KATEDRA MEDYCYNY SĄDOWEJ AKADEMII
MEDYCZNEJ WE WROCŁAWIU
Prof. dr hab. n. med. Barbara Świątek
Błąd medyczny –
spojrzenie medyka
sądowego.
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Historia medycyny to
zarazem historia
popełnianych przez
lekarzy błędów-
diagnostycznych i
leczniczych. Pogłębianie
wiedzy o fizjologii i
patologii organizmu
człowieka doprowadziło
do tworzenia,
obowiązujących na
danym etapie poznania
konkretnego schorzenia,
zasad postępowania.
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Stosowane
określenia:
- błąd w sztuce
lekarskiej,
- błąd lekarski,
- błąd medyczny.
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Definicja błędu lekarskiego – medycznego
proponowana przez prof. dr hab. Bolesława
Popielskiego:
„Błędem lekarskim jest postępowanie
(działanie bądź zaniechanie) wbrew
podstawowym, powszechnie uznawanym
zasadom współczesnej (aktualnej)
wiedzy lekarskiej.”
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Obawa przed staniem
się ofiarą błędu
lekarskiego nie jest
obca chorym. Taka
obawa towarzyszy
również lekarzowi przy
wykonywaniu zawodu.
Dążenie do
zminimalizowania
ilości takich błędów
winno być zatem celem
działania wszelkich,
decydujących o
funkcjonowaniu służby
zdrowia, czynników.
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Moim zdaniem prawidłowe postępowanie służby zdrowia,
stanowiące zasadniczą podstawę poczucia
bezpieczeństwa zdrowotnego a także osobistego
pacjentów, uzależnione jest od:
-
wiedzy lekarskiej
w danej dziedzinie medycyny,
-
możliwości wykorzystania
tej wiedzy w określonych
placówkach służby zdrowia,
-
przygotowania i doświadczenia zawodowego lekarzy
i innych
pracowników służby zdrowia,
-
cech osobowościowych lekarza
, decydujących o stylu
komunikowania się z pacjentem i innymi pracownikami
służby zdrowia,
-
cech osobowościowych pacjenta
a w szczególności
umiejętności (i chęci) współpracy w realizacji
proponowanych mu procedur,
a także:
-
wymogów prawa,
umownie nazywanego prawem
medycznym,
-
możliwości ekonomicznych państwa
.
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Ustawa o zawodzie lekarza z 1950 r.:
Art. 1.: „Wykonywanie zawodu lekarza
obejmuje rozpoznawanie, leczenie i
zapobieganie chorobom, a także
wydawanie orzeczeń lekarskich.”
Ustawa ta gwarantowała pacjentowi
jedynie prawo do tajemnicy lekarskiej
(z ograniczeniami) oraz dawała prawo
odmowy wykonania zabiegu
operacyjnego – wyłącznie zatem lekarz
decydował o przyjętym trybie
postępowania diagnostycznego i
leczniczego.
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Lata 90-te ubiegłego wieku przyniosły rewolucję,
nie tylko w prawie medycznym, ale także w
obowiązujących zachowaniach pracowników służby
zdrowia i roli pacjentów w procedurach
diagnostyczno-leczniczych.
Ustawa a Zakładach Opieki Zdrowotnej z 1991 r.:
Art. 19.1. „Pacjent ma prawo do świadczeń
zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom
wiedzy lekarskiej”.
Nowelizacja ustawy (w 1997 r.) - dopisano do
powyższego stwierdzenia „a w sytuacji
ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich
świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na
kryteriach medycznych, procedury ustalającej
kolejność dostępu do tych świadczeń”.
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Ustawa o zawodzie lekarza (1997 r.):
Art. 4.: „Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód
zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy
medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami
zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób,
zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą
starannością”.
Błąd medyczny – spojrzenie medyka
sądowego.
Kodeks Etyki Lekarskiej (2004 r.)
Art. 4.: „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz
powinien zachować swobodę działań zawodowych
zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą
medyczną.”
Art. 6.: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie
metod postępowania, które uzna za
najskuteczniejsze. Powinien ograniczać czynności
medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu,
zgodnie z aktualnym stanem wiedzy lekarskiej.”
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Pacjent przestał być
wyłącznie biernym
odbiorcą świadczeń –
stał się świadomym,
współdecydującym
partnerem dla lekarza,
a status ten nadały
mu, jakże
rozbudowane, prawa
pacjenta.
Najważniejsze z nich
to prawo do wyrażania
zgody bądź odmowy
na proponowane
świadczenia
zdrowotne.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Art. 192 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody
pacjenta – podlega grzywnie, karze ograniczenia
wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
§
2.
Ściganie
następuje
na
wniosek
pokrzywdzonego.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Do powyższego należy dodać zmieniające się i
stwarzające możliwość różnej interpretacji przepisy
regulujące funkcjonowanie Narodowego Funduszu
Zdrowia.
Konieczność przestrzegania wymogów (choć
obiektywnie ograniczona) aktualnej wiedzy
medycznej - co jest uzależnione od samego lekarza -
jest zatem podstawowym warunkiem uniknięcia
popełnienia błędu lekarskiego.
Szereg dodatkowych wymogów stworzyły zapisy w
jakże obszernym prawie medycznym i lekarz musi
jej znać. Moim zdaniem do przywoływanego
powyżej art.4 ustawy o zawodzie lekarza należałoby
zatem wpisać obowiązek wykonywania zawodu
także „zgodnie z przepisami prawa medycznego”.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Samodzielność zawodu lekarza jest pozorna – jego
postępowanie jest bowiem uzależnione od wielu,
niezależnych od niego czynników; lekarz działa w
rozbudowującym się zespole specjalistów, wśród
coraz
bardziej
skomplikowanej
aparatury
i
„osaczany jest” przez coraz bardziej szczegółowe
wymogi formalne. Stare definicje „błędu w sztuce
lekarskiej”
i
„błędu
lekarskiego”
dotyczyły
postępowania samodzielnego, niezależnego lekarza,
którego wiedza, umiejętności i doświadczenie miały
decydujące znaczenie. Lekarz nie działa teraz sam i
określenie „błąd medyczny” jest bardziej adekwatne
do
obecnej
rzeczywistości.
Określenie
to
uzasadnione jest nie tylko koniecznością pracy
lekarza
w
pole,
ale
także
koniecznością
przestrzegania przepisów prawa medycznego.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Prawo współdecydowania o procedurach
diagnostyczno-leczniczych ma pacjent, a zatem on
stwarza lub niweczy możliwości wykorzystania
aktualnych możliwości diagnostycznych i
leczniczych.
Decyzje pacjenta mogą powodować, że w pewnych
warunkach działanie lekarza niezgodne z zasadami
wiedzy lekarskiej przestaje być „błędem” i jest
usankcjonowane prawem. W dodatku taki „błąd”
lekarz popełnia z pełną świadomością – umyślnie, a
zatem trudno mówić nawet o błędzie.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Zapisy zawarte w w
prawie medycznym a
zwłaszcza ich
interpretacja,
dokonywana przez
prawników jest nie tylko
niespójna ale nawet
sprzeczna. Proste i jasne
dla lekarzy określenie
„zabieg leczniczy”,
zawarte w art. 192
kodeksu karnego jest w
komentarzach
utożsamiany z „każdą
czynnością medyczną” lub
„czynnością lekarską”,
które to określenia dla
każdego pracownika
służby zdrowia oznaczają
zupełnie co innego niż
„czynność lecznicza”.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Ratować życie
pacjenta wbrew
jego woli, czy
uszanować jego
wolę ?
Interpretacje
prawników są
skrajnie
sprzeczne.
Obowiązek ratowania życia
USTAWA O ZAWODZIE LEKARZA
(Dz. U. z
1997 r. nr 28 poz. 152)
Art. 30. Lekarz ma obowiązek udzielać
pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy
zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować
niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego
uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju
zdrowia, oraz w innych przypadkach nie
cierpiących zwłoki.
Obowiązek ratowania życia
KODEKS KARNY
Art. 162. § 1. Kto człowiekowi znajdującemu się
w
położeniu
grożącym
bezpośrednim
niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy,
mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej
osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Nie popełnia przestępstwa, kto nie udziela
pomocy, do której jest konieczne poddanie się
zabiegowi lekarskiemu albo w warunkach, w
których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze
strony instytucji lub osoby do tego powołanej.
20
KODEKS KARNY
Art. 155. Kto nieumyślnie powoduje
śmierć człowieka,
podlega karze pozbawienia wolności od
3 miesięcy do lat 5.
Nieumyślne spowodowanie
śmierci
KODEKS KARNY
Art. 26. § 1. Nie popełnia przestępstwa, kto działa w celu
uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego
jakiemukolwiek dobru chronionemu prawem, jeżeli
niebezpieczeństwa nie można inaczej uniknąć, a dobro
poświęcone przedstawia wartość niższą od dobra ratowanego.
§ 2. Nie popełnia przestępstwa także ten, kto, ratując dobro
chronione prawem w warunkach określonych w § 1, poświęca
dobro, które nie przedstawia wartości oczywiście wyższej od
dobra ratowanego.
§ 3. W razie przekroczenia granic stanu wyższej konieczności,
sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet
odstąpić od jej wymierzenia.
§ 4. Przepisu § 2 nie stosuje się, jeżeli sprawca poświęca
dobro, które ma szczególny obowiązek chronić nawet z
narażeniem się na niebezpieczeństwo osobiste.
§ 5. Przepisy § 1-3 stosuje się odpowiednio w wypadku, gdy z
ciążących na sprawcy obowiązków tylko jeden może być
spełniony.
Stan wyższej konieczności
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 32.:
1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku
podejmowania i prowadzenia reanimacji lub
uporczywej terapii i stosowania środków
nadzwyczajnych.
2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do
lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych).
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
W żadnych przepisach prawa medycznego nie ma
jednak przyzwolenia na zaniechanie działań lekarza.
Art. 2 Kodeksu karnego:
Odpowiedzialności karnej za przestępstwo
skutkowe popełnione przez zaniechanie podlega ten
tylko, na kim ciążył prawny, szczególny obowiązek
zapobiegnięcia skutkowi.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Nadszedł zatem czas zmiany definicji i interpretacji
„błędu lekarskiego”. Powinien niewątpliwie przyjąć
nazwę
„błąd medyczny”
i dzielić się na:
- merytoryczny,
spowodowany brakiem przestrzegania
wymogów aktualnej wiedzy medycznej. Mógłby on mieć
charakter błędu diagnostycznego i leczniczego a także
decyzyjnego,
-
formalny,
spowodowany brakiem przestrzegania
wymogów prawa medycznego , w szczególności praw
pacjenta i obowiązków lekarza,
- organizacyjny,
spowodowany nieprawidłową
organizacją poszczególnych placówek służby zdrowia lub
organów nadzorujących,
-
techniczny,
spowodowany nieprawidłowym
wykorzystywaniem aparatury bądź zastosowaniem
nieprawidłowych technik – metod np. operacyjnych
.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Dwa pierwsze rodzaje błędów
wyczerpują , jakże trafne
stwierdzenie M. Filara
określające konkretne sytuacje, w
których lekarz może ponieść
odpowiedzialność karną:
-gdy leczy nie tak jak powinien,
- gdy nie leczy choć powinien,
- gdy leczy, choć nie powinien.
Błąd medyczny w praktyce medyczno-
sądowej
Najczęstszymi przyczynami wszczynania spraw
przeciwko lekarzom są:
- nagła, niespodziewana śmierć
po, uważanym
powszechnie za prosty, zabiegu operacyjnym lub w
przebiegu schorzenia uważanego za „łatwe do
wyleczenia”;
- wystąpienie ciężkich powikłań
, w tym
mieszczących się w granicach ryzyka leczniczego, z
którymi chory i jego rodzina nie liczyli się;
- udzielenie świadczeń zdrowotnych, na które wg
pacjenta nie wyraził on zgody;
- nie udzielenie pomocy choremu
przez wezwanego
lekarza, a zwłaszcza pozostawienie go w domu,
podczas gdy – zdaniem rodziny – wymagał on
hospitalizacji;
Błąd medyczny w praktyce medyczno-
sądowej
Najczęstszymi przyczynami wszczynania spraw
przeciwko lekarzom są c.d.:
- styl pracy lekarzy i personelu pomocniczego
,
nasuwający wrażenie lekceważenia i braku
zainteresowania;
- nie przeprowadzanie lub przeprowadzanie zbyt
pobieżne badań fizykalnych
chorego, co budzi
podejrzenie o niemożności postawienia w takiej
sytuacji prawidłowego rozpoznania;
- nieprawidłowa ocena takich badań, albo
sprzeczność pomiędzy takimi samymi
, dokonanymi
przez różnych lekarzy, badaniami;
- udzielanie„bulwersujących” informacji
przez
niepowołane do tego osoby z personelu służby zdrowia
(pielęgniarki, sanitariuszy, salowe);
- osobista niechęć pacjenta do konkretnego
lekarza.
Błąd medyczny w praktyce medyczno-
sądowej
Największa ilość spraw dotyczy schorzeń:
• chirurgicznych,
• neurochirurgicznych,
• położniczych,
• internistycznych,
• pediatrycznych,
• neurologicznych,
• anestezjologicznych,
• wyjątkowo, aczkolwiek coraz częściej,
onkologicznych.
Błąd medyczny w praktyce medyczno-
sądowej
Najczęstszymi przyczynami popełniania błędów prze
lekarzy są:
• niewłaściwa interpretacja istniejących, nawet
typowych dla danego schorzenia lub stanu
pourazowego, objawów;
• niewykorzystywanie dostępnych, a koniecznych w
określonej sytuacji zdrowotnej, możliwości
diagnostycznych;
• podjęcie się świadczeń zdrowotnych mimo braku
odpowiednich kompetencji;
• nieuzasadniona zwłoka w przeprowadzeniu zabiegu
operacyjnego, najczęściej przesunięcie go z godzin
nocnych na godziny ranne;
• nieprawidłowości w leczeniu farmakologicznym;
• nieprawidłowości w organizacji działania całej
placówki medycznej lub oddziału, za które szeregowy
lekarz, co prawda nie odpowiada, ale na które się godzi,
narażając się na możliwość popełnienia błędów.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Pacjent chce być
prawidłowo leczony, czuć
się dobrze w placówce
służby zdrowia, na co
składać się muszą oprócz
dużych możliwości
diagnostycznych i
leczniczych, godziwe
warunki bytu, prawidłowe
kontakty z lekarzami i
innymi pracownikami
służby zdrowia oraz
prawidłowa opieka, dająca
poczucie bezpieczeństwa.
Pacjent chce być
wyleczony, pragnie by
przedłużono mu życie.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Od wiedzy i świadomości chorego zależy, czy znane
są mu pojęcia:
• ryzyka leczniczego,
• ryzyka operacyjnego,
• nietolerancji na leki,
• niepowodzenia leczniczego.
O powyższych, niepożądanych skutkach leczenia,
które nie wynikają z błędnego postępowania
lekarskiego, pacjent – w ramach realizacji prawa do
informacji o stanie zdrowia – winien być przystępnie
poinformowany przez lekarza.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Pacjent
niedoinformowany,
względnie nie będący w
stanie pojąć wyżej
wymienionych określeń,
nastawiony w dodatku
negatywnie do służby
zdrowia jako całości, co
w dzisiejszych czasach
stało się wręcz normą,
brak korzystnych skutków
leczenia a zwłaszcza
pogorszenie mimo
leczenia stanu zdrowia,
kojarzyć będzie z
nieprawidłowymi
działaniami lekarza.
Błąd medyczny - spojrzenie medyka
sądowego
Sprawę – jak się mówi
powszechnie - „przeciwko
lekarzom” wszczyna w sprawie
karnej zawiadomienie o
przestępstwie, w sprawie cywilnej
pozew. Zarzuty są w tych
dokumentach formułowane
różnie; zależy to od wiedzy,
kultury i stanu emocjonalnego
pacjenta lub jego rodziny.
Niestety, niejednokrotnie są pełne
inwektyw dla lekarzy, oskarżeń o
najcięższe zbrodnie; pierwotna
ciężkość stanu chorego przestaje
mieć znaczenie, a nawet i za ten
stan wyjściowy lekarze stają się
odpowiedzialni.
Błąd medyczny w praktyce medyczno-
sądowej
Zagadnienia związane z odpowiedzialnością,
zwłaszcza karną, lekarza za popełniony błąd
to obszerny, przekraczający ramy niniejszego
opracowania temat. Lekarz popełnia błąd w
stosunku do człowieka chorego lub w stanie
pourazowym. Oba te stany same przez się
niosą określone ryzyko, nawet przy
prawidłowo postawionym rozpoznaniu i
zastosowanym leczeniu. Bardzo trudno jest
ustalić, a czasem jest to nawet niemożliwe,
jakie skutki spowodowało schorzenie, a jakie
popełniony ewentualnie błąd.
Błąd medyczny w praktyce medyczno-
sądowej
Dotyczy to zwłaszcza przypadków, w których
rokowania były bardzo złe, a leczenie
stwarzało niewielkie, ale jednak stwarzało
szanse na uratowanie życia. W znaczącej
ilości przypadków nie można zatem obarczać
lekarza odpowiedzialnością za negatywne
skutki schorzenia czy śmierć chorego. Można
natomiast mówić o zmniejszeniu szansy na
uniknięcie takich skutków, względnie o
narażeniu na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia bądź doznania
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.