Ostry brzuch w

Ostry brzuch w

ciąży

ciąży

Jacek Kostecki

Jacek Kostecki

Katedra i Klinika Chirurgii

Katedra i Klinika Chirurgii

Ogólnej i Naczyniowej Śl.U.M

Ogólnej i Naczyniowej Śl.U.M

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY



Opóźnienie rozpoznania i definitywnego leczenia w
ciąży, stanowi poważne zagrożenie dla matki i płodu.

Jakie są tego przyczyny ?



Pacjentka i jej lekarz traktuje wiele objawów jako
objawy ciąży.



Brzuch u kobiety w ciąży jest trudny do oceny.



Nadal dominuje opinia, że zabieg operacyjny
stanowi niebezpieczeństwo dla ciąży.



Obecnie wiadomo, że głównym niebezpieczeństwem
jest ciężkość procesu chorobowego i opóźnienie
leczenia
i wynikające z tego powikłania!



Ryzyko porodu przedwczesnego u pacjentek po
operacji w obrębie jamy brzusznej określa się na 4-
12%



Profilaktyczne stosowanie beta -adrenergicznych
tokolityków nie jest obecnie polecana.



W zagrażającym porodzie przedwczesnym
korzystne jest podanie dożylne Siarczanu Magnezu.



Najczęściej poród przedwczesny ma miejsce w 7 dni
po operacji.

Rola podawanego

progesteronu

progesteronu



Odgrywa ważną role w pierwszym trymestrze ciąży.



Domięśniowo w dawce 100mg

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

Zapalenie otrzewnej u kobiet w ciąży

Zapalenie otrzewnej u kobiet w ciąży



Ciąża powoduje wiele zmian w czynności ustroju,

które mają duży wpływ na przebieg zapalenia

otrzewnej.



Na skutek zwiotczenia i rozciągnięcia występuje

utrata napięcia mięśni brzucha. Jest to przyczyna

braku wzmożonego napięcia mięśniowego w

rozlanym zapaleniu otrzewnej

Zapalenie otrzewnej u kobiet w ciąży

Zapalenie otrzewnej u kobiet w ciąży



Pod wpływem progesteronu, którego poziom

wzrasta

u ciężarnych, zmniejsza się napięcie mięśni i

naczyń krwionośnych. Już od 24 tygodnia ciąży

występuje z tego powodu rozszerzenie naczyń i

spadek oporu obwodowego. Jest to przyczyną

zwiększenia objętości wyrzutowej

i dodatkowego, obciążenia serca.

Zapalenie otrzewnej u kobiet w ciąży

Zapalenie otrzewnej u kobiet w ciąży



Chora w ciąży jest bardzo wrażliwa na dodatkowe

zaburzenia hemodynamiczne. Oznacza to w

zapaleniu otrzewnej szybsze wystąpienie wstrząsu.

Utrata napięcia mięśni gładkich przewodu

pokarmowego usposabia do uporczywych zaparć

stolca, oraz wcześniej niedrożności porażennej w

zapaleniu otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej u kobiet w ciąży

Zapalenie otrzewnej u kobiet w ciąży



Zmniejszenie napięcia mięśni dróg moczowych

sprzyja zakażeniu i wystąpieniu zapalenia

miedniczek nerkowych.



Zmniejsza się stężenie fibrynogenu, czynników

krzepnięcia VII i X. Wzrasta leukocytoza.

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

Przyczyny zapalenia otrzewnej w ciąży to:



ostre zapalenie wyrostka,



przedziurawienie wrzodu dwunastnicy i żołądka

(rzadko)



ostre zapalenie trzustki (ciężki przebieg)



w wyniku urazu może dojść do pourazowego

zapalenia otrzewnej

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

Ciąża zmienia lub maskuje objawy zapalenia otrzewnej:



Reakcja miejscowa na podrażnienie otrzewnej jest

obniżona.



Powiększona macica utrudnia w dużym stopniu

oklejenie źródła zakażenia i z tego powodu procesy

zapalne szerzą się znacznie łatwiej i szybciej.

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY

OSTRY BRZUCH W CIĄŻY



Wczesne rozpoznanie zapalenia otrzewnej w ciąży

utrudnia występowanie u 80% ciężarnych nudności,

wymiotów, bólów brzucha, a w pierwszych

miesiącach objawów gestozy.



Leczenie polega na usunięciu źródła zakażenia.



W ciężkim rozlanym zapaleniu otrzewnej może być

konieczne usunięcie ciąży i planowe płukanie jamy

otrzewnej.

Ropnie wewnątrzbrzuszne

Ropnie wewnątrzbrzuszne



Powstają jako powikłania ostrych chorób narządów

jamy brzusznej. Część ropni jest wynikiem zejścia

rozlanego zapalenia otrzewnej.



Powstają po zabiegach operacyjnych na narządach

jamy brzusznej



Przyczyną mogą być pozostawione ciała obce

Patogeneza ropni

Patogeneza ropni



W przypadku nagromadzenia się płynu, zostaje on
oklejony i ograniczony



Zbiornik płynu pozostaje otoczony przez torebkę
włóknikową, która w miarę upływu czasu skleja
okoliczne narządy



Uszkodzone martwe tkanki znajdujące się wewnątrz
zostają rozpuszczone przez enzymy bakteryjne i
komórkowe organizmu.



Ograniczone ukrwienie torebki ropnia jest
przyczyną spadku podaży tlenu i przejścia
przemiany glukozy na beztlenową. Powoduje to
spadek pH



Rozwijają się bakterie beztlenowe, z wysokim
poziomem Beta laktamazy

Rozpoznawanie ropni

Rozpoznawanie ropni



badanie podmiotowe i przedmiotowe



zdjęcie przeglądowe



badanie USG i CT NMR



Scyntygrafia z zastosowaniem leukocytów

znakowanych Indem 111 lub Galem 67

Leczenie ropni

Leczenie ropni

Drenaż przezskórny:



Wyniki tego typu postępowania zależą od położenia

ropnia w jamie brzusznej. Skuteczny w ropniach

pojedyńczych



Wyniki gorsze, gdy znajduje się lepka, gęsta ropa z

dużą ilością włóknika i martwych tkanek



Ma to miejsce, gdy przyczyną ropnia jest zakażony

krwiak, infekcja grzybami oraz zakażona martwica

trzustki

Ropnie miednicy mniejszej

Ropnie miednicy mniejszej



Ropień oznacza obecność treści ropnej w zachyłku

odbytniczo-pochwowym u kobiet i odbytniczo-

pęcherzowym u mężczyzn.



Przyczyną jest zapalenie otrzewnej w przebiegu

ostrych chorób narządów jamy brzusznej oraz

powikłań pooperacyjnych. Na początku występuje

podwyższenie ciepłoty ciała, dreszcze. Nie

stwierdza się ostrych objawów brzusznych

Ropnie miednicy mniejszej

Ropnie miednicy mniejszej



Głównym objawem ropni zachyłków są:
parcie na stolec i biegunki, podczas których chora
oddaje niewielkie ilości stolca - jest to wynik
podrażnienia ściany jelita grubego i bańki odbytnicy
przez gromadzącą się treść ropną. Rzadziej
występuje parcie na mocz i częstomocz.



Rozpoznanie ustala się podczas badania przez
odbytnicę.



Leczenie polega na opróżnieniu ropnia przez
odbytnicę lub przez pochwę. Podczas nacinania
ropnia można uszkodzić jelito cienkie, a przy
dostępie przez pochwę pęcherz moczowy



Rokowanie w ropniach zachyłków jest dobre,
pogarsza się w przypadku powikłań ogólnych i
miejscowych.

Niedrożność jelit w ciąży

Niedrożność jelit w ciąży



Niedrożność jelit w ciąży jest przyczyną
chorobowości i śmiertelności zarówno matki jak i
płodu.



Niedrożność w ciąży różni się od niedrożności w
populacji - występuje 1 na 1500 do 1 na 66,431



Przyczyną są zrosty w ciąży w 55% przypadków
bez ciąży w 64 do 79%. Niedrożność z
zadzierzgnięcia częściej w ciąży. Inne przyczyny
to wgłobienie, przepukliny i nowotwory
(rzadziej)



Macica może powodować uciśnięcie esicy.



Śmiertelność wyższa w ciąży niż w ogólnej
populacji.

–Goldthrop przedstawił wyniki leczenia niedrożności kobiet

w ciąży
w roku 1996 śmiertelność matek wynosiła 12%!!!

–Śmiertelność płodu jest wysoka pomiędzy 25-50%!!!

Wynosi 64%
w trzecim trymestrze

Niedrożność jelit w ciąży

Niedrożność jelit w ciąży



Postępowanie podobne jak i bez ciąży.



Objawy typowe niedrożności to: ból, nudności i
wymioty zatrzymanie oddawania gazów (wzdęcie).



Zazwyczaj ból kolkowy promieniujący do tyłu



Podczas pierwszych 14 do 16 tygodni 50% kobiet ma
nudności i 33% wymioty. Przyczyna wymiotów nie jest
znana. Proksymalnie do niedrożności jelito jest
wzdęte, płyn cofa się w kierunku żołądka.
Rodzaj wymiotów - wysoka niedrożność - płyn jasny,
podbarwiony żółcią. Po 12 godzinach kolonizacja
bakterii. Początkowo bez zapachu. Bóle początkowo
ostre stopniowo w miarę osłabienia siły mięśniówki
jelita coraz słabsze.



Leukocytoza jest podwyższona.

Niedrożność jelit w ciąży

Niedrożność jelit w ciąży



W niedrożnym jelicie spada wchłanianie płynów
dochodzi do jego utraty. W poszerzonym jelicie
wzrasta przepuszczalność naczyń i koloidy
gromadzą się w świetle jelita. Dochodzi do
hypowolemii.



W wysokiej niedrożności alkaloza hipochloremiczna,



W niedrożności niższej dochodzi do utraty K

+

i Na

+

.



Badanie radiologiczne pozwala na rozpoznanie
niedrożności



Ryzyko uszkodzenia płodu zmniejszone w
przypadku noncontrast radiografic studies.



ZAWSZE SONDA dla zapobiegania łykania
powietrza., wzdęcia i zachłyśnięcia.

Niedrożność jelit w ciąży

Niedrożność jelit w ciąży



Pacjentka powinna być przyjęta do surgical

obstetric intensive care dla monitorowania,

wyrównania zaburzeń, przygotowania

przedoperacyjnego. Agresywne

monitorowanie i wyrównanie zaburzeń

gospodarki wodno-elektrolitowej!!!



Konieczna profilaktyka antybiotykowa.



Jeżeli niedrożność ma miejsce w trzecim trymestrze

ciąży konieczne jest monitorowanie płodu.

Standardowa ocena saturacji krwi matki.

Laparotomia

Laparotomia



Cięcie pośrodkowe.



Postępowanie ze zrostami



Uwolnienie



Założenie długiej sondy



KIEDY OPEROWAĆ?



Stewardson- kiedy nie ma tachykardii,
podwyższonej leukocytozy, zlokalizowanego
bólu brzucha - można próbować leczyć
zachowawczo. Jeżeli nie ma poprawy po 48
godz wówczas operacja.



Po puszczeniu zrostów ocena żywotności
jelita.

SKRĘT jelita

SKRĘT jelita



Kiedy następuje rotacja pętli wokół krezki -

wymaga szybkiej interwencji.



Skręt kątnicy w ostatnim trymestrze ciąży.



Odkręcenie i przymocowanie taśmy do

otrzewnej ściennej,skrócenie krezki.



Wycięcie

Wgłobienie!!!

Wgłobienie!!!



Procentowo identycznie jak bez ciąży.



Miejsce - zazwyczaj ileocekalne.



Spowodowane guzem łagodnym



DGN - USG.



Inne przyczyny rak 3,7% przepuklina 1,4%
ostre zapalenie wyrostka 0,5%



Niedrożność spowodowana uciskiem macicy,



Niedrożność pseudo- obstruction colon
Ogilvie syndrome po cięciu cesarskim



Leczenie - dekompresja przy pomocy
kolonoskopu.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY



Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży

występuje od 1 na 1500 do 1 na 2000 ciąż



Najczęściej ma miejsce w pierwszych dwóch

trymestrach



Wcześnie występują niespecyficzne objawy,

które są odnoszone do objawów ciąży.



Opóźnione rozpoznanie zwiększa ryzyko

perforacji

i zapalenia otrzewnej.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY



Liczba błędnych rozpoznań ostrego zapalenia

wyrostka robaczkowego w ciąży jest określana

na 20-45%



the mortality of appendicitis complicating

pregnancy is the mortality of delay!



Oba te powikłania prowadza do poronienia,

porodu przedwczesnego i śmiertelności matek.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:



Rozpoznanie ostrego zapalenia w ciąży jest
trudne!



Bóle brzucha, nudności i wymioty są częstymi
objawami ciąży. Są to także objawy ostrego
zapalenia wyrostka robaczkowego



Anorexia wiąże się z nudnościami i wymiotami
w przebiegu zapalenia wyrostka
robaczkowego
u kobiet nie będących w ciąży a także
występuje
w przebiegu ostrego zapalenia wyrostka w
ciąży.



Bóle brzucha mogą być w ciąży (skurcze
macicy)



Ból w prawym dole biodrowym jest częstym
objawem.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

Ból:

Ból:



Podczas pierwszego trymestru, bóle brzucha

związane

z zapaleniem wyrostka zlokalizowane są w

prawym dole biodrowym (punkt Mc Burneya)



W miarę wzrostu ciąży bóle mogą lokalizować się

wyżej

i w kierunku bocznym. Macica przesuwa kątnicę i

wyrostek. Rozpoznanie ułatwia badanie chorej na

lewym boku, gdy ciężarna macica opada na te

stronę, a prawa jest wówczas dostępna badaniu.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

Ból:

Ból:



Wyrostek położony zakątniczo daje bóle

z promieniowaniem do boku lub do tyłu. Często

mylone

z zakażeniem dróg moczowych, kamicą lub

pyelonephritis.



Rozpoznanie w czasie bólów porodowych jest

trudne.

Nie jest ono także łatwe w połogu z powodu

zwiotczenia powłok brzusznych

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

Leukocytoza:

Leukocytoza:



Leukocytoza 15,ooo do 2o,ooo.



Leukocytoza w ciąży jest podwyższona!



Leukocytoza z przesunięciem obrazu w lewo

powinna być interpretowana jako zapalenie

wyrostka.



U 50% pacjentek bez ostrego zapalenia obraz jest

przesunięty w lewo!!!

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

CRP:

CRP:



max stężenie w surowicy 6-12 mg/ml



istotny czas trwania objawów, CRP znacząco

wzrasta

po 10-12 godz



czułość 68-75%



specyficzność 56-74%



niejasna wzajemna relacja CRP/WBC



Ogólnie - szybkie, tanie, wiarygodne ale niska

specyficzność

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:



CRP



Pyuria



Laparotomia jest złotym standardem dla

rozpoznania zapalenia wyrostka.



Podejrzewając zapalenie wyrostka można wykonać

laparoskopię, zwłaszcza w początkowej fazie

ciąży.

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY



Ze względu na trudności diagnostyczne liczba

negatywnych laparotomii jest wyższa u kobiet w

ciąży.



Gdy operację wyrostka opóźni się o ponad 24

godziny,

to występowanie perforacji wzrasta o 66%



Wzrasta ryzyko utraty ciąży w czasie pierwszego

tygodnia po operacji jest (gdy ma to miejsce po 23

tygodniu ciąży).

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY



Powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka może być:

poród przedwczesny



Zwiększa ryzyko obecność objawów ponad 24 godz.



Znaczna leukocytoza z granulocytoza.



Perforacja wyrostka wiąże się z poronieniem w 10 do 15%.



Utrata ciąży w 3-5% w ostrym zapaleniu wyrostka, wzrasta

do 20%

w zaawansowanej chorobie lub perforacji

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY

ROBACZKOWEGO W CIĄŻY



Śmiertelność matek wzrasta wraz z opóźnieniem

rozpoznania

i perforacją wyrostka.



Ogólna śmiertelność matek poniżej 1% gdy wyrostek

wcześnie

rozpoznany i leczony.



Przed operacja konieczne podanie antybiotyku



Bez metronidazolu?

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

U KOBIET W CIĄŻY.

U KOBIET W CIĄŻY.



Progesteron wpływa relaksacyjnie na mięśniówkę

gładką i jest inhibitorem cholecystokininy.



Wynikiem tego jest spadek opróżniania pęcherzyka

żółciowego

i wzrostem zalegania żółci



Estrogen jak i progesteron wiodą do hypersaturacji

żółci cholesterolem! ze wzrostem szansy na powstanie

złogów.

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

U KOBIET W CIĄŻY.

U KOBIET W CIĄŻY.



W ponad 90% przypadków kamica żółciowa jest

przyczyną ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w

ciąży.



Ostre zapalenie pęcherzyka występuje od 1 do 6 na

10.000 ciąż.



Jest drugą co do częstości występowania nie

ginekologicznych ostrych chorób w obrębie jamy

brzusznej! po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO U KOBIET W

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO U KOBIET W

CIĄŻY.

CIĄŻY.



Objawami mogą być: anorexia, nudności i wymioty,

dyspepsja,

i nietolerancja tłustych pokarmów.



Ból jest zazwyczaj ostry, kolkowy rozpoczyna się w

nadbrzuszu i promieniuje do tylu do prawej łopatki lub

prawego barku. Ból w przypadku ostrego, kamiczego

zapalenia pęcherzyka żółciowego umiejscowiony jest w

prawym podżebrzu (z podwyższeniem ciepłoty ciała).



Objaw Murphyego: ból w prawym podżebrzu nasila

się podczas głębokiego wdechu.

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO U KOBIET W

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO U KOBIET W

CIĄŻY.

CIĄŻY.



Kolka żółciowa -ból w prawym podżebrzu z

udokumentowana kamicą żółciową bilirubiny i

transaminaz może być podwyższony oraz mogą być

podwyższone transaminazy.



Fosfataza zasadowa jest mniej pomocna, ponieważ

jest podwyższona w ciąży.



Leukocytoza jest także podwyższona w ciąży.



USG

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO U KOBIET W

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO U KOBIET W

CIĄŻY.

CIĄŻY.



Można leczyć zachowawczo: zakaz jedzenia, dożylne
nawadnianie ze stosowaniem leków rozkurczowych,
leków przeciwbólowych i antybiotyki. Jeżeli objawy miną
po porodzie, należy wykonać cholecystektomię.
Leczenie zachowawcze niesie ze sobą możliwości
wystąpienia powikłań (utrata ciąży, OZT). Częste
nawroty dolegliwości.
Większość autorów poleca zachowawcze postępowanie
nieoperacyjne w pierwszym i trzecim trymestrze.



Obecnie poleca się agresywne postępowanie, w postaci
operacji, zwłaszcza w drugim trymestrze ciąży.

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

OSTRE KAMICZE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO U KOBIET W

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO U KOBIET W

CIĄŻY.

CIĄŻY.



Laparoskopowa cholecystektomia jest obecnie

postępowaniem z wyboru. I jest polecana u kobiet w ciąży.



Za idealny czas do jej wykonania uważa się drugi

trymestr ciąży.



Nie wykonuje się w trzecim trymestrze ciąży tego rodzaju

operacji.

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH W CIĄŻY.

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH W CIĄŻY.



Występowanie określa się na 0,05-0,3%



Objawy podobne jak u kobiet nie będących w ciąży.



Ze względu na wysoką śmiertelność płodów większość

autorów poleca postępowanie chirurgiczne tylko w

drugim trymestrze ciąży, kiedy to ryzyko porodu

przedwczesnego jest najmniejsze.

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH W CIĄŻY.

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH W CIĄŻY.



Pacjentki w pierwszym lub trzecim trymestrze powinny

być leczone zachowawczo i operowane planowo w

drugim trymestrze! lub po odbytym porodzie.



Istnieją doniesienia dowodzące bezpiecznego

wykonywania cholecystektomii laparoskopowej w

pierwszym lub drugim trymestrze ciąży.

RAK JELITA GRUBEGO W CIĄŻY.

RAK JELITA GRUBEGO W CIĄŻY.



Występuje rzadko - ocenia się na 0,1% ciąż.



Objawami są: krew w stolcu, zmiana kształtu stolca,

wzdęcie, anemia!!!



Nie wolno rozpoznać choroby hemoroidalnej bez
dokładnego badania!!!!!!!!



Konieczne jest kolonoskopia dla wykrycia guza
synchronicznego i endorektalna ultrasonografia.



Najczęściej stwierdza się guz w obrębie odbytnicy



Badanie palcem i sigmoidoskopia wykrywa 80% guzów
jelita grubego.

RAK JELITA GRUBEGO W CIĄŻY.

RAK JELITA GRUBEGO W CIĄŻY.



W pierwszej połowie ciąży wycięcie jelita z guzem



W drugiej połowie wycięcie po odbytym porodzie.



Po zwinięciu macicy, zwłaszcza w przypadku guza

odbytnicy.



Chemioterapia bezpieczna w drugim i trzecim

trymestrze ciąży.

Zaburzenia w czynności jelita grubego

Zaburzenia w czynności jelita grubego

po histerektomii

po histerektomii



Rocznie w USA wykonywano w latach 1988-90 55
histerektomii na 10 tys kobiet.



Operacje w 75% z dojścia brzusznego i w 25% z dojścia
pochwowego.



Histerektomie wraz z obustronnym usunięciem
przydatków wykonano u 37% operowanych w wieku
poniżej 45 r.ż. i u 68% starszych kobiet.



Wskazaniami były w postaci krwotocznych miesiączek
38%,mięśniaki 35% Wypadanie narządu rodnego 6,5%
endometrioza -5,4% i ze względu na rozpoznanie stanu
przednowotworowego.

Czy usuniecie macicy wywołuje

Czy usuniecie macicy wywołuje

dramatyczne emocjonalne i seksualne

dramatyczne emocjonalne i seksualne

zaburzenia?

zaburzenia?

Wysłano do kobiet kwestionariusz z pytaniami
dotyczącymi częstości wypróżnienia, wyglądu stolca,
używania lęków rozwalniających, biegunki, nietrzymania
moczu, zalegania moczu, bólów brzucha.

–

Czy zaburzenia istniały przed operacją?

–

Jeżeli tak, to czy się zmniejszyły czy nasiliły po operacji

–

Kwestionariusz zwróciły 531 kobiety.

–

Średnia wieku w czasie operacji wynosiła 45 lat

–

Radykalna histerektomia u 22 prosta nieradykalna histerektomia u

509.

–

266 dojście przez brzuch 204 przez pochwę.

–

U 91 dodatkowo kolporrhafia

–

Obustronnie usunięto jajniki 95 kobietom

Czy usuniecie macicy wywołuje

Czy usuniecie macicy wywołuje

dramatyczne emocjonalne i seksualne

dramatyczne emocjonalne i seksualne

zaburzenia?

zaburzenia?



Przed histerektomia 216 (41%) miało zaburzenie

defekacji,

a 315 (59%) nie miało zaburzeń.



Po histerektomii nie miało zaburzeń wypróżnienia 181 a

134 miało zaburzenia.



Niewielkiego stopnia 36 i ciężkie zaburzenia 98



objawy zaburzenia czynności jelita po histerektomii u

315 pacjentek z normalnym wypróżnieniem przed

operacją.

Czy usuniecie macicy wywołuje

Czy usuniecie macicy wywołuje

dramatyczne emocjonalne i seksualne

dramatyczne emocjonalne i seksualne

zaburzenia?

zaburzenia?

----------------------------------------------------------------------

objawy

liczba %

----------------------------------------------------------------------

Niecałkowite wypróżnienie

83 26

Ewakuacja stolca palcem

50

16

zaparcie

35

11

Nie było wypróżnienia
codziennie

32

8

----------------------------------------------------------------------

Czy usuniecie macicy wywołuje

Czy usuniecie macicy wywołuje

dramatyczne emocjonalne i seksualne

dramatyczne emocjonalne i seksualne

zaburzenia?

zaburzenia?

Zaburzenia czynności jelita po histerektomii w relacji do
wieku
u 315 K z normalną czynnością jelita przed operacja,

-------------------------------------------------------------------

wiek liczba % pacjentek

z zab. cz jelita

-------------------------------------------------------------------

15-34 36 53
35-54 223 45
55-85 56 27

-------------------------------------------------------------------

W grupie kontrolnej 96 pacjentek, normalna czynność
jelita przed laparoskopowa cholecystektomią u 58
pacjentek.
Zaburzenie czynności jelita po operacji 9 % (niższa niż po
histerektomii)

Zaburzenia w czynności jelita grubego

Zaburzenia w czynności jelita grubego

po histerektomii

po histerektomii



Istnieje korelacja pomiędzy histerektomią i zaburzeniem
czynności jelita



Obserwuje się większą liczbę zaparć

Jakie czynniki mogą odgrywać rolę?



Uszkodzenie unerwienia pęcherz moczowego i
odbytnicy!



Zaburzenia hormonalne po histerektomii



Obecne są receptory estrogenowe i progesteronowe
w mięśniach gładkich przewodu pokarmowego.



U kobiet z zaparciem, spada poziom w surowicy
estradiolu.



Macica uwalnia prostaglandyny Prostaglandyna F 2 alfa
wywiera stymulujący efekt na przewód pokarmowy

Zaburzenia w czynności jelita grubego

Zaburzenia w czynności jelita grubego

po histerektomii

po histerektomii



Wypadanie macicy często jest związane z rozluźnieniem

posterior pelvic compartment



Depresja i leki przeciwdepresyjne mogą zaburzać

czynność jelita.



Obecnie nie obserwuje się zaburzeń w psychice po

histerektomii.



Badania prospektywne konieczne dla poznania wielu

elementów, patogenezy tego zjawiska.

JATROGENNE USZKODZENIA JELITA

JATROGENNE USZKODZENIA JELITA



Można uszkodzić jelito podczas uwalniania zrostów.

Dlatego ważna jest technika operacyjna. Zrostów nie

przecina się bezpośrednio. Nożyczkami delikatnie

napinamy zrosty- rozciągając zrost a następnie go

przecinamy.



Należy zwrócić uwagę na sposób postępowania z jelitem

grubym podczas usuwania guza jajnika lewego.

Uwalniamy zrosty fizjologiczne esicy z otrzewna ścienną

i unosimy jelito do góry tak aby łatwo oddzielić od

ściany jelita, guz jajnika.

JATROGENNE USZKODZENIA JELITA

JATROGENNE USZKODZENIA JELITA



Podczas operacji może dojść do uszkodzenia ściany
jelita. Jeżeli są wątpliwości to jamę otrzewnej
wypełniamy płynem. Do odbytnicy zakładamy
najgrubszy cewnik Foleya i po wypełnieniu balonika
podajemy powietrze. W przypadku uszkodzenia jelita
poleca bąbelki powietrza.



Jamę otrzewnej płuczemy roztworem wodnym Hibitanu
lub Betadniny i zeszywamy pojedynczymi szwami
miejsce uszkodzenia.



Małe uszkodzenie można zeszyć, bez zakładania
odbarczajacej kolostomii.

JATROGENNE USZKODZENIA JELITA

JATROGENNE USZKODZENIA JELITA



Jeżeli uszkodzenie jest duże, a ukrwienie ściany budzi
wątpliwości to najlepszym sposobem postępowania jest
wykonanie wycięcia z kolostomia Op Hartmanna.



Jeżeli jelito było przygotowane do operacji np X-prepem
można wykonać wycięcie z zespoleniem bezpośrednim



U każdej chorej u której istnieje ryzyko uszkodzenia
jelita grubego należy je przygotować.

Należy pamiętać, że kolostomia odbarczająca nie
chroni zespolenia wówczas gdy wykonano
zespolenie na nieprzygotowanym jelicie.

Dziękuję

Dziękuję