu oddechowego, krążenia, zatorowości

• Utrzymaniu prawidłowej perystaltyki jelit

• Zapobieganie zrostom pooperacyjnym

• Utrzymanie sprawności ukł. ruchu

• Znaczenie psychoterapeutyczne

• Zapobieganie obrzękom

Rodzaje ćwiczeń

• Ćwiczenia oddechowe

• znaczenie

• Zwiększenie pojemności życiowej płuc

• Udrożnienie dróg oddechowych

• Odkrztuszanie zalegającego śluzu

• Zapobieganie powikłaniom typu- niedodma, zapalenie płuc , oskrzeli

• Ćwiczenia oddechowe

• Obejmuje

• Zmianę pozycji ciała z leżenia na plecach do leżenia na boku

• Leżenie z wysokim ułożeniem głowy i tułowia

• Stosowanie ćwiczeń oddychania górno- i dolnożebrowego przy zmniejszonej pracy mięśni brzucha, czego realizację ułatwia leżenie tyłem z nogami ugiętymi w stawach kolanowych i wykonywanie następujących ćwiczeń:

• Ćwiczenia oddechowe

• Wdech przez nos, wydech ustami

• Głęboki wdech i długi wydech z dmuchaniem na kartkę papieru trzymanego przed pacjentką

• Wydmuchiwanie piłeczki pingpongowej ze szklanki

• Wydmuchiwanie powietrza przez słomkę do szklanki z wodą

• Oddychanie z trójfazowym wydechem, np. spółgłoska s

• Oddychanie zbliżone do kaszlu, spółgłoska h

Ćwiczenia krążeniowe

• Ważne dla profilaktyki przeciwzakrzepowej

• Zmiana pozycji w łóżku:

• Na plecach,nogi podkurczone

• Na boku

• Pozycja półsiedząca

• Przejście do pozycji stojącej przy łóżku

Podział ćwiczeń

• Statyczne – izometryczne- konieczne do wykonania gdy ból w obrębie ćwiczonych mięśni nasila się przez co dolegliwości się wzmagają. Ćwiczenia te wykonuje się z dużą ostrożnością w pozycji siedzącej lub leżącej, takiej aby nie odczuwać bólu

• Dynamiczne- wprowadzane z chwilą wystąpienia poprawy, wykonuje się je w bezbolesnych odcinkach

Ćwiczenia z uwzględnieniem okresu klimakterium

• Specyfika tego okresu wyraża się: brakiem chęci do ruchu, ograniczeniem ruchu z powodu rozpoczynających się chorób, bóle barków,karku,kołatania serca, bóle głowy

• Propozycje ćwiczeń - ćwiczenia miednicy działające na kręgosłup lędźwiowy, mięśnie brzucha, bioder -ćwiczenia klatki piersiowej i ramion- wpływające na kręgosłup piersiowy, rozluźnienie mięśni okolicy karku, barków itp.

Ćwiczenia we wczesnym usprawnianiu pooperacyjnym

• Dotyczące dystalnych części- rąk i stóp,mają działanie przeciwzakrzepowe. Przykłady :

• Zginanie/ prostowanie palców i nadgarstków

• nawracanie/odwracanie przedramion

• Ruchy okrężne dłoni

• Zaciskanie dłoni w pięść z rozstawianiem palców

• Naprzemienne i jednoczesne krążenie stóp

Wczesne usprawnianie pooperacyjne

• Ćwiczenia większych stawów i grup mięśniowych jak szyja, tułów, nogi, ramiona:

• Z pozycji leżącej na plecach, ramiona pod głową,nogi ugięte, stopy na podłodze, wykonuje się wznos miednicy do wyprostu w stawach biodrowych, wytrzymanie, powrót do pozycji wyjściowej

• Z pozycji jak wyżej- naprzemienne skręty tułowia ruchem przetaczania

• Pozycja jak wyżej,stopy przybliżone do pośladków- naprzemienne przenosy ugiętych nóg na prawą i lewą stronę

• Ściąganie łopatek do linii kręgosłupa

• Jednoczesny wznos barków

• W pozycji leżącej ruchy skrętne – przetaczania górnej części tułowia

• Obroty i skłony boczne głowy po poduszce

• zgięcia/wyprosty nóg w stawach kolanowych

• Napinania mięśni pośladkowych

• Odwodzenie wyprostowanych nóg po podłożu

• Rotacje zewnętrzne i wewnętrzne w stawach biodrowych

• Przyginanie głowy do mostka

• Ćwiczenia wykonywane są w leżeniu na plecach, mają za zadanie aktywację układu krążenia i lepsze odżywienie tkanek, zwiększenie metabolizmu komórkowego oraz odprowadzenie zastojów żylnych

Zasady obowiązujące w ruchu leczniczym

• Amplituda ruchu w pełni zachowana

• Zachowany pełen zakres ruchu w stawach

• Dokładność, płynność ruchowa

• Rytm i tempo ćwiczeń dość forsowne, głównie w zakresie stóp i rąk co wiąże się z uruchomieniem pompy krążeniowej

Pionizacja

• W I dobie po operacji tj.po10-12godz. Zezwala się pacjentce na wstawanie z łóżka i stopniowe chodzenie

• Wyróżnia się: - pionizację z ochroną krocza- przez pozycję kolankowo- łokciową lub kolankowo- dłoniową; oraz – pionizację przez pozycję siadu

• Pionizacja po niektórych zabiegach z powodu wypadania macicy odbywa się po około 2 tygodniach

Zasady wykonywania ćwiczeń

• Rozpoczyna się od ćwiczeń pobudzających krążenie następnie przechodząc do oddechowych

• Po 2-5 ćwiczeniach głębokiego oddychania zaleca się oddychanie w normalnym rytmie

• Zawsze ćwiczenia oddechowe przeplata się krążeniowymi

• Poleca się przytrzymywanie dłonią powłok brzusznych w okolicy rany pooperacyjnej przy ćwiczeniach oddechowych

• Dla poprawy krążenia i zmniejszenia zastoju w miednicy mniejszej duże znaczenie mają ćwiczenia rotacji i odwodzenia w stawach biodrowych

• Wzmocnienie mięśni posturalnych warunkuje postawę i wpływa na zlikwidowanie wielu dolegliwości typu zmian statycznych narządów płciowych- ćwiczenia mięśni brzucha!!- znaczenie dla aparatu podporowego macicy

• Ćwiczenia odbywają się zgodnie z zasadą stopniowania trudności

• Dobiera się ćwiczenia z uniesieniem miednicy

• Pacjentki nie mogą wykonywać ćwiczeń z podskokami

• Bóle ramion i klatki piersiowej spowodowane zaleganiem gazów po rurce ustno-gardłowej eliminuje się przez następujące ćwiczenia: -ramiona skrzyżowane na barkach dociska się siłą skierowaną pionowo na barki przez 5 sekund; 10 sekund rozlużnienia

• Swobodne wymachy wyprostowanych kończyn górnych do przodu i tyłu -Zginanie horyzontalne kończyn górnych w stawie ramiennym -Rotacje zewnętrzne i wewnętrzne kończyn górnych które pozostają odwiedzione i zgięte pod kątem 90 stopni w stawie łokciowym i ramiennym -Unoszenie obręczy barkowej z wdechem i opuszczanie z wydechem

• W okresie przedoperacyjnym stosuje się ćwiczenia w pozycji stojącej, bardziej angażujące układ krążenia

• Nauka oddychania przeponowego przed operacją

• U osób z nadciśnieniem tętniczym, chorobą serca, cukrzycą czy żylakami priorytetowe są ćwiczenia kończyn dolnych