Znieczulenie porodu

Podczas porodu znieczula się ból porodowy, stosuje blokadę nerwów sromowych lub okołoszyjkową oraz znieczulenie zewnątrzoponowe.

Ból porodowy

Ból związany z porodem jest zazwyczaj źródłem strachu 1 niepokoju rodzącej. Percepcja bólu zależy od stanu emocjonalnego, poziomu intelektualnego oraz przygotowania ciężarnej do porodu. Silna percepcja bólu powoduje u rodzącej stres, któremu towarzyszy zwiększenie się stężenia kortyzolu i amin katechólo-wych w surowicy. Zwiększenie się stężenia tych metabolitów zmniejsza macicz-no-łożyskowy przepływ krwi.

Opanowanie bólu porodowego może zapobiegać odruchowej hiperwentylacji, która w skrajnych przypadkach wywołuje zasadowicę z objawami tężyczki u matki i zaburzeniami rytmu serca u płodu.

Ból w I okresie porodu. Skurcze macicy powodują rozciąganie, skręcanie i niedokrwienie tkanek macicy, co jest źródłem bodźców nocyceptywnych. Intensywność bólu jest proporcjonalna do siły skurczu. Bodźce bólowe są przewo­dzone przez aferentne włókna nerwowe A i C (towarzyszące drogom współczuł'

które przez sploty miednicy (podbrzuszny górny i aortalno-nerkowy) osiągają segmenty rdzenia kręgowego T 10, T 11, T 12 i L 1 (ryc. 33-2).

Ból w n okresie porodu. Ból wywołany rozciąganiem i uciskaniem struktur miednicy i krocza dołącza się do bolesnych skurczów macicy. Z chwilą całkowitego rozwarcia ujścia natężenie bólu z macicy zmniejsza się. Ból z miednicy i krocza jest przewodzony włóknami nerwu sromowego, skórnego uda, płciowo-udowego i biodrowo-pachwinowego, które osiągają rdzeń kręgowy na wysokości seg­mentów S 2, S 3 i S 4.

Zwalczanie bólu porodowego

Wybór rodzaju znieczulenia jest uwarunkowany życzeniem rodzącej, jej stanem fizycznym i psychicznym oraz wyposażeniem sali porodowej. Środki do znie­czulenia porodu muszą spełniać dwa główne kryteria: nie powinny działać depresyjnie na układ krążenia i oddychania matki oraz płodu, a także nie mogą hamować postępu porodu.

Analgezja dożylna

Petydyna. Jest wciąż podstawowym środkiem do znieczulania porodu. Podanie domięśniowo 100 mg petydyny zapewnia zadowalającą analgezję w 25% przypad­ków w I okresie i w 50% przypadków w n okresie porodu. Petydyna obniża spoczynkowe napięcie mięśnia macicy, zmniejsza częstotliwość skurczów, ale zwiększa ich amplitudę. Przyspiesza również rozwieranie się ujścia. Do niekorzyst­nych i częstych objawów ubocznych po stosowaniu petydyny należą nudności, wymioty i senność. Petydyna łatwo przechodzi przez łożysko, największe stęże­nie leku w receptorach opiatowych płodu stwierdza się między 2 a 3 godziną po podaniu. Rozwiązanie w tym właśnie okresie wiązać się może z depresją oddechową u noworodka.

Petydynę stosuje się domięśniowo w dawce 1 mg/kg mc. lub dożylnie w daw­kach podzielonych po 10 mg do uzyskania skutku analgetycznego (nie prze­kraczając 0,5 mg/kg mc). Podanie leku można powtarzać co 4—6 godzin, nie przekraczając dawki całkowitej 4 mg/kg mc.

Ketamina. W dawce analgetycznej (tzw. subdysocjacyjnej) wynoszącej 0,25 mg/kg mc. zmniejsza percepcję bólu w I i II okresie porodu. W typowej dawce anestetycznej —1,0—1,5 mg/kg mc. —jest obecnie najpopularniejszym środkiem do znieczulania porodów zabiegowych (kleszcze, pomoc ręczna itp.). Z uwagi na wyraźne działanie sympatykomimetyczne jest środkiem z wyboru u rodzących, u których stwierdza się bipowolemię i wstrząs.

W dawce analgetycznej ketamina pozostaje bez wpływu na maciczno-łożyskowy przepływ krwi, czynność skurczową macicy i stan noworodka. Największą niedo­godnością ketaminy są częste objawy psychotyczne u matki, którym można zapobiec stosując małą dawkę diazepamu (5 mg).

Analgezja wziewna

Podtlenek azotu (N₂OJ. Jest praktycznie jedynym środkiem analgezji wziewnej stosowanym podczas porodu w naszym kraju. Jest zazwyczaj stosowany w mie­szaninie z tlenem w stężeniu 50 %. Jest to całkowicie bezpieczne stężenie dla płodu i nie opóźnia postępu porodu. Znieczulenie następuje mniej więcej po 50 s, dlatego mieszaninę należy podać rodzącej odpowiednio wcześnie przed szczytem skurczu.

Podtlenek azotu jest stosunkowo słabym analgetykiem i często bywa uzupeł­niany petydyna. Znieczulenie podtlenkiem azotu nie wystarcza do założenia kleszczy czy zastosowania ręcznego wydobycia łożyska.

Analgezja przewodowa

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągle. Użycie środków do znieczulenia prze­wodowego przez cewnik umieszczony w przestrzeni zewnątrzoponowej jest obecnie najbezpieczniejszym i najskuteczniejszym sposobem całkowitego zniesie­nia bólu porodowego. Ten sposób znieczulenia można dowolnie przedłużać, mote on być również wykorzystany do operacyjnego ukończenia porodu (kleszcze cięcie cesarskie).

Znieczulenie zewnątrzoponowe nie wpływa na przebieg porodu w I okresie. Niekiedy przyspiesza rozwarcie ujścia. Przedostające się do krążenia ilości analgetyku przewodowego i adrenaliny nie zaburzają przepływu maciczno-łożys-kowego ani skurczów macicy.

Blokada zewnątrzoponowa może natomiast przedłużać II okres porodu. Osłabie­nie napięcia mięśni brzucha i miednicy oraz hamowanie odruchu Fergusona opóźniają zwrot części przodującej oraz czynią mniej skutecznym parcie. Chociaż samo przedłużenie się II okresu nie jest szkodliwe ani dla matki, ani dla dziecka, istnieją jednak dowody częstszego użycia kleszczy. Ograniczenie blokady doT 10 — T12 w I okresie porodu oraz stosowanie małej dawki analgetyku przewodowego zwiększa szansę ukończenia porodu w sposób samoistny. 1 Znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się w następujący sposób:

1) uzyskanie dobrego kontaktu z żyłą i szybkie przetoczenie 500 ml roztworu elektrolitów,

■p) pomiar ciśnienia tętniczego rodzącej oraz częstotliwości tętna rodzącej p płodu,

W3) ułożenie rodzącej na lewym boku w tzw. pozycji płodowej, ' 4) umycie skóry i obłożenie jałowymi chustami,

5) po znieczuleniu skóry wprowadzenie igły typu Tuhy do przestrzeni zewnątrz­oponowej w odcinku L 2 — L 3 albo L 3 — L 4 (ryc. 33-3),

6) usunięcie z igły mandrynu i wprowadzenie dogłowowo cewnika tak, aby
w przestrzeni zewnątrzoponowej wystawał poza igłę 2—3 cm,

7. podanie przez cewnik próbnej dawki 3 ml 0,25% roztworu bupiwakainy,

8. po 5-minutowej obserwacji podanie reszty bupiwakainy do dawki 0,15 ml/kg

mc,

9) mierzenie ciśnienia i częstotliwości tętna matki co 5 min przez 20 min od
podania bupiwakainy, później co 15 min,

10) podanie dawki uzupełniającej, jeśli ponownie pojawi się ból (0,1 ml/kg mc),

11) w przypadku kończenia porodu cięciem cesarskim podanie bupiwakainy
w 0,5% roztworze.

Blokada okołoszyjkowa i blokada nerwów sromowych

Blokada okołoszyjkowa polega na ostrzyknięciu sklepień pochwy środkiem do znieczulenia przewodowego. Zablokowanie przewodnictwa w splotach nerwo­wych okołoszyjkowyćh daje zadowalające znieczulenie w I okresie porodu w 80% przypadków. Blokadzie tej może towarzyszyć pogorszenie się przepływu macicz-no-łożyskowego, bradykardia u płodu oraz opóźnienie rozwierania się ujścia.

Ryc. 33-4. Blokada nerwu sromo­wego

Blokadę nerwów sromowych stosuje się w znieczuleniu II okresu porodu. Nerwy sromowe ostrzykuje się w pobliżu obu kolców kulszowych z dojścia przez pochwę łub przez krocze (ryc. 33-4). Powikłaniem tej blokady mogą być krwiaki i reakcje toksyczne na analgetyk przewodowy.

Wymagana dobra znajomość anatomii, trudności techniczne oraz obawa przed powikłaniami sprawiły, że obie te blokady są obecnie wykonywane stosunkowo rzadko.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

W czasie cięcia cesarskiego można stosować różne znieczulenia.

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne jest najczęstszym rodzajem anestezji w czasie cięcia cesars­kiego. Jego podstawową zaletą jest szybkość wykonania. Kolejność postępowania w znieczuleniu ogólnym:

1) premedykacja tylko atropiną (0,3—0,5 mg Im.) na 30 min przed operacją; w sytuaq'ach nagłych atropinę podaje się dożylnie na sali operacyjnej,

2) założenie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego i elektrod do monitoro-
wania EKG (stół operacyjny pochylony 15* na lewo).

3) dobry dostęp do żyły umożliwiający szybkie przetaczanie płynów,

4) preoksygenacja bierna ł użyciem maski twarzowej; ciężarna oddycha tlenem
5 min lub wykonuje 4 głębokie oddechy,

5) wprowadzenie do znieczulenia

• tiopcntal 3—4 mg/kg mc. albo ketamina 13 mg/kg mc.

• suksametonium i,r, mg/kg mc

6. Szybka intubacja z rękoczynem Sellicka.

7. podtrzymani* znieczulenia

— mieszanina N,0/0, w stosunku 1:1 oraz 0,5% ob), halotanu —■ nledepolaryzujący środek zwiotczający mięsnie

8) po wydobyciu płodu pogłębienie znieczulenia fentanylem 2—3 /ig/kg mc
Rurkę intubacyjna usuwa się po zakończeniu operacji po stwierdzeniu siły

mięśniowej om odruchu gardłowego i krtaniowego, które chronią przed aspiracją. W ciągu pierwszych godzin po operacji położnica powinna przebywać na sali Intensywnngo nadzoru (utrzymanie monitorowania EKG).

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Jut najbezpieczniejszej jeśli jest wykonane z cewnikiem (ciągłe), to umożliwia prowadzenie analgezji pooperacyjnej. Wymaga jednakże dłuższego czasu — około 45 min od przywiezienia pacjentki na salę operacyjną. Do zalet znieczulenia zewnatrzoponowego należą:

1) wolne występowanie blokady współczulnej, a więc łatwiejsze do opanowania
zmniejszanie się ciśnienia tętniczego krwi,

2) sporadyczne bóle głowy (nie występuje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowe-

3) łatwe sterowanie wysokością i głębokością blokady w czasie znieczulenia
ciągłego.

Wady znieczulenia zewnatrzoponowego, to:

1. trudne i czasochłonne wykonanie,

2. bole krzyża,

3) możliwość przedawkowania analgetyku przewodowego (niekorzystny
wpływ na matkę i płód).

Stosuje się 0,5% roztwór bupiwakainy, 2% roztwór lidokainy i 2% roztwór chloroprokainy. Ilość podanego środka zależy od masy ciała ciężarnej i wynosi zwykle 20—25 ml. Obowiązuje również podanie dawki testowej leku (2—5 ml) do przestrzeni zewnątrzoponowe].

Znieczulenie rdzeniowe

Polega ono na podaniu analgetyku przewodowego do przestrzeni podpajęczy-nówkowej. Zalety tego znieczulenia, to:

1) technika znieczulenia jest prosta i szybka w wykonaniu,

2. podaje się małą ilość analgetyku przewodowego, co praktycznie wyklucza niekorzystny wpływ na matkę i płód,

3. znieczulenia występuje natychmiast po podaniu środka, co jest istotne w sytuacjach naglących.

Do niekorzystnych stron znieczulenia rdzeniowego należą:

1) szybka blokada włókien współczulnych powoduje poszerzenie się łożyska
naczyniowego w obszarze znieczulenia, co może się wyrazić znacznym zmniej-
szeniem się ciśnienia tętnicznego,

2. znieczulenie rdzeniowe jest krótsze od zewnątrzoponowego,

2. dość często występują bóle głowy.

Przed wykonaniem znieczulenia rdzeniowego obowiązuje przetoczenie 1000 ml roztworu elektrolitów. Po nakłuciu cienką igłą przestrzeni podpajęczynówkowej i stwierdzeniu wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego podaje się jeden z trzech następujących analgetyków przewodowych:

• lidokainę (5%) 1,5—2 ml

• bupiwakainę (0,5%) 1,5 ml

• tetrakainę (0,5%) 1,5 ml.

Po wykonaniu blokady rdzeniowej kontroluje się ciśnienie tętnicze co 1 min przez pierwsze 10 min. W przypadku zbyt dużego obniżenia się ciśnienia tętniczego dożylnie podaje się efedrynę w dawkach podzielonych (po 5 mg

---