Rozszczep

kręgosłup

a

Przygotowały:

Joanna Zając

Adamska

Katarzyna

Rozszczep kręgosłupa: tarń
dwudzielna (łac. spina bifida)

jest wadą rozwojową kręgosłupa
polegającą na nieprawidłowym rozwoju
kręgosłupa spowodowanym
rozszczepem – niezamknięciem kanału
kręgowego. W zależności od obszaru
wystąpienia wyróżnia się przepukliny
okolicy szyjnej, piersiowej, lędźwiowej i
krzyżowej.

Zaburzenia rozwojowe układu nerwowego

czaszki i kanału kręgowego występują u ok.

0,5% noworodków i prowadzą w obrębie mózgu

i rdzenia do różnorodnych wad rozwojowych z

których najczęściej spotyka się przepukliny

oponowo-rdzeniowe i oponowo-mózgowe.

W następstwie nieprawidłowego rozwoju

kręgów dochodzi do niepełnego zrostu w

tylnym ich odcinku.

Przez powstały ubytek w ścianie kostnej

kanału kręgowego wydostaje się na zewnątrz

przeważnie opony pokryte skórą tworzą

przepuklinę oponową.

Jeżeli przepuklina oponowa poszerzy się

workowato i wpukli się do niej część rdzenia

kręgowego powstaje wówczas

przepuklina

rdzeniowa- oponowa.

Podział wady:

1. Ukryty rozszczep kręgosłupa

( spina bifida occulta)

polega na braku połączenia łuków kręgowych

bez zmian w rdzeniu i bez przepukliny.

Przypuszcza się , że niekiedy mogą współ

istnieć nieznaczne zmiany w rdzeniu, które

mogą ujawnić się w miarę wzrastania

dziecka( np. stopą wydrążoną)

2. Spina bifida cystica:

a) przepuklina oponowa

( meningocele)

brakowi spojenia jednego lub kilku łuków

kręgowych towarzyszy uwypuklający się wzdłuż

osi kręgów guz różnej wielkości. Tworzą go

opona twarda lub opona twarda i pajęczynówka,

a wypełnia płyn mózgowo-rdzeniowy.

b) przepuklina oponowo-rdzeniowa

( meningomyelocele)

polega na szerokim i z reguły kilkupoziomowym

rozszczepie łuków kręgowych, z torbielowatym

uwypukleniem się opon. Wewnątrz worka przepuklinowego

znajdują się elementy rdzenia i korzeni nerwowych. Skóra

pokrywająca guz w części środkowej wykazuje zanik i

bliznowacenie.
Przepuklina oponowo-rdzeniowa może być zamknięta lub

otwarta z obnażonymi elementami rdzenia a płyn

mózgowo-rdzeniowy stale wycieka

c) Wynicowanie opon i rdzenia – rozszczep

rdzenia
(myeloschisis-myelocele)

Rozdwojony i rozpłaszczony na trzonach kręgowych rdzeń

stanowi centralną cześć guza, który nieznacznie wystaje

nad powłoki. Zdrowa skóra otacza guz tylko na obwodzie,

gdzie jest ściśle zrośnięta z rozszczepionymi oponami

rdzeniowymi. Łuki kręgowe nie wytwarzają w ogóle kanału

kręgowego, a ich szczątki odchylone są na boki. Jest stały

wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

Etiologia :

Przyczyny powstawanie nie są do tej pory w

pełni wyjaśnione. Wiadomo natomiast że
czynniki szkodliwe muszą zadziałać w
pierwszych 4 tygodniach życia tj.

- czynniki genetyczne,

-

zakażenia bakteryjne i pasożytnicze,

-

leki zażywane przez matkę w czasie ciąży,

-

niedobory pokarmowe,

-

zaburzenia metaboliczne

Obraz kliniczny:

Rozległość porażeń i ich charakter zależy przede

wszystkim od poziomu uszkodzenia rdzenia i ich

rodzaju porażenia .

1)

Zniekształcenia aparatu ruchu:

-

Zniekształcenia dynamiczne

:

uwarunkowane

zaburzeniem bilansu mięśniowego pomiędzy

antagonistami, które mają unerwienie z różnych

neurosegmentów (prowadzi do stopy końsko –

szpotawej)

-

Zniekształcenia z powodu aktywności

reflektorycznej

( spastyczność)

-

Zniekształcenia pozycyjne

występujące przy

całkowitym porażeniu wiotkim. Kończyna przyjmuje

określone ułożenie w wyniku działania sił ciężkości.

-

Zniekształcenie statyczne

– powstaje w

wyniku działania siły ciężkości na obciążoną

kończynę dolną, pozbawioną stabilizacji mięśniowej.

Zniekształcenia w obrębie kręgosłupa :

A)Kifoza

– garb lędźwiowy jest poważnym problemem. Może

powiększać się pod wpływem obciążenia do znacznych rozmiarów.

B)Lordoza

– pojawia się najczęściej w kompensacji utrzymania

równowagi; bywa również skutkiem przykurczu zgięciowego bioder
i ich porażennego zwichnięcia.

C)Skolioza

– powoduje ją wrodzona asymetria trzonów kręgowych

(hemi-vertebra). Może również wystąpić jako skutek utrwalonego
skośnego ustawienia miednicy w wyniku odwiedzeniowego lub
przywiedzeniowego przykurczu jednego biodra.

A) Kifoza

B) Lordoza

Grupa I

poziom uszkodzenia Th 12

, porażenia wszystkich mięśni kończyn

dolnych
Wadliwa pozycja tułowia i zniekształcenia kończyn dolnych w
odwiedzeniu w st. Biodrowych , w zgięciu w stawach kolanowych
oraz końskie zniekształcenie stóp.

Grupa II

–poziom uszkodzenia L1 i L2

. W tej grupie zginacze stawu

biodrowego mają dobrą siłę, natomiast przywodziciele są
niedowładne w różnym stopniu.
Przykurcz zgięciowy stawów biodrowych występuje od urodzenia
u wszystkich chorych, co wiąże się z aktywnością mięśni biodrowo-
lędźwiowego, krawieckiego oraz czworogłowego uda. Przykurczowi
towarzyszy ustawienie uda w rotacji
zewnętrznej

. Podwichnięcia w stawach

biodrowych dotyczy 75% chorych.

W obrębie

kolan występują przykurcze zgięciowe.
Nie działają mięśnie goleni i stopy .

Grupa III

poziom uszkodzenia L3 i L4

. Zginacze stawu

biodrowego mają pełną siłę, podobnie jak
przywodziciele. Pełną siłę ma także mięsień
czworogłowy uda, krawiecki, smukły i naprężacz
powięzi szerokiej. Odwodziciele i prostowniki stawu
biodrowego są porażone. Przy uszkodzeniu

poniżej

L3 brak

aktywności mięśni poniżej kolana.

Zachowanie neurosegmentu L4 manifestuje się
aktywnością mięśnia piszczelowego przedniego.

Od urodzenia obecny jest przykurcz zgięciowo
-przywiedzeniowy stawów biodrowych. U 80% dzieci rozwija
się porażenne zwichnięcie stawów biodrowych. W obrębie
stawów kolanowych często występuje przykurcz wyprostny
lub ograniczenie zakresu zgięcia, co jest związane z
brakiem aktywności zginaczy przy zachowaniu pełnej siły
prostowników. W obrębie stóp obserwujemy deformacje
typu stopa końska lub końsko-szpotawa.

Grupa IV

poziom uszkodzenia L5

. u chorych obserwuje się

działanie odwodzicieli uda, ale są one osłabione w
różnym stopniu. Zginacze stawu kolanowego
dysponują dobrą siłą, zaznaczona jest także
aktywność mięśnia dwugłowego uda. Brak
aktywności mięśnia pośladkowego wielkiego
manifestuje się narastającym z wiekiem dziecka
przykurczem zgięciowym stawów biodrowych.
Stawy kolanowe u większości chorych ustawione
są w wyproście i mają ograniczony zakres zgięcia.

W obrębie mięśni goleni silne są zginacze

grzbietowe stopy i prostowniki palców.

Niedowładne lub

porażone są:

mięsień strzałkowy długi, trójgłowy łydki,

zginacz długi palucha, zginacz długi palców oraz
wewnętrzne mięśnie stopy.

Zaburzenia

bilansu mięśniowego prowadzi najczęściej
do powstania

stopy piętowej.

Grupa V

poziom uszkodzenia S1

. Mięsień pośladkowy wielki jest

jedynym osłabionym mięśniem obręczy kończyny dolnej.
Obserwuje się nieznaczny przykurcz biodrowy, zniekształcenia
stawów kolanowych są rzadkie ze względu na równowagę
mięśniową.

Wśród mięśni goleni i stopy silne

są wszystkie zginacze

grzbietowe stopy, mięśnie piszczelowe oraz strzałkowe.

Osłabione są:

mięsień trójgłowy łydki i długi zginacz palucha,

porażone są: długi zginacz palców i wewnętrzne mięśnie
stopy. Skutkiem zaburzenia bilansu mięśniowego jest stopa
suszkowata –

płasko-koślawa

z pionowym ustawieniem

stopy, może również rozwinąć się stopa piętowa.

Grupa VI

poziom uszkodzenia S2

. nie stwierdza się zniekształceń

stawów biodrowych ani kolanowych. W obrębie stóp obserwuje
się wydrążenie i szpotawe ustawienie palców. Związane jest to z
niedowładem lub porażeniem wewnętrznych mięśni stopy i

zazwyczaj pojawia się po 3 rż.

Program leczenia

usprawniającego :

1.

.

Profilaktyka odleżyn i zniekształceń

przez właściwe układanie dziecka z częstą zmianą
pozycji. Należy zwrócić uwagę na zagrożenia
wynikające z poziomu uszkodzenia neurosegmentu.
W pierwszym okresie leczenia usprawniającego

(do

1rż) prawidłowa pozycja k. d. to lekkie zgięcie w
stawie biodrowym, odwiedzenie i rotacja
pośrednia,

lekkie zgięcie w stawie kolanowym.

Stopy powinny być w pozycji pośredniej. Ważne
jest układanie

niemowlęcia na brzuchu.

2. Przeciwdziałamy ograniczeniu ruchów

w stawach kończyn dolnych przez kilkakrotne
wykonywanie w ciągu dnia

ruchów biernych w

możliwie pełnym zakresie.

3. Postępowanie przeciw deformacją

(pierwotnym i wtórnym)

Przy występowaniu zniekształceń stosujemy

masaż

rozluźniający, ciepłe kompresowanie i delikatne
redresję ręczne

. Osiągniętą korekcję zabezpieczamy

miękko wyścielonymi łuskami. Przy braku poprawy
kierujemy dziecko do wczesnego leczenia
operacyjnego. W zniekształceniach kolan i stop
podejmuje się tuż po urodzeniu krótkotrwałe
leczenie

redresyjne z unieruchomieniem gipsowym.

4. Poprawiamy w obrębie kończyn dolnych siłę
mięśni z

zachowaną inerwacją przez stosowanie u

małych dzieci

ćwiczeń czynnych wymuszonych

, a u

starszych, gdyż możliwe jest współdziałanie,

ćw.

Czynnych i izometrycznych.

5. Wzrost siły mięśni kończyn górnych i

tułowia

realizujemy przez

ćwiczenia czynne

-u małych dzieci w

formie zabawowej,

natomiast u starszych –

ćwiczenia oporowe

.

W wyrobieniu optymalnej siły kończyn górnych pomagają

również wytrzymałościowe gry sportowe. Istotną rolę w
rehabilitacji odgrywa również terapia zajęciowa.

6. Regulacja czynności pęcherza moczowego

i jelita

wyrobienie możliwie optymalnej regulacji czynności pęcherza
moczowego i dolnego odcinka jelita grubego oraz wyrobienie u
dziecka nawyku higieny jest wprowadzeniem chorego do
samodzielności. Dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową, z
zaburzeniami anatomiczno-czynnościowymi dróg moczowych można
podzielić na:
-

dzieci stale mokre

(mocz wycieka stale kroplami)

-

dzieci okresowo suche

(oddawanie moczu strumieniem, pęcherz o

cechach spastycznych)

7. Pionizacja i nauka chodzenia

Pionizację należy rozpocząć

około 12 miesiąca życia

. U

dzieci z porażeniem odcinka piersiowego lub z
upośledzoną stabilnością bioder naukę chodzenia
prowadzi się po zakończeniu leczenia operacyjnego,

około 1,5-3 r. ż.

Poprzedzają ją prowadzone w formie

zabawowej

ćwiczenia utrzymania równowagi w

siadzie.

Pionizację u dzieci o niskim poziomie

uszkodzenia rdzenia (L5) prowadzimy bez aparatów , z
ewentualnym zaopatrzeniem w obuwie ortopedyczne

8. Zaopatrzenie ortopedyczne

Ma ono umożliwić chorym

poruszanie się

przez

kręgosłupa oraz stawów kończyn dolnych, uchronić
ich
przed

powstaniem deformacji

– zarówno dynamicznych

jak i statycznych oraz korygować istniejące
zniekształcenia

9. W rehabilitacji pedagogicznej i

zawodowej konieczne jest :

w miarę możliwości szkolenie w zawodach ,
których wykonanie nie wymaga ciągłego
pokonywania typowych barier, spotykanych
w dużych zakładach pracy.

Bibliografia:

1. „Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja”
W. Marciniak, A. Szulc
2.„Rehabilitacja medyczna” K. Milanowska,
W. Dega
3.„Ortopedia pediatryczna” J. P. Dormans
4. „Fizjoterapia pediatryczna” J. S. Tecklin