Znieczulenie porodu seminarium I

background image

Znieczulenie porodu

Znieczulenie porodu

Klinika Intensywnej Opieki

Klinika Intensywnej Opieki

Medycznej i Leczenia Bólu

Medycznej i Leczenia Bólu

background image

Wytyczne znieczulenia porodu

Wytyczne znieczulenia porodu

Znieczulenie porodu można prowadzić tylko w

Znieczulenie porodu można prowadzić tylko w

miejscach gdzie jest dostępne wyposażenie

miejscach gdzie jest dostępne wyposażenie

resuscytacyjne.

resuscytacyjne.

background image

Wytyczne znieczulenia porodu

Kwalifikacji do przeprowadzenia znieczulenia

regionalnego dokonuje specjalista anestezjolog lub
wytypowany przez niego
i pozostający pod nadzorem lekarz specjalizujący się w
anestezjologii

w porozumieniu z prowadzącym poród specjalistą położnikiem

.

background image

Wytyczne znieczulenia porodu

Wytyczne znieczulenia porodu

Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcie porodu

Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcie porodu

muszą mieć zapewnioną stałą opiekę

muszą mieć zapewnioną stałą opiekę

wyszkolonego personelu;

wyszkolonego personelu;

Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie

Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie

rodzącej

rodzącej

i płodu w trakcie porodu;

i płodu w trakcie porodu;

Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie

Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie

położnicy

położnicy

i noworodka po porodzie.

i noworodka po porodzie.

background image

Nasilenie bólu porodowego

Nasilenie bólu porodowego

-

czynniki położnicze;

czynniki położnicze;

-

fizjologiczne czynniki matczyne;

fizjologiczne czynniki matczyne;

-

czynniki psychologiczne;

czynniki psychologiczne;

-

czynniki środowiskowe;

czynniki środowiskowe;

-

czynniki kulturowe.

czynniki kulturowe.

-

20% rodzących określa ból porodowy jako nie do

20% rodzących określa ból porodowy jako nie do

wytrzymania, 60% jako bardzo silny

wytrzymania, 60% jako bardzo silny

Ból

background image

I okres porodu

I okres porodu

- Dolna partia brzucha od pępka do pachwin

- Dolna partia brzucha od pępka do pachwin

- Ból promieniuje do bioder i kręgosłupa

- Ból promieniuje do bioder i kręgosłupa

- Bóle krzyża

- Bóle krzyża

II okres porodu

II okres porodu

- Jak w I okresie

- Jak w I okresie

- Ból krocza i ud

- Ból krocza i ud

- Głębokie bóle krzyża

- Głębokie bóle krzyża

Lokalizacja bólu podczas
porodu

background image

Mechanizm bólu podczas porodu

Mechanizm bólu podczas porodu

Rozwieranie szyjki macicy

Skurcze i rozciąganie mięśnia macicy

Rozciąganie i napinanie ujścia zewnętrznego szyjki macicy

Rozciąganie i napinanie krocza

Pociąganie, ucisk na przydatki

Ucisk na splot lędźwiowo-krzyżowy

Odruchowy skurcz naczyń

Odruchowy skurcz mięśni

background image

Trzon macicy

Trzon macicy

M Th5-Th10

M Th5-Th10

S Th11-Th12

S Th11-Th12

Szyjka

Szyjka

M S2-S4

M S2-S4

S s2-S4

S s2-S4

Krocze srom

Krocze srom

M S2-S4

M S2-S4

S S2-S4

S S2-S4

Pochwa

Pochwa

S S2-S4

S S2-S4

UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL

UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL

background image

Metody łagodzenia bólu porodowego

Metody łagodzenia bólu porodowego

Niefarmakologiczne;

Niefarmakologiczne;

Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych;

Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych;

Analgezja wziewna;

Analgezja wziewna;

Metody znieczulenia regionalnego.

Metody znieczulenia regionalnego.

background image

Niefarmakologiczne sposoby

Niefarmakologiczne sposoby

łagodzenia bólu porodowego

łagodzenia bólu porodowego

Przygotowanie w szkole rodzenia i psychoprofilaktyka;

Przygotowanie w szkole rodzenia i psychoprofilaktyka;

Hipnoza;

Hipnoza;

Akupunktura;

Akupunktura;

Przezskórna stymulacja nerwów (TENS).

Przezskórna stymulacja nerwów (TENS).

background image

Pozajelitowe podawanie leków

Pozajelitowe podawanie leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

Petydyna

Petydyna

- pozostaje podstawowym lekiem podczas porodu

- pozostaje podstawowym lekiem podczas porodu

Domięśniowe podanie 100 mg zapewnia wystarczającą

Domięśniowe podanie 100 mg zapewnia wystarczającą

analgezję u 50% w I okresie i u 25% w II okresie porodu

analgezję u 50% w I okresie i u 25% w II okresie porodu

Przy nieuważnym podaniu dożylnym może powodować

Przy nieuważnym podaniu dożylnym może powodować

senność, splątanie, depresję oddechową u matki i noworodka,

senność, splątanie, depresję oddechową u matki i noworodka,

a także tzw. „cichą aspirację”; inne niekorzystne objawy to

a także tzw. „cichą aspirację”; inne niekorzystne objawy to

nudności, wymioty, senność

nudności, wymioty, senność

Obniża spoczynkowe napięcie macicy, zmniejsza częstość

Obniża spoczynkowe napięcie macicy, zmniejsza częstość

skurczów, ułatwia rozwieranie ujścia

skurczów, ułatwia rozwieranie ujścia

Łatwo przechodzi przez łożysko, po podaniu iv uzyskuje

Łatwo przechodzi przez łożysko, po podaniu iv uzyskuje

stężenie we krwi płodu równe stężeniu u matki po 6-10min, po

stężenie we krwi płodu równe stężeniu u matki po 6-10min, po

podaniu im najwyższe stężenie u płodu występuje po 2-3godz.

podaniu im najwyższe stężenie u płodu występuje po 2-3godz.

Dawka im 1mg/kg mc, iv po 10mg do dawki 1mg/kg mc.

Dawka im 1mg/kg mc, iv po 10mg do dawki 1mg/kg mc.

background image

Pozajelitowe podawanie leków

Pozajelitowe podawanie leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

Morfina

Morfina

- przechodzi przez łożysko równie szybko jak petydyna

- przechodzi przez łożysko równie szybko jak petydyna

Zaleta- krótki czas półtrwania u matki - 1,5-4h

Zaleta- krótki czas półtrwania u matki - 1,5-4h

Objawy uboczne - jak petydyna

Objawy uboczne - jak petydyna

Dawkowanie - iv 2 - 5mg, im 10mg

Dawkowanie - iv 2 - 5mg, im 10mg

Fentanyl

Fentanyl

- w niektórych ośrodkach stosowany jako zamiennik petydyny

- w niektórych ośrodkach stosowany jako zamiennik petydyny

Szybki efekt przeciwbólowy i stosunkowo krótki czas analgezji (30 - 40min)

Szybki efekt przeciwbólowy i stosunkowo krótki czas analgezji (30 - 40min)

Łatwo kumuluje się, grozi depresją oddechową u matki i noworodka

Łatwo kumuluje się, grozi depresją oddechową u matki i noworodka

Dawkowanie - 1ug/kg mc co 1h, stosowany również do PCA

Dawkowanie - 1ug/kg mc co 1h, stosowany również do PCA

Remifentanyl

Remifentanyl

- najkrócej działający opioid T ½ 3 - 10min

- najkrócej działający opioid T ½ 3 - 10min

Ma wszystkie działania uboczne opioidów, należy przerwać jego podawanie

Ma wszystkie działania uboczne opioidów, należy przerwać jego podawanie

15 min przed zaciśnięciem pępowiny

15 min przed zaciśnięciem pępowiny

Może być alternatywą znieczulenia z-o. Podawanie rozpoczyna się przy

Może być alternatywą znieczulenia z-o. Podawanie rozpoczyna się przy

rozwarciu 4cm, bolus 0,5ug/kg mc, następnie wlew 0,05 - 0,1ug/kg mc/min

rozwarciu 4cm, bolus 0,5ug/kg mc, następnie wlew 0,05 - 0,1ug/kg mc/min

background image

Analgezja wziewna

Analgezja wziewna

Historycznie pierwsze analgetyki porodu

Historycznie pierwsze analgetyki porodu

Entonox - mieszanina 50% N2O i 50% O2. Jedyny

Entonox - mieszanina 50% N2O i 50% O2. Jedyny

stosowany obecnie analgetyk wziewny. Efekt analgetyczny

stosowany obecnie analgetyk wziewny. Efekt analgetyczny

pojawia się po 10 oddechach lub 50 - 60 s

pojawia się po 10 oddechach lub 50 - 60 s

Jest słabym analgetykiem, można go łączyć z petydyną

Jest słabym analgetykiem, można go łączyć z petydyną

background image

Metody znieczulenia regionalnego

Metody znieczulenia regionalnego

porodu

porodu

Znieczulenie zewnątrzoponowe;

Znieczulenie zewnątrzoponowe;

Znieczulenie podpajęczynówkowe;

Znieczulenie podpajęczynówkowe;

Znieczulenie CSE – (pp + zzo);

Znieczulenie CSE – (pp + zzo);

Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA);

Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA);

Znieczulenie krzyżowe;

Znieczulenie krzyżowe;

Blokada okołoszyjkowa;

Blokada okołoszyjkowa;

Blokada nerwów sromowych.

Blokada nerwów sromowych.

background image

Cel znieczulenia regionalnego

Cel znieczulenia regionalnego

Zmniejszenie dolegliwości bólowych do poziomu

Zmniejszenie dolegliwości bólowych do poziomu

akceptowanego przez rodzącą;

akceptowanego przez rodzącą;

Zachowanie fizjologicznych odruchów

Zachowanie fizjologicznych odruchów

warunkujących prawidłowy przebieg porodu;

warunkujących prawidłowy przebieg porodu;

Zachowanie mobilności pacjentki.

Zachowanie mobilności pacjentki.

background image

Różnice anatomiczne przestrzeni

Różnice anatomiczne przestrzeni

zewnątrzoponowej u ciężarnych

zewnątrzoponowej u ciężarnych

zmniejszona przestrzeń ZO;

zmniejszona przestrzeń ZO;

zmniejszone zapotrzebowanie na leki;

zmniejszone zapotrzebowanie na leki;

rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa -

rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa -

utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;

utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;

znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłucia

znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłucia

opony twardej;

opony twardej;

rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;

rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;

często zredukowane ujemne ciśnienie w

często zredukowane ujemne ciśnienie w

przestrzeni ZO.

przestrzeni ZO.

background image

Wskazania lekarskie do znieczulenia

Wskazania lekarskie do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu

zewnątrzoponowego porodu

Wady serca

Wady serca

z wyjątkiem

z wyjątkiem

znacznej stenozy aortalnej,

znacznej stenozy aortalnej,

Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;

Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;

Kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po

Kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po

zawale m. sercowego;

zawale m. sercowego;

Nadciśnienie tętnicze;

Nadciśnienie tętnicze;

Choroby tętnic;

Choroby tętnic;

Żylna choroba zatorowo – zakrzepowa.

Żylna choroba zatorowo – zakrzepowa.

background image

Wskazania lekarskie do znieczulenia

Wskazania lekarskie do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu, cd

zewnątrzoponowego porodu, cd

Choroby płuc w tym astma oskrzelowa;

Choroby płuc w tym astma oskrzelowa;

Nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy

Nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy

z uciskiem na tchawicę;

z uciskiem na tchawicę;

Cukrzyca;

Cukrzyca;

Nadczynność nadnerczy;

Nadczynność nadnerczy;

Miopatie, w tym miastenia.

Miopatie, w tym miastenia.

background image

Wskazania lekarskie do znieczulenia

Wskazania lekarskie do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu, cd

zewnątrzoponowego porodu, cd

Wysoka krótkowzroczność (> 6 D);

Wysoka krótkowzroczność (> 6 D);

Nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan

Nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan

przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia;

przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia;

Ciąża przeterminowana z zaburzeniami

Ciąża przeterminowana z zaburzeniami

przepływu łożyskowego;

przepływu łożyskowego;

Poród przedwczesny (< 36 tyg);

Poród przedwczesny (< 36 tyg);

Nieskoordynowana czynność skurczowa macicy.

Nieskoordynowana czynność skurczowa macicy.

background image

Przeciwwskazania do znieczulenia

Przeciwwskazania do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu

zewnątrzoponowego porodu

Brak zgody pacjentki;

Brak zgody pacjentki;

Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;

Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;

Zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i

Zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i

nabyte;

nabyte;

Hipowolemia i wstrząs.

Hipowolemia i wstrząs.

background image

Przeciwskazania do znieczulenia

Przeciwskazania do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu

zewnątrzoponowego porodu

Naglące stany położnicze:

Naglące stany położnicze:

Łożysko przodujące;

Łożysko przodujące;

Przedwczesne odklejenie łożyska;

Przedwczesne odklejenie łożyska;

Wypadnięcie pępowiny;

Wypadnięcie pępowiny;

Ostra zamartwica płodu.

Ostra zamartwica płodu.

background image

Konsekwencje osłabienia motoryki po

Konsekwencje osłabienia motoryki po

znieczuleniu z-o

znieczuleniu z-o

Spadek napięcia przepony miednicznej

Spadek napięcia przepony miednicznej

Osłabienie napięcia mięśni tłoczni brzusznej upośledza

Osłabienie napięcia mięśni tłoczni brzusznej upośledza

mechanizm parcia

mechanizm parcia

Ulega zaburzeniu odruch Fergussona (wzrost sekrecji

Ulega zaburzeniu odruch Fergussona (wzrost sekrecji

oksytocyny pod wpływem rozciągania przepony

oksytocyny pod wpływem rozciągania przepony

miednicznej)

miednicznej)

ale w wielu badaniach prospektywnych nie stwierdzono, że

ale w wielu badaniach prospektywnych nie stwierdzono, że

znieczulenie z-o jest czynnikiem zwiększającym odsetek cięć

znieczulenie z-o jest czynnikiem zwiększającym odsetek cięć

cesarskich!

cesarskich!

background image

Przygotowanie do znieczulenia

Przygotowanie do znieczulenia

znieczulenie można rozpocząć:

znieczulenie można rozpocząć:

po ustabilizowaniu się czynności skurczowej

po ustabilizowaniu się czynności skurczowej

macicy;

macicy;

gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi

gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi

4 - 5 cm u pierwiastek;

4 - 5 cm u pierwiastek;

3 cm u wieloródek.

3 cm u wieloródek.

background image

Punkty orientacyjne

Punkty orientacyjne

background image

Metody identyfikacji przestrzeni

Metody identyfikacji przestrzeni

zewnątrzoponowej

zewnątrzoponowej

metoda spadku oporu (powietrze);

metoda spadku oporu (powietrze);

metoda spadku oporu (0,9% NaCl);

metoda spadku oporu (0,9% NaCl);

metoda wiszącej kropli.

metoda wiszącej kropli.

background image

Prowadzenie znieczulenia

Prowadzenie znieczulenia

Ocena wysokości blokady (

Ocena wysokości blokady (

pożądany poziom Th10

pożądany poziom Th10

);

);

Pacjentka ma prawo odczuwać niebolesne skurcze;

Pacjentka ma prawo odczuwać niebolesne skurcze;

Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki leków do

Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki leków do

1 – 2 h;

1 – 2 h;

Przy rozwarciu > 8 cm – leki podaje się w pozycji

Przy rozwarciu > 8 cm – leki podaje się w pozycji

półsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi;

półsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi;

Pomiar HR i RR co 2 - 3 min przez 15 min po podaniu

Pomiar HR i RR co 2 - 3 min przez 15 min po podaniu

kolejnej dawki leku

kolejnej dawki leku

background image

Leki

Leki

Rozpoczęcie znieczulenia:

Rozpoczęcie znieczulenia:

0,125% bupivacaina z dodatkiem fentanylu 2 ug/ml

0,125% bupivacaina z dodatkiem fentanylu 2 ug/ml

Dawka testowa 3ml a następnie dawka podstawowa porcjami

Dawka testowa 3ml a następnie dawka podstawowa porcjami

po 3ml podawana między skurczami z uważną obserwacją

po 3ml podawana między skurczami z uważną obserwacją

rodzącej, aby nie przeoczyć przemieszczenia cewnika

rodzącej, aby nie przeoczyć przemieszczenia cewnika

donaczyniowo lub do przestrzeni podpajęczynówkowej

donaczyniowo lub do przestrzeni podpajęczynówkowej

Prowadzenie znieczulenia:

Prowadzenie znieczulenia:

Podawana w systemie frakcjonowanym po 3 ml top-up w

Podawana w systemie frakcjonowanym po 3 ml top-up w

objętości 0,1 ml/kg mc

objętości 0,1 ml/kg mc

W II okresie porodu lek można podawać rodzącej w pozycji

W II okresie porodu lek można podawać rodzącej w pozycji

półsiedzącej lub siedzącej

półsiedzącej lub siedzącej

Obecnie większość ośrodków preferuje wlew z szybkością

Obecnie większość ośrodków preferuje wlew z szybkością

6 -10 ml/h

6 -10 ml/h

background image

Powikłania znieczulenia regionalnego porodu

Powikłania znieczulenia regionalnego porodu

1. Popunkcyjne bóle głowy

2. Podanie LMZ donaczyniowo

3. Podanie pełnej dawki leku podpajęczynówkowo

4. Neuropatie i powikłania neurologiczne

5. Inne

background image

Powikłania blokad centralnych

Powikłania blokad centralnych

Popunkcyjne bóle głowy - jedynie w przypadku

Popunkcyjne bóle głowy - jedynie w przypadku

niezamierzonego nakłucia przestrzeni

niezamierzonego nakłucia przestrzeni

podpajęczynówkowej:

podpajęczynówkowej:

Kobiety w ciąży są szczególnie na nie podatne

Kobiety w ciąży są szczególnie na nie podatne

Ich częstość zmniejszyła się do 1 – 3 % dzięki zastosowaniu

Ich częstość zmniejszyła się do 1 – 3 % dzięki zastosowaniu

igieł

igieł

o nowoczesnym szlifie

o nowoczesnym szlifie

Czynnikiem etiologicznym jest utrata płynu mózgowo-

Czynnikiem etiologicznym jest utrata płynu mózgowo-

rdzeniowego w wyniku przerwania ciągłości blaszki opony

rdzeniowego w wyniku przerwania ciągłości blaszki opony

twardej

twardej

background image

Powikłania blokad centralnych

Powikłania blokad centralnych

Niezamierzone dożylne podanie analgetyku przewodowego

Niezamierzone dożylne podanie analgetyku przewodowego

-

ze względu na typowe dla ciąży poszerzenie splotów

ze względu na typowe dla ciąży poszerzenie splotów

żylnych pomiędzy blaszkami opony twardej nakłucie

żylnych pomiędzy blaszkami opony twardej nakłucie

naczynia jest dość częste (3-10%)

naczynia jest dość częste (3-10%)

-

Nierozpoznanie nakłucia i dożylne podanie dużej objętości

Nierozpoznanie nakłucia i dożylne podanie dużej objętości

analgetyku przewodowego powoduje toksyczny wpływ na

analgetyku przewodowego powoduje toksyczny wpływ na

OUN, układ sercowo-naczyniowy matki i płodu. Kliniczne

OUN, układ sercowo-naczyniowy matki i płodu. Kliniczne

objawy u matki obejmują utratę przytomności, drgawki oraz

objawy u matki obejmują utratę przytomności, drgawki oraz

spadek objętości minutowej serca z hipotensją tętniczą a

spadek objętości minutowej serca z hipotensją tętniczą a

nawet zatrzymaniem krążenia.

nawet zatrzymaniem krążenia.

background image

Powikłania blokad centralnych

Powikłania blokad centralnych

Niezamierzone podpajęczynówkowe podanie analgetyku

Niezamierzone podpajęczynówkowe podanie analgetyku

przewodowego

przewodowego

-

Nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi z nagłą utratą

Nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi z nagłą utratą

przytomności (należy wykluczyć przyczyny położnicze -

przytomności (należy wykluczyć przyczyny położnicze -

masywny krwotok, pęknięcie macicy, przedwczesne

masywny krwotok, pęknięcie macicy, przedwczesne

oddzielenie łożyska lub inne, jak np. zator płucny)

oddzielenie łożyska lub inne, jak np. zator płucny)

-

Wysoka blokada poprzez hamowanie przewodnictwa w

Wysoka blokada poprzez hamowanie przewodnictwa w

przedzwojowych włóknach współczulnych łączy się z

przedzwojowych włóknach współczulnych łączy się z

hipotensją tętniczą i bradykardią, które zaburzają przepływ

hipotensją tętniczą i bradykardią, które zaburzają przepływ

maciczno-łożyskowy i pogarszają stan płodu

maciczno-łożyskowy i pogarszają stan płodu

-

W bloku całkowitym do objawów krążeniowych dołącza

W bloku całkowitym do objawów krążeniowych dołącza

utrata przytomności oraz porażenie ośrodka oddechowego.

utrata przytomności oraz porażenie ośrodka oddechowego.

Może dojść do ulania i aspiracji treści żołądkowej.

Może dojść do ulania i aspiracji treści żołądkowej.

background image

Inne powikłania późne:

Inne powikłania późne:

popunkcyjne bóle pleców,

popunkcyjne bóle pleców,

uszkodzenia neurologiczne (krwiak, ropień, zespół

uszkodzenia neurologiczne (krwiak, ropień, zespół

końskiego ogona, uszkodzenie nerwów lub ich

końskiego ogona, uszkodzenie nerwów lub ich

korzeni),

korzeni),

zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (czasem

zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (czasem

wymagają cewnikowania)

wymagają cewnikowania)

Powikłania blokad centralnych


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ZNIECZULENIE PORODU 2
Znieczulenie porodu
Znieczulenie porodu, WSA licencjat
3c Znieczulenie porodu
ZNIECZULENIE PORODU 2
Znieczulenie epiduralne porodu, anestezjologia i intensywna terapia
Wady serca-znieczulenie do porodu, kardiologia
Znieczulenie epiduralne porodu, anestezjologia i intensywna terapia
Wybór znieczulenia do porodu przez cięcie cesarskie
Higiena seminaria, Kosmetologia 9 Higiena psychiczna
Seminarium IIIR do kopiowania
Prezentacja na seminarium
Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego(1)
SEMINARIUM IMMUNOLOGIA Prezentacja

więcej podobnych podstron