3c Znieczulenie porodu

ZNIECZULENIE

PORODU

ZNIECZULENIA W POŁOŻNICTWIE

Hypertextbook of Regional

Anaesthesia for Obstetrics.

- An international perspective.

Editors: Stephen P. Gatt and Andrew Pybus

Sub-editors: Leonie Watterson

and Clive Collier

Stopień i lokalizację bólu porodowego można przedstawić na

poniższym schemacie:

Stopień i lokalizację bólu porodowego można przedstawić na

poniższym schemacie:

em b

lu w

pierwszym okresie

porodu jest kurcz

cy si

trzon macicy oraz rozwieraj

ca si

szyjka

macicy. Bod

ce b

lowe s

wtedy przewodzone do o

rodkowego uk

adu nerwowego nerwami wnikaj

cymi do

kana

u kr

gowego w okolicy ostatnich kr

w piersiowych i pierwszych l

wiowych

10th, 11th

and

12th

thoracic

and

1st

lumbar

nerves

. S

to cienkie w

kna pozbawione os

onki, do kt

rych podawane leki

znieczulaj

ce maj

stosunkowo

atwy dost

p. Du

a ilo

ść

czasu i ma

a odleg

ść

nerw

w od miejsca podania

lek

w sprawiaj

atwo jest uzyska

zupe

ne zniesienie b

w i podbrzusza i "z krzy

a" przy praktycznie

liwym do pomini

cia wp

ywie na si

łę

ęś

ni ko

czyn dolnych.

drugim okresie

pojawiaj

bod

ce b

lowe, kt

rych

em s

dzy innymi struktury

miednicy mniejszej, rozci

gana pochwa, uciskane i rozci

gane prze cz

ęść

przoduj

krocze.

Ten b

l przewodzony jest nerwami z grub

onk

lumbosacral

plexus

, kt

re znajduj

w wi

kszej odleg

ci od miejsca podania lek

w a na jego eliminacj

anestezjolog ma mniej

czasu ni

w pierwszym okresie porodu.

Silny ból ma niekorzystny wpływ na rodzącą i na płód.

Wywołany bólem stres przyśpiesza podstawową

przemianę materii, zwiększa rzut serca oraz wentylację.

Wywołany endogennymi katecholaminami skurcz naczyń

macicy zmniejsza przepływ maciczno-łożyskowy, co może
prowadzić do niedotlenienia i kwasicy płodu.

Uwalniane katecholaminy osłabiają również czynność

skurczową macicy, co wydłuża poród i pogarsza stan
pourodzeniowy noworodka.

Zwalczanie bólu porodowego

Wybór rodzaju znieczulenia uwarunkowany jest

życzeniem rodzącej, jej stanem fizycznym i

psychicznym oraz wyposażeniem obejścia

porodowego.

Środki znieczulenia porodu spełniać muszą dwa

podstawowe kryteria: nie powinny działać depresyjnie

na układ krążenia i oddechowy matki i płodu oraz nie

powinny hamować postępu porodu.

Ciąża a wybór znieczulenia

Preferowanym na całym świecie rodzajem znieczuleń do rozwiązania ciąży
(niezależnie czy jest to poród naturalny, czy też cięcie cesarskie) jest znieczulenie
miejscowe.

Jest ono najbezpieczniejsze dla matki i jej dziecka.

Niesie ze sobą mniej powikłań, niż znieczulenie ogólne.

Znieczulenie miejscowe nie powoduje groźby zachłyśnięcia się pacjentki własną
treści pokarmów, ponieważ cały czas w trakcie ciecia cesarskiego są zachowane
odruchy z górnych dróg oddechowych.

Możliwy jest szybki kontakt matki ze swoim dzieckiem – praktycznie zaraz po
wydobyciu matka może zobaczyć dziecko.

Znieczulenie miejscowe zapewnia stosunkowo długi okres pełnej bezbolesności po
wykonanym zabiegu, w przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego, które takiego
komfortu nie daje. W przypadku wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego istniej
możliwość

długotrwałego

podawania

kobiecie

środków

przeciwbólowych

(prowadzenia postępowania przeciwbólowego).

Możliwości zakończenia się ciąży (prawidłowej albo patologicznej i

zagrożonej) oraz sposoby znieczulenia porodu i ewentualnego cięcia

cesarskiego przedstawia poniższy schemat.

Rodzaje znieczuleń

wykonywane do porodu

i do cięcia cesarskiego

Znieczulenie porodu siłami natury

Znieczulenie porodu naturalnego przy pomocy
leków podawanych domięśniowo.
Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu
naturalnego.

Blokada nerwów sromowych.
Blokada okołoszyjkowa.

Poród znieczulany lekami przeciwbólowymi

podawanymi domięśniowo.

Opcja

jest

obecnie

dominującym

sposobem

łagodzenia dolegliwości bólowych w Polsce (obok
porodu, w którym kobiecie nie są podawane żadne
środki łagodzące ból).

Polega na domięśniowym podawaniu meperydyny
(Petydyna, Dolargan, Dolcontoral, Dolantyna), leku z
grupy opioidowych leków przeciwbólowych (do grupy tej
należy np. także morfina).

Metoda ta nie jest polecana przez WHO / UNICEF.

Nie jest to metoda najlepsza dla matki i mało skuteczna

Matka odczuwa ból.

Dolargan nasila mdłości i powoduje wymioty.

Dolargan można podać rodzącej najpóźniej na 3 godziny
przed zakończeniem porodu – jeżeli poród ulegnie
skróceniu, to noworodek będzie pod wpływem Dolarganu
słabiej oddychał i uzyska obniżoną punktację w skali
Apgar.

Środki przeciwbólowe z grupy do której należy m.in.
Dolargan (Petydyna, Dolantyna, Dolcontoral) powinno
podawać się jedynie w przeliczeniu na kg wagi ciała.

Petydyna. Pozostaje podstawowym środkiem analgezji porodu.

Domięśniowe podanie 100mg leku zapewnia zadowalającą analgezję u

25% rodzących w I okresie i u 50% w II okresie porodu. Petydyna obniża

spoczynkowe napięcie mięśnia macicy, zmniejsza częstość skurczów,

zwiększa ich amplitudę. Ułatwia również rozwieranie ujścia. Do

niekorzystnych objawów ubocznych należą nudności, wymioty i senność.

Petydyna łatwo przechodzi przez łożysko i przy drodze dożylnej

stężenie we krwi płodu już po 10 min. osiąga wartość równą tej we krwi

matki. Przy użyciu domięśniowym najwyższe stężenie leku na receptorach

opioidowych płodu stwierdza się pomiędzy 2 a 3 godziną od podania.

Rozwiązanie w tym okresie zwiększa niebezpieczeństwo depresji

oddechowej noworodka.

Dawka domięśniowa petydyny wynosi 1 mg/kg cc. Powtarzać ją można

co 4-6 godzin do dawki całkowitej 4 mg/kg cc. Dożylnie stosuje się dawki

frakcjonowane po 10 mg, do uzyskania efektu analgetycznego (nie

przekraczając dawki 1 mg/kg cc).

Ketamina. W dawce analgetycznej (tzw.

subdysocjacyjnej 0,25 mg/kg cc.) zmniejsza

percepcję bólu w I i II okresie porodu. W

dawce tej nie wywiera wpływu na maciczno-

łożyskowy przepływ krwi, czynność

skurczową macicy i stan noworodka.

Niekorzystnym efektem ubocznym ketaminy

są objawy psychotyczne u matki.

Nie jest to metoda bezpieczna dla dziecka – podawanie Dolarganu

powoduje:

Osłabienie oddechu dziecka bezpośrednio po
urodzeniu się.

Dziecko jest podsypiające po porodzie.

Produkt przemiany Dolarganu, norpetydyna, ma
działanie drgawkorodne - może wywoływać u
dziecka napady drgawek. Może także prowadzić do
przedłużonej niewydolności oddechowej dziecka po
porodzie.

Dziecko takie uzyskuje obniżona punktację w skali
Apgar.

Znieczulenie przewodowe jest najbardziej efektywnym i

bezpiecznym sposobem walki z bólem porodowym. Blok

okołoszjkowy, popularny kiedyś wśród położników sposób

analgezji I okresu porodu, znajduje obecnie niewielkie

zastosowanie, głównie z powodu zagrażającej depresji

płodu. Blokada nerwów sromowych, pozwalająca

zmniejszyć ból II okresu jest stosowana rzadko z przyczyn

częstych trudności technicznych. Najpopularniejszym

obecnie sposobem przewodowej analgezji porodu jest

ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe.

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe

(CZZ). Jest obecnie powszechnie

akceptowaną metodą skutecznej analgezji

obu okresów porodu. Częstość

wykonywania ZZO w porodzie waha się od

0% w krajach rozwijających do 80% w

prywatnych klinikach zachodnich. W krajach

europejskich z dobrze rozwiniętą służbą

zdrowia około 20% wszystkich porodów

znieczulanych jest zewnątrzoponowo.

CZZ oferuje istotne korzyści:

1. Rodząca pozostaje całkowicie przytomna przez cały

okres znieczulenia. Unika się więc zagrożeń związanych z

somnolencją jaką obserwuje się po analgetykach

narkotycznych

i środkach wziewnych. Do zagrożeń tych zalicza się

hipoksemię i hiperkarbię oraz aspirację treści pokarmowej.

2. Umożliwia nieograniczone w czasie przedłużanie

znieczulenia oraz jego pogłębienie do zabiegów

położniczych (kleszcze, cięcie cesarskie).

3. Pozwala na miareczkowanie znieczulenia. Inaczej

mówiąc, efekt analgetyczny uzyskać można jak

najmniejszą ilością środka.

Jednakże CZZ niesie z sobą również niekorzystne skutki uboczne dla

matki i dziecka.

1. Wpływa modulująco na przebieg porodu

2. Może zaburzać hemodynamikę matki, a tym samym zaburzać przepływ

maciczno-łożyskowy.

Efektem modulującego wpływu na poród może być wydłużenie

drugiego okresu porodu oraz większony odsetek porodów zabiegowych

(kleszcze, wyciągacz próżniowy). CZZ zaburza poród poprzez trzy

mechanizmy:

1. Spadek napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalnia rotację główki

2. Spadek napięcia mięśni tłoczni brzusznej upośledzający mechanizm

parcia

3. Osłabienie odruchu Fergussona (wzrost sekrecji oksytocyny pod

wpływem rozciągania przepony miedniczej).

Utwierdza się opinia, że samo wydłużenie II okresu nie wpływa

istotnie na stan noworodka, a zwiększony odsetek porodów

zabiegowych jest raczej wyrazem braku cierpliwości położnika.

American College of Obstetrician and Gynecologists zaleca, że o

ile monitorowanie wskazuje na tzw. dobrostan płodu (well-

being), u kobiet z CZZ za nieprzedłużony należy uważać drugi

okres trwający do 2 godzin u wieloródek i do 3 godzin u

pierwiastek.

Biorąc pod uwagę wspomniane wyżej kontrowersje,

poszukuje się modyfikacji znieczulenia zewnątrzoponowego dla
uniknięcia zaburzającego wpływu analgezji na matkę, płód i
poród. Praktycznym rozwiązaniem tego problemu jest użycie
mieszaniny bupiwakainy o niskim stężeniu z analgetykiem
opioidowym (fentanyl, sufentanyl).

Wykonanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego porodu.

CZZ wykonuje się, gdy skurcze macicy są regularne, a główka

ustalona (co odpowiada rozwarciu 4-5 cm).

Cewnik zewnątrzoponowy wprowadza się u rodzącej siedzącej,

albo ułożonej na lewym boku dogłowowo na głębokość 2-4 cm i
podaje dawkę testową środka znieczulającego (z dodatkiem adre-
naliny).

Pełna dawka analgetyku wynosi 0,15 ml/kg 0,125% lub 0,25%

bupiwakainy z adrenaliną (w przypadku 0,125% bupiwakainy nale-
ży dodać fentanyl w ilości 2 mcg/ml, albo sufentalyl 0,75 mcg/ml).

Dawka uzupełniającą wynosi 0,1 ml/kg bupiwakainy w tym sa-

mym stężeniu co dawka początkowa, lecz bez opioidów.

Leki podajemy zawsze w sposób frakcjonowany po 2-3 ml, po-

między skurczami.

W II okresie porodu, (bóle parte) lek podaje się u rodzącej w

pozycji półsiedzącej lub siedzącej.

Po każdym podaniu leku należy zmierzyć ciśnienie tętnicze

matki oraz tętno płodu (wskazana kardiotokografia).

Obecnie stosuje się również ciągłą infuzję analgetyku.

Bupiwakainę w podanych wyżej stężeniach (uzupełnioną

opioidami w przypadku 0,125%) podaje się do cewnika z

prędkością 6-10 ml/godz.

Zewnątrzoponowe użycie opioidów wywołuje dość częste

niegroźne, ale kłopotliwe efekty niepożądane (pruritus,

dysforia, zatrzymanie moczu, nudności i wymioty).

Poopioidowa depresja oddechowa jest rzadka (0,07 do
0,9%) bez względu na rodzaj opioidu.

Przeważnie ma postać subkliniczną, ale w pojedyń-
czych przypadkach dochodzić może do głębokiej de-
saturacji tętniczej z zatrzymaniem krążenia włącznie.

O depresji ośrodka oddechowego świadczy spadek
liczby oddechów poniżej 10/min.

Zgodnie z zaleceniami European Society of Regional
Anaesthesia (ESRA) dla pełnego bezpieczeństwa cho-
rych należy monitorować pulsoksymetrię i częstość
oddechu przez 12 godzin od ostatniego podania ze-
wnątrzoponowego morfiny i przez 6 godzin od ostat-
niego podania fentanylu i sufentanylu.

Czas trwania analgezji porodu przy podpajęczynówkowym podaniu leków

Lek Czas analgezji (min)

Fentanyl 10 mcg 50-80

Fentanyl 25 mcg 105

Sufentanyl 7,5 mcg 90

Sufentanyl 10 mcg 96-124

Petydyna 10-50 mcg 60-103

Fentanyl 25 mcg + morfina 0,25 mg 114

Sufentanyl 10 mcg + morfina 0,25 mg 135

Sufentanyl 10 mcg + adrenalina 200 mcg 132

Bupiwakaina 5 mg 72

Bupiwakaina 2,5 mg 70

Fentanyl 25 mcg + bupiwakaina 2,5 mg 80-90

Sufentanyl 10 mcg + bupiwakaina 2,5 mg 120-163

Sufent.10 mcg + bupiw.2,5 mg + adren.200 mcg 188

Sufentanyl 5 mcg + bupiwakaina 1 mg 110

Sufent.5 mcg + bupiw.1 mg + adren. 25 mcg 134-152

Sufentanyl 5 mcg + klonidyna 30 mcg 126-145

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Znieczulenie podpajęczynówkowe do cięcia cesarskiego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego.

Znieczulenie łączone:
podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe. Tzw. CSE.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego.

Znieczulenie podpajęczynówkowe do cięcia cesarskiego.

Jest to rutynowo stosowany, najbardziej skuteczny i
najbezpieczniejszy sposób znieczulenia przy planowym
cięciu cesarskim, stosowany powszechnie na całym
świecie.

Znieczulenie podpajęczynówkowe zdobyło ostatnio zdecydo-

waną przewagę nad zewnątrzoponowym w cięciu cesarskim.

Zadecydowały o tym następujące zalety:

1. Technika jest prosta i szybka w wykonaniu, a identyfikacja

przestrzeni podpajęczynówkowej pewna.

2. Analgezja występuje prawie natychmiast

3. Bardzo mała ilość analgetyku przewodowego minimalizuje

niebezpieczeństwo efektów toksycznych u matki i płodu

(nawet w przypadku podania dożylnego)

4. Wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w

obszarze znieczulenia

Do niekorzystnych stron znieczulenia

podpajęczynówkowego należą:

1. Jest techniką "jednej injekcji" (ograniczony czas

analgezji)

2. Szybkie wystąpienie blokady sympatycznej może

indukować hipotensję tętniczą

3. Popunkcyjne bóle głowy

Zapobieganie hipotensji tętniczej.

Hipotensja jest najczęściej występującym powikłaniem znieczulenia

podpajęczynówkowego do cięcia cesarskiego (sięga 50-60% przypadków ).

Każdy głębszy spadek ciśnienia tętniczego u matki upośledza przezłożysko-

wą wymianę gazów i metabolitów.

Hipotensja tętnicza w znieczuleniu podpajęczynówkowym (podobnie i

w zewnątrz-oponowym) spowodowana jest przedzwojową blokadą układu

współczulnego, która nieodmiennie towarzyszy blokadzie czuciowej. W

przypadku cięcia cesarskiego wymagana jest wysokość analgezji do neuro-

meru Th4, a ponieważ blokada sympatyczna sięga dwa neuronery wyżej do-

chodzi do całkowitego wyłączenia współczulnej kontroli napięcia naczyń tęt-

niczych i żylnych. Skutki blokady sympatycznej nasilają się przy ucisku cię-

żarnej macicy na żyłę próżną dolną i aortę.

W prewencji hipotensji tętniczej obowiązuje przetoczenie płynów przed

wykonaniem bloku. Za najbardziej skuteczną uważana jest infuzja 500 ml

roztworu koloidów (HAES albo Gelafundin). Przetoczenie krystaloidów w

powszechnie zalecanej objętości (15-20 ml/kg) jest mało efektywne. W przy-

padku wystąpienia hipotensji tętniczej skuteczne i bezpieczne są frakcjono-

wane dawki efedryny (5-10 mg i.v.).

Efedrynę można również podawać zapobiegawczo.

Popunkcyjne bóle głowy(PDPH).

U ciężarnych, szczególnie podatnych na to powikłanie, PDPH sta-

nowią drastyczny dyskomfort pooperacyjny oraz opóźniają wypis ze

szpitala.

Częstość popunkcyjnych bólów głowy w podpajęczynówkowym

znieczuleniu położniczym zmniejszyła się z 25-30% do 1-3% po wpro-

wadzeniu nowych igieł punkcyjnych (cieńszych i ze szlifem stożkowym

"pencil point").

Najbardziej przydatną igłą w położnictwie jest igła pencil point 27G

lub Atraucan (szlif ostry, ale o podwójnym ścięciu).

Nie poleca się w położnictwie igieł 29G z uwagi na dłuższą proce-

durę identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej (płyn mózgowo-

rdzeniowy z trudem wypływa przez igłę pod własnym ciśnieniem) oraz

sięgająca 6% liczby nieudanych prób.

Wybór analgetyku. W znieczuleniu podpajęczynówkowym

znajdują zastosowanie oba dostępne na naszym rynku anal-

getyki przewodowe:

1. bupivacaina 0,5%(ciężka) 2,0-2,5ml (czas bloku 1,5-2g.)

2. lignokaina 5%(ciężka) - 1,5-2,ml (czas bloku 45min-1g.)

Bupiwakaina jest obecnie analgetykiem stosowanym

najczęściej. Margines bezpiecznej dawki jest jednakże dość

wąski i poleca się raczej 12,5 mg (2,5ml roztworu 0,5%), niż

15 mg. Przy tej ostatniej dawce u znaczącego odsetka cię-

żarnych obserwowano zbyt wysokie znieczulenie (nawet do

C2). Lignokaina nie zapewnia dość często wystarczającego

czasu analgezji.

Niezamierzone dożylne i podpajęczynówkowe podanie analgetyku.

Nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi z utratą przytomności po wykonaniu znie-

czulenia zewnątrzoponowego świadczy z dużym prawdopodobieństwem o pod-

pajęczynówkowym, albo dożylnym podaniu analgetyku. Należy jednakże wyklu-

czyć położnicze przyczyny nagłego pogorszenia stanu ciężarnej, takie jak ma-

sywny krwotok (pęknięcie macicy, przedwczesne oddzielenie łożyska) czy zator

płucny skrzepliną albo wodami płodowymi.

Niezamierzona injekcja analgetyku do przestrzeni podpajęczynówkowej ma

miejsce w 1-3% przypadków. Prowadzi do wysokiej blokady czuciowej i moto-

rycznej, albo do tzw. "bloku całkowitego". Wysoka blokada poprzez hamowanie

przewodnictwa w przedzwojowych włóknach sympatycznych łączy się z hipoten-

sją tętniczą i bradykardią, które zaburzając przepływ maciczno-łożyskowy pogar-

szają stan płodu. W znieczuleniu całkowitym do objawów krążeniowych dołącza

utrata przytomności oraz porażenie ośrodka oddechowego. Przy utracie przytom-

ności może dojść do ulania treści żołądkowej i jej aspiracji. Zespół Mendelsona

jest więc realnym, chociaż bardzo rzadkim powikłaniem znieczulenia przewodo-

wego.

Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego w porównaniu ze

znieczuleniem ogólnym (narkozą):

Nie ma możliwości zachłyśnięcia się pacjentki własną, kwaśną treścią żołądkową.

Znieczulenie takie polepsza, a na pewno nie pogarsza (przy odpowiednim
prowadzeniu) parametry przepływu krwi przez łożysko i macicę. Znieczulenie ogólne
takie parametry pogarsza.

Anestezjolog nie musi intubować pacjentki, co jest w przypadku kobiety w ciąży trudne i
niebezpieczne.

Pacjentka przez cały czas oddycha samodzielnie, a nie przy pomocy aparatu do
znieczulenia – ogranicza to możliwość niedotlenienia dziecka.

Przez ok. 2h po zakończeniu cięcia pacjentka nie będzie odczuwać żadnego bólu, co
decyduje o większym komforcie takiego znieczulenia w porównaniu ze znieczuleniem
ogólnym do cięcia cesarskiego.

Pacjentka jest cały czas przytomna w czasie zabiegu – może rozmawiać z
anestezjologiem lub pielęgniarką, może zobaczyć i przytulić swoje dziecko zaraz po
jego urodzeniu.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego

• Obecnie wykonywane jest jedynie z przyczyn nagłych, tj.

w przypadkach bezpośrednio zagrażających życiu matki
lub dziecka, kiedy nie ma czasu na wykonanie
znieczulenia miejscowego, tj. podpajęczynówkowego
lub zewnątrzoponowego.

• Niesie ze sobą duże ryzyko powikłań.
• Częstość powikłań znieczulenia ogólnego do cięcia

cesarskiego jest zdecydowanie większa, niż w
znieczuleniach ogólnych w innych działach medycyny,
np. w chirurgii czy ortopedii.

•

Technika wykonania znieczulenia ogólnego do cięcia
cesarskiego nie różni się specjalnie od typowego
znieczulenia ogólnego.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego niesie ze sobą

szereg groźnych powikłań dla matki i dziecka. Są to:

Wszystkie leki anestetyczne podawane do znieczulenia ogólnego szybko przechodzą przez
łożysko.

Groźba niedotlenienia płodu podczas wprowadzania matki w stan uśpienia.

Ryzyko nie zaintubowania położnicy – zmiany hormonalne u kobiety w ciąży powodują obrzęk
tkanek miękkich gardła, podniebienia, wejścia do krtani, co może uniemożliwić zaintubowanie
pacjentki. Częstotliwość występowania trudnej intubacji wynosi u pacjentek w ciąży 1:300, zaś w
innych działach medycyny tylko 1:2230 przypadków. Prowadzi to do niedotlenienia matki. Z
krytycznym niedotlenieniem związanych jest 14% zgonów matek podczas cięcia cesarskiego w
znieczuleniu ogólnym.

Bardzo duże ryzyko zachłyśnięcia się matki własną treścią żołądkową. Zachłyśnięcie się matki
treścią żołądkową (czyli przedostanie się treści żołądkowej do płuc) prowadzi do bardzo ciężkiego
zapalenia płuc, które w 10% przypadków (związanych ze znieczuleniem ogólnym) kończy się
śmiercią matki.

Znieczulenie ogólne nie umożliwia wytworzenia szybkiej więzi psychicznej pomiędzy matką a
dzieckiem po wykonanym cięciu. Matka musi wcześniej ulec wybudzeniu po znieczuleniu
ogólnym. Wybudzanie trwa ok. 2-4 godzin.