CUKRZYCA W WIEKU

CUKRZYCA W WIEKU

ROZWOJOWYM

ROZWOJOWYM

Klinika Chorób Dzieci UM w

Łodzi

Definicja

• Cukrzyca jest choroba

metaboliczną
o złożonej etiologii
charakteryzujaca się przewlekłą
hiperglikemią spowodowaną
zaburzeniem sekrecji insuliny i/lub
zaburzeniem jej działania.

Kryteria diagnostyczne

cukrzycy

Nieprawidłow

a glikemia na
czczo IFG

Nietolerancja

glukozy

Cukrzyc

a

Stężenia glukozy w
osoczu na czczo (mg/dl

mmol/l)

≥ 100 do <
126

≥ 6,1 do
<7,0

≥ 126
≥ 7,0

Stężenie glukozy w
osoczu w 2 h po
doustnym obciążeniu
glukozą (mg/dl mmol/l)

< 140
< 7,8

≥ 140 do <
200
≥ 7,8 do <
11,1

≥ 200
≥ 11,1

Stężenie glukozy w
osoczu w

przyoadkowytm
badaniu (mg/dl mmol/l)

≥ 200
≥ 11,1
+
objawy

TYP 1

- Zniszczenie komórek beta, zwykle

prowadzące do bezwzględnego niedoboru
insuliny

- autoimmunologiczny
- idiopatyczny

TYP 2

- od przewagi insulinooporności ze

względnym niedoborem insuliny do przewagi
defektu

wydzielania

z insulinoopornością lub bez

KLASYFIKACJA CUKRZYCY

Klasyfikacja etiologiczna wg WHO

(1999)

Report of a WHO Consultation: Definition, Diagnosis and

Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.

Geneva, 1999

Defekty genetyczne czynności komórek beta
Defekty genetyczne działania insuliny
Choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki
Endokrynopatie
Cukrzyca wywołana przez leki lub inne

substancje chemiczne
Cukrzyca wywołana przez zakażenia
Rzadkie postacie cukrzycy wywołane przez

proces immunologiczny
Inne zespoły genetyczne niekiedy związane z

cukrzycą

Inne określone typy cukrzycy

Cukrzyca ciężarnych

0 0.5 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
[years]

Typ 1

Typ 2

Wiek rozpoznania

MODY

MIDD

PN
D

T

IR Syndr.

Epidemiologia

Zachorowalność na cukrzycę typu 1 u dzieci

(1990-1994)

Number of new cases / 100 000 / year

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

Zapadalność na cukrzycę typu 1 w populacji

dzieci

regionu łódzkiego w latach 1992-2004

W

sp

ó

łc

zy

n

n

ik

z

a

p

a

d

a

ln

o

śc

i

(l

ic

zb

a

/1

0

0

0

0

0

o

só

b

)

9,

2

15,

6

1992-1994

2002-2004

A.Szadkowska, Prz. Pediatr. 2006

PREDIABETES

DIABETES

ICA, GADA, IAA, IA2

Zaburzenia
metabolicz
ne

100
%

20%

Przebieg kliniczny cukrzycy

typu1

Prezentacj
a kliniczna

Częściow

a remisja

Stała

zależność

od

insuliny

Cukrzyca typu 1

• Polidypsja
• Poliuria
• Utrata masy ciała
• Zaburzenia łaknienia
• Osłabienie

Objawy kliniczne:

Cele leczenia cukrzycy

• Zapobieganie ostrym powikłaniom

• Profilaktyka rozwoju przewlekłych

powikłań cukrzycy

• Zapewnienie pacjentom jakości życia

jak najbardziej zbliżonej do sposobu
życia osób zdrowych

Insulinoterap
ia

Dieta

Wysiłe
k
fizyczn
y

Edukacja

Leczenie cukrzycy typu 1

METODA INSULINOTERAPII

optymalnie dobrany schemat

insulinoterapii

i samokontroli cukrzycy

umożliwiający utrzymanie

normoglikemii, prewencję ostrych i

przewlekłych powikłań choroby oraz

akceptowany przez pacjenta

METODY INSULINOTERAPII

potrzeby metaboliczne wynikające z
indywidualnych cech patofizjologicznych
cukrzycy,

styl życia chorego,

możliwości techniczne, rodzaje preparatów
insuliny oraz sprzęt do wstrzykiwania,

możliwości finansowe i intelektualne
pacjenta, jego rodziny oraz ich preferencje

Wybierając sposób insulinoterapii należy uwzględnić:

Insulina
krótko działająca

Insulina
o pośrednim czasie
działania

RODZAJE

INSULINY

Analog insuliny
szybko działający

Analog insuliny
długo działający

RODZAJE

INSULINY

Analog insuliny
szybko działający

Początek

działania

5 - 20 minut

Szczyt działania

1 - 2 godziny

Czas działania

3 - 5 godzin

Humalog (lispro)

Novorapid (aspart)

Apidra (glulisina)

Insulina
krótko działająca

RODZAJE

INSULINY

Początek
działania

20 – 40 minut

Szczyt działania

1,5 - 4 godzin

Czas działania

5 – 8 godzin

Actrapid HM
Gensulin R
Humulin R
Insuman Rapid

Insulina
o przedłużonym
działaniu

RODZAJE

INSULINY

Początek
działania

1,5 – 2 godziny

Szczyt działania

4 - 8 godzin

Czas działania

16 – 20 godzin

Insulatard HM
Gensulin N
Humulin N
Insuman Basal

RODZAJE

INSULINY

Początek

działania

2 - 4 godziny

Szczyt działania

brak,

zależny od dawki

Czas działania

24 godziny

Analog insuliny
długo działający

LANTUS (glargina)

LEVEMIR (detemir)

KONWENCJONALNA

INSULINOTERAPIA

Godziny
doby

7

13 19

3

Godziny
doby

7

13 19

3

ZINTENSYFIKOWANA

INSULINOTERAPIA

METODA WIELOKROTNYCH

WSTRZYKNIĘĆ

METODA WIELOKROTNYCH

WSTRZYKNIĘĆ

Godziny
doby

7

13 19

3

ZINTENSYFIKOWANA

INSULINOTERAPIA

METODA WIELOKROTNYCH

WSTRZYKNIĘĆ

ANALOGI INSULINOWE

Godziny
doby

7

13 19

3

ZINTENSYFIKOWANA

INSULINOTERAPIA

CIĄGŁA PODSKÓRNA

INSULINOTERAPIA

Godziny
doby

7

13 19

3

ZINTENSYFIKOWANA

INSULINOTERAPIA

Ciągły podskórny wlew

insuliny

Continuous subcutaneus insulin

infusion (CSII)

Ciągłe podawanie insuliny przez
wkłucie podskórne połączone
cewnikiem z pompą insulinową,
która podaje insulinę w dawce
ustalonej przez użytkownika

Układ pętli otwartej

OBECNIE STOSOWANE

POMPY INSULINOWE

NIE SĄ SZTUCZNYMI

TRZUSTKAMI

POMPA INSULINOWA

–

urządzenie
elektroniczne

Wielkość ok. 8-10 x 5-6 x 2 cm
Waga ok. 100 g
Składa się z silnika i

mikroprocesora zawiadującego

podawaniem insuliny.

W

POMPIE INSULINOWEJ

- stosuje się jeden rodzaj
insuliny

Analogi insuliny szybko
działające

Insuliny krótko działające

Ciągły podskórny wlew
insuliny jest prowadzony w
oparciu o dwie podstawowe
funkcję:

Wlew podstawowy (baza) -

zastępująca insulinę o
przedłużonym działaniu

Bolus –

odpowiednik insuliny

krótko działającej lub jej
analogu

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

0

3

6

9 1

2

1
5

1
8

2
1

2
4

PROFIL BAZOWEJ DAWKI INSULINY

- wlew podstawowy

D

a

w

k

a

i

n

s

u

li

n

y

U

/h

Godziny doby

0

3

6

9 1

2

1
5

1
8

2
1

2
4

D

a

w

k

a

i

n

s

u

li

n

y

U

/h

Godziny doby

PROFIL BAZOWEJ DAWKI

INSULINY

- wlew podstawowy

0,4 jedn/godz.

1 2

3 4

5

PROFIL BAZOWEJ DAWKI

INSULINY

- wlew podstawowy

6

7 8

1 2

3 4

5

PROFIL BAZOWEJ DAWKI

INSULINY

- wlew podstawowy

6

7 8

1 2

3 4

5

PROFIL BAZOWEJ DAWKI

INSULINY

- wlew podstawowy

6

7 8

0

3

6

9 1

2

1
5

1
8

2
1

2
4

D

a

w

k

a

i

n

s

u

li

n

y

U

/h

Godziny doby

PROFIL BAZOWEJ DAWKI

INSULINY

- wlew podstawowy

RODZAJE BOLUSÓW

Bolus

normalny

Bolus

prostokątn

y

Bolus

podwójny

RODZAJE BOLUSÓW

Bolus

prosty

Bolus

przedłużon

y

Bolus

podwójny

0 2 4

RODZAJE BOLUSÓW

Bolus

przedłużon

y

Bolus

podwójny

Bolus

prosty

RODZAJE BOLUSÓW

Bolus

przedłużon

y

Bolus

podwójny

Bolus

prosty

RODZAJE BOLUSÓW

Bolus

przedłużon

y

Bolus

podwójny

Bolus

prosty

RODZAJE BOLUSÓW

0 2 4

Bolus

przedłużon

y

Bolus

podwójny

Bolus

prosty

RODZAJE BOLUSÓW

0 2 4

Bolus

przedłużon

y

Bolus

podwójny

Bolus

prosty

Bolus prosty

Dawka na posiłki węglowodanowe –

przeliczana na wymienniki
węglowodanowe (WW).

Wyznacza się dawkę insuliny na 1 WW,
zależną od pory dnia i rodzaju
węglowodanów.

Dawka korekcyjna

– oblicza się o ile

obniża poziom glikemii 1 jednostka
insuliny.

Zależna od pory dnia.

Bolus

przedłużony

Dawka na posiłki białkowo-tłuszczowe –

wyznacza się dawkę insuliny i czas jej
podawania.

Dawkę insuliny wyznacza się w
przeliczeniu na wymienniki białkowo-
tłuszczowe
1WBT = 100 kcal białkowo-tłuszczowych.

Długość podawania bolusa zależy od
rodzaju posiłku.

Bolus złożony

Bolus prosty

+

bolus

przedłużony

Dawka insuliny na posiłki mieszane:

Węglowodanowo-białkowo-
tłuszczowe

7

11

15

19

Godziny
doby

CIĄGŁA PODSKÓRNA

INSULINOTERAPIA

ZINTENSYFIKOWANA

INSULINOTERAPIA

Zalety CSII

• Lepiej dostosowana dawka insuliny

do ilości spożywanych
węglowodanów, białek i tłuszczy.

• Większa precyzja w dawkowaniu

insuliny.

• Obecnie najbardziej fizjologiczna

podaż insuliny.

• Stabilniejsze wchłanianie insuliny z

tkanki podskórnej.

• Mniejsze depot w tkance podskórnej.

Zalety CSII

• Większa swoboda sposobu życia
• Możliwość częstych zmian pór i

wielkości posiłków

• Redukcja ilości wkłuć podskórnych
• Dostosowanie dawki insuliny do

efektu brzaskowego – brak
konieczności dostrzykiwania insuliny
w nocy.

• Mniejsza ilość hipoglikemii, zwłaszcza

nocnych

Wady CSII

• Większe ryzyko wystąpienia kwasicy

ketonowej

(mniejsze depot w skórze).

• Konieczność noszenie na stałe pompy

insulinowej.

• Większe ryzyko wystąpienia ropni po

wkłuciach podskórnych (konieczna
lepsza pielęgnacja miejsc wkłucia)

Pomiary glikemii

• Pomiary glikemii wykonywane przez

pacjenta lub jego opiekunów przy
użyciu glukometru:

• na czczo i przed głównymi posiłkami
• dwie godziny po posiłku
• profil nocny (glikemia o godz. 24, 3,

5)

Kontrola poziomów

glikemii przy użyciu

glukometrów

0

7

1
0

1
3

3

2
4

1
8

2
1

1
5

100

200

300

400

6
0

160

Kontrola poziomów

glikemii przy użyciu

glukometrów

0

7

1
0

1
3

3

2
4

1
8

2
1

1
5

100

200

300

400

6
0

160

System ciągłego

monitorowania glikemii

Continuous glucose

monitoring system (CGMS)

Umożliwia wyznaczenie dobowego
profilu glikemii na podstawie
oznaczeń stężeń glukozy w płynie
śródtkankowym wykonywanym co
minutę i uśrednianym co 5 minut
(288 pomiarów na dobę).

System ciągłego

monitorowania glikemii

Stopień wyrównania

metabolicznego cukrzycy (CSGM)

Stopień wyrównania

metabolicznego cukrzycy (CSGM)

Guardian RT

System PARADIGM

zintegrowany system podawania insuliny za pomocą

pompy z ciągłym odczytem glikemii w czasie

rzeczywistym.

Cukrzyca w wieku rozwojowym

Obesity/Viscer

al fat

Puberty

(transient

)

Genetic

factors

Physical

inactivit

y

Ethnicity

F

e

w

y

e

a

rs

in

A

d

o

le

c

s

e

n

ts

Insulin resistance

Healthy  -cell

Unhealthy -

cell

Appropriate

compensation

Failure to

compensation

Normal

glucose

High insulin

Type 2

Diabetes

Type 2

Diabetes

Failure of -cell

Acording to M. Goran,
2003

D

e

c

a

d

e

s

i

n

A

d

u

lt

s

Hypothesized Natural History of Type 2 Diabetes:

Adults vs Adolescents

•

Inne określone typy cukrzycy

Cukrzyca typu MODY (maturity onset
diabetes in youth)
Przetrwała cukrzyca noworodkowa

KLASYFIKACJA CUKRZYCY

Maturity-onset diabetes of the young

MODY

Fajans S.S. i wsp. N Engl J Med,

2001

heterogenna grupa schorzeń o

autosomalnie dominującym sposobie

dziedziczenia, charakteryzujących się

pierwotnym defektem funkcjonowania

komórek beta trzustki

MODY

MODY

1

hepatocytowy czynnik jądrowy-

4;

HNF-4

MODY

2

glukokinaza

MODY
3

hepatocytowy czynnik jądrowy -
1

HNF- 1

MODY

4

czynnik promotora insuliny 1

IPF 1

MODY

5

hepatocytowy czynnik jądrowy -

1

HNF - 1

MODY

6

(beta-cell E-box transactivator 2 /

neurogenic differentiation factor

BETA2/

NeuroD1

K

+

↓ATP

-70mV

hiperpolarizacja

Zamknię

ty kanał

Ca

2+

Brak

wydzielania

insuliny

↑ATP

depolarizacja

Glukoza

Wydzielani

e insuliny

Ca

2+

Ca

2+

Zamknięty

Kanał

K

ATP

Otwarty

kanał

Ca

2+

Regulacja wydzielania insuliny

Niski poziom glikemii

Wysoki poziom glikemii

Otwarty

kanał

K

ATP

Persistent neonatal diabetes caused by

KCNJ11 mutations

K

+

↑ATP

-70mV

hiperpolariyzacja

Glukoza

Persistent Neonatal Diabetes

Hyperaktywacja kanału K

ATP

Zamknię

ty kanał

Ca

2+

Brak

wydzielania

insuliny

Otwarty

Kanał

K

ATP

Wysoki poziom glikemii

PNDM (persistent neonatal diabetes)

DEND (developmental delay , epilepsy, and

neonatal diabetes)

i-DEND (intermediate DEND)

TNDM (transient neonatal diabetes)

Cukrzyca noworodkowa

Wiek ujawnienia choroby < 6 miesięcy

Activating mutation of Kir6.2

↑ATP

Glucose

K

+

Sulfonyluras

(PNDM, DEND)

Leczenie pochodnymi sulfonylomocznika