Model opieki

pielęgniarskiej nad

chorym z przewlekłą

niewydolnością serca

- niewydolność zastoinowa

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA – to patologiczne

zmniejszenie się przepływu krwi przez tkanki i

narządy organizmu, a tym samym niedostateczne

pokrycie zapotrzebowania narządów i tkanek na tlen

i substancje odżywcze, mimo uruchomienia

mechanizmów kompensacyjnych.

• RODZAJE I PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI SERCA
• Niewydolność serca [niewydolność krążenia

pochodzenia sercowego]:

• Ostra (ONS)
• +

niewydolność lewej komory serca

: nadciśnienie tętnicze

(źle lub niesystematycznie leczone), wady serca,

nowotwory serca, kardiomiopatie serca, zapalenie mięśnia

sercowego, zaburzenia rytmu serca,

• +

niewydolność prawej komory serca

: zator tętnicy

płucnej lub jej odgałęzień,stan astmatyczny, samorodna

odma, tamponada serca lub szybko narastający wysięk

opłucnej.

• Przewlekła (PNS)

• +

niewydolność lewej komory serca

: choroby mięśnia

sercowego, nadciśnienie tętnicze, wady serca, wady

zastawki serca, choroba niedokrwienna, (przebyty zawał).

• Przyczyny pozasercowe i czynniki usposabiające

do niewydolności serca

• + alkoholizm, cukrzyca,
• infekcje (grypa, zapalenie płuc),
• nadczynność lub niedoczynność tarczycy,
• zatorowość płucna,
• niewydolność nerek,
• niedokrwistość, depresja;

• + nadmierny wysiłek fizyczny,
• nadwaga i otyłość,
• nadmierne spożycie płynów,
• nieprawidłowe przyjmowanie leków.

Kryteria określające nasilenie

niewydolności serca wg

Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New

York Hart Association – NYHA), Klasyfikacja NYHA:

Stopień I

Brak objawów niewydolności serca w

spoczynku i przy zwykłym wysiłku,

dolegliwości występują przy wysiłkach
dużych lub długotrwałych

.

Stopień II

Dolegliwości (zmęczenie, dusznośc)

występują przy miernych wysiłkach
fizycznych, jak marsz pod górę, wejście na

II piętro, obciążenie 5 kg.

Stopień III

Dolegliwości występują już przy małych

wysiłkach fizycznych (spacer po
równym terenie, wejście poniżej II piętra,

obciążenie do 2 kg.

Stopień IV

Dolegliwości pojawiają się w spoczynku i

nasilają się przy każdym, a nawet bardzo

małym wysiłku (ubieranie się, zabiegi

higieniczne)

Rozpoznanie:

Badanie podmiotowe

wywiad z pacjentem i/lub rodziną – objawy
subiektywne,

objawy podmiotowe

-

duszność wysiłkowa, po zmianie pozycji, duszność

napadowa, nocna,

-kaszel (suchy, czasem z odksztuszaniem różowo
podbarwionej wydzieliny,

- nycturia, skąpomocz (PNS),
- obrzęki (stopy, podudzia, u leżących w okolicy

krzyżowo-lędźwiowej),
- zmęczenie i osłabienie

.

Badanie przedmiotowe (fizykalne)

obserwacja (sinica, obrzęki, przepełnienie żył), opukiwanie,

osłuchiwanie;

objawy przedmiotowe:

- tachykardia,
- zmniejszenie amplitudy CTK,
- niekiedy podwyższone ciśnienie rozkurczowe,
- zmiany słuchowe nad polami płucnymi,
- płyn w jamie opłucnowej,
- wodobrzusze,
- zastoinowa tkliwość i powiększenie wątroby,
- nadmierne wypełnienie żył szyjnych,
- bladość i ochłodzenie skóry kończyn,
- wzmożona potliwość,
- zaparcia (zastój żylny w błonie śluzowej żołądka i jelit)

Badania labolatoryjne:

• morfologia (niedokrwistość - PNS)
• poziom elektrolitów,
• poziom kreatyniny,
• badanie moczu – bilirubina

Badanie nieinwazyjne:

•

EKG (cechy przerostu i niedokrwienia, zaburzenia

rytmu serca),

• Echokardiografia (ocena czynności komór serca, ich

wielkości i grubości ścian),

• RTG klatki piersiowej (powiększenie serca)

• Badania inwazyjne
• -

koronarografia (wykluczenie lub potwierdzenie

choroby wieńcowej),

• - biopsja endomiokardialna (celem wykluczenia

zap. mięśnia sercowego),

• - wentrikulografia (ocena wielkości jamy serca i

zaburzeń kurczliwości),

• - cewnikowanie serca- rezonans magnetyczny,

• Badania prognostyczne
• -

próba wysiłkowa

• - angiografia
• - badanie EKG metodą Holtera,

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym

z przewlekłą niewydolnością serca

- niewydolność zastoinowa

• Problem zdrowotny I

Duszność spoczynkowa z powodu

niewydolności serca i towarzyszący jej lęk

chorego o własne zdrowie.

• Cel pielęgnowania:

Zmniejszenie, niwelowanie duszności

spoczynkowej i lęku chorego (zmniejszenie

obciążenia serca i wsparcie chorego);

• Plan pielęgnowania

• Ograniczenie aktywności – położenie chorego do

łóżka (leczenie spoczynkowe),

• Ułożenie chorego w pozycji półsiedzącej, siedzącej,

rozluźnienie odzieży,

• Tlenoterapia – szybkość przepływu tlenu wg zleceń

lekarskich:

♥ przez cewnik donosowy: 2-4 l/min,
♥ prostą maskę 5-10 l/min,
♥ kaniulę 4-8 l/min
♥ zgodnie z obowiązującymi zasadami

tlenoterapii,

• częsty pomiar tętna, CTK, oddechów, zabarwienia i

wilgotności skóry, stanu świadomości,
dokumentowanie wyników pomiarów i obserwacji,

• zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali

chorych (Sali, wilgotność 60-70%, temp. wietrzenie
16-20 C),

• prowadzenie bilansu płynów,

• udział w farmakoterapii wg zleceń lekarskich:

• ♥ Leki rozszerzające naczynia: azotany – np.

Nitrogliceryna (ONLKS), Izosorbid (PNS), Hydralazyna

(PNS),

• ♥ Leki moczopędne (Diuretyki) zmniejszające

obciążenie wstępne serca: np.

Furosemid (nie oszczędza potasu), Aldactone,

Verospiron (oszczędzające potas),

• ♥ Glikozydy nasercowe (naparstnica) np.

Digoksyna, Metylodigoksyna,

• ♥ Inhibitory konwertazy angiotensyny np.:

Kaptopril, Enalapril

• prowadzenie obserwacji chorego w kierunku

przenaparstnicowania,

• kontrola poziomu elektrolitów, ewentualne ich podaż,

• zaspokojenie potrzeb chorego (czystości, odżywiania,
•
• wydalania, zmiany pozycji i innych),

• aktywne towarzyszenie i wspieranie chorego,

zapewnienie kontaktu z lekarzem, rodziną, osobami
znaczącymi,

• bieżąca ocena efektów pielęgnowania i ewentualne

modyfikowanie planu opieki.

Problem zdrowotny II

Obrzęki pochodzenie sercowego

zlokalizowane zgodnie z siłami grawitacji w
okolicach kończyn dolnych, okolicy
krzyżowo-lędźwiowej i dyskomfort chorego.

Cel pielęgnowania:

Eliminacja obrzęków, zapobieganie

przewodniemu, utrzymanie równowagi
wodno-elektrolitowej i poprawa
samopoczucia chorego.

Plan pielęgnowania:

• codzienna kontrola obrzęków (lokalizacja, wielkość

obrzęków, wygląd skóry w okolicy obrzęków),

• codzienna kontrola masy ciała chorego,

• obserwacja chorego w kierunku powikłań – obrzęk

płuc,

• prowadzenie bilansu płynów – ocena gospodarki

wodnej organizmu,

• ochrona obrzękniętych tkanek przed urazami:

♥ delikatna toaleta ochrona obrzękniętych tkanek

przed urazami:

♥ delikatna toaleta z użyciem mydła

natłuszczającego,

♥ osuszanie miękkim ręcznikiem,

♥ stosowanie luźnej, bawełnianej bielizny,

♥ zadbanie o wygodę chorego w łóżku,

• ułożenie obrzękniętych kończyn powyżej w stosunku

do miednicy kostnej,

• zapobieganie odleżynom w okolicy krzyżowej,

• pomoc choremu w akceptacji zmienionego wyglądy

ciała

• stosowanie zaleceń dietetycznych (ograniczenie soli

do 2 g/dobę),

• pomoc choremu w zaspakajaniu codziennych

potrzeb,

• zapewnienie spokoju i wsparcie chorego

.

• Problem zdrowotny III

• Dyskomfort chorego spowodowany

obniżeniem tolerancji na wysiłek na skutek
niewydolności krążenia (szybkie męczenie
się, zadyszka lub duszności).

• Cel pielęgnowania:

• Poprawa samopoczucia chorego,

dostosowanie aktywności fizycznej do
możliwości chorego, poprawa tolerancji
wysiłku

.

Plan pielęgnowania:

• okazywanie choremu życzliwości, zrozumienia i

zainteresowania jego problemami,

• obserwacja reakcji chorego na wysiłek i ocena jego

możliwości w zakresie podejmowania aktywności fizycznej

(tętna, CTK, oddechów, zabarwienia i wilgotności skóry),

• wyjaśnienie choremu przyczyn obniżonej tolerancji wysiłku,

zapewnienie o poprawie stanu zdrowia przy stosowaniu się

do zaleceń lekarskich,

• gotowość do udzielania pomocy w zaspakajaniu wszystkich

potrzeb bio-psych-społecznych,

• poprawienie kondycji poprzez odżywianie zgodne z

zaleconą dietą (zahamowanie lub spowolnienie rozwoju

miażdżycy),

• zachęcanie chorego do podejmowania

• aktywności na miarę jego możliwości,

• utrzymanie właściwej masy ciała, dążenie do

jej obniżenia w przypadku nadwagi i otyłości,

• stosowanie farmakoterapii,

• bieżąca ocena efektów leczenia i

pielęgnowania oraz modyfikowanie planu
opieki w zależności od zmieniającego się
stanu opieki.

Problem zdrowotny IV

Pogarszające się samopoczucie chorego

spowodowane bólem w jamie brzusznej (w prawym

podżebrzu) wywołanym zastoinowym

powiększeniem wątroby i śledziony.

Cel pielęgnowania:

Poprawa samopoczucia chorego, zniesienie

dolegliwości bólowych

.

Plan pielęgnowania:

• ocena stopnia, lokalizacji i charakteru dolegliwości

bólowych,

• wyjaśnienie choremu przyczyn złego samopoczucia

i dolegliwości bólowych w jamie brzusznej,

• okazywanie choremu cierpliwości , życzliwości i

zrozumienia,

• gotowość do udzielania pomocy,

• obserwacja ewentualnych objawów ze strony

przewodu pokarmowego i podjęcie działań celem

ich usunięcia (nudności, wymioty, zaburzenia

łaknienia, dokumentowanie obserwacji),

• poinformowanie chorego o konieczności

przestrzegania zaleconej diety, wykluczenie z niej

posiłków, ciężkostrawnych, wzdymających,

napojów gazowanych,

• poprawa łaknienia chorego – zachowanie estetyki

podawanych posiłków, urozmaicenie potraw,

• utrzymanie higieny jamy ustnej,

• prowadzenie bilansu płynów jw.

• kontrola poziomu elektrolitów.

• udział w farmakoterapii niewydolności krążenia

i objawów ze strony przewodu pokarmowego i
wątroby wg zleceń,

• bieżąca ocena efektów pielęgnowania i

modyfikowanie opieki w zależności od
zmieniającej się sytuacji zdrowotnej chorego.

• Problem zdrowotny V

• Dyskomfort chorego spowodowany częstszym

oddawaniem moczu w nocy niż w dzień - nykturia

( w pozycji leżącej poprawia się przepływ krwi przez

nerki, następuje wchłanianie się obrzęków).

• Cel pielęgnowania:

• Przywrócenie dobowego rytmu wydzielania moczu i

zniesienie dyskomfortu chorego.

• Plan pielęgnowania:

• wyjaśnienie choremu przyczyn nykturii, wsparcie

chorego,

• prowadzenie bilansu wodnego i ocena gospodarki

wodnej organizmu,

• codzienna obserwacja i ocena masy ciała (ważenie

chorego),

• udział w leczeniu farmakologicznym (leki moczopędne),

• obserwacja chorego pod kątem niedoborów elektrolitów

i kontrola poziomu elektrolitów (jonogram),

• wyrównywanie poziomu elektrolitów w razie potrzeby,

• pomoc w zaspakajaniu potrzeby wydalania (chory z

ograniczoną aktywnością ruchową), również w nocy.

• Problem zdrowotny VI

• Niepokój i lęk chorego przed leczeniem inwazyjnym

.

• Cel pielęgnowania:

• Niwelowanie lęku i niepokoju, przygotowanie

psychiczne i fizyczne chorego do leczenia

inwazyjnego

• Plan pielęgnowania:

• Podjęcie działań edukacyjnych dotyczących leczenia

inwazyjnego:

• wyjaśnienie celu i istoty leczenia,

• uzasadnienie konieczności i znaczenia leczenia

inwazyjnego dla zdrowia chorego,

• pozytywne nastawienie chorego do leczenia

inwazyjnego,

• przedstawienie sposobu przygotowania i

przebiegu leczenia

• udzielenie wyczerpujących odpowiedzi na

pytania chorego,

• uzyskanie pisemnej zgody chorego na leczenie

inwazyjne w historii choroby,

• zaszczepienie chorego przynajmniej dwoma

dawkami przeciw WZW typ B (uzyskanie

szybkiej ochrony chorego),

• przygotowanie fizyczne pacjenta zgodnie z

obowiązującą procedurą,

• o ile to możliwe towarzyszenie choremu w

trakcie zabiegu,

• prowadzenie obserwacji chorego w czasie i po

zabiegu pod kątem fizjopatologii,

• podjęcie działań w sytuacji wystąpienia

objawów niepożądanych podczas leczenie,

• dokumentowanie leczenia inwazyjnego,

• objęcie chorego wnikliwą opieką po zabiegu.

• Problem zdrowotny VII

• Możliwość wystąpienia zaparć na skutek zastoju

żylnego w błonie śluzowej żołądka i dyskomfortu

chorego związanego z trudnościami w

wypróżnianiu się.

Cel pielęgnowania:

• Zapobieganie zaparciom, ewentualnie pomoc w

sytuacji ich wystąpienia, oraz poprawa

samopoczucia chorego.

• Plan pielęgnowania:

• kontrola i dokumentowanie wypróżnień chorego,

• aktywność ruchowa dostosowana do stopnia

niewydolności krążenia,

• łagodny masaż brzucha – przy braku p/wskazań,

• wskazanie choremu niefarmakologicznych

sposobów regulacji wypróżnień: szklanka
wody na czczo, kompot z suszonych śliw,
zjadanie suszonych owoców,

• stosowanie diety bogatoresztkowej, z

zawartością większych ilości błonnika:

•
•

♥ chleb pełnoziarnisty, żytni, z otrębami

lub ziarnami zbóż,

•

♥ warzywa – zielony groszek, seler,

marchew, kapusta, kukurydza,

•

♥ kwaśne mleko, maślanka, jogurty,

•

♥ soki owocowe, owoce cytrusowe,

•

♥ surowe owoce i warzywa.

• wykonanie zabiegów ułatwiających wypróżnienie –

• sucha rurka, rurka z gliceryną, wlew

przeczyszczający – tylko na zlecenie lekarza,

• podanie środków przeczyszczających - tylko na

zlecenie lekarza, np.:

Alax, Normosan, Regulax, sól gorzka (siarczan

magnezu), Bisakodyl, czopek glicerynowy

(środki chemiczne).

• dążenie do stałej pory oddawania stolca.

• Problem zdrowotny VIII

• Dyskomfort chorego spowodowany odczuwaniem

zimna w kończynach, sinicy odsiebnych części
ciała na skutek skurczu naczyń obwodowych,
upośledzoną wymianą gazową w następstwie
przekrwienia płuc.

• Cel pielęgnowania:

• Zmniejszenie dyskomfortu i niepokoju chorego,

zniesienie uczucia zimna w kończynach.

• Plan pielęgnowania:

• wyjaśnienie choremu patomechanizmu zimnych

kończyn i sinicy obwodowej,

• zalecanie ubierania ciepłych, podwójnych skarpetek,

butów na grubej podeszwie,

• zalecanie noszenia luźnej odzieży, bielizny,

• dostateczne ogrzewanie mieszkania w zimie,

• unikanie czynników wyzwalających uczucie zimna:

niepokoju, stresu, palenia tytoniu

• Problem zdrowotny IX

• Dyskomfort spowodowany koniecznością ograniczeń

dietetycznych

.

• Cel pielęgnowania:

• Zlikwidowanie dyskomfortu poprzez pomoc

choremu w akceptacji zaleceń dietetycznych.

• Plan pielęgnowania:

• uzasadnienie choremu znaczenia i celu ograniczeń

dietetycznych w procesie leczenia niewydolności

krążenia,

• zapoznanie chorego i jego rodzinę z zasadami diety,

• wskazanie produktów zalecanych i p/wskazanych,

• zalecenie ograniczenia spożycia tłuszczów

zwierzęcych, produktów zawierających cholesterol,

• zalecenie ograniczenia w spożyciu cukrów prostych,
• zalecenie ograniczenia spożycia soli kuchennej –

maximum 6 g/dobę,

• zalecenie zwiększenia spożycia owoców i warzyw,
• zalecenie zwiększenia spożycia błonnika 16-24

g/dobę,

• spożywać mięso chude, drób w umiarkowanych

ilościach,

• 2-3 razy w tygodniu spozywać ryby, szczególnie

morskie,

• codziennie spożywać mleko, jogurt lub kefir,
• podjąć współpracę z dietetyczką,
• zachęcenie chorego do systematycznej kontroli

masy ciała,

• okresowo kontrolować poziom lipidów.

• Problem zdrowotny X

• Niepokój chorego przed życiem z chorobą w

środowisku domowym wywołanym deficytem

wiedzy na temat samoopieki

.

• Cel pielęgnowania:

• Eliminacja niepokoju – przygotowanie chorego

i/lub rodziny do samoobserwacji i samopielęgnacji

• Plan pielęgnowania:

• rozpoznanie deficytów wiedzy i umiejętności

chorego i/lub rodziny w zakresie samoopieki,

• ustalenie z chorymi rodziną zakresu edukacji

zdrowotnej dotyczącej:

♥

istoty

choroby, jej objawów, czynników ryzyka,

możliwości ich eliminacji, oraz powikłań choroby,

♥ zasad farmakoterapii i dietoterapii, pozostałych zaleceń

lekarskich,

♥ normalizacji warunków pracy i wypoczynku,

♥ zakresu aktywności fizycznej i jej form,

♥ motywowanie chorego do prowadzenia zdrowego stylu

życia,

♥ okresowej kontroli lekarskiej, wykonywania badań

diagnostycznych,

♥ nauczenie samoobserwacji oraz pomiaru i

interpretacji tętna, CTK, obrzęków, postępowania

chorego w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości

.