NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Postępowanie standardowe

Niewydolność serca

POSTĘPOWANIE

POSTAWIENIE ROZPOZNANIA

ETIOLOGIA ?

CHOROBY TOWARZYSZĄCE ?

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA ?

POWIKŁANIA ? ROKOWANIE ?

JAK LECZYĆ ?

EDUKACJA CHOREGO i jego RODZINY

LECZENIE

niefarmakologiczne

CHIRURGIA

PTCA

FARMAKOTERAPIA

regulujące odczyn

NEURO HUMORALNY

MOCZOPĘDNE

INOTROPOWE

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

METODY NIEFARMAKOLOGICZNE

KONTROLA MASY CIAŁA

DIETA

• ograniczenie soli ( 3g/d)

• kontrolowana podaż płynów (1.5 - 2.0 l/d)

REGULARNY TRENING FIZYCZNY,
3-5 razy w tygodniu,
indywidualnie

PAPIEROSY,

alkohol - ograniczenie/zakaz

CHF

Przeprowadzenie NIEZBĘDNYCH SZCZEPIEŃ !!!

EDUKACJA
!!!

Niewydolność serca

EDUKACJA CHOREGO i RODZINY

Przychodnie Niewydolności Serca

Stały nadzór przeszkolonych pielęgniarek

Ograniczenie hospitalizacji o 30-40%

Mniejsze koszty leczenia

Stromberg A. et al., Eur.

Heart J. 2003, 24, 1014

LECZENIE

niefarmakologiczne

CHIRURGIA

PTCA

FARMAKOTERAPIA

regulujące odczyn

NEURO HUMORALNY

MOCZOPĘDNE

INOTROPOWE

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

FARMAKOTERAPIA

LECZENIE

niefarmakologiczne

CHIRURGIA

PTCA

INOTROPOWE

MOCZOPĘDNE

regulujące odczyn

NEURO HUMORALNY

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

ACE-I, Beta-
blokery,
Spironolakton

CHF

FARMAKOTERAPIA

ACE-inhibitory

Beta-blokery

Spironolakton

Przedłużają życie chorych

Mniej zgonów, hospitalizacji, zahamowana progresja choroby

Badania

wieloośrodkowe

BLOKERY

ENZYMU KONWERTUJĄCEGO ANGIOTENSYNĘ

( A C E I )

LEK PIERWSZEGO RZUTU

we WSZYSTKICH KLASACH

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

STANDARDY ESC - 2001

UKŁAD

Renina - Angiotensyna - Aldosteron

K R E W

20%

T K A N K I

serce

nerki

naczynia

80%

inne

TKANKOWA

ANGIOTENSYNA II

powoduje / nasila

ZAPALENIE

w ścianie naczyń

NIESTABILNOŚĆ

BLASZKI

MIAŻDŻYCOWEJ

PROCESY

ZAKRZEPOWE

REMODELING

SERCA NACZYŃ

KURCZ

NACZYŃ

wg. Am.J.Cardiol. 2001, 88 (suppl) 1-20

AKTYWNOŚĆ TKANKOWA

RÓŻNYCH INHIBITORÓW

KONWERTAZY

maximum

minimum















KAPTOPRIL

FOSINOPRIL

ENALAPRIL

LISINOPRIL

PERINDOPRIL

RAMIPRIL

BENAZEPRIL

QUINAPRIL

wg. Am.J.Cardiol. 2001, 88 (suppl) 1-20

BLOKERY

RECEPTORÓW

ANGIOTENSYNY

NIE są LEPSZE

od

ACE - INHIBITORÓW

CHF

ARB – Antagoniści receptora

ANGIO II

Val-HeFT

Walsartan bez wpływu na rokowanie

, ale mniej

hospitalizacji,

szczególnie, gdy stosowany razem z ACE-I i -blokerem

Cohn JN et al. – NEJM 2001,

345, 1667

OPTIMAAL

Losartan mniej skuteczny od kaptoprilu

Dickstein K et al. – Lancet

2002, 360,752

Niewydolność serca

ANTAGONIŚCI RECEPTORA dla

ANGIO II

Badanie

CHARM

CANDESARTAN

+ leczenie standardowe

(w porównaniu z Placebo)

- mniejsze ryzyko zgonu
- mniej hospitalizacji z powodu NS

The CHARM-Added trial (EF <40%). Lancet 2003,

362, 767

The CHARM-Alternative trial (nietolerancja ACE-I). Lancet 2003,

362, 772

Beta - Blokery

BETA - BLOKERY

KOMU ?

STABILNY STAN KLINICZNY

przez 2-3 dni

KLASA II - III - IV NYHA

NYHA I

szczególnie, gdy

SYLWETKA ADRENERGICZNA

(nadpobudliwość, tachykardia)

CHF

BETA - BLOKERY

JAK ?

POCZĄTEK TERAPII w SZPITALU

lub ciągła obserwacja ambulatoryjna (tel.)

CODZIENNA OCENA:

waga, ciśnienie, tętno

DŁUGO

BARDZO MAŁE DAWKI WSTĘPNE

!

metoprolol CR/XL 12,5 mg/die

carvedilol 3,125 mg/die

bisoprolol 2,5 mg/die

POPRAWA

zwykle

po 2 - 3 miesiącach

CHF

CHF

BETA-BLOKERY

OBJAWY UBOCZNE:

retencja płynów, większa duszność

niskie RR, bradykardia (blok p-k)

zmodyfikować dawkę diuretyku i ACE-inhibitora

zmniejszyć (przejściowo ?) dawkę B-blokera

odstawić B-bloker

Niewydolność serca

BETA - BLOKERY

Rekomendowane dawki dobowe:

METOPROLOL CR/XL 150 – 200 mg

BISOPROLOL 10 mg

KARWEDILOL 50 mg

Remme WJ, Swedberg K – Eur Heart J

2001, 22, 1527

CHF

BETA-BLOKERY

Badanie

COMET

Carvedilol or Metoprolol European Trial

(3000 pts, NYHA II-III)

CARVEDILOL

vs METOPROLOL

-17% zgony

- 20% zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych

Poole-Wilson PA et al.

Lancet 2003, 362, 7

CHF

FARMAKOTERAPIA

Badanie

CIBIS III

Chorzy z CHF, dotąd nie leczeni

Jak lepiej ?

(zgony, hospitalizacje)

Bisoprolol (6 m-cy) + Enalapril

vs

Enalapril (6 m-cy) + Bisoprolol

ALDACTONE

mechanizm działania

ANTAGONISTA ALDOSTERONU

na POZIOMIE KOMÓRKOWYM

antagonista receptorów

ŚMIERTELNOŚĆ w CHF

a ALDOSTERON

CONSENSUS, placebo (bez ACEI ), NYHA IV, obserwacja 6

m-cy

1

ALDOSTERON

pmol / l

ZGON

1.63

n = 51

PRZEŻYCIE

1.11

n = 68

p < .001

PLACEBO

PRZEŻYCIE

0

6

12

18

24

30

36

50

60

70

80

90

100

%

n = 1663, NYHA III-IV, EF  35%, ACEI, diuretyk
ALDACTONE 25 50 mg. Obserwacja 24 m-ce. Badanie przerwane

.

RALES

B. Pitt al. NEJM 1999

REDUKCJA o 30% RYZYKA ZGONU

ALDACTONE

p<0.001

Niewydolność serca

EPLERENON

wybiórczy antagonista aldosteronu

Badanie EPHESUS

6600 chorych z pozawałową NS

śmiertelność całkowita mniejsza o

15%

śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych mniejsza o

17%

o

21%

mniej nagłych zgonów

gdy

EPLERENON + LECZENIE STANDARDOWE

(beta-bloker + ACE-inhibitor)

Pitt B et al. NEJM 2003, 348,

1309

FARMAKOTERAPIA

LECZENIE

niefarmakologiczne

regulujące odczyn

NEURO HUMORALNY

CHIRURGIA

PTCA

MOCZOPĘDNE

INOTROPOWE

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

DIURETYKI

ZAWSZE gdy RETENCJA WODY

OBRZĘKI OBWODOWE

ZASTÓJ w PŁUCACH

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

STANDARDY ESC - 2001

Zmniejszają objawy, poprawiają jakość życia

Niewydolność serca

DIURETYKI

Czy przedłużają życie ???

- Nieprzydatne w bezobjawowej

NS

- Zwiększają aktywność układu

RAA

DIURETYKI

WYDALANIE

Na

K

Mg

TIAZYDY

hydrochlorotiazyd, chlortalidon,

+ + + + +

PĘTLOWE

furosemid, torasemid

+

+

+ + + +

OSZCZĘDZAJĄCE K, Mg

Spironolaktony

+

0

0

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

ALDACTONE

razem z innymi diuretykami

większy efekt diuretyczny

przy mniejszych dawkach

mniej zaburzeń jonowych

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

DIURETYKI

JAK ZWIĘKSZYĆ EFEKT ?

ŁĄCZYĆ RÓŻNE GRUPY

(PĘTLOWE + TIAZYDOWE + SPIRONOLAKTON)

WYŻSZE DAWKI

PODAĆ DIURETYKI PĘTLOWE

2 X DZIENNIE

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

STANDARDY ESC - 2001

CHF

DIURETYKI

Jak zwiększyć efekt ?

Wlew hipertonicznego roztworu NaCl

500 mg Furosemidu w 150 ml 4.6% NaCl

Licata G. et al. – Am Heart J 2003,

145, 459

FARMAKOTERAPIA

INOTROPOWE

LECZENIE

niefarmakologiczne

regulujące odczyn

NEURO HUMORALNY

MOCZOPĘDNE

CHIRURGIA

PTCA

?

CZY LECZENIE

NAPARSTNICĄ

PRZEDŁUŻA ŻYCIE

Badanie DIG

PO BADANIU DIG

NAPARSTNICA

NIE ZMIENIA

ŚMIERTELNOŚCI

TANIA

DZIAŁA

PROARYTMICZNIE

MNIEJ

HOSPITALIZACJI

STANDARDY ESC - 2001

Więcej zgonów nagłych

bo dawki digoksyny

ZA DUŻE !

Kardiol. Pol. 2000, 53, 425

potwierdzenie:

Rathore wsp. JAMA 2003, 289, 871.

?

JAK BEZPIECZNIEJ LECZYĆ

DIGOKSYNĄ

AHJ 1997

SKUTECZNE STĘŻENIE

< 1 ng/ml

POZYTYWNY EFEKT

neurohumoralny

hemodynamiczny

JAK BEZPIECZNIEJ LECZYĆ DIGOKSYNĄ

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Digoksyna

ng/ml

2

1,0

0,5

0.125 mg

0.80.5

STĘŻENIE

TERAPEUTYCZNE

0.250 mg

1.50.7

JAK BEZPIECZNIEJ LECZYĆ DIGOKSYNĄ

niedokrwienie serca

wzrost toksyczności digoksyny

MNIEJSZE DAWKI !

JAK BEZPIECZNIEJ LECZYĆ DIGOKSYNĄ

CHF

LECZENIE

LEKI WSPOMAGAJĄCE:

amiodaron

p/krzepliwe

inotropowe

STATYNY

Badanie CORONA: wpływ ROSUWASTATYNY na

rokowanie u chorych z niedokrwienną CHF

LECZENIE

niefarmakologiczne

INOTROPOWE

MOCZOPĘDNE

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

regulujące odczyn

NEURO HUMORALNY

FARMAKOTERAPIA

CHIRURGIA

PTCA

LECZENIE

INTERWENCYJNE

CHF

REWASKULARYZACJA

PTCA

CABG

RESYNCHRONIZACJA

stymulacja obu komór

KARDIOWERTER

DEFIBRYLATOR

MECHANICZNE

WSPOMAGANIE SERCA

TRANSPLANTACJA

Chirurgiczna
korekcja geometrii
lewej komory

?

CHF

STYMULACJA

RESYNCHRONIZUJĄCA

w CHF aktywacja komór jest asynchroniczna

QRS > 160 ms, obecność LBBB

są czynnikami obciążającymi

rokowanie

Opóźniony skurcz lewej komory = nasilenie cech CHF

(mniejsza objętość wyrzutowa)

CHF

STYMULACJA

RESYNCHRONIZUJĄCA

Wskazania:

LVEF < 35%

LVEDD > 60 mm (rozstrzeń LK)

QRS > 160 ms

P-R > 150 ms

Kalarus Z., Poloński L. – Kardiologia po Dyplomie (Zeszyty

edukacyjne) – 2004

CHF

JAK LECZYĆ

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

według KLAS NYHA

LECZENIE

K L A S A N Y H A

I

II

III

IV

INHIBITOR ACE

REWASKULARYZACJA ?

resynchronizacja ?

wspomaganie mechaniczne

przeszczep serca

BETA -BLOKER

DIURETYK?

BETA - BLOKER?

DIURETY

KI

SPIRONOLAKT

ON

NAPARSTNICA

DOBUTAMIN
A

DOPAMINA

ESC, Task Force 2001

modyfikacja

CHF

FARMAKOTERAPIA

ZALECANE:

ACI-inhibitory

Antagoniści receptora dla ANGIO

II ???

Beta-blokery

Diuretyki

Spironolakton

Naparstnica

NIEZALECANE:

Leki a/arytmiczne

z wyjątkiem Amiodaronu

Blokery kanału

wapniowego

Leki inotropowo dodatnie ?

CHF

FARMAKOTERAPIA

ZALECANE

w OKREŚLONYCH SYTUACJACH:

Hydralazyna + Azotany lub ARB

gdy nietolerancja ACE-I

Amiodaron

Acenocumarol

CHF

FARMAKOTERAPIA

LEKI w TRAKCIE BADAŃ:

Antagoniści receptorów endoteliny/wazopresyny

Antycytokiny

Antagoniści receptora dla aldosteronu

Erytropoetyna

Statyny

Niewydolność serca

LECZENIE

Badanie IMPROVEMENT-HF

1400 lekarzy rodzinnych, Europa -14 krajów

ACE-I

40-70% chorych

(1/3 zbyt małe dawki)

-blokery

20-50%

ACE-I + -blokery 20-30%

Lancet 2002, 360, 1631-1639

Niewydolność serca

LECZENIE

Badanie EuroHeart Failure Survey

11 300 chorych – Europa, 24 kraje

tylko

37%

- przy wypisie do domu – otrzymywało -

bloker

ale

najczęściej 50% dawki

Eur Heart J 2003, 24, 464-474

INNE
INOTROPOWE

• DOPAMINA

TYLKO SKRAJNA CHF

np. w oczekiwaniu na
przeszczep

OSTRE NASILENIE CHF

• DOBUTAMINA
• INHIBITORY FOSFODIESTERAZY

bo

POPRAWA HEMODYNAMIKI NA KRÓTKO

WYSOKA ŚMIERTELNOŚĆ

przy długotrwałej terapii

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

PRZED PODANIEM NAPARSTNICY

SPRAWDŹ

stężenie K i Mg

UZUPEŁNIĆ NIEDOBORY

!

JAK BEZPIECZNIEJ LECZYĆ DIGOKSYNĄ