1

Zakażenia układu oddechowego

Diagnostyka, etiologia, leczenie.

Aleksander Deptuła

Katedra i Zakład Mikrobiologii CM
UMK

2

Materiał do badań



Wymaz z gardła, nosogardzieli, krtani, zatok
obocznych nosa



Plwocina



Wydzielina oskrzelowa



Bronchoaspirat



Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)



Aspirat przeztchawiczy



Bioptat z płuca



Płyn opłucnowy



Krew

3

Procedury diagnostyczne



Wykonanie preparatu bezpośredniego barwionego
metodą Grama i Waysona



Posiew na zestaw podłoży stałych: agar z krwią
baranią, czekoladowy, MacConkey’a, Sabouraud’a



Inkubacja w temperaturze 37

0

C przez 24h,



agar z krwią baranią i czekoladowy w atmosferze
wzbogaconej 5-10% CO

2



Sabourauda do 5. dni

4

Interpretacja preparatu

bezpośredniego

Leukocyty Komórki

nabłonkowe

Flora bakteryjna

Klasyfikacja

<10

> 25

Różnorodna

Ślina; nie kwalifikuje się do

posiewu

>25

Nieobecne

Jeden rodzaj

komórek

Może świadczyć o infekcji

>25

<10

Nieobecna

Może sugerować obecność

drobnoustrojów atypowych

>25

<10

Liczna, wyrażnie

widoczny

drobnoustrój

dominujący

Typowa plwocina

>25

<10

Dominujący

drobnoustrój nie

pokrywa się z

hodowlą

Czynnikiem etiologicznym

może być flora beztlenowa

lub jest to wynik

stosowanej

antybiotykoterapii

5

Posiew ilościowy - BAL



Posiew wykonuje się kalibrowanymi ezami o objętości
10

-2

i 10

-3



Po inkubacji liczy się wyrosłe kolonie i inokulum
drobnoustrojów w analizowanym materiale oblicza się
ze wzoru:

A = n x V

gdzie

A – inokulum

n – liczba kolonii
v – odwrotność objętości ezy w ml



Przyjmuje się, że inokulum powyżej 10

4

CFU/ml

świadczy o zakażeniu, poniżej tej wartości - kolonizacja

6

Podział



Zakażenia endogenne i egzogenne



Zakażenia swoiste i nieswoiste



Zakażenia szpitalne i pozaszpitalne



Zakażenia typowe i atypowe

7

Postacie zakażeń

8

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła



Etiologia



70-90% wirusowa



10-20% bakteryjna:



Streptococcus pyogenes (do 90%)



Corynebacterium haemolyticum



Corynebacterium ulcerans



Corynebacterium diphtheriae



Mycoplasma pneumoniae



Haemophilus influenzae



Siprocheta spp, Fusobacterium spp.



Droga zakażenia: głównie kropelkowa

9

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła



Objawy:



Temperatura > 38

0

C



Ropny naciek na tylnej ścianie gardła i
migdałkach



Powiększone i bolesne węzły chłonne szyjne
przednie



Brak objawów nieżytowych i kaszlu

10

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła



Rozpoznanie:



wywiad + badanie przedmiotowe



dodatni wynik testu na obecność antygenu S.
pyogenes



badanie mikrobiologiczne



Leczenie:



Początkowe:



Penicylina fenoksymetylowa doustnie przez 10 dni



Makrolidy u pacjentów z nadwrażliwością na ß-laktamy



Alternatywne



Doustna cefalosporyna: cefadroksyl, cefaklor

11

Ciężka postać nawracającego

paciorkowcowego zapalenia

gardła



Rozpoznanie:



7 epizodów w ciągu roku



5 epizodów rocznie w ciągu 2. lat



3 rocznie w ciągu 3. lat



Kryteria (minimum jedno):



temperatura > 38

0

C



powiększone lub tkliwe nn. ll. szyjne przednie



wysięk/nalot na migdałkach



potwierdzenie zakażenia S. pyogenes



przebyta antybiotykoterapia w przypadku potwierdzonego/
podejrzewanego zakażenia paciorkowcowego

12

Ciężka postać nawracającego

paciorkowcowego zapalenia gardła



Konsultacja specjalistyczna



Badanie mikrobiologiczne



Antybiotykoterapia celowana



Rozważyć chirurgiczne usunięcie migdałków

13

Ostre zapalenie ucha

środkowego



Etiologia:



Wirusy



95% przypadków bakteryjnego zapalenia ucha
środkowego jest poprzedzone infekcją wirusową



Bakterie:



S. pneumoniae



H. influenzae



M. catarrhalis



S. pyogenes



S. aureus



Pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae

14

Ostre zapalenie ucha

środkowego



Objawy:



Nieżyt błony śluzowej nosogardła



Tkliwość okolicy małżowiny usznej



Bolesność uciskowa wyrostka sutkowatego



Ropna treść w przewodzie słuchowym
zewnętrznym



Przekrwienie i uwypuklenie błony bębenkowej

15

Ostre zapalenie ucha środkowego -

rozpoznanie



Objawy podmiotowe – zbyt mało swoiste,
żeby postawić rozpoznanie



Objawy przedmiotowe – zbyt mało czułe, żeby
w razie ich braku wykluczyć rozpoznanie



Rozpoznanie na podstawie równoczesnego
wystąpienia ostrych objawów chorobowych i
zmian w badaniu otoskopowym

16

Ostre zapalenie ucha środkowego -

postępowanie



Natychmiastowe podanie antybiotyku



u dzieci



< 6 m. ż.



z wysoką gorączką i wymiotami



< 2 r. ż. z obustronnym zapaleniem ucha



u chorych z wyciekiem z ucha



W pozostałych przypadkach „czujne
wyczekiwanie bez podawania antybiotyku”

17

Ostre zapalenie ucha

środkowego



Leczenie:



Początkowe: Amoksycylina w dużej dawce przez 5-7
dni



U pacjentów z nietolerancją antybiotyków ß-
laktamowych: makrolid mający w swoim spektrum
Haemophilus influenzae (azytromicyna,
klarytromicyna)



Leczenie skorygowane gdy brak poprawy po 48-72 h



Amoksycylina z kwasem klawulanowym



Cefalosporyna II generacji



Przy ciężkim przebiegu – ceftriakson i.v.

18

Przewlekłe zapalenie ucha

środkowego



Objawy:



Trwały ubytek w błonie bębenkowej



Stały lub okresowy ropny wyciek



Upośledzenie słuchu utrzymujące się ponad 12
tygodni

19

Przewlekłe zapalenie ucha

środkowego



Etiologia:



Streptococcus pneumoniae



Haemophilus influenzae



Moraxella catarrhalis



Streptococcus pyogenes



Staphylococcus aureus



Pałeczki Gram-ujemne z rodziny
Enterobacteriaceae



Beztlenowce: Bacteroides spp, Porphyromonas
spp, Prevotella spp, Propionibacterium spp.

20

Przewlekłe zapalenie ucha

środkowego



Postępowanie



Badanie mikrobiologiczne



Antybiotykoterapia celowana



Opieka specjalistyczna

21

Zapalenie zatok obocznych nosa



Ostre: Etiologia i leczenie jak w przypadku
ostrego zapalenia ucha środkowego



Przewlekłe



Ropny wyciek z nosa, bolesność okolicy zajętej
zatoki, stany gorączkowe utrzymujące się
powyżej 12 tygodni



Etiologia: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus



Leczenie: Antybiotykoterapia celowana

22

Ostre zapalenie nagłośni



Etiologia: Haemophilus influenzae



Leczenie: cefalosporyna III generacji przez
co najmniej 5 dni

23

Ostre zapalenie oskrzeli i

tchawicy



Etiologia



W 90% przypadków wirusowa



Mycoplasma pneumoniae



Chlamydia pneumoniae



Bordetella pertussis



Bordetella parapertussis



Streptococcus pneumoniae



Haemophilus influenzae



Moraxella catarrhalis

24

Ostre zapalenie oskrzeli i

tchawicy



Leczenie



Postępowanie objawowe przez 7-10 dni



Pogorszenie stanu ogólnego lub brak poprawy:
wdrożyć diagnostykę odoskrzelowego zapalenia
płuc



W przypadku podejrzenia krztuśca należy podać
makrolid

25

Pozaszpitalne zapalenie płuc



W większości przypadków rozwija się jako

powikłanie wirusowego zapalenia oskrzeli

lub innej choroby podstawowej



Czynniki sprzyjające:



Palenie tytoniu



Skażenie środowiska



Rozstrzenie oskrzeli



Refluks żołądkowo-przełykowy



Mukowiscydoza



Niewydolność krążenia

26

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

Etiologia



Noworodki (do 20. dnia życia)



Streptococcus agalactiae



Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae



Cytomegalowirus



Listeria monocytogenes



Trzeci tydzień – trzeci miesiąc życia



Chlamydia trachomatis



RSV



Wirus paragrypy



Streptococcus pneumoniae



Bordetella pertussis



Staphylococcus aureus

27

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

Etiologia



4. miesiąc – 4. rok życia



RSV



Wirus grypy, paragrypy, adeno, rhino



S. pneumoniae



H. influenzae



5-15 rok życia



Mycoplasma pneumoniae



Chlamydophila pneumoniae



Streptococcus pneumoniae

28

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

Etiologia



Dorośli



Streptococcus pneumoniae



Mycoplasma pneumoniae



Chlamydophila pneumoniae



Legionella pneumophila

29

Atypowe zapalenie płuc - cechy



Wiek < 40 lat



Brak gorączki i ropnej plwociny



Przewlekający się, suchy kaszel



Rozsiane zmiany w RTG



Brak odpowiedzi na leczenie ß-laktamami i
aminoglikozydami



Występowanie w okresie epidemicznym

30

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

leczenie



Początkowe



Amoksycylina lub ampicylina



Alternatywne



Cefuroksym



Skorygowane u pacjentów w ciężkim stanie



Ceftriakson + makrolid



Gdy objawy wskazują na zapalenie atypowe



makrolid



Leczenie szpitalne



Cefuroksym lub cefotaksym i.v. + makrolid

31

Szpitalne zapalenie płuc –

czynniki ryzyka



Intubacja/tracheostomia, sztuczna wentylacja



Zabiegi operacyjne



Szerokospektralna antybiotykoterapia



Choroby towarzyszące: otyłość, cukrzyca, alkoholizm,

POChP, niewydolność nerek, choroba nowotworowa,

neutropenia, asplenia



Wiek < 1 r.ż. Lub >60-65



Długotrwałe stosowanie leków neutralizujących treść

żołądkową



Czas hospitalizacji > 7 dni



Sonda żołądkowa, zaburzenia połykania



Zaburzenia świadomości



Unieruchomienie

32

Szpitalne zapalenie płuc -

etiologia



U pacjentów oddziałów zachowawczych:



Escherichia coli



Klebsiella pneumoniae



Enterobacter spp.



Pseudomonas aeruginosa



MSSA, MRSA



Streptococcus pneumoniae

33

Szpitalne zapalenie płuc -

etiologia



U pacjentów OIT i POP



Pseudomonas aeruginosa



Acinetobacter spp.



Escherichia coli



Enterobacter spp.



Klebsiella pneumoniae



MSSA, MRSA



Serratia marcescens



Legionella spp.

34

Szpitalne zapalenie płuc -

leczenie



U noworodków: ampicylina + gentamicyna LUB
cefalosporyna III generacji + gentamicyna



Pozostałe grupy wiekowe:



Średniociężkie zapalenie płuc: amoksycylina z
kwasem klawulanowym, +/- aminoglikozyd LUB
cefuroksym albo cefalosporyna III generacji +/-
aminoglikozyd



Zapalenie płuc u pacjentów OIT i POP: w oparciu o
lokalne standardy empirycznej antybiotykoterapii do
czasu uzyskania wyniku badania mikrobiologicznego