Cukrzyca

Adam Stefański

Klinika Diabetologii i Chorób

Wewnętrznych PAM

CUKRZYCA

Dane epidemiologiczne z Polski

Nowe zachorowania na cukrzycę typu 1:

7/100 tys/rok (~2,5 tys. przypadków/rok)

Nowe zachorowania na cukrzycę typu 2:

118/100 tys/rok (?) (~40 tys. przypadków/rok)

Ogólna liczba chorych na cukrzycę typu 1:

205

tys

Ogólna liczba chorych na cukrzycę typu 2:

1147

tys
RAZEM: ~1,5 mln

CUKRZYCA TYPU 1: 20% CHORYCH
CUKRZYCA TYPU 2: 80% CHORYCH

Zagrożenia związane z cukrzycą

•

Przewidywany czas życia chorych z cukrzycą typu 2 w wieku

Przewidywany czas życia chorych z cukrzycą typu 2 w wieku

40-70 lat jest krótszy o ok. 8-10 lat niż u osób bez cukrzycy

40-70 lat jest krótszy o ok. 8-10 lat niż u osób bez cukrzycy

( Duncan i wsp.)

( Duncan i wsp.)

•

choroba wieńcowa

choroba wieńcowa

3-4 x

3-4 x

•

śmiertelność w przebiegu zawału

śmiertelność w przebiegu zawału 2 x

2 x

•

udar mózgu

udar mózgu 4-10 x

4-10 x

•

miażdżyca tt. obwodowych

miażdżyca tt. obwodowych 4 x

4 x

•

nieurazowe amputacje

nieurazowe amputacje 10 x

10 x

•

Najczęstsza przyczyna ślepoty w krajach rozwiniętych

Najczęstsza przyczyna ślepoty w krajach rozwiniętych

•

Główna przyczyna schyłkowej niewydolności nerek i

Główna przyczyna schyłkowej niewydolności nerek i

dializoterapii

dializoterapii.

Przyczyny zgonu u chorych na

cukrzycę

• Miażdżyca naczyń

70%

• Niewydolność nerek 10%
• Nowotwory złośliwe 10%
• Zakażenia

6%

• Kwasica ketonowa 1%
• Inne przyczyny

3%

Koszty ekonomiczne związane z cukrzycą

• Leczenie cukrzycy pochłania 3-12% wydatków na ochronę

zdrowia

• Wydatki na 1 chorego z cukrzycą /1 rok:

» 11200 $ - USA ( Logminiene i wsp )

» 2800 Є – kraje „starej” Unii Europejskiej (CODE-2)

» 1200 Є – POLSKA (CODIP)

KOSZTY TO PRZEDE WSZYSTKIM POWIKŁANIA !!!!

leki doustne i insulina - 7% kosztów !

Cukrzyca jest to

grupa chorób

metabolicznych

charakteryzująca się

hiperglikemią

wynikającą z
defektu wydzielania
i/lub
działania insuliny

Definicja cukrzycy

Nazewnictwo stanów

hiperglikemicznych

Prawidłowa glikemia

• na czczo :

60 - 99 mg/dl

(3,4 - 5,5 mmol/l)

• w 2 godzinie testu tolerancji glukozy:

< 140 mg/dl

(7,8 mmol/l)

Stan przedcukrzycowy

• nieprawidłowa glikemia na czczo

100 - 125 mg/dl

(5,6 - 6,9 mmol/l)

• nieprawidłowa tolerancja glukozy

(w 2 godzinie testu tolerancji

glukozy)

140 - 199 mg/dl

(7,8 -11 mmol/l)

Kryteria rozpoznania

cukrzycy

• Glikemia przygodna: ≥ 200 mg/dl (11,1

mmol/l)

+

typowe objawy hiperglikemii

• Glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

(

2 x

)

• Glikemia w 120 min doustnego testu

tolerancji glukozy ≥ 200 mg/dl

Objawy wskazujące na możliwość

cukrzycy

• zmniejszenie masy ciała
• wzmożone pragnienie
• wielomocz
• osłabienie
• pojawienie się zmian ropnych na

skórze oraz stanów zapalnych
narządów moczowo-płciowych

Doustny test tolerancji glukozy

(I)

Wskazania

• cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na

czczo

• glikemia na czczo w zakresie 100 - 125 mg/dl (5,6 - 7,0 mmol/l)

• glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo

• badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu cukrzycy ciężarnych

Przeciwwskazania

• rozpoznana wcześniej cukrzyca

• choroby przewodu pokarmowego, które mogą utrudniać

przeprowadzenie testu (zespoły upośledzonego wchłaniania,

stany po resekcji żołądka)

• stany ostre

Doustny test tolerancji glukozy

(II)

Przeprowadzenie badania

• pobranie wyjściowej próbki

krwi żylnej

w celu oznaczenia

stężenia glukozy w osoczu

• obciążenie glukozą:

75 g

(dzieci 1,75 g/kg mc., do 75 g)

bezwodnej glukozy rozpuszczonej w 250 - 300 ml wody w ciągu 5

minut

• po obciążeniu pacjent

pozostaje w spoczynku

, w pozycji siedzącej

• po 120 minutach od wypicia glukozy pobranie drugiej próbki

krwi

żylnej

Klasyfikacja cukrzycy

• Cukrzyca typu 1
• Cukrzyca typu 2
• Inne typy cukrzycy
• Cukrzyca ciążowa (GDM)

PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 1

AUTOIMMUNOLOGICZNE

ZNISZCZENIE KOMÓREK BETA

ODPOWIEDZIALNYCH ZA

WYTWARZANIE I

WYDZIELANIE INSULINY

CUKRZYCA

PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 1

czynniki genetyczne
czynniki środowiskowe
autoimmunogenność
nacieki limfocytarne
przeciwciała
przeciwwyspowe

Region HLA

Region HLA

Chromosom 6

Chromosom 6

klasa II

klasa II

klasa III

klasa III

klasa I

klasa I

DP DQ DR 21 C4 B C2 TNF B C A

DP DQ DR 21 C4 B C2 TNF B C A

Ring 3 Ring 4

Ring 3 Ring 4

DPB2 DPA2 DPB1 DPA1 DNA DOB DQB2 DQA2 DQB1 DQA1 DRB1 DRB2 DRB3 DRB4 DRA1

DPB2 DPA2 DPB1 DPA1 DNA DOB DQB2 DQA2 DQB1 DQA1 DRB1 DRB2 DRB3 DRB4 DRA1

Subregion DP

Subregion DP

Subregion DQ Subregion DR

Subregion DQ Subregion DR

Czynniki genetyczne

HLA-DR i HLA-DQ a ryzyko cukrzycy typu 1

• Wrażliwość

– DR3
– DR4
– DR (< DR3 or DR4)
– DQA1*0301
– DQA1*0501
– DQB1*0201
– DQB1*0302

• Oporność

– DR2
– DR5 (<DR2)
– DQBI*0602
– DQBI*0301

CUKRZYCA TYPU 1

czynniki środowiskowe

• wirusy

– świnki, Coxackie B4, retrowirusy, różyczka,

wirus cytomegalii, wirus Epstein-Barra

• dieta

– mleko krowie (albuminy !)
– nitrozaminy (wędzone mięso)
– kawa
– gluten i inne białka (dane ekperymentalne)

• stres

PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 1

Prawidłowa wysepka Langerhansa

Prawidłowa wysepka Langerhansa

?infekcja wirusowa komórek beta

?infekcja wirusowa komórek beta

Wydzielanie interferonu

Wydzielanie interferonu





przez komórki

przez komórki

wyspowe

wyspowe

Nadmierna ekspresja antygenów MHC klasy

Nadmierna ekspresja antygenów MHC klasy

I

I

Insulitis

Insulitis

Wybiórcze zniszczenie komórek

Wybiórcze zniszczenie komórek





Niedobór wysepek produkujących insulinę

Niedobór wysepek produkujących insulinę

PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 1

Markery immunologicznej destrukcji komórek


 Autoprzeciwciała przeciwwyspowe (icas)
 Autoprzeciwciała przeciwinsulinowe (iaas)
 Autoprzeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu

glutaminowego (GAD

65

)

 Autoprzeciwciała przeciw fosfatazie tyrozynowej

Jedno lub zazwyczaj więcej przeciwciał jest
obecnych u 85-90% chorych, u których
wykryto hiperglikemię na czczo

CUKRZYCA

FAZY ROZWOJU CUKRZYCY TYPU 1

Predyspozycja

Predyspozycja

genetyczna

genetyczna

? Czynnik

? Czynnik

wyzwalający

wyzwalający

Wykrywalne

Wykrywalne

zaburzenia

zaburzenia

immunologicz

immunologicz

ne

ne

Spadek

Spadek

wydzielania

wydzielania

insuliny

insuliny

Cukrzyca

Cukrzyca

objawowa

objawowa

Prawidłowe

Prawidłowe

wydzielanie

wydzielanie

insuliny

insuliny

Prawidłowa

Prawidłowa

glikemia

glikemia

C-peptyd

C-peptyd

obecny

obecny

C-peptyd

C-peptyd

nieobecny

nieobecny

wiek (lata)

wiek (lata)

Il

o

ś

ć

k

o

m

ó

re

k

Il

o

ś

ć

k

o

m

ó

re

k





PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 2

HIPERGLIKEMIA ZWIĄZANA ZE

WZGLĘDNYM NIEDOBOREM

INSULINY, ZWIĄZANYM Z

INSULINOOPORNOŚCIĄ I

ZABURZENIEM FUNKCJI KOMÓREK 

Geny insulinooporności

Geny insulinooporności

Geny wydzielania insuliny

Geny wydzielania insuliny

Geny liczby komórek

Geny liczby komórek





Geny otyłości

Geny otyłości

Otyłość

Otyłość

Dieta

Dieta

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

wiek

wiek

CZAS

CZAS

zmniejszone wydzielanie insuliny

zmniejszone wydzielanie insuliny

utrata wrażliwości komórek

utrata wrażliwości komórek





na glukozę

na glukozę

zwiększone wydzielanie insuliny

zwiększone wydzielanie insuliny

zmniejszona wrażliwość na insulinę i glukozę

zmniejszona wrażliwość na insulinę i glukozę

Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne

Czynniki środowiskowe

Czynniki środowiskowe

DM

DM

typ

typ

2

2

CUKRZYCA TYPU 2

rozpoznanie – objawy

kliniczne

• Nadmierne

pragnienie

70%

• Wielomocz –

70%

• Paradontoza –

40%

• Świąd sromu –

34%

• Zmiany skórne –

25%

• Neuropatia –

24%

• Choroba wieńcowa -

21%

• Retinopatia –

18%

• Brak tętna na

tętnicach

grzbietowych stóp –

16%

• Nefropatia –

12%

• Stan po udarze

mózgu –

2%

NAJCZĘŚCIEJ ROZPOZNANIE JEST PRZYPADKOWE !!!!

CUKRZYCA

TYP 1

TYP 2

Czas trwania objawów

tygodnie

miesiące, lata

Obecność powikłań w chwili

rozpoznania

nie

20%

Wiek w momencie

rozpoznania

< 40 lat

> 50 lat

Obecność autoprzeciwciał

tak

nie

Cukrzyca w rodzinie

---

często

Otyłość

rzadko

często

Kwasica ketonowa

często

rzadko

CUKRZYCA

INNE TYPY CUKRZYCY

genetyczne defekty komórki (MODY)
genetyczne zaburzenia działania insuliny
choroby części egzokrynnej trzustki
endokrynopatie
cukrzyca wywołana lekami lub chemikaliami
zakażenia
rzadkie postacie autoimmunologiczne
inne zespoły genetyczne, którym często

towarzyszy cukrzyca

CUKRZYCA

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

Jakikolwiek stopień nietolerancji
glukozy

rozpoznany w czasie ciąży

Dotyczy około 3% kobiet ciężarnych
początek: 24-28 tydzień ciąży
Czynniki ryzyka

cukrzyca występująca w czasie
wcześniejszych ciąż
otyłość
wcześniejsze urodzenie dziecka o dużych
rozmiarach

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

NASTĘPSTWA:

zwiększona umieralność
macrosomia
hiperbilirubinemia noworodkowa
hipokalcemia
hipoglikemia
otyłość u dzieci

Powikłania
cukrzycy

ostre

przewlekłe

Ostre powikłania cukrzycy

• Hipoglikemia
• Kwasica ketonowa
• Nieketonowa hiperosmolarna

śpiączka cukrzycowa

• Kwasica mleczanowa

HIPOGLIKEMIA I ŚPIĄCZKA HIPOGLIKEMICZNA

• najczęściej występujące ostre powikłanie

cukrzycy

• objawy występują najczęściej przy

zmniejszeniu glikemii poniżej 50 mg/dL:

– Neurowegetatywne: uczucie głodu,

poty

drżenie mięśniowe, bladość

– Neuroglikopenia (objawy ze strony OUN):

• neurologiczne (zniesienie niektórych odruchów,

drgawki, zaburzenia czucia, przemijające

niedowłady)

• psychiatryczne (podniecenie, depresja,

halucynacje)

HIPOGLIKEMIA I ŚPIĄCZKA HIPOGLIKEMICZNA

leczenie

• Edukacja
• Doustne podanie glukozy, cukru, słodkiego

soku, miodu – glikemia podnosi się w ciągu

10-15 minut

• W razie utraty świadomości:
• glukagon (GlucaGen HypoKit 1 mg im) –

działa po 5-10 min (nie stosować u chorych

leczonych pochodnymi sulfonylomocznika i

w hipoglikemii poalkoholowej)

• glukoza 10%, 20% dożylnie

KWASICA I ŚPIĄCZKA KETONOWA

• Zespół zmian metabolicznych

wynikających pierwotnie z ostrego
niedoboru insuliny

• Objawy kliniczne wynikają z:

– Ostro narastającego odwodnienia

hipertonicznego

– Dyselektrolitemii
– Kwasicy metabolicznej
– Wstrząsu oligowolemicznego
– Częściowej lub zupełnej utraty świadomości

KWASICA I ŚPIĄCZKA KETONOWA

leczenie

• Insulina – iv, im
• Wyrównywanie niedoboru wody i

elektrolitów (potas !!)

• Leczenie kwasicy wodorowęglanem

sodowym (ostrożnie !!)

NIEKETONOWA ŚPIĄCZKA HIPERMOLALNA

• Pojawia się u osób z częściowym niedoborem

insuliny, który zapobiega powstawaniu ketozy

• Najczęściej dotyczy osób w wieku podeszłym, z

zaburzeniami w regulacji pragnienia i apetytu oraz

z częściowym uszkodzeniem czynności nerek

• Dominuje hiperglikemia (700-1000 mg/dL),

wielomocz i polidypsja, odwodnienie hipertoniczne

(nadmierna utrata sodu z moczem) i

hiponatremia, zaburzenia świadomości i wstrząs

• Leczenie: nawadnianie (5-8 l/dobę i więcej),

insulina i uzupełnianie potasu

KWASICA I ŚPIĄCZKA MLECZANOWA

• Spowodowana zwiększonym wytwarzaniem

mleczanów na skutek niedoboru insuliny i

nasilenia powstawania związków ketonowych

• Wystąpieniu sprzyjają niewydolność nerek lub

wątroby, choroba niedokrwienna serca,

miażdżyca kończyn dolnych, stosowanie

metforminy (?)

• Leczenie: przeciwdziałanie hipoksemii i

hipoksji, uzupełnienie płynów i potasu,

podawanie insuliny, wymuszona diureza lub

hemodializa, wyrównanie kwasicy za pomocą

wodorowęglanu

Przewlekłe powikłania

cukrzycy

Makroangiopatia

• Miażdżyca tętnic

wieńcowych

• Miażdżyca tętnic

mózgowych

• Miażdżyca tętnic kończyn

dolnych

Mikroangiopatia

• Retinopatia

cukrzycowa

• Nefropatia cukrzycowa

• Neuropatia
cukrzycowa

• Zespół stopy
cukrzycowej

Miażdżyca tętnic wieńcowych

=

choroba wieńcowa

• Cukrzyca jest ekwiwalentem przebytego

incydentu sercowo-naczyniowego

• Oznacza to, że pacjenci z cukrzycą

powinni być traktowani, z punktu
widzenia oceny ryzyka, tak samo jak
chorzy z udokumentowaną chorobą
układu krążenia (po przebytym zawale
serca)

Choroba wieńcowa w cukrzycy

• Jest główną przyczyną przedwczesnej

umieralności chorych na cukrzycę

• Rozwija się wcześniej niż u osób bez cukrzycy
• Brak ochronnego wpływu płci żeńskiej
• Zwiększona gotowość prozakrzepowa
• Bezbólowy przebieg niedokrwienia mięśnia

sercowego i zawału serca

• Gorsza funkcja lewej komory po zawale serca

w porównaniu do populacji ogólnej

Miażdżyca tętnic obwodowych

w cukrzycy

• Wraz z neuropatią i zakażeniem

przyczynia się do rozwoju stopy
cukrzycowej

• Częstość występowania 2 x wyższa

niż u osób bez cukrzycy

• Zazwyczaj zajmuje naczynia

obwodowe (poniżej dołu
podkolanowego)

Miażdżyca tętnic obwodowych

w cukrzycy - objawy

• Chromanie przestankowe

– zwykle łydki

• Ból spoczynkowy

– krytyczne

niedokrwienie

• Zespół Leriche’a

– chromanie pośladka i

kończyny dolnej oraz brak wzwodu (duże
zwężenie w odcinku aortalno-udowym)

• Niedokrwienne zmiany stopy

-

owrzodzenia

Miażdżyca naczyń

mózgowych

• 1,5-2 x częściej niż u osób bez

cukrzycy

Manifestacja kliniczna

• Przemijające zaburzenia

niedokrwienne

• Udar mózgu

– porażenie połowicze i

inne objawy

RETINOPATIA CUKRZYCOWA

• Jest następstwem mikroangiopatii
• Częstość występowania

– po 5 latach jawnej cukrzycy: ~30%
– Po 10 latach: ~60%
– Po 15 latach: ~70-80%

• U około 10% chorych prowadzi do

ślepoty(druga co do częstości
przyczyna ślepoty)

RETINOPATIA CUKRZYCOWA

klasyfikacja kliniczna

1)

Retinopatia prosta (nieproliferacyjna)

2)

Makulopatia w trzech postaciach

• Ogniskowa
• Rozlana
• Niedokrwienna

3)

Retinopatia przedproliferacyjna

4)

Retinopatia proliferacyjna

5)

Zaawansowana cukrzycowa choroba

oka

RETINOPATIA PROSTA

Charakteryzuje

się

występowaniem:
1) mikrotętniaków

,

2) wysięków

twardych

3) ogniskowych

obrzęków
siatkówki

Skuteczne
obniżanie glikemii
istotnie zmniejsza
ryzyko wystąpienia
powikłań cukrzycy

Kryteria wyrównania gospodarki

węglowodanowej

1. HbA1c:

• ≤ 6,1% - 6,5%

2. glikemia na czczo w osoczu żylnym:

• ≤ 110 mg/dl (≤ 6,1 mmol/l)

3. glikemia na czczo - podczas samokontroli:

• 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)

4. glikemia po posiłku - podczas samokontroli:

• 70-135 mg/dl (3,9-7,5 mmol/l)

Kryteria wyrównania gospodarki

lipidowej

Cholesterol

całkowity

< 175 mg/dl (< 4,5

mmol/l)

LDL

< 100 mg/dl (< 2,6

mmol/l)

LDL

(gdy rozpoznana choroba

wieńcowa)

< 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l

)

HDL

M: > 40 mg/dl (> 1,0
mmol/l)
K: > 50 mg/dl (> 1,275

mmol/l)

Nie-HDL

< 130 mg/dl (< 3,4
mmol/l)

Trójglicerydy

< 150 mg/dl (< 1,7
mmol/l)

Kryteria wyrównania ciśnienia

tętniczego

 ciśnienie skurczowe:

< 130 mm Hg

 ciśnienie rozkurczowe:

< 80 mm Hg

• przy wartościach ciśnienia tętniczego > 130/80 mm

Hg należy rozpocząć leczenie farmakologiczne

• u osób z 

albuminurią

należy dążyć do uzyskania

RR

< 120/80

mm Hg

• RR > 115/75 mm Hg wiąże się ze zwiększonym

ryzykiem wystąpienia powikłań ze strony układu

sercowo-naczyniowego

• wartości RR można obniżać do granic dobrej tolerancji

Leczenie hiperglikemii

• Edukacja
• Dieta
• Wysiłek fizyczny
• Pochodne sulfonylomocznika
• Glinidy
• Biguanidy (metformina)
• Glitazony
• Inhibitory alfa-glukozydazy
• Insulina

Pochodne

Pochodne

sulfonylomocznika

sulfonylomocznika

I generacja:

I generacja:

–

tolbutamid

tolbutamid

(DIABETOL)

(DIABETOL)

, chlorpropamid

, chlorpropamid

II generacja:

II generacja:

–

glibenklamid

glibenklamid

(EUCLAMIN)

(EUCLAMIN)

–

gliklazyd

gliklazyd

(DIAPREL, DIAPREL MR, DIABEZIDUM, DIABREZIDE,

(DIAPREL, DIAPREL MR, DIABEZIDUM, DIABREZIDE,

GLINORMAX, DIAZIDAN, NORSULIN)

GLINORMAX, DIAZIDAN, NORSULIN)

–

glikwidon

glikwidon

(GLURENORM)

(GLURENORM)

–

glipizid

glipizid

(GLIBENESE GITS, MINIDIAB, GLIPIZIDE, ANTIDIAB)

(GLIBENESE GITS, MINIDIAB, GLIPIZIDE, ANTIDIAB)

III generacja:

III generacja:

–

glimepirid

glimepirid

(AMARYL, BETAGLID, GLIPID, DIARIL, GLIBETIC,

(AMARYL, BETAGLID, GLIPID, DIARIL, GLIBETIC,

GLIBEZID, GLIDIAMID, GLIMEHEXAL, GLIMEPIRID-RATIOPHARM,

GLIBEZID, GLIDIAMID, GLIMEHEXAL, GLIMEPIRID-RATIOPHARM,

GLIMESAN, PEMIDAL

GLIMESAN, PEMIDAL

)

)

Pochodne

sulfonylomocznika

• Siła działania: ↓ HbA1c ~ 1,5%
• Zalety:

• Niska cena

• Wady:

• Przyrost masy ciała
• Hipoglikemia

Glinidy

• Siła działania: ↓ HbA1c ~ 1,0 - 1,5%

• repaglinid (NovoNorm) silniejszy niż

nateglinid (Starlix)

• Zalety:

• Krótki czas działania

• Wady

• Wysoka cena
• Konieczność podawania kilka razy na dobę

Biguanidy - metformina

• Siła działania: ↓ HbA1c ~ 1,5%
• Zalety:

• Nie powoduje przyrostu masy ciała
• Niska cena

• Wady

• Objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego
• Możliwość kwasicy mleczanowej (rzadko)

• Preparaty:

• Metformax, Siofor, Glucophage, Metfogamma,

Metforatio, Metformin, Metifor, Gluformin

Glitazony

• Siła działania: ↓ HbA1c ~ 0,5 - 1,4%
• Zalety:

• Poprawa gospodarki lipidowej

• Wady

• Zatrzymywanie płynów
• Przyrost masy ciała
• Wysoka cena

• Preparat: rosiglitazon

(AVANDIA)

Inhibitory alfa-glukozydazy

(akarboza -

GLUCOBAY

®

)

• Siła działania: ↓ HbA1c ~ 0,5 - 0,8%
• Zalety:

• Nie powoduje przyrostu masy ciała

• Wady

• Często objawy uboczne ze strony przewodu

pokarmowego

• Konieczność podawania kilka razy na dobę

Leki przeciwcukrzycowe

zarejestrowane w USA

Efekt inkretynowy

• Większe wydzielanie insuliny po doustnym podaniu

glukozy w porównaniu z podaniem dożylnym

• Przypisywany inkretynom – hormonom peptydowym

wydzielanym przez jelita w odpowiedzi na posiłek

• Osłabiony w cukrzycy typu 2

GLP-1

• peptyd wydzielany po posiłku przez komórki

L w jelicie cienkim i grubym

• opóźnia opróżnianie żołądka po posiłku, co

hamuje uczucie głodu

• stymuluje produkcję insuliny przez komórki

beta trzustki, ale tylko przy podwyższonej
glikemii

• obniża poziom glukozy we krwi
• przywraca prawidłowe działanie komórek

beta trzustki (???)

Leki wykorzystujące efekt

inkretynowy

Analogi GLP-1 (s.c.)

• Exenatide (Byetta)

• Liraglutide (

w

badaniach

)

Oczekiwane korzyści

• Obniżenie glikemii

• Brak przyrostu masy ciała

• Działanie ochronne na

komórki beta

Działania niepożądane

• Nudności

• Hipoglikemia

Inhibitory DPP-4 (p.o.)

• Sitagliptyna (Januvia)

• Vildagliptyna (Galvus)

–

przed rejestracją

Amylina

• hormon peptydowy wytwarzany przez komórki beta trzustki

• wydzielana do krwioobiegu wraz z wydzielaniem podstawowym

insuliny, a także w odpowiedzi na bodziec pokarmowy.

• Działanie – regulacja glikemii poposiłkowej :

– kontrola wchłaniania pokarmów,

– spowolnienie opróżniania żołądka i wchłaniania glukozy z jelita

cienkiego.

– hamuje wydzielania glukagonu i insuliny

– hamuje pojawianie się uczucia głodu („hormon anorektyczny”)

– hamuje syntezę glikogenu w mięśniach

– rozszerzające na naczynia.

Syntetyczny analog amyliny –

pramlintyd (Symlin

®

) s.c.

• stosowany u pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 leczonych

insuliną posiłkową

• poprawia wyrównanie cukrzycy i normalizuje masę ciała

• działania niepożądane: nasilenie hipoglikemii, nudności

Insulina

• Siła działania: ↓ HbA1c ~ 1,5 - 2,5%
• Zalety:

• Nie ma ograniczenia dawki
• Poprawia gospodarkę lipidową

• Wady:

• Przyrost masy ciała
• Hipoglikemia
• Wstrzyknięcia podskórne

Rodzaje insulin

Insuliny ludzkie

• o krótkim okresie działania

– Actrapid,Gensulin R,Humulin R, Humaject R, Insuman

Rapid, Polhumin R

• o pośrednio wydłużonym czasie działania

– Gensulin N, Humulin N, Insulatard, Insuman Basal,

Polhumin N,

• mieszanki insulinowe

– Gensulin M10-M50, Humulin M3, Humaject M3, Mixtard 10-50,

Polhumin Mix 3

Rodzaje insulin

Analogi insuliny ludzkiej

• o szybkim działaniu

– Novorapid, Humalog, Apidra

• o wydłużonym czasie działania

– Lantus, Levemir

• mieszanki analogowe

– Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Novomix 30

Insulina wziewna - Exubera

®

• Podawana na 10 minut przed

posiłkiem

• Dwie dawki:

– 1 mg = 3 j.m. szybko działającej

insuliny podawanej podskórnie

– 3 mg = 8 j.m. szybko działającej

insuliny podawanej podskórnie

• Działania niepożądane:

– Kaszel

– Hipoglikemia (zwłaszcza u palaczy - z

płuc wchłaniana jest znacznie większa

ilość insuliny)

• Palacze muszą odstawić palenie na co

najmniej 6 miesięcy przed rozpoczęciem

leczenia

• Przeciwwskazania:

– Astma oskrzelowa

– POChP

Rozpoznanie cukrzycy typu 2

Leczenie niefarmakologiczne

przez 4 tygodnie

TAK



BEZ ZMIAN

Wartości docelowe

glikemii osiągnięte

NIE



Włączyć

METFORMINĘ

Włączyć

PSM

Włączyć

GLITAZON

Włączyć

INHIBITOR

ALFA-GLUKOZYDAZY

Włączyć

GLINID

Etapy leczenia

hiperglikemii (I)

Etapy leczenia

hiperglikemii (II)

Doustne leki przeciwcukrzycowe - monoterapia

• metformina

- osoby otyłe (zwłaszcza charakteryzujące się otyłością

brzuszną) lub z nadwagą, dyslipidemią, z uwzględnieniem

przeciwwskazań; w przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji

metforminy u wyżej wymienionych chorych należy zastosować

glitazon

lub

inhibitor alfa-glukozydazy

• pochodne sulfonylomocznika

- osoby z niewielką nadwagą, z

zachowaną czynnością wewnątrzwydzielniczą trzustki

• glinidy

- jak w przypadku pochodnych sulfonylomocznika, szczególnie

wówczas gdy należy obniżyć wartości hiperglikemii poposiłkowej

• inhibitor alfa-glukozydazy

- osoby otyłe lub charakteryzujące się

nadwagą, zwłaszcza gdy należy obniżyć wartość hiperglikemii

poposiłkowej

• glitazony

- osoby z nadwagą lub otyłością, szczególnie wówczas gdy

należy obniżyć wartość hiperglikemii poposiłkowej

Etapy leczenia

hiperglikemii (III)

Doustne leki przeciwcukrzycowe – leczenie skojarzone

   

a)

włączenie drugiego leku doustnego:

• metformina + glitazon

: u chorych z zespołem metabolicznym:

• metformina + pochodna sulfonylomocznika

:

u chorych bez zespołu

metabolicznego lub przy przeciwwskazaniach do stosowania glitazonów

• do

pochodnej sulfonylomocznika lub glinidu

można dodać

metforminę

lub

inhibitor alfa-glukozydazy

• w razie nietolerancji metforminy do

pochodnej sulfonylomocznika

należy dołączyć

glitazon

b)

włączenie trzeciego leku doustnego:

• w razie braku dobrego wyrównania glikemii przy stosowaniu 2 leków

przeciwcukrzycowych

• próba leczenia trzema preparatami nie może opóźnić uzasadnionego

włączenia insuliny,

• nie może być kontynuowane, jeśli trzeci lek powoduje objawy

niepożądane.

Etapy leczenia

hiperglikemii (IV)

Dołączenie insuliny do terapii doustnej (z wyjątkiem

glitazonów

)

1.

Kryterium rozpoczęcia leczenia insuliną:

•

stężenie HbA1c >7% po nieskutecznej terapii lekami doustnymi

2.

Zmiana sposobu leczenia hipoglikemizującego z terapii doustnej na leczenie

insuliną w przypadku stwierdzenia niewyrównania glikemii powinna nastąpić po:

a)

kilkakrotnym potwierdzeniu utrzymującego się stanu hiperglikemii

b)

rozpoznaniu i próbie zlikwidowania usuwalnych przyczyn hiperglikemii:

•

błąd dietetyczny

•

zmiana aktywności fizycznej

•

nieregularne przyjmowanie zaleconych dawek doustnych leków hipoglikemizujących

(brak współpracy)

•

infekcje (bezobjawowe)

•

nieadekwatna dawka leków doustnych.

WŁĄCZENIE INSULINY NIE ZAPOBIEGA ROZWOJOWI PÓŹNYCH POWIKŁAŃ

Często jednak insulinoterapia jest jedyną metodą pozwalającą uzyskać normoglikemię.

Zasady leczenia nadciśnienia

tętniczego w cukrzycy

UZYSKANIE PRAWIDŁOWYCH WARTOŚCI CIŚNIENIA

TĘTNICZEGO MA WIĘKSZE ZNACZENIE NIŻ RODZAJ

ZASTOSOWANEGO LECZENIA !!!!

• leczenie hipotensyjne można rozpoczynać od podania

inhibitora konwertazy angiotensyny, antagonisty receptora

angiotensynowego AT1, leku blokującego receptor -

adrenergiczny, leku moczopędnego lub blokera kanałów

wapniowych

• gdy pomimo stosowania 3 leków hipotensyjnych (w tym

diuretyków) nie osiągnięto pożądanych wartości RR, a także

gdy obecna ciężka choroba nerek

→

skierować na konsultację

do specjalisty zajmującego się leczeniem nadciśnienia

tętniczego

• Leki pierwszego rzutu w celu:

– obniżenia stężenia LDL -

statyny

– obniżenia stężenia triglicerydów -

fibraty

– zwiększenia obniżonego stężenia HDL –

fibraty

• Leki drugiego rzutu w celu:

– obniżenia stężenia LDL –

fenofibrat, niacyna, ezetimibe,

żywice wiążące kwasy tłuszczowe, leki zmniejszające

wchłanianie cholesterolu;

– obniżenia stężenia triglicerydów –

statyny

• Terapia skojarzona:

– Statyny + fibraty

– Statyny + kwas nikotynowy

Zasady leczenia hiperlipidemii w

cukrzycy typu 2