IMMUNOHEMATOL
OGIA
ANTYGENY GRUPOWE KRWI
Dotychczas poznano i sklasyfikowano 29 układów
grupowych krwi.
Z tej liczby 27 układów grupowych jest
syntetyzowanych
na krwinkach czerwonych (antygeny układu Lewis
oraz Chido/Rodgers są trwale adsorbowane przez
krwinki z osocza).
We wszystkich układach grupowych
zidentyfikowano 284 antygeny.
W skład jednego układu wchodzi zazwyczaj kilka,
a nawet kilkadziesiąt (np. Rh i MNS) antygenów.
Niewiele układów charakteryzuje się obecnością
tylko jednego antygenu (np. H, I, P, Xg).
Układy grupowe antygenów
erytrocytarnych:
ZNACZENIE KLINICZNE
UKŁADÓW GRUPOWYCH
Znaczenie kliniczne układów grupowych zależy od tego jak często
pojawiają się przeciwciała przeciw danym antygenom i jakie są
właściwości przeciwciał.
Do najbardziej groźnych zalicza się przeciwciała, które w reakcji
z antygenem wiążą dopełniacz, co prowadzi do szybkiego
wewnątrznaczyniowego niszczenia krwinek czerwonych.
Cechy te mają przeciwciała anty-A i anty-B z układu AB0.
Zatem układ grupowy AB0 ma największe znaczenie
kliniczne.
Układ grupowy Rh jest następnym klinicznie ważnym
układem,
w którym najistotniejszą rolę odgrywa antygen D, będący
najsilniejszym immunogenem. Jest on odpowiedzialny za
hemolityczne odczyny poprzetoczeniowe i chorobę hemolityczną
płodów
i noworodków.
Inne układy zaliczane do klinicznie ważnych, to układ grupowy
Kell, Duffy, Kidd i MNS.
AGLUTYNACJA
AGLUTYNACJA
Przeciwciało łącząc się z nierozpuszczalnym antygenem
lub antygenem znajdującym się na powierzchni
większych cząstek (komórek) prowadzi do zlepiania tych
cząstek
i powstania widocznych aglutynatów.
Ze względu na obecność antygenów naturalnych
i opłaszczonych na nośniku wyróżniamy aglutynację
bezpośrednią (czynną) i aglutynację pośrednią (bierną).
Jeśli nośnikiem antygenów są krwinki czerwone, reakcję
aglutynacji nazywamy hemaglutynacją.
+
HEMAGLUTYNACJA
POŚREDNIA a BEZPOŚREDNIA
Aglutynacja bezpośrednia (=czynna):
uczestniczą w niej antygeny będące częścią
składową komórki
Aglutynacja pośrednia (=bierna):
uczestniczą w niej antygeny rozpuszczalne
zaadsorbowane na cząstce stałej (np. latex)
lub na erytrocytach
Ag aglutynogen
Ab aglutynina
Ag+Ab aglutynat
Układ AB0
Grupę krwi determinuje zestaw Ag występujących na powierzchni
czerwonych krwinek. Ag te należą do wielocukrów, a geny
określające ich układ determinują transferazę przenoszącą reszty
cukrowe.
Wyróżnia się 4 podstawowe typy Ag:
I – podstawowy łańcuch wielocukrowy - w dwóch odmianach
różniących się wiązaniem glikozydowym
typ 1 występuje na wszystkich komórkach za
wyjątkiem erytrocytów (i komórek nerwowych)
typ 2 występuje na erytrocytach
II – łańcuch H – powstaje przez przeniesienie na łańcuch podstawowy
fukozy
(transferaza fukozylowa),
występuje u większości ludzi
grupa
0
III – łańcuch A – wywodzi się z Ag H poprzez dodanie
N-
acetylogalaktozaminy
(transferaza N-acetylogalaktozaminowa)
grupa A
IV – łańcuch B – wywodzi się z Ag H poprzez dodanie
galaktozy
(transferaza galaktozydowa)
grupa B
Układ AB0
Oznaczanie Ag z układu AB0
Metoda aglutynacji:
z zastosowaniem krwinek wzorcowych – materiałem od
pacjenta jest surowica ( szukamy Ab)
z zastosowaniem surowicy wzorcowej – materiałem od
pacjenta jest zawiesina badanych krwinek ( oceniamy
obecność Ag
na erytrocytach)
Oznaczanie Ag z układu AB0
Miano aglutynacyjne:
największe rozcieńczenie surowicy
odpornościowej, przy którym powstają
jeszcze widoczne aglutynaty.
Ocenianie miana przeciwciał
w reakcji aglutynacji
1. Seria rozcieńczeń
surowicy
2. Dodanie stałej
ilości antygenu
do każdej
probówki
3. Inkubacja
i odczytanie
miana surowicy
Nierozcieńczo
na surowica
Nierozcieńczo
na surowica
Kontrol
a
ujemna
Kontrola
ujemna
Ocenianie miana przeciwciał w
reakcji aglutynacji
Częstość występowania grup krwi w
układach AB0 oraz Rh w Polsce i na
świecie
Test zahamowania hemaglutynacji
•
Osoby posiadające Ag A/B/AB mogą je wydzielać do
płynów ustrojowych tzw.
wydzielacze
(80% populacji).
•
Wydzielacze determinowani są przez obecność genów
Se:
•
Se/Se wydzielacze
•
Se/se wydzielacze
•
se/se niewydzielacze
•
Przebieg badania:
ślina + surowica wzorcowa (ew. mAb p-A lub p-B) inkubacja
30 min. w temp. pokojowej (gdy w ślinie występują Ag, łączą
się one z Ab) dodajemy erytrocytów wzorcowych o grupie
krwi tj. pacjent, którego ślinę badamy
w przypadku, gdy w ślinie znajdował się Ag (u wydzielaczy), to
związał on Ab i po dodaniu erytrocytów wzorcowych nie
będziemy obserwować aglutynacji
gdy Ab pozostają niezwiązane (u niewydzielaczy), wiążą one
wzorcowe erytrocyty i obserwujemy aglutynację
próba kontrolna: sól fizjologiczna + surowica/mAb + erytrocyty
wzorcowe alutynacja
Układ Rh
Czynnik Rh jest substancją obecną w błonie krwinek
czerwonych u 85% ludzi.
Nazwa pochodzi od składnika krwi, który w 1939 r. wykryli P.
Levine i R. E. Stetson, badając krew wąskonosych małp z
gatunku Macacus rhesus. Rh to pierwsze litery słowa rhesus.
Czynnik Rh dziedziczy się niezależnie od grup krwi.
Podobnie jak grupy krwi dziedziczy się go zgodnie z prawami
Mendla, a po jego ustaleniu można wykluczyć ewentualny
konflikt serologiczny.
Układ Rh obejmuje ponad 47 Ag białkowych, lecz 5 z nich, które
kodowane są przez 3 geny, ma znaczenie praktyczne: CcDdEe
Spośród antygenów tego układu
grupowego antygen D uważany jest za
najsilniej immunogenny. Dlatego też,
w zależności od obecności antygenu D
na krwinkach, podzielono ludzi na dwie
grupy:
•
Rh-dodatnich (Rh+), posiadających
antygen D
•
Rh-ujemnych (Rh-), u których nie
stwierdza się antygenu D
Dziedziczenie układu Rh:
D - występowanie Ag D (cecha dominująca)
d - brak Ag D (cecha recesywna)
Antygen D odziedziczony choćby od jednego z rodziców decyduje o
tym, że dziecko będzie miało układ Rh+
Może wystąpić przypadek, ukazany w tabelce, gdy oboje rodzice mają
układ Rh+ a ich dziecko będzie miało układ Rh-
Jeżeli oboje rodzice mają układ Rh-, a więc nie mają antygenu D, wtedy
ich dziecko też go nie będzie miało i odziedziczy układ Rh-
Rodzic
Rodzic
DD (Rh+)
Dd (Rh+)
dd (Rh-)
DD (Rh+)
DD (Rh+)
DD lub
Dd(Rh+)
Dd (Rh+)
Dd (Rh+)
DD lub Dd
(Rh+)
DD lub Dd
(Rh+) lub dd
(Rh-)
Dd (Rh+) lub
dd (Rh-)
dd (Rh-)
Dd (Rh+)
Dd (Rh+) lub
dd (Rh-)
dd (Rh-)
PRZECIWCIAŁA UMOWNIE
PODZIELONO NA DWIE GRUPY:
Ab naturalne (kompletne aglutyniny, typu zimnego):
występują naturalnie w surowicach osób zdrowych (cecha
fizjologiczna)
dają silną i szybką (5-10min) reakcję aglutynacji w 0,85%
roztworze NaCl przy temp. 4-20°C
należą głównie do Ab klasy IgM, więc nie przechodzą przez
łożysko i nie powodują konfliktu serologicznego matka-płód
np. Ab przeciwko Ag układu AB0 nieobecnych na krwinkach
Ab odpornościowe (niekompletne aglutyniny, typu
ciepłego):
powstają po stymulacji obcym Ag
nie dają widocznej reakcji aglutynacji w 0,85% NaCl, reakcja
uwidacznia się dopiero po dodaniu papainy lub surowicy
antyglobulinowej (wówczas reakcja pojawia się w ciągu 30 minut
przy temp. 37°C)
należą do Ab klasy IgG, więc mogą przechodzić przez łożysko i
odpowiadają za reakcję konfliktu serologicznego
np. Ab przeciwko AgD (Ag Rh)
Przeciwciała niekompletne Ab odpornościowe
(Ab, których maksymalna rozpiętość ramion Fab w regionie
zawiasowym jest mniejsza niż dystans, na jaki mogą
przybliżyć się do siebie dwie komórki z antygenami. )
region
zawiasa
Ab
erytrocyt
Przeciwciała kompletne Ab naturalne
region
zawiasa
bardziej
elastyczny
Transfuzja krwi
Krew do przetoczeń musi być zgodna:
- w układzie AB0
- w antygenie D układu Rh, ponieważ osoby nie posiadające tego
Ag produkują Ab anty-D w momencie zetknięcia się z nim
- próba krzyżowa
Krew zarówno dawcy jak i biorcy przed transfuzją musi być zbadana
zawsze w dniu przetaczania bądź maksymalnie 48 godzin przed
Należy pamiętać, że osoba (biorca) Rh- ma także Ag E i/lub C, dlatego też
jako dawca musi być rozpatrywana jako Rh+
* uniwersalny dawca
** uniwersalny
biorca
Przed podjęciem transfuzji należy ustalić czy nie ma jakichkolwiek
kompletnych i niekompletnych Ab w surowicy biorcy przeciwko
erytrocytom dawcy. W worku do przetaczania brak jest surowicy
dawcy, jedynie jego erytrocyty, toteż nie poszukuje się Ab dawcy
przeciw biorcy.
Wykonuje się próbę krzyżową:
wykrywanie Ab kompletnych lub niekompletnych (po uprzednim
dodaniu papainy do surowicy dawcy i biorcy na 30 minut, w
temp.37ºC)
Surowica dawcy
Surowica
biorcy
erytrocyty
biorcy
(próba
badana)
erytrocyt
y biorcy
(kontrola
ujemna)
erytrocyty
dawcy
(kontrola
ujemna)
erytrocyt
y dawcy
(próba
badana)
KONFLIKT SEROLOGICZNY
Konflikt serologiczny jest to niezgodność krwi między matką
a płodem w zakresie czynnika Rh.
matka ma czynnik Rh –
płód dziedziczy po ojcu Rh+
Najczęstszą przyczyną konfliktu serologicznego jest
płodowo-matczyny przeciek krwi (0,1-0,2ml) podczas
porodu, poronienia gdy do krążenia matki dostają się
erytrocyty płodu, z Ag grupowymi różniącymi się od Ag
matki,
Kontakt z takimi krwinkami indukuje odpowiedź
immunologiczną ciężarnej do produkcji Ab anty-D, głównie
IgG2, mających zdolność przenikania przez łożysko.
Immunizację pacjentki zapoczątkowuje także niekiedy
transfuzja krwi niezgodnej grupowo.
Efektem jest fagocytoza erytrocytów, ich rozpad co w efekcie może
doprowadzić do rozwoju choroby hemolitycznej.
W zależności od nasilenia procesu objawy mogą występować w
postaci łagodnej niedokrwistości noworodków, ale także w postaci już
poważnie rokującej dla noworodka żółtaczki czy uogólnionego obrzęku.
Wytworzenie Ab odpornościowych w konflikcie Rh ma zwykle miejsce
dopiero po urodzeniu dziecka. Dlatego też pierwsze dziecko na ogół
nie jest narażone na działanie Ab, które wytworzyła matka.
Po porodzie organizm matki produkuje Ab i w każdej następnej ciąży
mogą one przechodzić z krwi matki do układu krążenia płodu i
niszczyć jego krwinki, jeżeli dziecko odziedziczyło antygen Rh (+) po
ojcu.
Dla zapobiegania wytwarzania kolejnych Ab w organizmie matki przy
istnieniu konfliktu Rh, w ciągu 72 godzin po porodzie podaje się jej
obce immunoglobuliny anty-Rh.
Te Ab neutralizują Ag na erytrocytach dziecka, prawdopodobnie
równolegle blokują fragmenty Fc przeciwciał na BCR limfocytów B, co
prowadzi do ich anergii.
KONFLIKT SEROLOGICZNY
Powstawanie przeciwciał odpornościowych w
konflikcie Rh:
A) pierwsza ciąża (matka nie ma we krwi przeciwciał przeciwko krwinkom dziecka
z Ag Rh (+))
B) pierwszy poród (krwinki dziecka z Ag Rh(+) przedostają się do krążenia matki)
C) po porodzie (organizm matki wytwarza Ab odpornościowe przeciwko krwinkom
dziecka)
D) konflikt Rh w następnej ciąży (istniejące we krwi matki Ab odpornościowe
przechodzą przez łożysko i niszczą krwinki dziecka z antygenem Rh (+)).
KONFLIKT SEROLOGICZNY
W diagnostyce i ocenie rokowania w przebiegu kolejnej ciąży konfliktowej
u kobiet, u których powstały już przeciwciała, niezmiernie istotny jest
wywiad dotyczący przebiegu poprzednich ciąż.
Niezależnie od wywiadu położniczego, u każdej ciężarnej po pierwszej
wizycie powinny zostać przeprowadzone badania laboratoryjne w celu
oceny możliwości wystąpienia immunizacji.
Badania te to:
- ocena grupy krwi matki w zakresie antygenów grup AB0 oraz D.
- rozpoznanie ewentualnej obecności Ab w teście antyglobulinowym
Coombsa.
- u osób u których wystąpił kiedyś konflikt serologiczny dobiera się
również
krew w pozostałych 4 podstawowych antygenach układu Rh i zgodną w
antygenie K układu Kell .
- ocena miana Ab w surowicy krwi. Badanie to powinno być
przeprowadzone w
20. tygodniu ciąży i powtarzane mniej więcej co 4 tygodnie.
WYKRYWANIE PRZECIWCIAŁ
NIEKOMPLETNYCH
•
Do oceny i wykrywania przeciwciał niekompletnych służy
ODCZYN ANTYGLOBULINOWY (TEST COOMBS’A).
•
Wyróżnić możemy 2 typy testu:
- bezpośredni test Coombs’a (Direct antiglobulin test=
DAT) – ma zastosowanie w przypadkach, gdy in vivo doszło do
związania przeciwciała z komórkowym antygenem, lub z
antygenem połączonym z komórką. Wykorzystywany w
diagnostyce choroby hemolitycznej noworodków,
niedokrwistości autoimmunologicznych i polekowych oraz w
odczynach potransfuzyjnych.
- pośredni test Coombs’a (Indirect antiglobulin test= IAT)
– stosowany do wykrywania przeciwciał niekompletnych w
surowicy . Najczęściej jest wykorzystywany w diagnostyce
konfliktu serologicznego (do wykrywania przeciwciał anty-RhD
w surowicy matki). O ten odczyn opiera się również próba
krzyżowa przed transfuzją (w której wykluczamy obecnośc w
surowicy biorcy Ab skierowanych przeciw antygenom dawcy).
Bezpośredni test Coombs’a:
•
Do wykrywania Ab opłaszczonych już na erytrocytach lub
składników komplementu na erytrocytach.
•
Badamy tutaj erytrocyty dawcy.
•
Test ten wykonuje się np. u dzieci z podejrzeniem choroby
hemolitycznej, chorych z podejrzeniem niedokrwistości
autoimmunohemolitycznej, biorców z powikłaniami
poprzetoczeniowymi.
Pośredni test Coombs’a:
•
Test ten nazywany jest próbą krzyżową.
•
Badamy tutaj surowicę biorcy (matki) na obecność Ab
niekompletnych przeciw erytrocytom dawcy (dziecka).
•
Wykonywany u kobiet z podejrzeniem konfliktu serologiczny.
Dziękuję za uwagę!