Natalia Spychalska, grupa 5
BLASKI I CIENIE STOSOWANIA
GLIKOKORTYKOTERAPII
GKS – złoty standard
W latach 70. wziewne glikokortykosteroidy stały
się złotym standardem postępowania u chorych
na astmę przewlekłą.
IDEALNY GKS
duża siła działania
brak
działań systemowych
Od czego zależy siła działania
GKS?
Powinowactwo do receptorów
Droga podania
Forma leku – lek aktywny biologicznie czy
prolek uaktywniany dopiero w płucach
Zdolność wiązania się z białkami po
przejściu z krążenia oskrzelowego do
systemowego
Metabolizm w wątrobie – efekt pierwszego
przejścia
Urządzenia podające lek
Determinują wielkość cząsteczek aerozolu
inhalator ciśnieniowy (MDI)
inhalator proszkowy (DPI)
nebulizator
Znaczenie wielkości
cząsteczek
Cząsteczki o
średnicy
1-2 μm mają
największą
depozycję w
płucach. Docierają
do obwodowych
części płuc i
wywierają
optymalne działanie.
Cząsteczki
poniżej
1 μm są wydalane
na zewnątrz
podczas
wydechu.
Cząsteczki o
średnicy > 5 μm
deponowane są
w gardle i jamie
ustnej.
Cząsteczki o
średnicy 2-5 μm
są deponowane
w oskrzelach.
Mechanizm działania
glikokortykosteroidów
GKS działają na wszystkich etapach procesu alergicznego
zapalenia toczącego się w drogach oddechowych.
Zmniejszają napływ komórek zapalnych i ich aktywację
wywierają ochronne działanie na komórki nabłonka
zapobiegają pogrubieniu błony podstawnej oraz
proliferacji komórek mięśni gładkich dróg oddechowych
Wywierają silne działanie przeciwzapalne przez wpływ
na ekspresję wielu genów i przez zahamowanie
ekspresji aktywowanych genów zapalenia.
Glikokortykosteroidy
wziewne w astmie
terapia z wyboru w leczeniu astmy przewlekłej
monoterapia
połączenie z długo działającymi b-mimetykami
(long-acting β
2
-agonists) LABA, jeśli pomimo ich
stosowania nie udało się uzyskać pełnej kontroli
choroby
Leczenie skojarzone wGKS plus LABA jest podstawową
metodą postępowania w astmie umiarkowanej i ciężkiej. U
większości chorych zapewnia ona dobrą kontrolę choroby.
Proces zapalny hamowany jest już przez małe dawki
wGKS oraz, że zwiększanie dawki wGKS ma już
niewielki wpływ intensyfikujący działanie
przeciwzapalne.
Na tej podstawie można sądzić,
że to właśnie dodanie leków z
innych grup, np. β
2
-mimetyków
potęguje działanie GKS.
Dlaczego?
W badaniach in vitro u ludzi wykazano, że GKS
zwiększają wskaźnik transkrypcji genu
receptora β
2
, a ostatnio potwierdzono wzrost
transkrypcji genu receptora β
2
w komórkach
nabłonka u ludzi w wyniku stosowania GKS.
Wiadomo, że przewlekłe stosowanie β
2
-mimetyków
u zwierząt powoduje tzw. down regulację
receptorów β
2
w płucach (braku jego wrażliwości na
działanie β
2
-mimetyków), która jest wynikiem
zmniejszenia transkrypcji genu, wtórnie do
zmniejszenia aktywności czynnika transkrypcyjnego
CREB (c-AMP response element binding protein).
Z drugiej strony
Wzrost transkrypcji genu β
2
-
receptorów po podaniu GKS,
kompensuje zmniejszoną ich
transkrypcję, która powstaje w
wyniku przewlekłego stosowania β
2
-
mimetyków.
ponadto
β
2
-mimetyki mogą zwiększać czas przeżycia eozynofilów,
natomiast GKS skracają go.
β
2
-mimetyki mogą nasilać późną odpowiedź na prowokację
alergenową i zwiększać całkowitą liczbę eozynofilów w
drogach oddechowych, podczas gdy GKS wykazują działanie
przeciwne
Zatem GKS mają zdolność
zapobiegania potencjalnemu nasileniu
procesu zapalnego w drogach
oddechowych, które mogłoby powstać
w wyniku stosowania przewlekle β
2
-
mimetyków w formie monoterapii.
Nie tylko GKS modyfikują działanie β
2
-
mimetyków, ale również β
2
-mimetyki
potęgują działanie GKS
W wielu pracach jednak stwierdzono, że β
2
-
mimetyki mogą nasilać przeciwzapalne
działanie GKS i wykazywać nawet
synergistyczną interakcję.
LABA zwiększają biologiczną aktywność GKS
co oznacza, że w obecności β
2
-mimetyku
można uzyskać ten sam efekt biologiczny,
stosując mniejszą dawkę GKS.
Nowa grupa leków kombinacja
LABACS:
Wyniki badań klinicznych, które potwierdzały lepszą
kontrolę astmy po zastosowaniu leczenia
skojarzonego, stały się przyczyną poszukiwania
preparatów, które połączone w jednym podajniku
zapewniają lepszy compliance leczenia, a zatem
jeszcze lepszą kontrolę astmy.
Seretide - połączenie propionianu flutikazonu (PF) z
salmeterolem
Symbicort - połączenie budezonidu z formoterolem
To w chwili obecnej złoty standard leczenia astmy
przewlekłej umiarkowanej i ciężkiej.
Działania niepożądane
polekowa niedoczynność kory nadnerczy,
wpływ na wzrost i tkankę kostną,
rozwój jaskry i zaćmy,
liczne działania metaboliczne.
Działania niepożądane zależą
od
dawki wGKS,
przede wszystkim od czasu ich przyjmowania
czynników wewnątrzustrojowych, które zawsze
należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji
o leczeniu, zwłaszcza jeśli terapia ma mieć
charakter przewlekły.
Częstość występowania działań
niepożądanych
Za bardzo częste uznaje się występowanie
objawów >1/10,
częste 1/100,
nieczęste 1/1000,
rzadkie 1/10 tys.
b. rzadkie 1/100 tys. osób leczonych
Do częstych działań niepożądanych
należą działania miejscowe.
Objawy ogólne występują rzadko,
jeśli zachowujemy zasadę leczenia
jak najmniejszą efektywną dawką
działającą przeciwzapalnie w
układzie oddechowym.
Wyniki badań klinicznych potwierdzają,
że glikokortykosteroidy stosowane w
małej dawce nie wpływają w istotny
sposób na oś przysadkowo-
nadnerczową.
Najbezpieczniejszym wGKS wydaje się
być cyklezonid, który stosowany w
dawce do 640 μg przez rok nie
spowodował zahamowania osi
przysadkowo- nadnerczowej .
Wpływ GKS na zdolności
wzrostowe u dzieci i młodzieży
Wiadomo, że GKS są potencjalnymi inhibitorami
wzrostu.
małe dawki wGKS stosowane przewlekle nie hamują
linearnego wzrostu dzieci.
Wpływ wGKS na proces wzrastania zależy od
stosowanego leku i jego dawki.
Oczywiście ryzyko zahamowania wzrostu jest
większe, jeśli istnieje konieczność stosowania
dużych dawek wGKS lub GKS doustnie.
Nie można też zapominać, że sama choroba
spowalnia proces wzrastania.
Wpływ GKS na gęstość kości
Wiadomo, że GKS hamują resorpcję wapnia z przewodu
pokarmowego, nasilają resorpcję kości i hamują
kościotworzenie oraz zwiększają wydalanie wapnia z moczem,
co przyczynia się do ubytku masy kostnej i zwiększa ryzyko
złamań.
Grupą szczególnie narażoną na rozwój osteopenii i osteporozy
są kobiety w okresie okołomenopauzalnym i u nich w
porównaniu z grupą kobiet zdrowych obserwuje się obniżenie
gęstości kości w wyniku stosowania glikokortykosteroidów
wziewnych, jak również leczenia okresowo
glikokortykosteroidami doustnie.
Warto podkreślić, że ciężki przebieg astmy oraz wiek po 65.
roku życia są niezależnymi od wGKS czynnikami ryzyka
złamań. Dlatego w tej grupie chorych leczonych wGKS
dochodzi do zwiększonego ryzyka złamań zarówno kręgów,
jak i szyjki kości udowej, zwłaszcza u osób z niskim BMI oraz
palących papierosy.
Glikokortykosteroidy, które stanowią
podstawową grupę leków
przeciwzapalnych u chorych na astmę,
nie wykazują tak korzystnego działania
u chorych na POChP
Stwierdzono, że aktywność enzymu HDAC2 (Histone
deacetylase-2), który odgrywa zasadniczą rolę w
przeciwzapalnym działaniu GKS w płucach, u chorych na
POChP jest zmniejszona, a obniżenie aktywności HDAC2
koreluje ze stopniem ciężkości choroby.
Prawdopodobną przyczyną oporności na działanie GKS u
chorych na POChP jest palenie papierosów.
Wykazano, że palenie papierosów obniża aktywność
HDAC2, zwiększa uwalnianie cytokin i hamuje odpowiedź
płucnych makrofagów na działanie GKS.
Działania kliniczne
glikokortykosteroidów w
POChP
Wyniki licznych publikowanych obserwacji
klinicznych nie potwierdzały wpływu stosowania
glikokortykosteroidów na zahamowanie naturalnego
spadku FEV
1
.
Z drugiej strony potwierdzono, że występowanie
zaostrzeń pogarsza przebieg i zwiększa ryzyko
zgonu.
Chorzy leczeni wGKS mieli niższe ryzyko zgonu,
biorąc pod uwagę wszystkie przyczyny zgonu w
porównaniu do grupy, która otrzymywała placebo.
Kombinacja wGKS plus LABA
w POChP
Metaanaliza wyników 11 randomizowanych
badań potwierdziła skuteczność stosowania
kombinacji Seretide/Symbicort vs placebo.
Osoby leczone wGKS plus LABA w jednym
inhalatorze miały mniej zaostrzeń i mniejsze
ryzyko zgonu w porównaniu z grupą, która
otrzymywała placebo
Na podstawie analizy wyników kilku
przeprowadzonych badań wykazano częstsze
występowanie zapaleń płuc u osób, które
otrzymują wGKS (badania dotyczyły flutikazonu
i budezonidu).
Częściej zapalenie płuc obserwowano w grupie
otrzymujących powyżej 1000 mg flutikazonu.
Przypadki zapaleń płuc wymagające
hospitalizacji i przypadki zapaleń płuc kończące
się zgonem były związane z aktualnym
stosowaniem dużych dawek wGKS.
Warto podkreślić, że śmiertelność w przebiegu
POChP ma nie tylko przyczyny płucne.
35% zgonów było z powikłań
pulmonologicznych,
27% to przyczyny sercowo-naczyniowe,
21% - nowotwory,
10% - inne,
7% nie dało się ustalić przyczyny .
Z występowaniem POChP wiąże się również
częstsze występowanie osteoporozy.
Podsumowanie
Stale kontrowersyjne pozostają wskazania do
leczenia glikokortykosteroidami, zwłaszcza u
chorych na POChP.
Kontrowersje dotyczą wskazań, czasu
rozpoczęcia terapii i stosowanych dawek.
Stosując GKS należy zawsze pamiętać, że różnią
się one siłą działania i występowaniem działań
niepożądanych. O sile działania i objawach
niepożądanych GKS decydują właściwości
farmakokinetyczne leku, powinowactwo do
receptora oraz biodostępność systemowa.