WstrzÄ…s hipowolemiczny
Różne poziomy działania
aspekcie zaleceń
międzynarodowych
1
WSTRZ
S
WSTRZ
S
" Stan zaburzonej perfuzji
Stan zaburzonej perfuzji
Stan zaburzonej perfuzji
Stan zaburzonej perfuzji
tkankowej
tkankowej
tkankowej
tkankowej
" Niskie ciśnienie nie jest
Niskie ci nienie nie jest
Niskie ci nienie nie jest
Niskie ci nienie nie jest
jednoznaczne ze wstrzÄ…sem
jednoznaczne ze wstrzÄ…sem
jednoznaczne ze wstrz sem
jednoznaczne ze wstrz sem
jednoznaczne ze wstrz sem
jednoznaczne ze wstrz sem
jednoznaczne ze wstrz sem
jednoznaczne ze wstrz sem
" Odpowiedni przepływ
Odpowiedni przepływ
Odpowiedni przepływ
Odpowiedni przepływ
tkankowy wymaga:
tkankowy wymaga:
tkankowy wymaga:
tkankowy wymaga:
 ciągłości naczyń
 prawidłowej wymiany
gazowej
 prawidłowej pracy serca
 odpowiedniej objętości
2
krwi i osocza
Prawidłowa perfuzja
Homeostaza
Stan Wymiana
Stan Wymiana
Stan Wymiana
Stan Wymiana
naczyń
naczyń
naczy
naczy
naczy
naczy
naczy
naczy
gazowa
gazowa
gazowa
gazowa
gazowa
gazowa
gazowa
gazowa
Perfuzj
Perfuzj
Perfuzj
Perfuzj
a
a
a
a
Objęto
Obj to
Obj toÅ›
Obj to
Pompa
Pompa
Pompa
Pompa
ć
płynów
płynów
płynów
płynów
3
RODZAJE WSTRZ
SU
RODZAJE WSTRZ
SU
WstrzÄ…s hipowolemiczny
Wstrz s hipowolemiczny
Wstrz s hipowolemiczny
Wstrz s hipowolemiczny
ć% krwotoczny
ć% oparzeniowy
ć% oparzeniowy
Wstrząs względnie
Wstrz s wzgl dnie
Wstrz s wzgl dnie
Wstrz s wzgl dnie
hipowolemiczny
hipowolemiczny
hipowolemiczny
hipowolemiczny
ć% Neurogenny
ć% Septyczny
ć% Leki
ć% Na podłożu wazowagalnym
4
Wstrząs podział
" Kardiogenny
" Stłuczenie mięśnia serca
" Zawał serca
WstrzÄ…s mechaniczny
WstrzÄ…s mechaniczny
Wstrz s mechaniczny
Wstrz s mechaniczny
Wstrz s mechaniczny
Wstrz s mechaniczny
Wstrz s mechaniczny
Wstrz s mechaniczny
ć% tamponada serca (upośledzenie
nawrotu żylnego)
ć% odma prężna (upośledzenie nawrotu
żylnego)
ć% stłuczenie serca (uszkodzenie
pompy)
ć% Zatorowość płucna
5
OBJAWY WSTRZ
SU
OBJAWY WSTRZ
SU
KRWOTOCZNEGO
KRWOTOCZNEGO
" Osłabienie
" Pragnienie
" Bladość
" Bladość
" Tachykardia
" Przyśpieszenie oddechu
" Zimna, wilgotna skóra (Nawrót
Courtesy of Bonnie Meneely,
kapilarny>2 sek.)
R.N.
" Zmniejszone wydzielanie moczu
WSTRZ
S KRWOTOCZNY
Klasa Klasa II Klasa Klasa
I III IV
Utrata < 750 750-1500 1500- > 2000
krwi(ml) 2000
Utratakrwi < 15% 15%-30% 30%-40% > 40%
Utratakrwi < 15% 15%-30% 30%-40% > 40%
(%)
Tętno/min
< 100 > 100 > 120 > 140
N/“! “! “!
CTK N
Oddechy/mi < 20 < 30 30< 40 > 35
n
Mocz > 30 20-30 ml 5-15 ml anuria
7
ml
CSN Norma? Pobudzony Apatyczn Senny& /n
WstrzÄ…s w ITLS i
PHTLS-ie
PHTLS-ie
postępowanie przed
drzwiami SOR
8
PHTLS
" Zmniejszenie objętości krwi
krążącej
" Oznacza to mniej czerwonych
krwinek
krwinek
rozprowadzajÄ…cych tlen
" Brak tlenu upośledza
metabolizm
Ważna każda krwinka!
Wa na ka da krwinka!
Wa na ka da krwinka!
Wa na ka da krwinka!
9
PHTLS
" Zdiagnozowanie wstrzÄ…su
" W przypadku braku potwierdzenia innej
przyczyny 
wstrzÄ…s traktujemy jako hipowolemiczny
" Pamiętaj: wcześnie następuje zaburzenie
w zakresie
w zakresie
rzutu serca i natlenowania tkanek
" Przywróć/utrzymaj: drożność dróg
oddechowych,
wentylacjÄ™, natlenowanie, zatamowanie
krwawienia
" Hipotermia wywołuje spiralę
pogarszajÄ…cego siÄ™
wstrzÄ…su
10
" Niezwłoczny transport, ale czy z
PHTLS
" Zwężenie naczyń
" Wrażliwość na niedokrwienie
" Mózg: 4 do 6 minut
" Wczesne zmiany stanu
świadomości
" NarzÄ…dy: 45- 90 minut
" Ostra niewydolność nerek, ARDS
" Skóra i mięśnie szkieletowe:
godziny
11
PHTLS
" Tachypnoe
" Hipoksja i kwasica; stymulacja
ośrodka
oddechowego
oddechowego
" 20 - 30 oddechów na minutę
" Powyżej 30 oddechów na minutę
" Nietolerancja maski, drżenia
12
PHTLS
" Zaburzenia świadomości
" Zmniejszony przepływ mózgowy
wpływa na
zmianę stanu świadomości
zmianę stanu świadomości
" Inne przyczyny zmienionego stanu
świadomości nie zabiją pacjenta tak
szybko jak wstrzÄ…s
" Załóż, że zmiana stanu świadomości
nastąpiła w wyniku wstrząsu i
wdrażaj odpowiednie
13
postępowanie
PHTLS
Rekomendowane działania:
" TAMOWANIE KRWAWIENIA
" WstrzÄ…s II, III, i IV
 podaj 1000 do 2000 ml ogrzanego
 podaj 1000 do 2000 ml ogrzanego
pł.Ringera w bolusie
 Pacjenci pediatryczni:: 20 ml//kg mc
" Utrzymanie ciśnienia skurczowego
na poziomie 85- 90 mm Hg
14
ITLS zalecenia ogólne
" Utrzymanie drożności dróg
oddechowych
" Kontrola wentylacji i utlenowania
" Kontrola krwawienia (jeśli możliwa)
" Kontrola krwawienia (jeśli możliwa)
" Utrzymanie krążenia
" Właściwa częstość akcji serca oraz
objętość wewnątrznaczyniowa
15
ITLS
zalecenia w opanowanym krwotoku
Leczenie
" Kontrola krwawienia
" Pozycja przeciwwstrzÄ…sowa
" Tlen w wysokim przepływie
" Szybki i bezpieczny transport
" Szybki i bezpieczny transport
" Dwa duże wkłucia dożylne
" Szybki bolus 20 ml/kg płynów (jeśli
konieczne powtórzyć)
" Monitor EKG, SpO2, EtCO2
" Badanie dalsze
16
ITLS
ITLS
krwotok nie do
krwotok nie do
opanowania
opanowania
Zewnętrzny: leczenie
" Kontrola krwawienia
" Pozycja przeciwwstrzÄ…sowa
"
" Tlen w wysokim przepływie
" Szybki i bezpieczny transport
" Duże wkłucie dożylne
" PÅ‚ynoterapia
" Monitor EKG, SpO2, EtCO2
" Badanie dalsze
17
ITLS
wstrząs względnie hipowolemiczny
Leczenie
" Tlen w wysokim przepływie
" Pozycja przeciwwstrzÄ…sowa
" Szybki i bezpieczny transport
" Duże wkłucie dożylne
" Duże wkłucie dożylne
" Szybki bolus 20 ml/kg płynów
" Rozważ wazopresory we wstrząsie z
rozszerzenia łożyska naczyniowego
" Przedawkowanie Ca blokerów i wstrząsie
septycznym
" Badanie dalsze
18
UTRATA KRWI
UTRATA KRWI
W ZA
AMANIACH
W ZA
AMANIACH
" Miednica  500 ml w każdym
Miednica  500 ml w ka dym
Miednica  500 ml w ka dym
Miednica  500 ml w ka dym
złamanym miejscu
złamanym miejscu
złamanym miejscu
złamanym miejscu
 Może dojść do poważnych
ż ść ż
krwotoków wewnętrznych
spowodowanych uszkodzeniem
głównych naczyń
" Udo  1000 ml
Udo  1000 ml
Udo  1000 ml
Udo  1000 ml
" Złamania wieloodłamowe mogą
Złamania wieloodłamowe mog
Złamania wieloodłamowe mog
Złamania wieloodłamowe mog
wywołać krwawienie zagrażaj ce
wywoła krwawienie zagra aj ce
wywoła krwawienie zagra ające
wywoła krwawienie zagra aj ce
życiu
yciu
yciu
yciu
19
 Krwotok może być wewnętrzny
ETC a ATLS
Różnice ?
20
ETC
zalecana kontrola
parametrów
" Akcja serca
" Ciśnienie tętnicze
" Częstość oddechów
" Częstość oddechów
" Nawrót kapilarny
" Kolor skóry
" Produkcja moczu
" Stan świadomości
21
ETC
" Drożność DO
" Oddychanie- podaż tlenu
" Opanowanie krwotoku zewn.
" Opanowanie krwotoku zewn.
" Dwa duże wkłucia 14-16G
" Pobranie krwi na konieczne
badania
" Wkłucie centralne lub IO, gdy
niedostępne obwodowe
22
ETC
parametry dodatkowe
" EKG
" Temperatura centralna i obwodowa
" GCS
" GCS
" Dążymy do utrzymania 70mmHg
ciśnienia skurczowego w urazach
penetrujÄ…cych
" 90 mmHg w urazach krwotocznych
" 110 mmHg w urazach głowy
23
ETC płyny
" Ciepłe..
" Krystaloidy do 1000 ml w
bolusach
" Czasem trzeba przewidywać do 3-
" Czasem trzeba przewidywać do 3-
4 litrów
" Kontrola PT/APTT
" O Rh ujemny
24
ETC podawanie krwi
" Jeżeli czasy 1,5 x normy-
podaj jedna jednostkÄ™ osocza
mrożonego / jedną jednostkę
KKCz grupy O Rh-
KKCz grupy O Rh-
" Jeżeli PT>18 a APTT >55
 Podawaj 1,5 j. Osocza na 1
jednostkÄ™ KKCz
 PAMI
TAJ O KOREKCIE HIPOTERMII&
25
ETC
" AMPLE
" Podaż leków przeciwbólowych
(tylko IV)
(tylko IV)
" W zalezności od odpowiedzi
pacjenta podaż preparatów krwi
26
ETC wstrzÄ…s neurogenny
" Diagnostyka  poziom uszkodzenia
" PÅ‚ynoterapia
" Kontrola OCÅ»
" OIOM
27
ATLS uwagi ogólne
" Rozpoznaj objawy wstrzÄ…su
" Prawdopodobna przyczyna
" WstrzÄ…s nie jest efektem
izolowanego uraz głowy
izolowanego uraz głowy
" Wazopresory sÄ… przeciwwskazane
we wstrzÄ…sie krwotocznym
" Mechanizmy kompensacyjne dobrze
działają do 30% utraty krwi
28
ATLS uwagi ogólne
" WstrzÄ…s:
 krwotoczny
 nie krwotoczny :
" kardiogenny,
" kardiogenny,
" odma prężna,
" neurogenny,
" septyczny
29
WSTRZ
S KRWOTOCZNY
Klasa Klasa II Klasa Klasa
I III IV
Utrata < 750 750-1500 1500- > 2000
krwi(ml) 2000
Utrata < 15% 15%-30% 30%-40% > 40%
Utrata < 15% 15%-30% 30%-40% > 40%
krwi
Tętno/min
< 100 > 100 > 120 > 140
N/“! “! “!
CTK N
Oddechy/mi < 20 < 30 30< 40 > 35
n
PÅ‚ynoterap Krysta Krystaloi Krystalo Krystalo
30
ia loidy dy idy+KKCz idy+KKCz
ATLS postępowanie
" WstrzÄ…s 1 stopnia:
 PÅ‚yny izotoniczne
 Zasadniczo podaż krwi jest
niepotrzebna
niepotrzebna
" WstrzÄ…s 2 stopnia:
 Krystaloidy
 KKCz może być potrzebny u
niektórych pacjentów
31
ATLS postępowanie
" WstrzÄ…s 3 stopnia (utrata ok. 2
l krwi):
 Zatrzymanie krwotoku
 PÅ‚yny izotoniczne
 PÅ‚yny izotoniczne
 podaż KKCz zawsze jest potrzebna-
decyzja na podstawie odpowiedzi
pacjenta  perfuzji obwodowej
" WstrzÄ…s 4 stopnia:
 Krystaloidy (pamiętamy o 3:1)
 KKCz
32
ATLS podsumowanie
" Zwykle 1-2 litry ciepłych
krystaloidów
" 20ml/kg u dzieci
" SZYBKA ODPOWIEDy
=CZAS NA
DOKA
ADNIEJSZE BADANIE I
KONSULTACJ
CHIRURGA
33
ATLS podsumowanie
" SA
ABA ODPOWIEDy
PODAÅ» KKCz I
PILNA INTERWENCJA CHIRURGA
" MINIMALNA ODPOWIEDy
LUB JEJ
" MINIMALNA ODPOWIEDy
LUB JEJ
BRAK ZASTANÓW SI
CZY NIE
MASZ DO CZYNIENIA Z PRZYCZYNAMI
NIEKRWOTOCZNYMI WSTRZ
SU (i np.
niewydolnością serca)-
monitorowanie  usg serca
34
ATLS
Pamiętaj:
" o różnicach wiekowych ( słaba
tolerancja wstrząsu u osób
starszych)
" Inne zachowanie sportowców
" Ciąża
" Przyjmowanie beta-adrenergików
" Hipotermia (ciepłe płyny& )
" Pacjenci ze stymulatorami
" KONTROLA OCŻ szczególnie .
35
WstrzÄ…s -
Możliwa utrata krwi przy ramię
jedno żebro bark i
złamaniach
-200 ml -700 ml
jeden krÄ…g przedramiÄ™ -
-100 ml 400 ml
-100 ml 400 ml
miednica do udo do
4000 ml 1500 ml
podudzie
zawsze możliwa utrata
zawsze mo liwa utrata
zawsze mo liwa utrata
zawsze mo liwa utrata
-750 ml
ZNACZNEJ ILOŚCI KRWI do powłok i
ZNACZNEJ ILO CI KRWI do powłok i
ZNACZNEJ ILO CI KRWI do powłok i
ZNACZNEJ ILO CI KRWI do powłok i
36
mięśni
mi ni
mi ni
mi ni
nawet mimo braku złamań
nawet mimo braku złama
nawet mimo braku złama
nawet mimo braku złama
WSTRZ
S KRWOTOCZNY
POST
POWANIE-SOR
" Grupa krwi, badania podstawowe
" Karta obserwacyjna (CTK, T, O,
płyny& )
płyny& )
" USG-FAST
" Cewnik do pęcherza
" RTG  jeżeli jest czas&
" Zabiegi pilne: Drenaż , KKCz
O-,
37
C-clamp, interwencja chirurga
UrzÄ…dzenia do
tamowania krwotoków
tamowania krwotoków
38
Tamowanie krwawień -
opaski
" na kończyny
" Na miednicÄ™
" Ostatecznie w warunkach SOR C-
clamp jako działanie
przeciwwstrzÄ…sowe/stabilizujÄ…ce
u pacjenta z złamaniem
miednicy..
39
Staza taktyczna CAT
40
SAM-Spling
41
ZÅ‚amania miednicy-typu
otwartej książki
42
WSTRZ
S KRWOTOCZNY
PA
YNOTERAPIA
1. Krystaloidy
2. Koloidy
3. Hipertoniczne roztwory soli
4. Krew
5. Preparaty krwiopochodne
6. Substytuty krwi
43
Roztwory
hipertoniczne
" Szybkie uruchomienie
endogennego płynu i
przesunięcie do przestrzeni
wewnÄ…trznaczyniowej
" Mobilizacja płynu z erytrocytów
i śródbłonka naczyniowego
" Zwiększenie objętości krwi
krążącej (3-4 x objętość
przetoczona).
" Bezpośredni efekt rozszerzający
44
naczynia (systemowe i płucne).
Roztwory
hipertoniczne
" Poprawa powrotu żylnego
" Wzrost kurczliwości mięśnia
sercowego
" Odwodnienie endotelium (poprawa
" Odwodnienie endotelium (poprawa
przepływu w mikrokrążeniu,
zwiększony dowóz tlenu do
tkanek)
45