WstrzÄ…s
definicja
WstrzÄ…s:
stan bezpośredniego zagrożenia życia, który
charakteryzuje się uogólnionym (ogólnoustrojowym)
zmniejszeniem przepływu obwodowego krwi
(hipoperfuzjÄ…) powodujÄ…cym niedotlenienie tkanek
(hipoksjÄ™)
najczęściej towarzyszy temu obniżenie ciśnienia
tętniczego (hipotensja), które jednak może byd
prawidłowe (a nawet podwyższone) w początkowej
fazie wstrzÄ…su
WstrzÄ…s
rodzaje
Rodzaje wstrzÄ…su:
hipowolemiczny
dystrybucyjny (naczyniopochodny)
o septyczny
o anafilaktyczny
o neurogenny
o uwarunkowany hormonalnie
kardiogenny
WstrzÄ…s hipowolemiczny
przyczyny
Przyczyną jest zmniejszenie całkowitej objętości krwi (hipowolemia
bezwzględna), do którego może doprowadzid:
utrata pełnej krwi (krwawienie lub krwotok wewnętrzny lub zewnętrzny) -
wstrzÄ…s krwotoczny
zmniejszenie objętości osocza wskutek
o ucieczki osocza do zmiażdżonych tkanek (obrażenia) lub jego utraty z
powierzchni skóry (oparzenia, zespół Lyella, zespół Stevensa-Johnsona,
złuszczające zapalenie skóry)
o zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego (stany odwodnienia)
żð zmniejszona podaż wody - najczęściej u osób starszych (z
upośledzeniem pragnienia) i niesamodzielnych
żð zwiÄ™kszona utrata wody i elektrolitów przez
- przewód pokarmowy (biegunka i wymioty)
- nerki (diureza osmotyczna w kwasicy cukrzycowej, wielomocz
i w niedoborze gliko- i mineralo-kortykosteroidów, moczówka
prosta podwzgórzowa lub nerkowa)
- skórę (gorączka, hipertermia)
żð ucieczki pÅ‚ynów do tzw. trzeciej przestrzeni - Å›wiatÅ‚a jelit
(niedrożnośd porażenna lub mechaniczna), rzadziej jam
surowiczych (otrzewnej - wodobrzusze)
żð zwiÄ™kszenia przepuszczalnoÅ›ci Å›ciany naczyniowej we wstrzÄ…sie
anafilaktycznym i wstrzÄ…sie septycznym
WstrzÄ…s hipowolemiczny
obraz kliniczny i rozpoznanie
WstrzÄ…s hipowolemiczny (commotus hypovolaemicus,
hypovolemic shock) - obraz kliniczny i rozpoznanie:
jednocześnie z objawami wstrząsu lub wcześniej mogą
występowad objawy odwodnienia
o zmniejszenie wilgotności błon śluzowych
o sucha i mało elastyczna skóra
o wzmożone pragnienie ale nie u osób starszych z
upośledzeniem jego odczuwania
zaburzenia świadomości (zwłaszcza u osób starszych)
mogÄ… wyprzedzad hipotensjÄ™
tachykardia i hipotensja ortostatyczna (w pozycji
stojącej) zwykle występują zanim dojdzie do spadku
ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej lub leżącej
rozpoznanie pomagajÄ… ustalid wywiad i badanie
przedmiotowe wskazujÄ…ce na przyczynÄ™ wstrzÄ…su
WstrzÄ…s hipowolemiczny
leczenie
Leczenie wstrzÄ…su hipowolemicznego:
przetaczanie i.v. roztworów krystaloidowych lub koloidowych, zwykle
o 1000 ml krystaloidów (roztwór Ringera, płyn wieloelektrolitowy, 0,9 %
NaCl) lub ;)
o 300-500 ml koloidów (6 lub 10 % roztwór hydroksyetylowanej skrobi,
4 % roztwór żelatyny, dekstran, roztwór albuminy)
o w ciągu 30 minut - powtarzane zależnie od wpływu na ciśnienie
tętnicze, ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) i diurezę oraz skutków
niepożądanych (objawy przeciążenia objętościowego)
do masywnych przetoczeo nie powinno się używad wyłącznie 0,9 % NaCl,
gdyż przetoczenie dużych objętości powoduje kwasicę hiperchloremiczną,
hipernatremię i hiperosmolarnośd
tylko gdy pomimo szybkiego przetoczenia ~1500-2000 ml roztworu
krystaloidowego lub ~1000 ml koloidowego utrzymuje siÄ™ hipotensja i
hipoperfuzja, należy rozważyd podawanie NA (1-2 g/min, max 1
g/kg/min) lub dopaminy (3-30 g/kg/min) bÄ…dz
rzadziej adrenaliny
(0,05-0,5 g/kg/min) w ciągłym wlewie i.v.(najlepiej przez cewnik do żyły
głównej) i jednocześnie kontynuowad przetaczanie płynów
równolegle leczymy chorobę odpowiedzialną za przyczynę hipowolemii
chorymz małym rzutem serca pomimo właściwego nawodnienia (albo
przewodnienia) podaje się w ciągłym wlewie i.v. dobutaminę 2-20
g/kg/min
tlenoterapia - bezwzględnie przy SaO2<95%
jeżeli mimo powyższego postępowania SvcO2<70% a hematokryt <30%
należy przetoczyd KKCz
korygowanie kwasicy mleczanowej - NaHCO3 i.v. pezy pH<7,15
WstrzÄ…s krwotoczny
obraz kliniczny i rozpoznanie
WstrzÄ…s krwotoczny (commotus haemorrhagicus, hemorrhagic shock)
- obraz kliniczny i rozpoznanie:
objawy miejscowe krwawienia (krwotoku) zależą od jego z
ródła
(m.in. przewód pokarmowy, rany pourazowe) i nie zawsze są
jawne
ciśnienie tętnicze może się nie obniżyd aż do chwili utraty 750-
1500 ml krwi
w początkowym okresie krwawienia ważne bywa porównanie
pomiarów ciśnienia krwi i tętna wykonywanych w pozycji leżącej i
stojÄ…cej
stwierdzenie ortostatycznego spadku ciśnienia o 10-20 mmHg i
równoczesnego przyspieszenia tętna o 20-30/min wskazuje na
hipowolemiÄ™
utracie krwi do 1500 ml towarzyszy zwykle niepokój, a ubytek
połowy objętości krwi (2000-2500 ml) wiąże się z ilościowymi
zaburzeniami świadomości (najczęściej utrata przytomności)
zmniejszenie hematokrytu, stężenia hemoglobiny i liczby
erytrocytów następuje zwykle po upływie 1-3/4 h od utraty krwi