KRWAWIENIE

Z NOSA
U DZIECI

Gosia Sulikowska
Laura Walaszek

Krwawienie

polega na wynaczynieniu

się krwi w pełnym składzie poza układ
naczyniowy.

Krwotoki z nosa występują u dzieci w
pierwszej dekadzie życia, rzadko u
niemowląt. Po okresie dojrzewania ich
częstość wyrażnie się zmniejsza.

Krwawienie na ogół występuje
sporadycznie, nie jest ciężkie i ustępuje
samoistnie lub pod wpływem ucisku.
Sporadyczne epizody krwawienia nie
wymagają badań diagnostycznych ani
leczenia.

Czynnikiem sprzyjającym krwawieniom z nosa jest
obfite unaczynienie błony śluzowej w nosie, cienka i
wrażliwa błona śluzowa w przedniej części
przegrody, obecność splotów jamistych w jamach
nosa, a także ukształtowanie nosa tj. wystawanie
piramidy nosa ponad płaszczyznę twarzy.

Aby zrozumieć przyczyny krwawień z nosa, ich
przebieg i leczenie należy zaznajomić się z anatomią
i fizjologią nosa.
 

PATOMECHANIZM KRWAWIENIA Z NOSA

Schemat przekroju strzałkowego jamy nosowej:
(A) przedsionek nosa (vestibulum nasi);
(B) przedsionek przewodu środkowego (atrium meatus
medii);
(C1) przewód nosowy dolny (meatus nasi inferior);
(C2) przewód nosowy środkowy (meatus nasi medius);
(C3) przewód nosowy górny (meatus nasi superior);
(D) okolica węchowa (regio olfactoria); (E) część nosowa
gardła.

Długość JAMY NOSOWEJ od nozdrzy przednich
do części nosowej gardła wynosi u noworodka
3-4 cm, a u osoby dorosłej około 12 cm.

Przednią część jamy nosowej, sięgającą do
progu nosa stanowi przedsionek nosa , a część
środkową tworzy przedsionek przewodu
środkowego, za którym rozciąga się właściwa
część oddechowa nosa, podzielona poziomo
przebiegającymi małżowinami nosowymi -
górną, środkową i dolną - na przewód nosowy
górny, środkowy i dolny, co zwiększa
powierzchnię jej przekroju

Unaczynienie jamy nosa

Nos jest zaopatrzony w krew tętniczą zarówno od tętnicy
szyjnej zewnętrznej jak i tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Od tętnicy szyjnej wewnętrznej unaczyniony jest przez
odgałęzienie tętnicy ocznej. Odgałęzieniami tymi są: tętnica
sitowa przednia i tętnica sitowa tylna.

Tętnica sitowa przednia zaopatruje przednią część jamy
nosa, zarówno ścianę boczną jak i przednią część przegrody
nosa. Tętnica sitowa tylna zaopatruje w krew tętniczą część
górną przegrody nosa, oraz małżowinę nosową górną.
Tętnice sitowe przednia i tylna wnikają do jamy nosowej
przez otwory sitowe znajdujące się w szwie czołowo sitowym
w bocznej ścianie oczodołu.

Od tętnicy szyjnej zewnętrznej jamy nosa są
unaczynione przez odgałęzienia odchodzące od tętnicy
szczękowej i od tętnicy twarzowej.

Odgałęzieniem odchodzącym od tętnicy szczękowej jest
tętnica klinowo-podniebienna. Tętnica ta dzieli się na
tętnice nosowe tylne boczne zaopatrujące małżowinę
nosową dolną i środkową oraz tętnice nosowe tylne
przegrody zaopatrujące część tylną przegrody nosa.

Odgałęzieniami odchodzącymi od tętnicy twarzowej jest
tętnica wargowa górna zaopatrująca część chrzęstną
przegrody nosa.

Połączenie drobnych naczyń włosowatych odchodzących
od tętnic wargowej górnej, tętnicy klinowo-
podniebiennej, oraz od tętnic sitowych przednich i
tylnych tworzy tak zwany

splot Kisselbacha leżący w

przedniej części przegrody nosa w tak zwanym
polu Littlea.

Splot ten leży powierzchownie pod błoną
śluzową, łatwo ulega uszkodzeniu pod
wpływem urazu czy w wyniku nadmiernego
wysychania błony śluzowej. Jest on
najczęstszym miejscem krwawienia. Znacznie
rzadziej krwotokami z nosa objawiają się
krwawienia z dolnych dróg oddechowych lub z
górnego odcinka przewodu pokarmowego

.

Przyczyny:

1.MIEJSCOWE:

• Urazy mechaniczne

• Gwałtowna zmian ciśnień

• Choroby infekcyjne nosa (ostre i
przewlekłe zapalenia błony śluzowej
nosa o różnej etiologii)

• Czynniki chemiczne (wdychanie
drażniących pyłów bądź oparów
toksycznych )

• Ciała obce nosa

• Guzy nosa i nosogardła ( włókniak
młodzieńczy, polip krwawiący przegrody,
polip choanalny )

• Choroby przebiegające z tworzeniem się
ziarniny swoistej i nieswoistej (gruźlica,
ziarniniak Wegenera )

2.OGÓLNE:

- Skazy krwotoczne : płytkowe, osoczowe i
naczyniowe
- Naczyniowe zaburzenia krzepnięcia
związane z przyjmowaniem leków(salicylanów,
antykoagulantów )
- Choroby infekcyjne ( w tym choroby zakaźne
wieku dziecięcego )

Objawami mogącymi wskazywać na znaczną utratę
krwi są zmiany zachowania dziecka, bladość powłok,
zaburzenia ortostatyczne.
Mogą się pojawić tachykardia i tachypnoe.
Hipotensja tętnicza jest objawem póznym.

-BADANIE CIŚNIENIA KRWI, TĘTNA,

-ODDECHU, RYTMU SERCA

STAN OGÓLNY

Diagnostyka krwawienia z nosa

Niezbędne jest wykluczenie
niedawnego przebycia urazu,
ostrego schorzenia dróg
oddechowych, reakcji
alergicznych lub ekspozycji na
suche powietrze.

Krwawienia z nosa mogą
wynikać również ze skrzywionej
przegrody nosa.

Badanie nosa i jam nosa.

 
- Nos oglądamy najpierw z zewnątrz na wprost zwracając
uwagę na jego budowę, oraz ustawienie do płaszczyzny
pośrodkowej ciała, następnie z boku. Ma to szczególne
znaczenie przy wszelkiego rodzaju urazach nosa gdzie
dochodzi do uszkodzenia szkieletu nosa (złamanie kości
nosa).
- Nos może być przemieszczony w stosunku do linii
pośrodkowej, może dojść do wgniecenia grzbietu nosa (nos
siodełkowaty).
- Oglądamy również pracę nosa przy oddychaniu. Przy
upośledzonym oddychaniu przez nos występują wzmożone
ruchy skrzydełek nosa.

Określenie miejsca krwawienia

.

Najlepiej przeprowadzić je za pomocą lampy czołowej
i zestawu wzierników nosowych – rynoskopów
przednich.

Otwieranie wzierników należy przeprowadzić w
płaszczyżnie strzałkowej ciała, co zapobiega
jatrogennym urazom przegrody nosa.

Uwidocznienie miejsca krwawienia można uzyskać
przez odsysanie treści krwistej , np. za pomocą
cewnika do odsysania typu Fraser.

Wziernikowanie przednie

wykonujemy przy

pomocy krótkiego

wziernika nosowego

Hartmanna.

Oglądamy dno jamy nosowej, sklepienie nosa,
przegrodę nosa i boczną ścianę nosa z małżowiną
nosa dolną i środkową w przedniej i środkowej
części.

Wziernikowanie głębszych rejonów jamy nosa
umożliwia nam użycie

wziernika nosowego Kiliana

o dłuższych ramionach. Umożliwia on nam
dokładne obejrzenie małżowiny nosowej środkowej
i górnej, oraz szpary węchowej.

Rynoskopia przednia umożliwia ocenę makroskopową:

-obrzęk małżowin nosowych

-zabarwienie błony śluzowej ( żywoczerowona w
ostrych zakażeniach, szara lub bladosina w
przewlekłym zapaleniu alergicznym)

- wilgotność,

-obecność wydzieliny (ropna - typowa dla
zakażeń bakteryjnych i przejściowo dla infekcji
wirusowych, śluzowa - dla odczynów wirusowych
i całorocznych alergicznych nieżytów nosa,
wodnista - dla ostrej reakcji, np. w alergii
pyłkowej.

Badanie można przeprowadzić za pomocą
wziernika laryngologicznego.

Przednią część jamy
nosowej oraz dolną
małżowinę można także
obejrzeć, posługując się
otoskopem z dużym
wziernikiem

Wziernikowanie tylne.

Do oglądania nozdrzy tylnych

oraz części nosowej gardła używa się małych płaskich
lusterek, endoskopu giętkiego, bądź endoskopu sztywnego
z odpowiednio pod katem ukształtowanym torem
wizyjnym.

Ostatnią metodą badania jest

badanie palpacyjne jamy

nosowo-gardłowej.

Badamy palcem wskazującym prawej

ręki wprowadzając go za podniebienie miękkie do jamy
nosowo-gardłowej. Bada się nozdrza tylne, sklepienie oraz
boczne ściany jamy nosowo-gardłowej. Badanie pozwala
rozpoznać prawidłowe struktury anatomiczne, twardość
tkanek oraz ewentualnych zmian patologicznych.

Występowanie przedłużonych krwawień lub
skłonności do krwiaków u członków rodziny
dziecka może wskazywać na istnienie zaburzeń
ogólnych -

skaz krwotocznych

.

Skazy osoczowe

-krwawienia do stawów, do tkanek głębokich

-odległe krwiaki pourazowe lub nawracające

-brak wybroczyn

Skazy naczyniowe i płytkowe

-krwawienia z nosa, dziąseł, błon śluzowych

-wybroczyny na skórze i błonach śluzowych

- siniaki, krwawienia bezpośrednio po urazie-
ponowne/odległe krwawienia nie występują

Diagnostyka skaz krwotocznych

-

morfologia krwi

-Poziom płytek krwi

-Czas krwawienia metodą Ivy (norma <8 min. Wydłużony w
skazach naczyniowo płytkowych).

-Czas kaolinowo – kefalinowy (norma 35 – 45 s ocena wewnątrz
pochodnego układu krzepnięcia).
- Czas protrombinowy (norma 14 – 16 s ocena
zewnątrzpochodnego ukladu krzepnięcia).

-Czas trombinowy (norma 14 – 16 s wydłużony w niedoborach
bądź anomaliach fibrynogenu)

 

Skazy małopłytkowe:

-

obniżony poziom płytek krwi

- wydłużony czas krwawienia

- dodatni objaw opaskowy

Skaza naczyniowa:

-

wydłużony czas krwawienia.

-  prawidłowe osoczowe czasy krzepnięcia.
-  poziom i funkcje płytek w normie.
-  obecny objaw opaskowy

Skaza osoczowa

:

-hemofilia: wydłużony czas APTT, spadek czynnika VIII lub IX

-Coroba von Willebrandta: wydłużony czas APTT, wydłużony
czas krwawienia, spadek vWf:Ag, spadek czynnika VIII

 

Krwawienia z nosa mogą być jednym z objawów
białaczki

.

Osłabienie, apatia, stany podgorączkowe, skłonność
do siniaków, limfadenopatia, powiększenie wątroby i
śledziony nasuwają jej podejrzenie.

W badaniu przedmiotowym mogą być również obecne
szmery nad sercem, nacieczenia w obrębie ślinianek
przyusznych, nacieczenie jąder.

Daignostyka:

-morfologia krwi: niedorwistość, trombocytopenie,
wzrost OB
-rozmaz krwi obwodowej: obecność blastów
limfocytopodobnych

PODEJRZENIE BIAŁACZKI

Leczenie

Żadne swoiste leczenie
nie jest konieczne, jeśli
krwawienie ustępuje
samoistnie lub pod
wpływem zastosowania
bezpośredniego
ucisku!

Podjęcie decyzji o bardziej
zaawansowansowanym
postępowaniu terapeutycznym
należy opierać na podstawie
oceny :

- Stanu ogólnego dziecka
- Wypełnieniu łożyska naczyniowego
- Częstości nawrotów krwawień z nosa

1.Krótkotrwałe krwawienia zatrzymuje
się przez zastosowanie:

- setonów nasączonych roztworem

trombiny i stałego ucisku.

- Przyżeganie krwawiących miejsc

azotanem srebra.

2.Bawełniane kwacze nasączone
roztworami chlorowodorku fenylefryny
(0,125 – 0,5%), adrenaliny (w stosunku
1 do 1000) lub kokainy (4%).

3.Ostrzykiwanie miejscowe 1-2ml
mieszaniny lignokainy z adrenaliną
1:100tys.
4.Tamponada nosa:

•

Gąbki hemostatyczne

• Setony z gazy

• Nastrzykiwanie tkanek roztworem środka
znieczulającego lub fizj. Roztworem NaCl

• Cewnik Foleya

• Cewnik z balonem pneumatycznym

Tamponada wymaga osłony antybiotykowej oraz
usunięcia najdalej po 48h od założenie

5.Hospitalizacja

6.Nawilżanie powietrza

7.Elektrokoagulacje.

8.Przetaczanie preparatów krwi

9.Leczenie chirurgiczne

–

podwiązywanie

tętnicy (szczękowej, sitowe, ewentualnie
szyjnej zewnętrznej.

KONIEC