Ginekologia wykład nr 3

Operacje ginekologiczne drogą przez pochwową

Operacje drogą pochwową:

• Plastyka przednia pochwy- urethrokolpopplastica, plastica anterior

• Plastyka tylnej ściany pochwy- kolpoperineo plastica, plastice posteriori

• Usunięcie macicy droga pochwową- hysterectomia vaginalis

• Operacja manchesterska- amputacja szyjki macicy z plastyką przednią

• Konizacja chirurgiczna- conisatio chirurgia

• Amputacja szyjki macicy

• Operacje w nietrzymaniu moczu- z wykorzystaniem taśm TVT,IVS

• Operacje powikłań innych operacji lub urazów w obrębie pochwy lub krocza

Łyżeczkowanie jamy macicy i ścian kanału szyjki:

Cel:

- diagnostyczny

- terapeutyczny

Wskazania:

• Nieregularne krwawienia maciczne (diagnostyka endokrynologiczne)

• Krwawienia maciczne w okresie menopauzalnym

• Jako zabieg diagnostyczny w niepłodności

• U ciężarnych w celu usunięcia resztek po poronieniu

Przebieg:

1. Sondaż macicy i pomiar sondą długości macicy

2. Rozszerzenie kanału szyjki

3. Łyżeczkowanie jamy macicy

Operacja opróżniania macicy poprzez odsysanie:

1. Dla elektywnego opróżniania jamy macicy z zaśniadu groniastego

2. W celu usunięcia resztek po poronieniu

Histereskopia

Ocena kanału szyjki, jamy macicy i ujść macicznych jajowodów. Pozwala na wykonanie operacji wewnątrzmacicznych.

Wskazania do histeroskopii:

Diagnostyczne:

1. Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii (włacznie z krwawieniem po menopauzie)

2. Niemożność zajścia w ciąże i jej donoszenia

3. Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie jamy lub rogów macicy ( przecięcie zrostów, cięcie cesarskie, reimplantacja jajowodów)

4. Obecność ciał obcych w macicy

5. Nieprawidłowość w badaniu HSG (przegrody, zrosty, wady rozwojowe)

6. Ocena endometrium ( nieprawidłowe krwawienie, kontrola leczenia rozrostów endometrium)

Operacyjne:

1. Pobieranie wycinków

2. Usuwanie ciał obcych ( w tym wkładki wewnątrzmacicznej)

3. Przecinanie wzrostów wewnątrzmacicznych

4. Usuwanie polipów

5. Elektroresekcja endometrium, resekcja mięśniaków podśluzówkowych

6. Ubezpłodnienie (korki silikonowe)

Przeciwskazania:

• Świeżo przebyty lub istniejący stan zapalny narządów rodnych

• Obfite krwawienie z macicy

• Ciążą

• Rak szyjki macicy

Powikłania:

• Uszkodzenie ściany macicy

• Krwawienia

• Zakażenia

• Zator płucny (rzadko , przy medium gazowym Co2

Operacyjne leczenie zmian na tarczy szyjki macicy:

• Elektrokoagulacja

• Konizacja/ elektronizacja

• Kriochirurgia

Konizacja szyjki macicy

Wskazaniami do wykonania chirurgicznego konizacji są:

• Patologiczny obraz cytologiczny ( grupa III, IV i V)

• Patologiczny obraz histologiczny stwierdzony po wykonaniu biopsji części pochwowej szyjki macicy

1. Dysplazja nabłonka płaskiego szyjki macicy

2. Stan przedrakowy szyjki macicy (HSIL, CIN II - III)

3. Rak szyjki macicy w stopniu Ia2 wg Figo, tylko u młodych kobiet które chca zachować płodność

• Patologiczny wynik badania kolposkowego

Wycięcie macicy z dostępu przez pochwowego - zalety

• Jest operacją wykonywaną w przestrzeni pozaotrzewnowej

• Nie wymaga nacinania powłok brzusznych

• Krótszy czas hospitalizacji

• Mniej zrostów po wykonanych zabiegach

• Wykonywane u pacjentek z nadwagą

• Jednoczasowa korekcja obniżania ścian pochwy i pęcherza moczowego

Wskazania:

• Niepoddające się leczeniu nieprawidłowe krwawienie maciczne ( po wcześniejszym wykluczeniu choroby nowotworowej)

• Mięśniaki macicy

• Zaburzenie statyki narządów płciowych- obniżenie lub wypadanie macicy lub pochwy

• Rozpoznanie CIN II, III lub H-SIL ustalone na podstawie badanie histopatologicznego wyciętego stożka lub konizacji chemicznej

• Rak szyjki macicy w stopniu zaawansowania wg Figo Ia1

Przeciwwskazania:

1. Zmiany zapalne

2. Zrosty

3. Endometrioza przydatków

4. Guzy jajników

5. Liczne laparotomie w wywiadzie

6. Przebycie zapalenia wyrostka robaczkowego z perforacja jego ścian

7. Zmiany zapalne w zatoce Douglasa

Obniżanie i wypadanie macicy i pochwy , nietrzymanie moczu

• Obniżenie macicy i pochwy- jest to obniżenie bez przemieszczenia się ich części przed pochwę. W najwyższym stopniu obniżenia część pochwowa macicy dochodzi do szpary sromowej i jest w niej widoczna.

• Wypadanie macicy i pochwy- oznacza większy stopień obniżenia. Narządy płciowe lub ich część wypada przed srom. Wyróżnia się wypadanie częściowe lub całkowite.

Przyczyny:

• Niewydolność dnia macicy

• Osłabienie aparatu zawieszające i podporowego

• Zaburzenia ciśnienia śródbrzusznego z wypadaniem trzewi wskutek osłabienia dna miednicy, opadającego brzucha , rozejścia mięśni prostych

Przednia ściana pochwy jest dość ściśle związana z pęcherzem moczowym za pomocą tkanki około pęcherzykowej. Wskutek obniżenia przedniej ściany pochwy powstaje zachyłek pęcherzykowy (cystocele).

Obniżenie tylnej ściany pochwy prowadzi do powstania zachyłka odbytniczego (rectocele).

Objawy:

• Uczucie parcia i ucisku ku dołowi

• Bóle promieniujące do pachwin

• Objawy ze strony pęcherza moczowego

- częste oddawanie moczu w małych ilościach

- zapalenie pęcherza moczowego

- wysiłkowe nietrzymanie moczu

• Zaparcia lub trudności w oddawaniu stolca

• Stany zapalne pochwy wraz z upławami

• Krwawienia lub krwiste upławy

• Odleżyny

Leczenie operacyjne:

- operacje podpierające-plastyka przednia i tylna pochwy, szwy podcewkowe; (przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie przepony miednicy, oraz korygujące podparcie narządów układu narządu moczowo- płciowego)

- operacje podwieszające - korekta elementów podwieszających macicę, pęcherz moczowy i cewkę moczową, kolposuspencja sp. Burcha,operacje pętlowe - TVT, TOV

TVT- tension free vaginal tape

Beznapięciowe operacja podwieszania cewki z wykorzystaniem taśmy prolenowej

Powikłania:

- uszkodzenie pęcherza moczowego 3,7- 23 %

- krwawienie 0,8- 3,3 %

- operacje DE NOVO 2,5- 25 %

---