Znieczulenie porodu
Znieczulenie porodu
Klinika Intensywnej Opieki
Klinika Intensywnej Opieki
Medycznej i Leczenia Bólu
Medycznej i Leczenia Bólu
Wytyczne znieczulenia porodu
Wytyczne znieczulenia porodu
Znieczulenie porodu można prowadzić tylko w
Znieczulenie porodu można prowadzić tylko w
miejscach gdzie jest dostępne wyposażenie
miejscach gdzie jest dostępne wyposażenie
resuscytacyjne.
resuscytacyjne.
Wytyczne znieczulenia porodu
Kwalifikacji do przeprowadzenia znieczulenia
regionalnego dokonuje specjalista anestezjolog lub
wytypowany przez niego
i pozostający pod nadzorem lekarz specjalizujący się w
anestezjologii
w porozumieniu z prowadzącym poród specjalistą położnikiem
.
Wytyczne znieczulenia porodu
Wytyczne znieczulenia porodu
Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcie porodu
Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcie porodu
muszą mieć zapewnioną stałą opiekę
muszą mieć zapewnioną stałą opiekę
wyszkolonego personelu;
wyszkolonego personelu;
Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie
Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie
rodzącej
rodzącej
i płodu w trakcie porodu;
i płodu w trakcie porodu;
Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie
Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie
położnicy
położnicy
i noworodka po porodzie.
i noworodka po porodzie.
Nasilenie bólu porodowego
Nasilenie bólu porodowego
-
czynniki położnicze;
czynniki położnicze;
-
fizjologiczne czynniki matczyne;
fizjologiczne czynniki matczyne;
-
czynniki psychologiczne;
czynniki psychologiczne;
-
czynniki środowiskowe;
czynniki środowiskowe;
-
czynniki kulturowe.
czynniki kulturowe.
-
20% rodzących określa ból porodowy jako nie do
20% rodzących określa ból porodowy jako nie do
wytrzymania, 60% jako bardzo silny
wytrzymania, 60% jako bardzo silny
Ból
I okres porodu
I okres porodu
- Dolna partia brzucha od pępka do pachwin
- Dolna partia brzucha od pępka do pachwin
- Ból promieniuje do bioder i kręgosłupa
- Ból promieniuje do bioder i kręgosłupa
- Bóle krzyża
- Bóle krzyża
II okres porodu
II okres porodu
- Jak w I okresie
- Jak w I okresie
- Ból krocza i ud
- Ból krocza i ud
- Głębokie bóle krzyża
- Głębokie bóle krzyża
Lokalizacja bólu podczas
porodu
Mechanizm bólu podczas porodu
Mechanizm bólu podczas porodu
Rozwieranie szyjki macicy
Skurcze i rozciąganie mięśnia macicy
Rozciąganie i napinanie ujścia zewnętrznego szyjki macicy
Rozciąganie i napinanie krocza
Pociąganie, ucisk na przydatki
Ucisk na splot lędźwiowo-krzyżowy
Odruchowy skurcz naczyń
Odruchowy skurcz mięśni
Trzon macicy
Trzon macicy
M Th5-Th10
M Th5-Th10
S Th11-Th12
S Th11-Th12
Szyjka
Szyjka
M S2-S4
M S2-S4
S s2-S4
S s2-S4
Krocze srom
Krocze srom
M S2-S4
M S2-S4
S S2-S4
S S2-S4
Pochwa
Pochwa
S S2-S4
S S2-S4
UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL
UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL
Metody łagodzenia bólu porodowego
Metody łagodzenia bólu porodowego
Niefarmakologiczne;
Niefarmakologiczne;
Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych;
Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych;
Analgezja wziewna;
Analgezja wziewna;
Metody znieczulenia regionalnego.
Metody znieczulenia regionalnego.
Niefarmakologiczne sposoby
Niefarmakologiczne sposoby
łagodzenia bólu porodowego
łagodzenia bólu porodowego
Przygotowanie w szkole rodzenia i psychoprofilaktyka;
Przygotowanie w szkole rodzenia i psychoprofilaktyka;
Hipnoza;
Hipnoza;
Akupunktura;
Akupunktura;
Przezskórna stymulacja nerwów (TENS).
Przezskórna stymulacja nerwów (TENS).
Pozajelitowe podawanie leków
Pozajelitowe podawanie leków
przeciwbólowych
przeciwbólowych
Petydyna
Petydyna
- pozostaje podstawowym lekiem podczas porodu
- pozostaje podstawowym lekiem podczas porodu
Domięśniowe podanie 100 mg zapewnia wystarczającą
Domięśniowe podanie 100 mg zapewnia wystarczającą
analgezję u 50% w I okresie i u 25% w II okresie porodu
analgezję u 50% w I okresie i u 25% w II okresie porodu
Przy nieuważnym podaniu dożylnym może powodować
Przy nieuważnym podaniu dożylnym może powodować
senność, splątanie, depresję oddechową u matki i noworodka,
senność, splątanie, depresję oddechową u matki i noworodka,
a także tzw. „cichą aspirację”; inne niekorzystne objawy to
a także tzw. „cichą aspirację”; inne niekorzystne objawy to
nudności, wymioty, senność
nudności, wymioty, senność
Obniża spoczynkowe napięcie macicy, zmniejsza częstość
Obniża spoczynkowe napięcie macicy, zmniejsza częstość
skurczów, ułatwia rozwieranie ujścia
skurczów, ułatwia rozwieranie ujścia
Łatwo przechodzi przez łożysko, po podaniu iv uzyskuje
Łatwo przechodzi przez łożysko, po podaniu iv uzyskuje
stężenie we krwi płodu równe stężeniu u matki po 6-10min, po
stężenie we krwi płodu równe stężeniu u matki po 6-10min, po
podaniu im najwyższe stężenie u płodu występuje po 2-3godz.
podaniu im najwyższe stężenie u płodu występuje po 2-3godz.
Dawka im 1mg/kg mc, iv po 10mg do dawki 1mg/kg mc.
Dawka im 1mg/kg mc, iv po 10mg do dawki 1mg/kg mc.
Pozajelitowe podawanie leków
Pozajelitowe podawanie leków
przeciwbólowych
przeciwbólowych
Morfina
Morfina
- przechodzi przez łożysko równie szybko jak petydyna
- przechodzi przez łożysko równie szybko jak petydyna
Zaleta- krótki czas półtrwania u matki - 1,5-4h
Zaleta- krótki czas półtrwania u matki - 1,5-4h
Objawy uboczne - jak petydyna
Objawy uboczne - jak petydyna
Dawkowanie - iv 2 - 5mg, im 10mg
Dawkowanie - iv 2 - 5mg, im 10mg
Fentanyl
Fentanyl
- w niektórych ośrodkach stosowany jako zamiennik petydyny
- w niektórych ośrodkach stosowany jako zamiennik petydyny
Szybki efekt przeciwbólowy i stosunkowo krótki czas analgezji (30 - 40min)
Szybki efekt przeciwbólowy i stosunkowo krótki czas analgezji (30 - 40min)
Łatwo kumuluje się, grozi depresją oddechową u matki i noworodka
Łatwo kumuluje się, grozi depresją oddechową u matki i noworodka
Dawkowanie - 1ug/kg mc co 1h, stosowany również do PCA
Dawkowanie - 1ug/kg mc co 1h, stosowany również do PCA
Remifentanyl
Remifentanyl
- najkrócej działający opioid T ½ 3 - 10min
- najkrócej działający opioid T ½ 3 - 10min
Ma wszystkie działania uboczne opioidów, należy przerwać jego podawanie
Ma wszystkie działania uboczne opioidów, należy przerwać jego podawanie
15 min przed zaciśnięciem pępowiny
15 min przed zaciśnięciem pępowiny
Może być alternatywą znieczulenia z-o. Podawanie rozpoczyna się przy
Może być alternatywą znieczulenia z-o. Podawanie rozpoczyna się przy
rozwarciu 4cm, bolus 0,5ug/kg mc, następnie wlew 0,05 - 0,1ug/kg mc/min
rozwarciu 4cm, bolus 0,5ug/kg mc, następnie wlew 0,05 - 0,1ug/kg mc/min
Analgezja wziewna
Analgezja wziewna
Historycznie pierwsze analgetyki porodu
Historycznie pierwsze analgetyki porodu
Entonox - mieszanina 50% N2O i 50% O2. Jedyny
Entonox - mieszanina 50% N2O i 50% O2. Jedyny
stosowany obecnie analgetyk wziewny. Efekt analgetyczny
stosowany obecnie analgetyk wziewny. Efekt analgetyczny
pojawia się po 10 oddechach lub 50 - 60 s
pojawia się po 10 oddechach lub 50 - 60 s
Jest słabym analgetykiem, można go łączyć z petydyną
Jest słabym analgetykiem, można go łączyć z petydyną
Metody znieczulenia regionalnego
Metody znieczulenia regionalnego
porodu
porodu
Znieczulenie zewnątrzoponowe;
Znieczulenie zewnątrzoponowe;
Znieczulenie podpajęczynówkowe;
Znieczulenie podpajęczynówkowe;
Znieczulenie CSE – (pp + zzo);
Znieczulenie CSE – (pp + zzo);
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA);
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA);
Znieczulenie krzyżowe;
Znieczulenie krzyżowe;
Blokada okołoszyjkowa;
Blokada okołoszyjkowa;
Blokada nerwów sromowych.
Blokada nerwów sromowych.
Cel znieczulenia regionalnego
Cel znieczulenia regionalnego
Zmniejszenie dolegliwości bólowych do poziomu
Zmniejszenie dolegliwości bólowych do poziomu
akceptowanego przez rodzącą;
akceptowanego przez rodzącą;
Zachowanie fizjologicznych odruchów
Zachowanie fizjologicznych odruchów
warunkujących prawidłowy przebieg porodu;
warunkujących prawidłowy przebieg porodu;
Zachowanie mobilności pacjentki.
Zachowanie mobilności pacjentki.
Różnice anatomiczne przestrzeni
Różnice anatomiczne przestrzeni
zewnątrzoponowej u ciężarnych
zewnątrzoponowej u ciężarnych
•
zmniejszona przestrzeń ZO;
zmniejszona przestrzeń ZO;
•
zmniejszone zapotrzebowanie na leki;
zmniejszone zapotrzebowanie na leki;
•
rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa -
rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa -
utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;
utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;
•
znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłucia
znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłucia
opony twardej;
opony twardej;
•
rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;
rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;
•
często zredukowane ujemne ciśnienie w
często zredukowane ujemne ciśnienie w
przestrzeni ZO.
przestrzeni ZO.
Wskazania lekarskie do znieczulenia
Wskazania lekarskie do znieczulenia
zewnątrzoponowego porodu
zewnątrzoponowego porodu
Wady serca
Wady serca
z wyjątkiem
z wyjątkiem
znacznej stenozy aortalnej,
znacznej stenozy aortalnej,
Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;
Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;
Kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po
Kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po
zawale m. sercowego;
zawale m. sercowego;
Nadciśnienie tętnicze;
Nadciśnienie tętnicze;
Choroby tętnic;
Choroby tętnic;
Żylna choroba zatorowo – zakrzepowa.
Żylna choroba zatorowo – zakrzepowa.
Wskazania lekarskie do znieczulenia
Wskazania lekarskie do znieczulenia
zewnątrzoponowego porodu, cd
zewnątrzoponowego porodu, cd
Choroby płuc w tym astma oskrzelowa;
Choroby płuc w tym astma oskrzelowa;
Nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy
Nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy
z uciskiem na tchawicę;
z uciskiem na tchawicę;
Cukrzyca;
Cukrzyca;
Nadczynność nadnerczy;
Nadczynność nadnerczy;
Miopatie, w tym miastenia.
Miopatie, w tym miastenia.
Wskazania lekarskie do znieczulenia
Wskazania lekarskie do znieczulenia
zewnątrzoponowego porodu, cd
zewnątrzoponowego porodu, cd
Wysoka krótkowzroczność (> 6 D);
Wysoka krótkowzroczność (> 6 D);
Nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan
Nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan
przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia;
przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia;
Ciąża przeterminowana z zaburzeniami
Ciąża przeterminowana z zaburzeniami
przepływu łożyskowego;
przepływu łożyskowego;
Poród przedwczesny (< 36 tyg);
Poród przedwczesny (< 36 tyg);
Nieskoordynowana czynność skurczowa macicy.
Nieskoordynowana czynność skurczowa macicy.
Przeciwwskazania do znieczulenia
Przeciwwskazania do znieczulenia
zewnątrzoponowego porodu
zewnątrzoponowego porodu
Brak zgody pacjentki;
Brak zgody pacjentki;
Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;
Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;
Zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i
Zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i
nabyte;
nabyte;
Hipowolemia i wstrząs.
Hipowolemia i wstrząs.
Przeciwskazania do znieczulenia
Przeciwskazania do znieczulenia
zewnątrzoponowego porodu
zewnątrzoponowego porodu
Naglące stany położnicze:
Naglące stany położnicze:
Łożysko przodujące;
Łożysko przodujące;
Przedwczesne odklejenie łożyska;
Przedwczesne odklejenie łożyska;
Wypadnięcie pępowiny;
Wypadnięcie pępowiny;
Ostra zamartwica płodu.
Ostra zamartwica płodu.
Konsekwencje osłabienia motoryki po
Konsekwencje osłabienia motoryki po
znieczuleniu z-o
znieczuleniu z-o
Spadek napięcia przepony miednicznej
Spadek napięcia przepony miednicznej
Osłabienie napięcia mięśni tłoczni brzusznej upośledza
Osłabienie napięcia mięśni tłoczni brzusznej upośledza
mechanizm parcia
mechanizm parcia
Ulega zaburzeniu odruch Fergussona (wzrost sekrecji
Ulega zaburzeniu odruch Fergussona (wzrost sekrecji
oksytocyny pod wpływem rozciągania przepony
oksytocyny pod wpływem rozciągania przepony
miednicznej)
miednicznej)
ale w wielu badaniach prospektywnych nie stwierdzono, że
ale w wielu badaniach prospektywnych nie stwierdzono, że
znieczulenie z-o jest czynnikiem zwiększającym odsetek cięć
znieczulenie z-o jest czynnikiem zwiększającym odsetek cięć
cesarskich!
cesarskich!
Przygotowanie do znieczulenia
Przygotowanie do znieczulenia
znieczulenie można rozpocząć:
znieczulenie można rozpocząć:
po ustabilizowaniu się czynności skurczowej
po ustabilizowaniu się czynności skurczowej
macicy;
macicy;
gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi
gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi
4 - 5 cm u pierwiastek;
4 - 5 cm u pierwiastek;
3 cm u wieloródek.
3 cm u wieloródek.
Punkty orientacyjne
Punkty orientacyjne
Metody identyfikacji przestrzeni
Metody identyfikacji przestrzeni
zewnątrzoponowej
zewnątrzoponowej
metoda spadku oporu (powietrze);
metoda spadku oporu (powietrze);
metoda spadku oporu (0,9% NaCl);
metoda spadku oporu (0,9% NaCl);
metoda wiszącej kropli.
metoda wiszącej kropli.
Prowadzenie znieczulenia
Prowadzenie znieczulenia
Ocena wysokości blokady (
Ocena wysokości blokady (
pożądany poziom Th10
pożądany poziom Th10
);
);
Pacjentka ma prawo odczuwać niebolesne skurcze;
Pacjentka ma prawo odczuwać niebolesne skurcze;
Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki leków do
Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki leków do
1 – 2 h;
1 – 2 h;
Przy rozwarciu > 8 cm – leki podaje się w pozycji
Przy rozwarciu > 8 cm – leki podaje się w pozycji
półsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi;
półsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi;
Pomiar HR i RR co 2 - 3 min przez 15 min po podaniu
Pomiar HR i RR co 2 - 3 min przez 15 min po podaniu
kolejnej dawki leku
kolejnej dawki leku
Leki
Leki
Rozpoczęcie znieczulenia:
Rozpoczęcie znieczulenia:
0,125% bupivacaina z dodatkiem fentanylu 2 ug/ml
0,125% bupivacaina z dodatkiem fentanylu 2 ug/ml
Dawka testowa 3ml a następnie dawka podstawowa porcjami
Dawka testowa 3ml a następnie dawka podstawowa porcjami
po 3ml podawana między skurczami z uważną obserwacją
po 3ml podawana między skurczami z uważną obserwacją
rodzącej, aby nie przeoczyć przemieszczenia cewnika
rodzącej, aby nie przeoczyć przemieszczenia cewnika
donaczyniowo lub do przestrzeni podpajęczynówkowej
donaczyniowo lub do przestrzeni podpajęczynówkowej
Prowadzenie znieczulenia:
Prowadzenie znieczulenia:
Podawana w systemie frakcjonowanym po 3 ml top-up w
Podawana w systemie frakcjonowanym po 3 ml top-up w
objętości 0,1 ml/kg mc
objętości 0,1 ml/kg mc
W II okresie porodu lek można podawać rodzącej w pozycji
W II okresie porodu lek można podawać rodzącej w pozycji
półsiedzącej lub siedzącej
półsiedzącej lub siedzącej
Obecnie większość ośrodków preferuje wlew z szybkością
Obecnie większość ośrodków preferuje wlew z szybkością
6 -10 ml/h
6 -10 ml/h
Powikłania znieczulenia regionalnego porodu
Powikłania znieczulenia regionalnego porodu
1. Popunkcyjne bóle głowy
2. Podanie LMZ donaczyniowo
3. Podanie pełnej dawki leku podpajęczynówkowo
4. Neuropatie i powikłania neurologiczne
5. Inne
Powikłania blokad centralnych
Powikłania blokad centralnych
Popunkcyjne bóle głowy - jedynie w przypadku
Popunkcyjne bóle głowy - jedynie w przypadku
niezamierzonego nakłucia przestrzeni
niezamierzonego nakłucia przestrzeni
podpajęczynówkowej:
podpajęczynówkowej:
Kobiety w ciąży są szczególnie na nie podatne
Kobiety w ciąży są szczególnie na nie podatne
Ich częstość zmniejszyła się do 1 – 3 % dzięki zastosowaniu
Ich częstość zmniejszyła się do 1 – 3 % dzięki zastosowaniu
igieł
igieł
o nowoczesnym szlifie
o nowoczesnym szlifie
Czynnikiem etiologicznym jest utrata płynu mózgowo-
Czynnikiem etiologicznym jest utrata płynu mózgowo-
rdzeniowego w wyniku przerwania ciągłości blaszki opony
rdzeniowego w wyniku przerwania ciągłości blaszki opony
twardej
twardej
Powikłania blokad centralnych
Powikłania blokad centralnych
Niezamierzone dożylne podanie analgetyku przewodowego
Niezamierzone dożylne podanie analgetyku przewodowego
-
ze względu na typowe dla ciąży poszerzenie splotów
ze względu na typowe dla ciąży poszerzenie splotów
żylnych pomiędzy blaszkami opony twardej nakłucie
żylnych pomiędzy blaszkami opony twardej nakłucie
naczynia jest dość częste (3-10%)
naczynia jest dość częste (3-10%)
-
Nierozpoznanie nakłucia i dożylne podanie dużej objętości
Nierozpoznanie nakłucia i dożylne podanie dużej objętości
analgetyku przewodowego powoduje toksyczny wpływ na
analgetyku przewodowego powoduje toksyczny wpływ na
OUN, układ sercowo-naczyniowy matki i płodu. Kliniczne
OUN, układ sercowo-naczyniowy matki i płodu. Kliniczne
objawy u matki obejmują utratę przytomności, drgawki oraz
objawy u matki obejmują utratę przytomności, drgawki oraz
spadek objętości minutowej serca z hipotensją tętniczą a
spadek objętości minutowej serca z hipotensją tętniczą a
nawet zatrzymaniem krążenia.
nawet zatrzymaniem krążenia.
Powikłania blokad centralnych
Powikłania blokad centralnych
Niezamierzone podpajęczynówkowe podanie analgetyku
Niezamierzone podpajęczynówkowe podanie analgetyku
przewodowego
przewodowego
-
Nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi z nagłą utratą
Nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi z nagłą utratą
przytomności (należy wykluczyć przyczyny położnicze -
przytomności (należy wykluczyć przyczyny położnicze -
masywny krwotok, pęknięcie macicy, przedwczesne
masywny krwotok, pęknięcie macicy, przedwczesne
oddzielenie łożyska lub inne, jak np. zator płucny)
oddzielenie łożyska lub inne, jak np. zator płucny)
-
Wysoka blokada poprzez hamowanie przewodnictwa w
Wysoka blokada poprzez hamowanie przewodnictwa w
przedzwojowych włóknach współczulnych łączy się z
przedzwojowych włóknach współczulnych łączy się z
hipotensją tętniczą i bradykardią, które zaburzają przepływ
hipotensją tętniczą i bradykardią, które zaburzają przepływ
maciczno-łożyskowy i pogarszają stan płodu
maciczno-łożyskowy i pogarszają stan płodu
-
W bloku całkowitym do objawów krążeniowych dołącza
W bloku całkowitym do objawów krążeniowych dołącza
utrata przytomności oraz porażenie ośrodka oddechowego.
utrata przytomności oraz porażenie ośrodka oddechowego.
Może dojść do ulania i aspiracji treści żołądkowej.
Może dojść do ulania i aspiracji treści żołądkowej.
Inne powikłania późne:
Inne powikłania późne:
popunkcyjne bóle pleców,
popunkcyjne bóle pleców,
uszkodzenia neurologiczne (krwiak, ropień, zespół
uszkodzenia neurologiczne (krwiak, ropień, zespół
końskiego ogona, uszkodzenie nerwów lub ich
końskiego ogona, uszkodzenie nerwów lub ich
korzeni),
korzeni),
zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (czasem
zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (czasem
wymagają cewnikowania)
wymagają cewnikowania)
Powikłania blokad centralnych