Twardzina

Twardzina

układowa

układowa

Scleroderma

Scleroderma

Grzegorz

Grzegorz

Chlewicki

Chlewicki

Twardzina układowa

Twardzina układowa



Twardzina układowa jest

Twardzina układowa jest

to przewlekła choroba

to przewlekła choroba

tkanki łącznej skóry i tk.

tkanki łącznej skóry i tk.

Podskórnej oraz

Podskórnej oraz

niektórych narządów

niektórych narządów

wewnętrznych,

wewnętrznych,

polegająca na obrzęku i

polegająca na obrzęku i

zwyrodnieniu substancji

zwyrodnieniu substancji

podstawowej z

podstawowej z

następczym jej

następczym jej

włóknieniem i zanikiem.

włóknieniem i zanikiem.

Etiologia

Etiologia



Przyczyna choroby nie jest znana-

Przyczyna choroby nie jest znana-

próbując ją określić bierze się pod uwagę

próbując ją określić bierze się pod uwagę

udział drobnoustrojów i predyspozycję

udział drobnoustrojów i predyspozycję

genetyczną. W cytoplazmie śródbłonków

genetyczną. W cytoplazmie śródbłonków

naczyń nerkowych i skórnych oraz

naczyń nerkowych i skórnych oraz

leukocytów krążących spostrzega się

leukocytów krążących spostrzega się

twory przypominające bezotoczkowe

twory przypominające bezotoczkowe

nukleokapsydy parmyksowirusów.

nukleokapsydy parmyksowirusów.

Zauważono rodzinne występowanie

Zauważono rodzinne występowanie

choroby i wielu towarzyszących jej

choroby i wielu towarzyszących jej

zaburzeń serologicznych.

zaburzeń serologicznych.

Patogeneza

Patogeneza



Proces patogenetyczny twardziny nie jest dokładnie

poznany. Wymienia się kilka możliwości powstania

zaburzeń, które prowadzą do zmian w tkankach nie

stwierdzono jednak dotychczas ich wzajemnych

powiązań. Jedną ze zmian jest uszkodzenie śródbłonków

małych tętniczek powodujące agregację płytek,

proliferencję komórek warstwy wewnętrznej i tworzenie

złogów glikozaminoglokanów w ścianach naczyniowych.

Wszystko to prowadzi do zwężenia światła naczyń i

odczynu okołonaczyniowego ze strony fibroblastów,

które wytwarzają duże ilości kolagenu. Uszkodzenie

śródbłonków naczyń włosowatych i zwiększenie ich

przepuszczalności może z kolei powodować aktywację

fibroblastów w tkance okołonaczyniowej i zwiększone

wydzielanie kolagenu o nieprawidłowej budowie który

tworzy zmiany bliznowate.

Patogeneza

Patogeneza

Zmiany te powodują niedokrwienie i zanik tkanek,

ocalałe naczynia zastępczo się rozszerzają,
tworząc tzw. Teleangiektazje. Naczynia obwodowe
tracą zdolność do prawidłowej reakcji na
oziębienie (objaw Raynauda). Niedokrwienie
narządów wewnętrznych (nerek, płuc, serca,
przewodu pokarmowego) powoduje również
upośledzenie ich czynności. Wiele danych
wskazuje na to iż uszkodzenie śródbłonków może
mieć podłoże autoimmunologiczne. W surowicy
chorych wykrywa się przeciwciała
przeciwglobulinowe, przeciw jądrowe i przeciw
mięśniom gładkim.

Zmiany morfologiczne

Zmiany morfologiczne



W obrębie skóry początkowo spostrzega się obrzęk a
następnie zwłóknienie skóry. Włókna kolagenowe są
zbite i ułożone równolegle do powierzchni, granica
skórno- naskórkowa następuje też zanik gruczołów
łojowych i korzeni włosów. W ścianach tętnic
dochodzi do rozrostu błony wewnętrznej i zgrubienia
błony środkowej prowadzącej do zwężenia światła
naczyń. Zmiany morfologiczne w postaci włóknienia
oraz zakrzepów i zwałów w naczyniach mogą
dotyczyć wszystkich narządów wewnętrznych.
Charakterystyczne zmiany stwierdza się w przełyku,
gdzie dochodzi do zaniku i zwłóknienia w warstwie
mięśniowej.

Występowanie

Występowanie



Choroba występuje

Choroba występuje

dwukrotnie częściej od

dwukrotnie częściej od

toczenia układowego; kobiety

toczenia układowego; kobiety

chorują na twardzinę 2-3 razy

chorują na twardzinę 2-3 razy

częściej niż mężczyźni.

częściej niż mężczyźni.

Początek choroby przypada

Początek choroby przypada

najczęściej między 30 a 50

najczęściej między 30 a 50

rokiem życia

rokiem życia

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne



Początek choroby może być

poprzedzony występowaniem

objawu Raynauda, wczesnym

objawem bywa również

uogólniony obrzęk tkanki

podskórnej ,a także

teleangiektazje. W późniejszym

okresie dochodzi do typowych

zmian w obrębie skóry, która staje

się grubsza, nieelastyczna,

połyskliwa. Zmiany te dotyczą

najczęściej skóry palców rąk,

prowadząc do zaniku opuszek

palców i ich stwardnienia

(sklerodaktylia) oraz upośledzenia

ruchomości stawów.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne



Zmiany skóry twarzy upośledzają

mimikę („twarz maskowata”),

następuje zanik skrzydełek nosa i

czerwieni wargowej, dookoła ust

tworzą się promieniste zmarszczki.

Chorzy mają trudności z

otwieraniem ust. Zmiany skórne

mogą też występować w okolicy

tułowia i bliższych odcinków

kończyn. W tkance przewodu

pokarmowego może dochodzić do

odkładania soli wapnia rozpoznaje

się wówczas zespół CREST

(calcinosis Raynaud esophagus

sclerodactylia, teleangiectasiae)

Objawy ze strony nerek

Objawy ze strony nerek



Objawy ze strony nerek związane są

Objawy ze strony nerek związane są

z włóknieniem okołonaczyniowym w

z włóknieniem okołonaczyniowym w

kłębuszkach, co prowadzi do

kłębuszkach, co prowadzi do

zwiększenia stężenia reniny i

zwiększenia stężenia reniny i

nadciśnienia. Chorzy, u których

nadciśnienia. Chorzy, u których

stwierdza się zmiany nerkowe

stwierdza się zmiany nerkowe

wymagają bardzo ścisłej kontroli,

wymagają bardzo ścisłej kontroli,

aby w porę zapobiec powstaniu

aby w porę zapobiec powstaniu

niewydolności nerek.

niewydolności nerek.

Osłabienie perystaltyki

Osłabienie perystaltyki

przełyku

przełyku



Osłabienie perystaltyki przełyku

Osłabienie perystaltyki przełyku

obserwuje się w około 75%

obserwuje się w około 75%

przypadków choroby. Powoduje ono

przypadków choroby. Powoduje ono

trudności w połykaniu. Często

trudności w połykaniu. Często

dochodzi do powstania przepukliny

dochodzi do powstania przepukliny

przewodu pokarmowego, rozszerzenia

przewodu pokarmowego, rozszerzenia

dwunastnicy i dalszych odcinków

dwunastnicy i dalszych odcinków

przewodu pokarmowego, co pociąga

przewodu pokarmowego, co pociąga

za sobą zaburzenia wchłaniania.

za sobą zaburzenia wchłaniania.

Zmniejszona wymiana

Zmniejszona wymiana

gazowa

gazowa



Zmniejszona wymiana gazowa w

Zmniejszona wymiana gazowa w

pęcherzykach płucnych na skutek

pęcherzykach płucnych na skutek

tworzących się w nich zmian

tworzących się w nich zmian

włóknistych może powodować

włóknistych może powodować

duszność i inne objawy

duszność i inne objawy

niewydolności oddechowej. Z czasem

niewydolności oddechowej. Z czasem

może dojść do nadciśnienia w

może dojść do nadciśnienia w

krążeniu płucnym i objawów zespołu

krążeniu płucnym i objawów zespołu

płucno- sercowego.

płucno- sercowego.

Serce

Serce



Serce może być uszkodzone w

Serce może być uszkodzone w

przebiegu twardziny w związku ze

przebiegu twardziny w związku ze

zmianami w naczyniach płuc, w

zmianami w naczyniach płuc, w

wyniku nadciśnienia pochodzenia

wyniku nadciśnienia pochodzenia

nerkowego oraz zmian zapalnych

nerkowego oraz zmian zapalnych

związanych z podstawowym

związanych z podstawowym

procesem patogenetycznym w

procesem patogenetycznym w

postaci zapalenia osierdzia,

postaci zapalenia osierdzia,

mięśnia serca lub kardiomiopatii.

mięśnia serca lub kardiomiopatii.

Bóle stawów

Bóle stawów



Bóle stawów lub objaw zapalny stawów

Bóle stawów lub objaw zapalny stawów

spostrzega się u ok. 30% chorych na

spostrzega się u ok. 30% chorych na

twardzinę układową we wczesnym okresie

twardzinę układową we wczesnym okresie

choroby. Zapalenie stawów ma zwykle

choroby. Zapalenie stawów ma zwykle

łagodny przebieg, czasem dochodzi jednak

łagodny przebieg, czasem dochodzi jednak

do ich uszkodzenia, z powstaniem nadżerek

do ich uszkodzenia, z powstaniem nadżerek

w kościach. Włóknienie pochewek

w kościach. Włóknienie pochewek

ścięgnistych może powodować

ścięgnistych może powodować

zniekształcenie stawów rąk. Zapalenie

zniekształcenie stawów rąk. Zapalenie

mięśni towarzyszy czasem twardzinie

mięśni towarzyszy czasem twardzinie

układowej- należy jednak odróżnić ten

układowej- należy jednak odróżnić ten

proces od zespołu nakładania objawów

proces od zespołu nakładania objawów

twardziny i zapalenia wielomięśniowego.

twardziny i zapalenia wielomięśniowego.

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne



Zdjęcia rąk mogą uwidaczniać

Zdjęcia rąk mogą uwidaczniać

zwapnienia w tkankach miękkich

zwapnienia w tkankach miękkich

oraz ścięczenie opuszek palców,

oraz ścięczenie opuszek palców,

któremu towarzyszy zanik

któremu towarzyszy zanik

kostny, a w późniejszych

kostny, a w późniejszych

okresach osteoliza paliczków

okresach osteoliza paliczków

paznokciowych (obraz

paznokciowych (obraz

„zatemperowanego ołówka”).

„zatemperowanego ołówka”).

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne



Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne

klatki piersiowej

klatki piersiowej

wykazuje często

wykazuje często

zmiany typowe dla

zmiany typowe dla

włóknienia tkanki

włóknienia tkanki

płucnej („siatkowate”

płucnej („siatkowate”

zagęszczenie) w

zagęszczenie) w

dolnych polach

dolnych polach

płucnych.

płucnych.

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne



Badanie radiologiczne przewodu

Badanie radiologiczne przewodu

pokarmowego może uwidocznić

pokarmowego może uwidocznić

opóźnione opróżnianie przełyku w

opóźnione opróżnianie przełyku w

pozycji leżącej, rozszerzenie i

pozycji leżącej, rozszerzenie i

wygładzenie fałdów błony śluzowej

wygładzenie fałdów błony śluzowej

żołądka, przepuklinę rozworu

żołądka, przepuklinę rozworu

przełykowego, owrzodzenia,

przełykowego, owrzodzenia,

rozszerzenie opuszki dwunastnicy. W

rozszerzenie opuszki dwunastnicy. W

jelicie grubym zaznacza się sztywność

jelicie grubym zaznacza się sztywność

ściany, widoczne bywają uchyłki.

ściany, widoczne bywają uchyłki.

Rozpoznanie

Rozpoznanie



We wczesnym okresie choroby twardzina bywa
bardzo trudna do rozpoznania. Proponowane
międzynarodowe kryteria rozpoznawcze są
następujące:



I. Stwardnienie skóry w okolicy tułowia i
bliższych odcinków kończyn.



II. Sklerodaktylia



III. Bliznowate zmiany w opuszkach palców lub
zmniejszenie masy opuszek.



IV. Obustronne, przypodstawne zmiany
radiologiczne w płucach typowe dla włóknienie
tkanki płucnej.

Leczenie

Leczenie



Leczenie rozpoczyna się podawaniem penicyliny w
dawkach 1200000 j. na dobę (po próbie
uczuleniowej) przez 30 dni. Następnie stosuje się
Cuprentil w dawce 250-1000mg na dobę. Leczenie to
m.in.. Zapobiega powstawaniu gęstej sieci między
włóknami kolagenu i osłabia proces włóknienia. W
cięższych przypadkach można podawać leki
cytostatyczne. Glikokortykoidy nie są wskazane gdyż
przyspieszają proces dojrzewania kolagenu.



Z leków objawowych podaje się środki rozszerzające
naczynia obwodowe. Istotne jest postępowanie
profilaktyczne- stosowanie ciepła, leczenie ruchem,
stała kontrola stanu nerek i układu krążenia.