PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA


Zaburzenia osobowości


Osobowość człowieka nie jest strukturą stałą i niezmienną. Podlega ona
nieustannemu rozwojowi w ciągu życia i przemienia się niekiedy skokami pod
wpływem wstrząsających oddziaływań środowiska. Urazy psychiczne wpływają
na zmianę trybu życia, na kierunek dążeń, na sposób reagowania na wpływy
zewnętrzne, na poglądy. Szczególnie choroba psychiczna, nawet jeśli
dotyczy tylko pewnego wycinka czynności psychicznych, wywiera wpływ na
osobowość chorego, z czego wcale nie wynika, aby musiała ulec naruszeniu
struktura osobowości jako taka.
Stan maniakalny zmienia całość osobowości człowieka. Znajomi chorego
określają tę przemianę słowami: nie poznaję go, to nie ten sam człowiek.
Stał on się bowiem lekkomyślny, przesadnie czynny, zaczepny,
pretensjonalny, w pracy powierzchowny i niesumienny - to nie ten sam
człowiek. Tak samo zmienia się osobowość pod wpływem urojeń
prześladowczych. Chory stracił zainteresowania ogólne, przestał dbać o
sprawy własne i swoich najbliższych, stał się podejrzliwy, nieufny,
dziwnie ostrożny, stał się odludkiem, a zarazem człowiekiem napastliwym,
zakłócającym porządek publiczny. Znowu powiemy: to nie ten sam człowiek.
Proces organiczny mózgu wywołuje daleko posunięte otępienie. Chory dotąd
bystry, dowcipny, towarzyski, przedsiębiorczy, społecznie wartościowy,
uczciwy, stał się pod wpływem choroby uczuciowo i umysłowo tępy, w swoich
poglądach ciasny, zainteresowania jego zwęziły się do małych spraw
osobistych (egotyzm), ambicje życiowe zanikły, chory zatracił uczuciowość
wyższą. Przykłady te obrazują przemianę osobowości. W ostatnim przykładzie
widać zubożenie jej struktury, w pierwszym przykładzie raczej jej
wzmożenie. W przykładzie psychozy przebiegającej z urojeniami pewna część
struktury osobowości jakby przerastała inne. Wszystko to jednak nie
narusza wewnętrznej struktury osobowości. Można by przemiany te określić
jako przeważnie ilościowe, bez względu na to, czy chodzi tu o zmiany
odwracalne, czy nieodwracalne. Są jednak możliwe i takie patologiczne
przemiany osobowości, że mamy prawo mówić o uszkodzeniu jakościowym.

Zaburzenia osobowości podzielić można na trzy wielkie grupy:
1. Zmiana osobowości bez naruszenia jej podstawowej struktury
(transformatio personalitatis sine destructuratione).
2. Rozszczepienie osobowości naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowości
(personalitas duplex alternans).
3. Rozszczepienie osobowości jednoczesne, czyli rozpad struktury
osobowości (personalitatis duplex aut multiplex simultanea sive
destructuratio personalitntis).

1. W przytoczonych na wstępie przykładach chodzi o zmiany osobowości nie
naruszające jej podstawowej struktury. Mimo że w strukturze osobowości
stwierdzić można pewne ilościowe zmiany, ubytki, naddatki, ogólne
wzmożenie lub zubożenie, to jednak ogólna struktura osobowości zachowała
swoją jednolitość i zwartość. Jest ona pod wpływem choroby psychicznej nie
podobna do dawnej, jednakże nie w znaczeniu wewnętrznego rozpadu. Nie ma
tu ani rozdwojenia osobowości, ani rozszczepienia jej struktury.
Omawiana zmiana może powstać ostro lub dokonać się na drodze procesu
przewlekłego. Jej odwracalność lub nieuleczalność zależy od natury procesu
chorobowego. W pierwszym przypadku po przeminięciu psychozy struktura
osobowości powraca do dawnego stanu, w drugim przypadku pozostają trwałe
ubytki osobowości (defectus), które w omawianej grupie zaburzeń mają
charakter zasadniczo ilościowy. Chodzić może np. o trwałe zubożenie
osobowości w przypadku procesu otępiennego. Na ogół biorąc w praktyce mówi
się o zaburzeniach struktury osobowości lub w ogóle o zaburzeniach
osobowości tylko w następnych dwóch grupach, gdzie stwierdza się istotnie
zmianę jakości strukturalnej.
W ostatnich latach okazało się, że ciężkie zaburzenia osobowości da się
wywołać doświadczalnie. Zachodzi to mianowicie po tzw. operacjach
psychochirurgicznych, głównie po leukotomii przedczołowej, polegającej na
obustronnym przecięciu istoty białej między częścią przedczołową kory
mózgowej i resztą mózgowia. W mniejszym stopniu zaburzenia tego rodzaju
stwierdza się po tzw. topektomii przedczołowej, polegającej na operacyjnym
usunięciu skrawków kory okolicy przedczołowej. Ponieważ zabiegi te
podejmowano u ludzi umysłowo zdrowych, ż nienaruszoną osobowością, np. w
nerwicy natręctw, przeto porównanie stanu przedoperacyjnego z
pooperacyjnym daje nam wgląd w skutki psychiczne zabiegu. Osobowość
człowieka zmienia się w następstwie zabiegu czasem w sposób uderzający.
Bywało, że matka przestając z córką zmuszona była stwierdzić: to nie jest
ten sam człowiek.
Chorzy ci zatracają swoje osobnicze cechy charakterologiczne, przestają
się od siebie odróżniać, stają się wszyscy jednakowi, zanika u nich napęd
psychoruchowy, obniża się uczuciowość wyższa, cierpią też wyższe czynności
intelektualne, zwłaszcza myślenie abstrakcyjne i przyczynowo-logiczne.
Nierzadko uczuciowość wyższa upośledzona jest do tego stopnia, że u
chorych zanika wszelka ambicja życiowa, przepadają zainteresowania
estetyczne i ogólnoludzkie, giną uczucia rodzinne, społeczne, etyczne na
rzecz upodobań trywialnych. Spustoszenia te, zawsze zaznaczone, ale czasem
doprowadzające człowieka do stoczenia się na najniższy poziom, skłoniły
świat naukowy do ostrożności w stosowaniu leukotomii. Niemniej zebrano
pewne doświadczenia, które rzucają światło na patogenezę zaburzeń
osobowości.

2. Rozszczepienie osobowości naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowości
(personalitas duplex alternans) występuje klasycznie w stanach
pomrocznych, najczęściej padaczkowego pochodzenia. Analogiczne zjawiska
histeryczne zdają się być raczej wytworem chorobliwej fantazji.
Odpowiednikiem fizjologicznym tych zaburzeń jest stan zmienionej
osobowości w przeżyciach marzenia sennego. Wspominając je, nie poznajemy
samych siebie, kierują nami inne zasady moralne i inne przesłanki
logiczne, i charakter, i temperament nasz jest zmieniony. Osobowość
marzenia sennego pierzcha z chwilą przestawienia się jakościowo zmienionej
świadomości na stan świadomości na jawie. Osobowość na jawię i osobowość w
marzeniu sennym - to jakby dwie odrębne osobowości luzujące się na
przemian.
Studia nad psychologią marzenia sennego pozwalają nam na wniknięcie w
istotę zaburzeń określanych nazwą naprzemiennego rozszczepienia
osobowości. Tak jak z chwilą obudzenia się nawiązujemy do naszej
osobowości na jawie, tak samo również chory, u którego przeminął stan
zamroczenia, nawiązuje do przeżyć z okresu przedchorobowego, odczuwając
ich pamięciową ciągłość mimo zamroczeniowej przerwy.
Podobna ciągłość pamięciowa zachodzi czasem między przeżyciami osobowości
rozszczepiennej poszczególnych okresów zamroczeniowych. Osobowość zdrowa,
podstawowa, nie przypomina sobie przeważnie nic z okresu zamroczenia.
Niepamięć ta bywa przeważnie całkowita. Czasem tylko pozostają z tego
okresu niejasne, zamazane, mgliste wspomnienia lub oderwane wyspy
pamięciowe. Podmiotowa łączność tych wspomnień z własną jaźnią nie podlega
wątpliwości, a więc chory wie, że to on właśnie miał te mgliste przeżycia.
I na odwrót, wypowiedzi chorego w okresie zamroczenia nawiązują do okresu
zdrowej osobowości, chociaż czuje się on zmieniony, inny, nie ten sam.
W Klinice Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku obserwowaliśmy
przypadek gruźliczego zapalenia opon mózgowych, w przebiegu którego, po
ustąpieniu ciężkiego zespołu amentywnego, pozostał jasny stan zamroczenia
(obnubilatio lucida). Chory ten w tym stanie pamiętał początek i przebieg
swojej zasadniczej choroby, wiedział, co mu było i że stan jego był coraz
gorszy, i twierdził, że wreszcie umarł. Było dla niego zagadką, że w tej
chwili żyje, nie umiał sobie wytłumaczyć, kim jest, bo przecież tamten
"on" umarł; ze zdumieniem przyglądał się swojemu ciału. Po ustąpieniu
zamroczenia przeżycia te pokryte były całkowitą niepamięcią.
Osobowość rozszczepienna nie zawsze bywa całkowicie wykształcona. Zależy
to od stopnia jakościowych zaburzeń świadomości i od dezorientacji, która
dotyczy z zasady wszystkich kierunków. Niekiedy jednak rozszczepienna
osobowość przybiera taką postać, że nie znający chorego ludzie mogą w nim
nie zauważyć nic uderzającego. Zachowanie chorego bywa skoordynowane,
wykonuje on całe szeregi celowych czynności, rozmawia z otoczeniem,
wypowiada pewne poglądy, ujawnia swoje uczucia, zdradza pewien poziom
intelektualny. Na podstawie poczynionych na chorym spostrzeżeń otoczenie
wyrabia sobie obraz jego psychiki, jego struktury osobowościowej.
Osobowość podstawowa i rozszczepienna mogą się od siebie różnić bardzo
zasadniczo. W okresie zamroczenia uczciwy osobnik może być zdolny do
popełnienia przestępstw, do ujawnienia zboczeń płciowych, do dokonania
czynów sprzecznych z jego rzeczywistymi poglądami i zasadami. Nie dotyczy
to naprzemiennych rozszczepień osobowości w histerii ani takichże zjawisk
uzyskanych drogą hipnozy, gdzie właściwości charakterologiczne, .nawyki,
zasady moralne i inne cechy podstawowej osobowości rozstrzygają o
postępowaniu jednostki także w stanach zamroczenia. Dzisiaj zjawiska te,
zależne w wysokim stopniu od sugestii hipnotyzera i fantazji osoby
histerycznej należą do wielkich rzadkości.
W dawnym piśmiennictwie psychiatrycznym znaleźć można opisy niezwykłych
przypadków histerycznego rozszczepienia osobowości naprzemiennego, gdzie
liczba sztucznych osobowości dochodziła do dwunastu, każda z osobnym
rzędem ciągłości pamięciowej.

3. Rozszczepienie osobowości jednoczesne, czyli rozpad struktury
osobowości (personalitas duplex simultanea sive destructuratlo
personalitatis). Ciężkie te zaburzenia zachodzą wyłącznie w psychozach
kręgu schizofrenicznego. Dla psychoz tego typu rozpad czynności
psychicznych jest tak znamienny, że Bleuler użył pojęcia schizein =
rozszczepiać do oznaczenia całej tej grupy psychoz. Określenia "rozpad
struktury osobowości" używa się jednak najczęściej na oznaczenie zmian
rozszczepiennych, dających się stwierdzić w mniejszym lub większym stopniu
w strukturze osobowości każdego schizofrenika. Te zjawiska rozpadu widać
np. w zakresie myślenia pod postacią rozkojarzenia lub ambisentencji, w
zakresie życia uczuciowego pod postacią ambiwalencji, w zakresie sfery
dążeń pod postacią ambitendencji. Rozpad widać również we wzajemnym
stosunku poszczególnych czynności psychicznych, np. między życiem
uczuciowym a czynnościami intelektualnymi - jako paratymię, lub między
wewnętrzną treścią przeżyć psychicznych a ich wyrazem mimicznym - jako
paramimię. Wreszcie o rozpadzie mówimy również stwierdzając rozłam między
osobowością a środowiskiem pod postacią takich zjawisk, jak autyzm i
dereizm. Są różne stopnie i przejścia zjawisk rozszczepiennych. Ich
najklasyczniejszym wyrazem jest pojawienie się wyraźnie przez chorego
nazwanych nowych osobowości, wytworów najdalej posuniętego rozpadu
strukturalnego. Rozpad struktury osobowości w tym znaczeniu, że chory
wyraźnie podaje się za taką czy inną osobowość lub przybiera sobie nawet
kilka osobowości równocześnie, występuje właściwie tylko w schizofrenii
paranoidalnej, czasem w zespole paranoicznym na tle schizofrenii. Wszędzie
indziej mówimy o rozpadzie struktury osobowości w znaczeniu zestawionych
powyżej zmian rozszczepiennych. Gdy pojawią się mnogie osobowości, to
chory zachowuje wprawdzie mniej więcej nie uszkodzoną dawną swoją
osobowość, obok niej jednak pojawia się osobowość drugą, chorobliwa. Chory
czuje się Hitlerem i przybiera stosowne do tego urojenia maniery,
równocześnie jednak, nie odczuwając sprzeczności, podaje prawidłowo swoje
personalia i zachowuje się jak zwykły człowiek, jeśli chodzi o życie
codzienne. Czasem zdarza się, że chory zapiera się swojej właściwej
osobowości, chociaż daleki tu jest od konsekwencji. Chorzy ci zachowują
się często podobnie jak aktorzy, którzy wczuwają się w odgrywaną
osobowość, ale wyjątkowo tylko aż do tego stopnia, by zapomnieć o swojej
osobowości prawdziwej. Szczegóły związane z osobowością rozszczepienną
poparte są urojeniową siłą przekonania. O ile rozszczepienie naprzemienne
zawsze idzie w parze z zaburzeniami świadomości, o tyle omawiany typ
rozszczepienia ma miejsce przy nie naruszonym sensorium.
Czasem w schizofrenii z dawnej osobowości niemal nic nie pozostaje, tak iż
chory żyje w dużym stopniu swoją osobowością nową. Części własnej
osobowości mogą być zresztą rzutowane na zewnątrz, tj. przypisywane osobom
drugim. Jest to tzw. transytywizm. Chory uważa się np. za zdrowego
psychicznie, a chorobę psychiczną przypisuje osobom z otoczenia, albo
swoje własne przeżycia, np. ból, przerzuca na drugie osoby, prosząc dla
nich np. o operację. Chorzy tacy twierdzą też czasem, że ich własne myśli
są naprawdę myślami drugich ludzi. Z drugiej strony bywa i tak, że chorzy
utożsamiają się z osobami drugimi. Pewna chora twierdziła, że niedoszły
jej kochanek wlazł w nią i przez jej gardło krzyczy jako diabeł. Rzecz
prosta, krzyk ten był jej własnym krzykiem, czemu jednak chora stanowczo
przeczyła.
Takie wchłanianie obcych osobowości określa się nazwą appersonisatio. W
ten sposób może się w chorym wytworzyć kilka osobowości, z których żadna
nie posiada trwałej, logicznie konsekwentnej i przez chorego całkowicie
uznawanej struktury. Wnosi się stąd, że struktura osobowości chorego
uległa rozpadowi, co też w schizofrenii jest zjawiskiem bardzo częstym.
Nie zależy to tylko od treści omamów i urojeń. Na przykład w parafrenii
omamy i urojenia są liczne, a jednak osobowośćnie ulega rozpadowi, lecz
pozostaje nie naruszona.
Rozumie się przez to, że dotychczasowe cechy. charakterologiczne i
zasadnicze znamiona sfery woli, dążeń i działania nie ulegają pod wpływem
psychozy właściwie żadnej zmianie. Rozpad osobowości w schizofrenii bywa
natomiast bardzo głęboki. Chory dąży do celów sprzecznych w sobie i
wykonuje czyny nie zamierzone albo godne jego pogardy. Takie rozbieżne
dążności, gdy chory nie spostrzega sprzeczności między nimi, określa. się
nazwą ambitendencji, analogicznie do współistnienia sprzeczności w
dziedzinie czynności myślowych (ambisentencja) i uczuciowych
(ambiwalencja). W ciężkich przypadkach rozpadu osobowości może się w ogóle
zatrzeć granica między własną osobowością i światem otaczającym, tak
daleko posuwają się zjawiska transytywizmu i apersonizacji. Dochodzi
wreszcie do tego, że samopas chodzą niskie dążności popędowe, szlachetne
impulsy uczuciowe wyższe, działania o typie paragnomenów lub odczyny
umotywowane urojeniami. Powstaje w ten sposób obraz rozpadu całkowitego,
gdzie doszczętnie rozbita jest wszelka struktura osobowości ludzkiej.
Załóżmy, że w skład osobowości wchodzą trzy struktury psychiczne,
pozostające ze sobą w ścisłym związku czynnościowym i tworzące razem jedną
całość, mianowicie: intelekt, uczucia i wola.
Układ i wzajemny stosunek tych trzech składowych tworzących całość
nazywamy strukturą osobowości. Zarówno ramy poszczególnych składowych, jak
i całej osobowości są dla każdego osobnika indywidualne. Od ich
osobniczych właściwości zależą reakcje na bodźce, płynące ze środowiska
zewnętrznego i wewnętrznego.
Do czasu osiągnięcia dojrzałości psychicznej cechy te ulegają
przekształceniom, a następnie w warunkach fizjologicznych w istocie swej
pozostają stałe.
Mając na uwadze powyższe, możemy sobie wyobrazić schematycznie prostą
zmianę osobowości jako zjawisko polegające jedynie na zachwianiu
pierwotnego stosunku ilościowego między intelektem, uczuciami i wolą, bez
uszkodzenia ich struktury. Prowadzi to do zmian jakościowych w reakcjach
osobnika na bodźce środowiska zewnętrznego i wewnętrznego. Widzimy to np.
w przebiegu procesów otępieniowych, gdzie doszło do zubożenia w sferze
intelektu i uczuć.
Rozszczepienie naprzemienne osobowości, które łączy się zwykle z
jakościowymi i ilościowymi zaburzeniami świadomości, przedstawić można
jako nieco zniekształcony cień poprzedniej osobowości, którą na czas
choroby sama ustąpiła. Cień ten leży jakby w innej płaszczyźnie; wiersz
zniekształcenia są tak duże, że z trudem daje się w nim wyróżnić kontury
właściwej osobowości, w innych przypadkach zniekształcenia są minimalne,
jak np. w zamroczeniu, jasnym. Po ustąpieniu czynnika chorobowego cień ten
nagle znika i pojawia się właściwa osobowość.
Największe trudności nastręcza zrozumienie jednoczesnego rozszczepienia
osobowości. Pomocne mogą tu być następujące schematy, ilustrujące
jednocześnie niektóre objawy rozszczepienne jak: ambiwalencję czyli
współistnienie sprzecznych uczuć, ambisentencję czyli współistnienie
sprzecznych myśli, ambitendencję czyli współistnienie sprzecznych dążeń,
paratymię czyli rozszczepienie między uczuciami a intelektem itp.
Jeżeli przyjmiemy, że reakcje intelektualne mogą też występować i
naprzemiennie, względnie niektóre z nich tylko chory wypowiada, to
łatwiejsze stanie się zrozumienie rozkojarzenia.
Zjawiska rozszczepienne stwierdzamy nie tylko w obrębie poszczególnych jej
składowych, ale tak samo i między nimi, co widzimy np. przy paratymii,
czyli rozszczepieniu między intelektem i uczuciami.
Oczywiście jak każdy schemat, tak i ten umożliwia jedynie w pewnym stopniu
wyobrażenie sobie zjawisk psychicznych, które dla osób nie mających
przygotowania psychologicznego bywa często bardzo trudne.