1

Sytuacje szczególne

UTONIĘCIE

2

Utonięcie

• Utopienie - śmierć w wyniku utonięcia

• Utonięcie - uduszenie, do którego dochodzi w
wyniku

zamknięcia dróg oddechowych cieczą

• Przytopienie - „prawie utonięcie” – nie
zakończone

bezpośrednio śmiercią

• „Utonięcie suche” – na skutek odruchowego
kurczu

głośni woda nie przedostaje się poniżej krtani

3

Utonięcie c.d.

• „Śmierć w wodzie” – jest to nagły i
nieoczekiwany

zgon podczas kąpieli, spowodowany różnymi
zmianami

chorobowymi, najczęściej układu krążenia lub

mechanizmami odruchowymi.

4

Utonięcie - skutki

SKUTKI:

• hipowentylacja
• daremna perfuzja
• przeciek płucny
• hipoksemia
• hiperkarbia  
• kwasica prowadzące do zatrzymania krążenia

5

Rola hipotermii

HIPOTERMIA (wychłodzenie) - towarzyszy często

utonięciu w naturalnych zbiornikach
wodnych.

działanie korzystne – zmniejsza metabolizm
tkanek i ich

zapotrzebowanie na tlen, (przy dość
szybkim

wyciągnięciu ofiary z wody)

działanie niekorzystne – przy długim przebywaniu

w wodzie dochodzi do szybkiego
wychłodzenia

pływającego (hipotermia z

wyczerpania)

6

Utonięcie c.d.

POSTĘPOWANIE:

• szybkie wyciągnięcie ofiary na brzeg
• w przypadku bezdechu – sztuczne oddychanie

rozpocząć już w wodzie (jeśli bezpiecznie)

• w przypadku zatrzymania krążenia masaż serca
tylko

w łodzi lub na desce surfingowej

7

Utonięcie c.d.

PRZY PODEJRZENIU URAZU KRĘGOSŁUPA
SZYJNEGO:

• zachować szczególną ostrożność przy
wydobywaniu

z wody (stabilizacja w osi kręgosłupa już w
wodzie)

• sztuczne oddychanie prowadzić bez odginania
głowy

• udrożnienie górnych dróg oddechowych przez

uniesienie brody lub wysunięcie żuchwy

8

Utonięcie c.d.

Na brzegu: resuscytacja bezprzyrządowa (ABC)

BEZ PRÓB USUNIĘCIA ZAASPIROWANEJ

WODY !!!

 

Do dróg oddechowych dostaje się 100-200 ml

wody, która nie stanowi problemu przy wentylacji, a
istnieje realne niebezpieczeństwo dodatkowego
zachłyśnięcia wodą przelaną z żołądka.

Ponadto: 10-20% to tzw. „utonięcie suche” –

woda nie przedostaje się do płuc z powodu kurczu
głośni w początkowej fazie tonięcia.

9

Utonięcie c.d.

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE:

A.  wywiad – od rodziny, świadków lub
ratowników,

spożycie alkoholu, narkotyki,

padaczka, choroby

serca i płuc, ewentualnie

urazy, czas tonięcia,

rodzaj akcji ratowniczej,

jeśli pacjent jest przytomny istotne są obecne
dolegliwości

B. badanie fizykalne – stan świadomości,
czynności życiowe, temperatura ciała
(hipotermia!)

10

Utonięcie c.d.

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE c.d.:

C. czynności:

• monitorowanie czynności życiowych
• tlenoterapia bierna lub czynna
• zaburzenia świadomości – wskazanie do

intubacji

• wentylacja CPAP lub PEEP
• odessanie drzewa oskrzelowego

W KAŻDYM PRZYPADKU OFIARA POWINNA

ZNALEŹĆ SIĘ W SZPITALU !!!

11

Utonięcie c.d.

C. Czynności c.d.:

• zabezpieczenie przed dalszą utratą ciepła
• farmakoterapia zgodna ze standardami i

wskazaniami medycznymi

• odbarczenie żołądka – sonda
• cewnikowanie pęcherza
• po tonięciu w wodzie słodkiej - Furosemid 20-
40 mg iv.

 

12

Utonięcia c.d.

POSTĘPOWANIE W SZPITALU:

• monitorowanie: HR, EKG, CTK, SaO

2

, diureza,

elektrolity, mocz, morfologia

• wentylacja: CPAP lub mechaniczna z PEEP
• leczenie hipotermii wg ogólnie przyjętych zasad
• uwaga na niebezpieczeństwo zaburzeń rytmu
serca

13

Utonięcia c.d.

• nie wykazano korzystnego działania

kortykosteroidów i profilaktycznie
podawanych

antybiotyków

• w utrzymującym się stanie skurczowym
oskrzeli -

przydatne są bronchodilatatory

14

Stan padaczkowy

15

Stan padaczkowy

• stan zagrożenia życia
• stan, w którym napady padaczkowe następują po
sobie

w czasie dłuższym niż 30 min., a między napadami
chory

nie odzyskuje przytomności

• może wystąpić zarówno u osób uprzednio
zdrowych, jak

i u chorych z już rozpoznaną padaczką

16

Stan padaczkowy

 Najczęstszy i najbardziej niebezpieczny

stan padaczkowy to uogólnione drgawki

toniczno-kloniczne.

Ten typ stanu padaczkowego rzadko

występuje w systematycznie leczonej

idiopatycznej padaczce przewlekłej.

17

Stan padaczkowy

Częstsze przyczyny to:

• urazy głowy
• zawał mózgu
• guzy wewnątrzczaszkowe
• zakażenia OUN
• przerwanie leczenia padaczki przewlekłej

18

Stan padaczkowy

POSTĘPOWANIE:

• zabezpieczyć czynności życiowe chorego tj.:

drożność dróg oddechowych, wentylację,
ciśnienie

krwi, a także dostęp dożylny

• zabezpieczyć przed dodatkowymi urazami
• wykluczyć hipoglikemię – ew. podać Tiaminę
100 mg

i Glukozę 40% 50 ml

• leczenie farmakologiczne

19

Stan padaczkowy

FARMAKOLOGIA STANU PADACZKOWEGO:

I. Benzodiazepiny

II. Fenytoina

III. Barbiturany

IV. Inne

20

Stan padaczkowy

Ad I. BENZODIAZEPINY:

• diazepam (Relanium) - działa szybko i krótko

30-45 min.

Dorośli: 10-20 mg iv. w ciągu 2-4 min., można
powtórzyć

po10 min. 10 mg.

NIE ROZCIEŃCZAĆ!

NIE PRZEKRACZAĆ 40 mg!

21

Stan padaczkowy

• klonazepam (Rivotril) - bardzo szybki
początek

działania; działa 2-3

godz. 

Dorośli: 1 mg iv. -powoli; można powtórzyć
dawkę,

najlepiej we wlewie

UWAŻANY ZA NAJBARDZIEJ SKUTECZNY LEK

W PRZERYWANIU STANU

PADACZKOWEGO.

22

Stan padaczkowy

• lorazepam (Ativan) - stosowany głównie u
dzieci iv., io.;

działa szybko i długo 12-24
godz.

Dorośli: 0,1 mg/kg iv., nie szybciej niż 2 mg/min.:

można dawkę powtórzyć po 20 min. Max. 4 mg.

POLECANY W NAPADACH PADACZKOWYCH U

CHORYCH NADUŻYWAJĄCYCH ALKOHOLU.

23

Stan padaczkowy

• midazolam (Dormicum) - działa szybko i
dość

krótko 1-3 godz.

Dorośli: 5-10 mg iv., im.; można powtórzyć po
15 min.

Szczególnie przydatny przy braku dostępu do
żyły.

Podany domięśniowo wchłania się w 80 – 100%.

24

Stan padaczkowy

AD II.

• fenytoina (Epanutin) - działa co najmniej 24
godz.

Szczyt działania po 10-30 min. od podania iv.

Może być podana bezpośrednio po
benzodiazepinach.

Dorośli: 20 mg/kg w ciągu 20 min. iv. (dawka
nasycająca)

 200 mg w ciągu 5 min. i.v, lub
 500-1000 mg we wlewie (tylko w 0,9% NaCl)
 nie szybciej niż 50 mg/min. (starsi 20-30
mg/min) 

NIE PODAWAĆ DOMIĘŚNIOWO I

DOODBYTNICZO!

25

Stan padaczkowy

Ad III.

• fenobarbital (Luminal) - szczególnie
skuteczny w

stanie

padaczkowym u niemowląt,

małych

dzieci i w przebiegu

drgawek gorączkowych.

 początek działania po 10-20 min. od podania
iv.;
 długi czas działania: 1-3 dni

Dawkowanie: 20 mg/kg iv.;

Wlew nie szybciej niż 60 mg/min.

26

Stan padaczkowy

AD IV.

• kwas walproinowy (Depakine 400mg)

Dawkowanie: 15 mg/kg iv. w ciągu 3-5 min.,

po 30 min. wlew 1 mg/kg/godz.

Przy braku efektu po 2 godz. leczenia

farmakologicznego, należy wdrożyć procedury

jak przy leczeniu opornego stanu

padaczkowego.

27

Stan padaczkowy

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE:

• przeciwdziałanie zaburzeniom oddychania
• przeciwdziałanie obrzękowi mózgu (furosemid,

mannitol, deksametazon)

• leczenie niewydolności krążenia i zaburzeń
rytmu

• obniżanie temperatury ciała przy hipertermii
• zwalczanie hipoglikemii

28

Stan padaczkowy

W przypadkach stanu padaczkowego
opornego na leki stosuje się:

I. Sen barbituranowy

II. Znieczulenie ogólne wziewne

III. Hipotermia

Do prowadzenia takiego leczenia wymagane są
specjalne warunki, przede wszystkim Oddział
Intensywnej Terapii.

29

Stan astmatyczny

30

Stan astmatyczny

JEST TO LEKOOPORNY, PRZEDŁUŻAJĄCY

SIĘ I ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU

NAPAD DUSZNOŚCI ASTMATYCZNEJ.

31

Stan astmatyczny

OBJAWY:

• silna duszność utrudniająca mówienie
• orthopnoe
• tachycardia >120/min
• tętno paradoksalne (przy amplitudzie ciśnień
>10mmHg)

• tachypnoe >25/min
• PEF <50% normy

W dalszych etapach: sinica, bradykardia, zaburzenia

świadomości, wyciszenie szmerów oddechowych.

32

Stan astmatyczny

POSTĘPOWANIE DORAŹNE:

• tlenoterapia 2-6 l/min, nawilżanie dróg
oddechowych

• dostęp iv. - ciągły wlew (5% glukoza, 0,9% NaCl)

33

Stan astmatyczny

FARMAKOTERAPIA:

a. GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

 Hydrokortyzon 200-400 mg iv.
 Metyloprednizolon 40 mg iv.
 Deksametazon (dexaven) 8-16 mg iv.

W przypadkach astmy aspirynowej nie

podaje się glikokortykosteroidów w formie

półbursztynianów, gdyż mogą

nasilić skurcz

oskrzeli !!!

34

Stan astmatyczny

b. ß-MIMETYK KRÓTKODZIAŁAJĄCY (lek z wyboru):

• Salbutamol: 2,5-5 mg w nebulizacji powtarzany

co
1 godz. lub iv.: 0,25 mg w ciągu 3

min.,

Następnie: 5 mg/500 ml 5% glukozy/4 godz.

(40 kropli/min) - we wlewie,

ewentualnie:

12,5 µg/min w

pompie infuzyjnej.
Także: 4-6 dawek z inhalatora z

dozownikiem i
spejserem co 10-20 min.

Korzystne może być podanie ß-mimetyku

z cholinolitykiem (salbutamol,

bromek ipratropium) w nebulizacji.

35

Stan astmatyczny

c. METYLOKSANTYNY:

• Aminofilina:

 u wcześniej leczonych: 0,6 mg/kg/godz. iv.

(lub połowę dawki)
 u nieleczonych: 5-7 mg/kg iv. w ciągu 30
min.,

następnie: wlew 0,4 mg/kg/h

36

Stan astmatyczny

d.: INNE:

• nawodnienie i mukolityki jako uzupełnienie
leczenia

• u chorych z zaburzeniami świadomości

uniemożliwiającymi wziewne podanie leków
można

zastosować Adrenalinę 0,3 mg sc. (0,3 ml rozt.
1:1000)

- 3 dawki.

37

Stan astmatyczny

PRZECIWWSKAZANE:

• dekstran wysokocząsteczkowy i koloidy
• inhibitory konwertazy angiotenzynogenu
(captopril,

enap)

• ß -blokery
• histaminoliberatory (opioidy, pochodne kurary)

38

Stan astmatyczny

OBJAWY BEZPOŚREDNIO ZAGRAŻAJĄCE
ŻYCIU:

• zaburzenia świadomości
• całkowita niewydolność oddechowa
• wyciszenie szmerów oddechowych
• zwolnienie częstości oddechów i tętna

39

Stan astmatyczny

WSKAZANIA DO INTUBACJI I SZTUCZNEJ
WENTYLACJI:

• częstość oddechów >35/min.
• objawy niewydolności krążenia
• wskazania gazometryczne
• znaczne osłabienie mięśni oddechowych i
wyczerpanie

sił chorego

• bezdech, lub ograniczenie lub utrata
przytomności

40

Alergiczny obrzęk jamy

ustnej, gardła i krtani

(Obrzęk Quinckego)

41

Obrzęk Quinckego

POSTĘPOWANIE DORAŹNE:

• kostki lodu do ssania (u przytomnego)
• Adrenalina (1:1000) 0,3-0,5 mg sc.
• GLIKOKORTYKOSTEROIDY iv.:

 Deksametazon

4-8 mg

 Metyloprednizolon 40-80 mg
 Hydrokortyzon 200 mg

• LEK PRZECIWHISTAMINOWY: Clemastin,

Phenazolina im.  

KONIECZNA

HOSPITALIZACJA!

42

Obrzęk Quinckego

UWAGA !!!

W GWAŁTOWNIE NARASTAJĄCEJ

DUSZNOŚCI WDECHOWEJ KONIECZNA

MOŻE BYĆ INTUBACJA,

LUB W STANIE BEZPOŚREDNIEGO

ZAGROŻENIA ŻYCIA –

KONIKOPUNKCJA/TOMIA.

43

Obrzęk Quinckego

NAGŁY OBRZĘK LUB POKRZYWKA

OBJAWY:

• świąd skóry
• rumień
• bąble
• obrzęk guzowaty lub rozlany

44

Obrzęk Quinckego

LECZENIE:

• lek przeciwhistaminowy szybkodziałający:

Clemastin i.m./p.o., Claritine, Zyrtec p.o.

• Hydrokortyzon 200-400 mg iv.,

lub Deksametazon 4-8 mg im. lub iv.

• Adrenalina 0,3-0,5 sc. (przy towarzyszącym
stridorze)

• wlew 5% glukozy z kolejną dawką
glikokortykosteroidów

• do rozważenia hospitalizacja

45

Wstrząs anafilaktyczny

46

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE PODSTAWOWE:

• utrzymanie drożności górnych dróg
oddechowych

• tlenoterapia
• dostęp i.v. i płynoterapia:

 krystaloidy: 25-50 ml/kg mc.
 koloidy: Gelafundin, HAES

47

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE - FARMAKOTERAPIA:

• Adrenalina 0,1-0,3 - 0,5 mg 1: 10 000 i.v.,
następnie

wlew 2-4 μg/min
Przygotowanie roztworu: 1 mg 1 amp/250 ml

0,9%NaCl

lub 2 mg (2 amp) /500 ml

wtedy:

4 μg = 1ml = 20 kropli

ADRENALINA , JEST LEKIEM PIERWSZEGO

RZUTU WE WSTRZĄSIE ANAFILAKTYCZNYM !!!

48

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE DRUGIEGO RZUTU: 

1. GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

• Hydrokortyzon 5 mg/kg (200-600mg) iv.
• Deksametazon 8-16 mg iv.
• Metyloprednizolon 80-120 mg iv.

49

Wstrząs anafilaktyczny

GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

• hamują syntezę i uwalnianie mediatorów
przede

wszystkim w „fazie późnej” reakcji
anafilaktycznej

• hamują wytwarzanie i uwalnianie cytokin
• zmniejszają przepuszczalność naczyń
• hamują migrację i aktywność komórek
zapalnych

• powodują wzrost ekspresji receptorów ß
-mięśni

gładkich – „reaktywują receptory ß”

50

Wstrząs anafilaktyczny

2. LEKI PRZECIWHISTAMINOWE:

• np. Clemastin 2 mg iv.

3. ß

2

MIMETYKI (przy skurczu oskrzeli):

• Salbutamol 0,25-0,5 mg iv., kontynuacja we
wlewie

5 mg/500 ml 0,9% NaCl 20-30
kropli/min.

51

Wstrząs anafilaktyczny

4. METYLOKSANTYNY (przy duszności):

• Aminofilina 250-500 mg iv.

 

5. KATECHOLAMINY (przy hipotonii):

• Dopamina w dawkach średnich 5-10
µg/kg/min.

 

52

Wstrząs anafilaktyczny

U osób przewlekle leczonych niekardioselektywnymi
ß-blokerami, którzy nie reagują na
konwencjonalne leczenie można zastosować:

• Glukagon 5-10 mg iv., następnie wlew 5-15
μg/min

(5mg/500ml w 1ml=10 μg)

• Izoprenalina 0,2 mg/ml rozcieńczone do 10
ml,

następnie zwiększanie dawki o 1ml (20
μg/min)

- dla „przełamania” blokady receptorów ß

53

Hipo/hiperglikemia

54

Hipoglikemia

OBJAWY:

• znaczny głód
• nudności
• wymioty
• osłabienie
• niepokój
• poty

 

• tachykardia
• drżenia mięśniowe
• wzrost napięcia
mięśniowego

• bóle głowy
• zaburzenia koncentracji
• splątanie

 

55

Hipoglikemia

OBJAWY:

• drgawki
• zaburzenia neurologiczne ogniskowe
• senność
• śpiączka
• zaburzenia oddychania i krążenia pochodzenia

ośrodkowego

• rozpoznanie: oznaczenie stężenia cukru we krwi

OBJAWY JUŻ PRZY < 2,8 mmol/l (<50 mg%)

56

Hipoglikemia

LECZENIE:

1. Lekkie niedocukrzenie: należy spożyć szybko

wchłaniające się węglowodany (np. 2-3 kostki
cukru, bardzo mocno słodzona herbata, napój
typu cola),

oraz węglowodany długo

wchłaniające się

np. 2 kromki chleba.

2. Ciężkie niedocukrzenie:

• Glukoza 40%: 25-100 ml iv.
• po 10-20 min. rozważyć konieczność

powtórzenia dawki lub rozpocząć wlew kroplowy

57

Hipoglikemia

1. Ciężkie niedocukrzenie c.d.:

• Glukoza 5% do uzyskania glikemii 11,1

mmol/l (200 mg%)

• jeśli brak dostępu iv.: Glukagon1 mg im.
• po wybudzeniu ze śpiączki: Glukoza 10-20 g

po.

58

Hiperglikemia

KETONOWA ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA: 

OBJAWY:

• kwasica
• hiperglikemia
• ketoza
• zaburzenia wodno- elektrolitowe
• glikemia <700 mg% -38,8 mmol/l, u 15% nie
przekracza

300mg%)

Objawy rozwijają się szybko, śpiączka w ok. 1-
2 godz.

59

Hiperglikemia

OBJAWY:

• pragnienie, suchy język, sucha skóra
• wymioty, bóle brzucha
• poliuria
• tachykardia

60

Hiperglikemia

OBJAWY c.d:

• obniżenie ciśnienia tętniczego
• oddech głęboki, kwasiczy Kussmaula
• senność lub śpiączka
• zapach gnijących jabłek lub soku
owocowego z ust

61

Hiperglikemia

HIPEROSMOLALNA NIEKETONOWA ŚPIĄCZKA

CUKRZYCOWA

OBJAWY:

• podobne jak w śpiączce ketonowej, ale
rozwijają się

dłużej, dotyczą starszych pacjentów

• glikemia >800mg%
• osmolalność osocza >350 mOsm/l

62

Hiperglikemia

OBJAWY:

• odwodnienie - objaw dominujący
• duża diureza
• tachykardia
• niskie ciśnienie

63

Hiperglikemia

OBJAWY c.d.:

• objawy brzuszne -„ostry brzuch”
• depresja OUN -od przytępienia do stuporu
• odruch Babińskiego -często
• brak zapachu acetonu z ust

64

Hiperglikemia

LECZENIE:

1. Kontrola stężenia glukozy we krwi - test paskowy
2. Wlew hipo- i izotonicznych roztworów
NaCl 1500-2000 ml/godz.
3. Insulina krótkodziałająca: 

a. strzykawka automatyczna

dawkowanie -4 j./godz.

Insulina 40 j. (0,5 ml+9,5 ml 0,9% NaCl);
1 ml = 4 j.

65

Hiperglikemia

LECZENIE C.D.:

b. dawki frakcjonowane iv.

I dawka - 8 j. insuliny

II następne - 4 j./15 min.

c. domięśniowo

I dawka - 12 j. insuliny

II następne - 8 j. co 1 godz.

 

Po uzyskaniu stężenia 200 mg% (11,1

mmol/l) insulinę podajemy podskórnie.

66

Hiperglikemia

LECZENIE C.D.:

4. podawanie KCl - do czasu oznaczenia

-20 mEq/godz. 

5. tlenoterapia 

6. NaHCO

3

- jeżeli pH <7.15 

7. u chorych z zaburzeniami świadomości

rozważyć

założenie sondy do żołądka 

ZBYT SZYBKIE OBNIŻANIE GLIKEMII MOŻE

PROWADZIĆ DO OBRZĘKU MÓZGU !!!

67

Pytania...