Cukrzyca wieku rozwojowego

Magdalena Wiszniewska

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi

Cukrzyca wieku rozwojowego

• Schorzenie metaboliczne o wieloczynnikowej etiologii, charakteryzujące się przewlekłą hiperglikemią z towarzyszącymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, białkowej i tłuszczowej

• Powstaje w wyniku defektu wydzielania i/lub działania insuliny

Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy

• TYP 1- zniszczenie komórek B, zwykle prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny

• autoimmunologiczny

• idiopatyczny

• TYP 2 – od przewagi insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do przewagi defektu wydzielania z insulinoopornością lub bez

Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy

• Cukrzyca ciężarnych – ujawniona lub rozpoznana w czasie ciąży nietolerancja glukozy

• Inne określone typy

• Defekty genetyczne czynności komórek B

• Defekty genetyczne działania insuliny

• Choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki

• Endokrynopatie

• Cukrzyca wywołana przez zakażenia

• Rzadkie postaci cukrzycy wywołane przez proces immunologiczny

• Cukrzyca wywołana przez leki i inne substancje

• Inne zespoły genetyczne czasem z wiązane z cukrzycą

Cukrzyca wieku rozwojowego

• Cukrzyca typu I – 97%

• Podtyp autoimmunologiczny – 90%

• Proces destrukcji komórek B jest zainicjowany przez czynniki środowiskowe u osób z predyspozycją genetyczną

• Czynniki środowiskowe:

• Infekcje wirusowe- wirus świnki, różyczki, Coxackie B, Ebstain-Barr, cytomegalowirus, retrowirusy

• Składniki diety- wydaje się, że ekspozycja na białka mleka krowiego w pierwszych miesiącach życia sprzyja występowaniu cukrzycy

• Stres

• Podtyp idiopatyczny – 4 -10%

Cukrzyca wieku rozwojowego

• Cukrzyca typu II – upośledzenie wrażliwości tkanek na działanie insuliny (insulinooporność) oraz zaburzenie kompensacyjnego wydzielania insuliny

• Czynniki środowiskowe:

• Nieprawidłowe odżywianie prowadzące do otyłości

• Niska aktywność fizyczna

• Czynniki genetyczne

Objawy kliniczne

• Zwiększone pragnienie – polidypsja

• Wzmożona diureza – poliuria

• Utrata masy ciała (czasem pomimo wzmożonego spożycia pokarmów)

• Gorsze samopoczucie, osłabienie, senność

• Bóle brzucha – pseudoperitonitis diabetica

• Wymioty

• Zaburzenia widzenia

• Moczenie nocne

• Zakażenia grzybicze i złuszczanie sluzówki jamy ustnej – pseudoangina diabetica

• Zakażenia grzybicze sromu / prącia

• Nawracające zakażenia skóry

Kryteria diagnostyczne cukrzycy

Badania diagnostyczne

• Badania metaboliczne

• Poziom insuliny

• Poziom peptydu-C

• Badania immunologiczne

• Autoprzeciwciała przeciwko komórkom B wysyp trzustki ICA

• Autoprzeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego anty-GAD

• Autoprzeciwciała przeciwinsulinowe IAA

• Autoprzeciwciała przeciw białkowej fosfatazie tyrozynowej IA-2

• Badania genetyczne

Leczenie cukrzycy wieku rozwojowego

• Cele leczenia:

• Harmonijny, prawidłowy rozwój dziecka

• Dobre samopoczucie

• Zapobieganie ostrym i przewlekłym powikłaniom cukrzycy

Leczenie cukrzycy wieku rozwojowego

• Insulinoterapia

• Dieta

• Wysiłek fizyczny

• Samokontrola

• Edukacja

Insulinoterapia

• Zastąpienie utraconej funkcji komórek B w sposób jak najbardziej bliski fizjologii człowieka zdrowego

• Insulina humanizowana

• Analogi insuliny- zmieniona budowa cząsteczki tak , aby zachowując fizjologiczne możliwości oddziaływania na receptory, wpłynąć na dynamikę wchłaniania analogów do krwi lub na miejsce w organizmie, w którym zostaną zaktywowane

Insulinoterapia

• Insulina krótkodziałająca- sc/iv

• po podaniu sc początek działania 0.5h

• szczyt 2-4h

• koniec aktywności 6-8h

• Analogi insuliny krótkodziałającej

• początek działania 10-15 min

• szczyt 45-90 min

• koniec aktywności 3-4h

• Insulina o pośrednim czasie działania

• Insulina długodziałająca

• Analogi insuliny długodziałającej

Insulinoterapia

• W fazie częściowej remisji cukrzycy dawka insuliny wynosi zwykle <0.5 j/kg/24h

• U dzieci przed okresem pokwitania (poza okresem częściowej remisji cukrzycy) zapotrzebowanie wynosi zwykle 0.7-1.0 j/kg/24h

• W okresie pokwitania zapotrzebowanie na insulinę może się znamiennie zwiększyć powyżej 1 j/kg/24h

Insulinoterapia

• Konwencjonalny model leczenia

2 x dobę mieszanka insulinowa

2/3 dobowej dawki rano, 1/3 wieczorem

• Intensywny model leczenia

• Tworzenie podstawowego poziomu insuliny

Preparaty o przedłużonym czasie działania lub bardzo długo działające

• Przed głównymi posiłkami

Insulina krótko-szybko działająca

Insulinoterapia

• Wstrzykiwacze – peny

• Osobiste pompy insulinowe

Insulinoterapia

Insulinoterapia

Ciągły podskórny wlew insuliny powinien być stosowany:

• U najmłodszych dzieci- są nieprzewidywalne co do jedzenia i wysiłku fizycznego, stosują dietę wysokowęglowodanową

• U pacjentów z grupy ryzyka ciężkiej hipoglikemii

• U pacjentów, którzy mimo intensyfikacji dotychczasowego leczenia nie uzyskali dobrego wyrównania metabolicznego

• U pacjentów z objawem „brzasku”

• U pacjentów obarczonych dodatkowo innymi schorzeniami: celiakia, fenyloketonuria, mukowiscydoza

• U pacjentów z długotrwałą cukrzycą, u których wystąpiły powikłania późne

Kontrola glikemii

• Pomiar poziomu glukozy 4xdz – przed głównymi posiłkami i przed snem

• 1x w tygodniu profil dzienny

• 2x w miesiącu profil nocny

Dieta

• Zapotrzebowanie kaloryczne

1000 kcal + 100 kcal x liczba lat

• Wymiennik węglowodanowy – ilość produktu spożywczego, która zawiera 10 gram glukozy lub innego cukru, będącego łatwym źródłem glukozy w organizmie

• Indeks glikemiczny – szybkość wzrostu glikemii we krwi

• Wysoki indeks glikemiczny – pieczywo pszenne

• Niski indeks glikemiczny – pieczywo razowe

• Węglowodany 40-50%

• Tłuszcze 30%

• Białka 20%

Wysiłek fizyczny

• Zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę

• Zwiększa wrażliwość komórek na insulinę

• Zwiększa przyswajanie glukozy przez tkanki

• Wysiłek dynamiczny

• 30-50% całkowitej wydolności

• Regularnie, codziennie lub 3-4 x w tygodniu

Elementy skuteczności leczenia

• Rozwój psychosomatyczny

• Poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej Hb A1c

• Częstość występowania ostrych powikłań cukrzycy

• Wartość lipidów w surowicy

• Wartość ciśnienia tętniczego

• Obecność przewlekłych powikłań cukrzycy

Ostre powikłania cukrzycy

• Hipoglikemia- najczęstsze powikłanie cukrzycy typu I

• Częsta przyczyna hospitalizacji

• Ciężkie niedocukrzenia mogą być odpowiedzialne za trwałe uszkodzenia OUN, w tym padaczkę

• Lżejsze incydenty hipoglikemii wywołują zaburzenia pamięci, trudności w koncentracji, upośledzenie funkcji poznawczych

• Kwasica ketonowa- najczęstsza przyczyna zgonów w przebiegu cukrzycy u dzieci i młodzieży

Hipoglikemia

• Wartość glikemii poniżej 60 mg/dl (3.2 mmol/l) w surowicy krwi żylnej

• U noworodka poniżej 40 mg/dl (2.26 mmol/l)

• Brak równowagi pomiędzy dostarczaniem glukozy z przewodu pokarmowego i produkowanej w wątrobie, a jej zużyciem tkankowym

Przyczyny hipoglikemii

• Nadmiar insuliny bezwzględny

• Przedawkowanie przypadkowe lub celowe

• Nieprawidłowa adaptacja dawek

• Zwiększone wchłanianie

• Nieprawidłowa technika podania

• Uwalnianie insuliny z połączeń z przeciwciałami

• Nadmiar insuliny względny

• Wzmożony wysiłek fizyczny

• Błędy w żywieniu

• Leki: B-blokery

• Alkohol

• Zaburzenia funkcji wątroby

• Miesiączka- nagły spadek progesteronu

Objawy hipoglikemii

• Objawy adrenergiczne

• Obfite pocenie

• Zblednięcie

• Szerokie źrenice

• Tachykardia

• Wzrost ciśnienia

• Niepokój

• Zmiana nastroju

• Uczucie głodu

• Drżenie kończyn

Objawy hipoglikemii

• Objawy neuroglikopenii

• Zaburzenie funkcji psychicznych

• Niemożność skupienia uwagi

• Zmiana zachowania

• Utrudniony kontakt z otoczeniem

• Trudności w zapamiętywaniu

• Zaburzenia neurologiczne

• Silny ból głowy

• Zaburzenia mowy, widzenia

• Wzmożone odruchy ścięgniste

• Oczopląs

• Utrata przytomności

• Drgawki

Stopień nasilenia hipoglikemii

Hipoglikemia lekka

• Doustne podanie porcji łatwo przyswajalnych węglowodanów – tabletki glukozy, słodki płyn ( sok owocowy, Coca-Cola )

• 0.5 – 1 wymiennika węglowodanowego

• 5-20g glukozy w tabletkach

• 100ml płynu

• Po ustąpieniu objawów podać węglowodany o dłuższym okresie wchłaniania ( np. kanapka z wędliną )

Hipoglikemia umiarkowana

• Małe dzieci w przypadku niedocukrzenia prezentując niechęć do jedzenia

• W przypadku niepokoju i wymiotów należy zaniechać prób leczenia doustnego nawet gdy kontakt z pacjentem jest zachowany

Hipoglikemia ciężka

• Glukagon

• < 7rż 0.1-0.2 mg/10 kgmc im lub głęboko sc

• > 7 rż 1mg

• Jeśli po kilkunastu minutach od momentu podania leku dziecko nie odzyskało przytomności należy powtórzyć iniekcję

Hipoglikemia ciężka

• Glukoza

• 10-40% glukoza 0.2-0.5 g/kgmc w bolusie

• 10% glukoza we wlewie kroplowym

• Należy utrzymywać glikemię w granicach 150-200 mg/dl ( 8-12 momol/l )

Powikłania ciężkich hipoglikemii

• Ostre

• Urazy

• Powikłania neurologiczne:

Obrzęk mózgu

Porażenie połowicze

Ślepota korowa

• Zgon

• Późne

• Uraz psychiczny

• Zaburzenie czynności poznawczych

• Zmiany czynności bioelektrycznej mózgu

Kwasica ketonowa

• Kompleksowe zaburzenie metaboliczne spowodowane względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny

• Najczęstsza przyczyna zgonów w przebiegu cukrzycy u dzieci i młodzieży

• Występuje głównie u dzieci ze świeżo rozpoznana cukrzycą, w przypadku dodatkowej choroby, zaniechania podawania insuliny

Kwasica ketonowa

• Hiperglikemia > 200 mg/dl

• Glikozuria

• Ketonuria

• PH < 7.3

• Stężenie wodorowęglanów < 15 momol/l

Objawy kliniczne

• Osłabienie, wzmożone pragnienie, zapadnięcie gałek ocznych, suchość śluzówek

• Wymioty, które wraz z poliurią prowadzą do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych

• Bóle brzucha, niekiedy atonia jelit i pęcherza moczowego

• Tachykardia, chłodne kończyny, przekrwienie dostrzegalne na policzkach, zimny pot na czole

• Różnego stopnia zaburzenia świadomości aż do śpiączki cukrzycowej włącznie

• Zaburzenia oddychania pochodzenia neurologicznego ( oddech Kussmaula )

Badania diagnostyczne

• Poziom glukozy

• Poziom sodu, potasu, fosforu i wapnia

• Mocznik

• Kreatynina

• Gazometria

• Badanie ogólne moczu

• Morfologia- wysoka leukocytoza z przesunięciem w lewo

• Badania bakteriologiczne

• EKG

• RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej

• Zmierzenie masy ciała i wzrostu dziecka

Leczenie kwasicy ketonowej

• Leczenie powinno być prowadzone na oddziale intensywnej terapii

• Tlenoterapia

• Monitorowanie akcji serca

• Bilans płynów

• Monitorowanie częstości oddechów, akcji serca, pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Leczenie kwasicy ketonowej - nawadnianie

• Początkowo 0.9% NaCl do czasu obniżenia glikemii do 250-300 mg/dl

• Następnie 0.9% NaCl + glukoza tak aby uzyskać 5-7% roztwór glukozy

450ml płynu kroplówkowego (0.9% NaCl i 5% glukoza 1:2 ) + 3-4 amp 40% glukozy + 2-4 mEq potasu na każde 100ml płynu

• Roztwory zawierające glukozę od początku leczenia stosujemy u dzieci do lat 3, oraz gdy glikemia wyjściowa była niska < 300mg/dl

• Jeśli występują objawy zapaści obwodowej podajemy na wstępie roztwór 5% albumin

Stopień odwodnienia

• 5%- obecne tylko kliniczne objawy hiperglikemii

• 10%- suchość śluzówek, zapadnięte gałki oczne, zimne kończyny

• 15%- oddech kwasiczy, śpiączka

• 20%- zapaść obwodowa, wstrząs

Leczenie kwasicy ketonowej - nawadnianie

• Nawadnianie trwa 48h

W pierwszej dobie podajemy:

• 20% - pierwsza i druga godzina leczenia

• 20% - od trzeciej do szóstej godziny leczenia

• Pozostałe 60% uzupełnione o powstałe straty (mocz, wymioty, biegunka) podajemy w ciągu następnych 20h

Leczenie kwasicy ketonowej - nawadnianie

Objętość płynów należnych w pierwszej dobie leczenia = deficyt wg stopnia odwodnienia + dobowe zapotrzebowanie podstawowe

Leczenie kwasicy ketonowej - insulinoterapia

• Podawanie iv

• Krótkodziałające insuliny ludzkie lub szybkodziałające analogi insuliny

• Bolus 0.3 j/kgmc

• Dawka początkowa 0.1 j/kgmc/h

• Idealne obniżanie glikemii to 75-100 mg/dl/h ( 4-5.4 moml/h )

• Podczas leczenia należy utrzymywać glikemię w granicach 150-200 mg/dl ( 8-10.7 mmol/l)

• Podskórne podawanie insuliny można rozpocząć gdy ustąpią zaburzenia perfuzji obwodowej i częściowo redukuje się nawadnianie dożylne i rozpoczyna realimentację doustną tj zwykle w 2 dobie leczenia

Leczenie kwasicy ketonowej - alkalizacja

• Gdy PH < 7.15, a rezerwa alkaliczna < 12 mmol/l

• Wodorowęglan sodu 1-2 mmol/kgmc

• Należy zakończyć podawanie przy PH 7.2 i rezerwy alkalicznej 15 mmol/l

Leczenie kwasicy ketonowej - antybiotykoterapia

• Tylko wtedy gdy kwasicy towarzyszą dodatkowe infekcje ( np. zapalenie płuc )

• Z uwagi na zakażenia bakteryjne i grzybicze unika się cewnikowania dziecka

• Jeśli w istotny sposób zaburzone są wskaźniki wydolności nerek i cewnikowanie pęcherza jest konieczne należy wdrożyć leczenie osłonowe

Powikłania kwasicy ketonowej

• Obrzęk mózgu

• Hipoglikemia

• Hipokaliemia

• Zachłystowe zapalenie płuc

Obrzęk mózgu

• Najgroźniejsze powikłanie

• Częstość występowania 0.4-1%

• Śmiertelność 20-50%

• Czynniki ryzyka:

• Szybkie nawadnianie płynami hipotonicznymi

• Szybką, nadmierną alkalizację

• Zbyt szybkie obniżanie glikemii

Obrzęk mózgu

• Objawy kliniczne:

• Bóle głowy

• Pogłębiająca się śpiączka

• Okresowe pobudzenie

• Obniżenie poziomu Na w surowicy

• Wzrost ciśnienia tętniczego krwi

• Bradykardia

• Wystąpienie drgawek, zaburzenia oddychania

Obrzęk mózgu

• Leczenie:

• Zredukować podaż płynów

• Mannitol 1-2 g/kgmc

• Dexametazon 0.5 mg/kgmc

• Leki przeciwdrgawkowe

Przewlekłe powikłania cukrzycy u dzieci

• Retinopatia cukrzycowa- stwierdzono, że występuje u 39% młodych pacjentów po 10 latach trwania choroby

• Nefropatia cukrzycowa- po 20 latach trwania choroby rozwija się u 20-30% pacjentów

• Neuropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa

• Najważniejszym czynnikiem powodującym rozwój nefropatii cukrzycowej jest hiperglikemia

• Wysokie wartości glukozy we krwi powodują zaburzenie funkcji śródbłonka naczyń, nasilając ich przepuszczalność, przyczyniają się do zwiększonego tworzenia wolnych rodników oraz do zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy

• Czynniki sprzyjające wystąpieniu nefropatii:

• Czynniki genetyczne

• Nadciśnienie tętnicze

• Płeć męska

• Palenie tytoniu

• Hiperlipidemia

• Dieta wysokobiłkowa

• insulinooporność

Obraz kliniczny nefropatii w cukrzycy typu I

• Moment rozpoznania cukrzycy:

• Powiększenie nerek w badaniu USG

• Hiperfiltracja kłębuszkowa

• Wydalanie albumin z moczem może być podwyższone i normalizuje się po 3-6 miesiącach od poprawy wyrównania metabolicznego

• 2-5 lat trwania cukrzycy

• Pogrubienie błony podstawnej

• Powiększenie mezangium kłębuszka

• Filtracja kłębuszkowa jest prawidłowa

• Albuminuraia jest prawidłowa

Nefropatia cukrzycowa

• Nefropatia wczesna

• Rozwija się po 5-10 (15) latach trwania choroby

• Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej do koło 130 ml/min

• Dalsze pogrubienie błony podstawnej

• Dalsze powiększenie mezangium kłębuszka

• Stała, stopniowo zwiększająca się mikroalbuminuria (30-300 mg/dobę)

• Umiarkowanie podwyższone ciśnienie tętnicze, znacznie wzrastające po wysiłku

Nefropatia cukrzycowa

• Nefropatia późna

• Rozwija się po 10 (15)-25 latach cukrzycy

• Dalsze zmniejszenie filtracji kłębuszkowej do 70,30,10 ml/min

• Stała, stopniowo zwiększająca się makroalbuminuria >300 mg/dobę

• U 80% chorych obserwuje się nadciśnienie tętnicze

Nefropatia cukrzycowa

• Nefropatia schyłkowa

• Po 15-25 latach cukrzycy

• Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej poniżej 10 ml/min

• Albuminuria może ulec zmniejszeniu na skutek wyłączenia kłębuszków nerkowych

• U 100% chorych występuje nadciśnienie tętnicze

Rozpoznanie nefropatii

• Wydalanie albumin z moczem powyżej 300mg/dobę przy nieobecności innych chorób nerek

• Stwardnienie kłębuszków nerkowych, hialinizacja naczyń nerkowych, zaawansowane zmniejszenie filtracji kłębuszkowej

• Retinopatia cukrzycowa

• Nadciśnienie tętnicze

Mikroalbuminuria

• Mikroalbuminuria 30-299 mg/dobę

• 6,4% po 3 latach

• 17-18% po 10 latach

• 25% po 30 latach

Ocena mikroalbuminurii

• Oznaczenie stężenia albuminy w porannej porcji moczu

• Ocena wskaźnika albumina/kreatynina AER w jednorazowej porcji moczu

• Badanie stężenia albuminy w czasowej zbiórce moczu

Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii

• U dzieci, które zachorowały przed okresem pokwitania:

• 5 lat po wystąpieniu cukrzycy

• W wieku 11 lat

• W okresie pokwitania (jeśli wystąpi wcześniej)

• U dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania:

• 2 lata po wystąpieniu choroby

• Kolejne badania raz do roku

Rozpoznanie nefropatii

• Nieprawidłowy wynik badania przesiewowego należy potwierdzić w ponownym badaniu, aby udowodnić utrzymywanie się mikroalbuminurii

• Badania towarzyszące:

• Raz do roku pomiar ciśnienia tętniczego

• U pacjentów z przejściową mikroalbuminurią co 6 miesięcy oceniamy poziom albumin w moczu i ciśnienie tętnicze krwi

• U pacjentów ze stałą mikroalbuminurią co 6 miesięcy oceniamy poziom albumin w moczu AER i ciśnienie tętnicze krwi

Leczenie nefropatii cukrzycowej

• Poprawa kontroli glikemii

• Kategoryczny zakaz palenia

• Zdrowy wysiłek fizyczny

• Ograniczenie nadmiernego spożycia białka

• Leczenie nadciśnienia tętniczego:

• Ciśnienie tętnicze powinno być mniejsze niż 95 centyl dla wieku i stopnia dojrzałości pacjenta

• Lekami z wyboru są blokery konwertazy angiotensyny

Leczenie nerkozastepcze

• Leczenie nerkozastępcze należy rozpoczynać wcześnie

• Klirens kreatyniny wynosi 15-20 mg/dl
  stężenie kreatyniny w surowicy 3-5 mg/dl

• W Polsce obserwuje się stały wzrosty liczby chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo w 2001 roku diabetycy stanowili 17,6% wszystkich pacjentów poddawanych dializoterapii

Neuropatia cukrzycowa

• Wynika z różnego rodzaju uszkodzenia części somatycznej lub autonomicznej układu nerwowego

• Postępująca, odcinkowa demielinizacja nerwów obwodowych z degeneracją aksonów

• Toksyczny efekt hiperglikemii

• Towarzyszące zaburzenia metaboliczne

• Zmiany w naczyniach odżywiających nerwy

Neuropatia cukrzycowa

• Neuropatia obwodowa symetryczna czuciowo-ruchowa

• Jest najczęstszą postacią neuropatii

• Bardziej nasilone uszkodzenie nerwów czuciowych niż ruchowych

• Zmiany dotyczą głównie kończyn dolnych

• Bóle, pieczenie i mrowienie stóp

• Dolegliwości występują w spoczynku, nasilają się w porze nocnej

Neuropatia cukrzycowa

• Neuropatia ogniskowa

• Polega na uszkodzeniu pojedynczego nerwu czuciowego lub ruchowego lub kilku nerwów

• Głównym objawem są silne bóle i niedowłady

Neuropatia cukrzycowa

• Neuropatia układu autonomicznego

• Daje różnorodne dolegliwości z przewodu pokarmowego, układu krążenia, układu moczowo-płciowego

• zaburzenia potliwości

• nieprawidłowa reakcję na hipoglikemię

Neuropatia cukrzycowa

• Neuropatia może rozwinąć się bardzo wcześnie nawet w pierwszym roku trwania cukrzycy

• U dzieci problemem klinicznym jest nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię:

• Wypadnięcie ostrzegawczych objawów katecholaminowych w momencie obniżania się stężenia glukozy we krwi co zagraża wystąpieniem neuroglikopenii

Neuropatia układu krążenia

• Może być przyczyną nagłego zatrzymania akcji serca

Badanie chorego w celu wykrycia neuropatii cukrzycowej

• Badanie przedmiotowe z uwzględnieniem pełnego badania neurologicznego

• Ilościowa ocena czucia-próg czucia, czucie temperatury, bólu i wibracji

• Ocena przewodzenia nerwowego, w nerwach czuciowych i ruchowych, pomiar latencji, szybkości przewodzenia, amplitudy potencjałów oraz badanie elektromiograficzne

• Ocena zaburzeń funkcji układu autonomicznego:

• Układ przywspółczulny- ocena częstości rytmu serca w odpowiedzi na próbę Valsalvy

• Układ współczulny- kontrola ciśnienia tętniczego po pionizacji

• Testy sudometryczne- pomiary wydzielania potu stymulowanego nagrzewaniem bądź chemicznie pilokarpiną lub acetylocholiną

Leczenie

• Leczenie cukrzycy tak aby uzyskać najlepsze wyniki glikemii

• Leki antyoksydacyjne- witamina E, kwas gamma-linolenowy, duże dawki witamin z grupy B

• Leczenie przeciwbólowe- paracetamol, tramadol, trójpierścieniowe leki antydepresyjne, leki przeciwdrgawkowe

Retinopatia cukrzycowa

• Częstość retinopatii zależy bardzo wyraźnie od czasu trwania cukrzycy

• Po 15-20 latach trwania choroby zmiany występują u około 90% pacjentów

• W grupie dzieci ważny jest wiek, w którym ujawniła się cukrzyca

• Protekcyjny wpływ zachorowania przed okresem pokwitania na zmiany oczne

• Niekorzystny wpływ na rozwój retinopatii mają:

• Nadciśnienie tętnicze

• Palenie tytoniu

• Zaburzenia lipidowe

Retinopatia cukrzycowa

• Do zmian w naczyniach włosowatych zachodzi na skutek hipoksji będącej wtórnym zaburzeniem w przewlekle źle wyrównanej cukrzycy

• Upośledzony transport tlenu do komórek

• Siatkówka jako narząd o najwyższym poziomie przemiany tlenowej reaguje na niedotlenienie wzrostem przepływu naczyniowego, wtórnie dochodzi do uszkodzenia śródbłonka

• Zwiększa się przesiąkanie składników krwi poza łożysko naczyniowe, tworzą się mikrozakrzepy, narastająca hipoksja pobudza nowotworzenie naczyń

Retinopatia cukrzycowa

• Retinopatia prosta – naczynia żylne ulegają poszerzeniu, w późniejszym okresie z odcinkowymi przewężeniami tworzącymi obraz paciorków, zwiększa się ich przepuszczalność, powstają mikrotętniaki, wybroczyny, wysięki twarde i mniej swoiste wysięki miękkie

Retinopatia cukrzycowa

• Retinopatia proliferacyjna

• Do zmian jak w retinopatii prostej dolącza się nowotworzenie naczyń

• Newowaskularyzacji towrzyszy rozrost tkanki włóknistej i zanik elementów nerwowych siatkówki (niebezpieczeństwo odwarstwienia siatkówki)

• Kruche naczynia łatwo ulegają uszkodzeniu powodując wylewy krwawe do ciała szklistego i siatkówki

• Może prowadzić do ślepoty

• Jest predyktorem wczesnego zgonu!!!

Retinopatia cukrzycowa

• Makulopatia cukrzycowa

• Zmiany w siatkówce ograniczone do plamki żółtej i jej najbliższego otoczenia

• Twarde wysięki, obrzęk plamki i jej okolicy lub zanik naczyń

• Makulopatia może towarzyszyć retinopatii prostej i proliferacyjnej

• Rzadko występuje u dzieci

Rozpoznanie retinopatii

• Badanie dna oka

• U każdego pacjenta po rozpoznaniu cukrzycy należy przeprowadzić badanie kliniczne oczu i oftalmoskopię w celu wykluczenia zaćmy i innych chorób oczu

• Badania przesiewowe

• U dzieci, które zachorowały przed okresem pokwitania 5 lat po wystąpieniu cukrzycy lub w 11 roku życia, albo w okresie pokwitania (jeśli wystąpi wcześniej)- badanie przeprowadzamy raz do roku

• U dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania 2 lata po wystąpieniu choroby- badanie przeprowadzamy raz do roku

Leczenie retinopatii

• Objawowo podaje się preparaty uszczelniające naczynia

• Fotokoagulacja laserowa skutecznie zapobiega utracie wzroku w retinopatii proliferacyjnej

• Ogniskowa koagulacja laserowa jest korzysna w przypadku obrzęku plamki żółtej

• Chorzy z retinopatią proliferacyjną nie mogą wykonywać dużych wysiłków, gdyż naczynia siatkówki są kruche i łatwo mogą ulec uszkodzeniu powodując wylew do ciałka szklistego z utratą wzroku lub krwawienie przedsiatkówkowe

Inne choroby narządu wzroku w cukrzycy

• Zaburzenia refrakcji

• Występują z powodu znacznych wahań glikemii

• Zwykle są krótkotrwałe

• Zaćma

• Wynika z przedłużającej się złej kontroli metabolicznej choroby

Ranna hiperglikemia
Zjawisko brzasku

• Zjawisko brzasku- dawn phenomen

• W warunkach fizjologicznych podstawowe stężenie insuliny w godzinach nocnych i wczesnorannych jest zróżnicowane- najmniejsze po północy (1-3) i zwiększa się nad ranem, o brzasku (4-8)

• Zjawisko to związane jest z rytmem sekrecji hormonu wzrostu i jest najwyraźniejsze w okresie pokwitania, wtedy zapotrzebowanie na insulinę w godzinach rannych może zwiększać się nawet o 40%

• Wczesnoranny wzrost glikemii

• Przyczyną hiperglikemii jest tu wytwarzanie glukozy w wątrobie wywołane niedocukrzeniem hepatocytów ponieważ konwencjonalne metody leczenia utrudniają lub uniemożliwiają wybiórcze zwiększenie stężenia insuliny we krwi nad ranem

• Zmniejszenie zjawiska brzasku:

• Przesunięcie wieczornego wstrzyknięcia NPH na późniejszą godzinę (22-24)

• Wstrzykiwanie insuliny krótkodziałającej o 3-4 (około 1/5-1/10 dawki dobowej)

• Odpowiednie programowanie pompy insulinowej

Efekt Somogyi

• Jest spowodowany przez błędy w insulinoterapii

• Występuje szczególnie często u dzieci z reakcją hormonalną na spadki glikemii, zwłaszcza młodszych

• Niedostateczna kontrola cukrzycy powoduje nadmierne zwiększenie dawek insuliny i paradoksalnie wzrasta chwiejność cukrzycy

• Pogarszanie się wyrównania metabolicznego pomimo zwiększania dawek insuliny

• Duża dawka dobowa (powyżej 1 j/kgmc) zwłaszcza gdy znacznie się zwiększyła w krótkim czasie

• Występowanie znacznych wahań glikemii w profilu dobowym lub zwiększenie stężenia glukozy nie związane z posiłkiem

• Złe samopoczucie poranne, hiperglikemia oraz nocne poty i inne objawy sugerujące niedocukrzenie

• Występowanie objawów typowych dla niedocukrzenia w przypadku prawidłowej lub zwiększonej glikemii

Klasyfikacja cukrzycy
według American Diabetes Association, 1997 i Komitetu Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagnostyki Cukrzycy, WHO, 1998

• Cukrzyca typu I- zniszczenie komórek B, powodujący bezwzględny niedobór insuliny:

• Typ autoimmunologiczny

• Typ samoistny

• Cukrzyca typu II- zakres zaburzeń: od przewagi insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do przewagi defektu wydzielania z insulinoopornością

• Cukrzyca ciężarnych- ujawniona lub rozpoznana w czasie ciąży nietolerancja glukozy

Klasyfikacja cukrzycy
według American Diabetes Association, 1997 i Komitetu Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagnostyki Cukrzycy, WHO, 1998

• Inne rodzaje cukrzycy:

• Defekty genetyczne czynności komórek B:

• Chromosom 12- MODY 3

• Chromosom 7- MODY 2

• Chromosom 20- MODY 4

• DNA mitochondrialny

• Inne

Klasyfikacja cukrzycy
według American Diabetes Association, 1997 i Komitetu Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagnostyki Cukrzycy, WHO, 1998

• Defekty genetyczne działania insuliny:

• Insulinooporność typu A

• Leprechaunizm

• Zespół Rabsona i Mendenhalla

• Cukrzyca lipoatroficzna

• Inne

• Choroby trzustki:

• Zapalenie trzustki

• Uraz lub stan po wycięciu trzustki

• Mukowiscydoza

• Talasemia

• Hemochromatoza

• Pankreatopatia włóknisto-wapniejąca

• Nowotwór trzustki

• Inne

Klasyfikacja cukrzycy
według American Diabetes Association, 1997 i Komitetu Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagnostyki Cukrzycy, WHO, 1998

• Endokrynopatie:

• Akromegalia

• Zespół i choroba Cushinga

• Glucagonoma

• Guz chromochłonny

• Nadczynność tarczycy

• Aldosteroma

• Inne

• Zakażenia:

• Różyczka wrodzona

• Wirus cytomegalii

• Inne

Klasyfikacja cukrzycy
według American Diabetes Association, 1997 i Komitetu Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagnostyki Cukrzycy, WHO, 1998

• Rzadkie immunologiczne postacie cukrzycy:

• Zespół uogólnionej sztywności

• Przeciwciała przeciwko receptorowi insuliny

• Inne

• Środki chemiczne:

• Wakor

• Pentamidyna

• Kwas nikotynowy

• Glikokortykosteroidy

• Diazoksyd

• Agoniści receptorów B1 i B2

• Tiazydy

• Fenytoina

• Interferon alfa

• Inne

Klasyfikacja cukrzycy
według American Diabetes Association, 1997 i Komitetu Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagnostyki Cukrzycy, WHO, 1998

• Zespoły genetyczne związane z cukrzycą:

• Zespół Downa

• Zespół Klinefeltera

• Zespół Turnera

• Zespół Wolframa

• Ataksja Friedrieicha

• Pląsawica Huntingtona

• Zespół Laurence a Moona i Biedla

• Porfiria

• Zespół Pradera i Willego

• inne

Cukrzyca typu I

• Stan przewlekłej hiperglikemii spowodowanej postępującą niewydolnością wytwarzających insulinę komórek B trzustki, powstający pod wpływem czynników środowiskowych u osób genetycznie predysponowanych

Etiologia cukrzycy typu I

• Czynniki genetyczne:

• DRB1 03, DRB1 04, DQB1 0301, DQB1 02, DQA1 03011

• Czynniki środowiskowe:

• Zakażenia wirusowe- wirusy Coxackie

• Czynniki dietetyczne- karmienie sztuczne lub zbyt krótkie karmienie piersią w okresie noworodkowym i wczesnym niemowlęctwie mogą sprzyjać wystąpieniu cukrzycy typu I

• Czynniki immunologiczne:

• Ujawnienie kliniczne choroby jest poprzedzone trwającym wiele miesięcy lub lat okresem, w którym rozwijają się reakcje immunologiczne

Cukrzyca typu II

• Stan dotyczący osób z obwodową insulinoopornością i jednoczesną dysfunkcją komórek B trzustki, prowadzącą do względnego lub bezwzględnego niedoboru insuliny

Etiologia cukrzycy typu II

• Insulinooporność tkanek obwodowych

• Do prawidłowej asymilacji glukozy przez komórki potrzebne są większe dawki insuliny

• Kompensacja przez hiperisulinemię

• Upośledzenie czynności komórek B i spadek wydzielania insuliny

Cukrzyca MODY

• Cukrzyca dorosłych występująca u osób młodych

• Maturity-onset diabetes of the young

• Choroba o symptomatologii charakterystycznej dla typu II, pojawiająca się u osób młodych przed 25 rokiem życia

• Dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca- zależna od obecności allelu „cukrzycowego”

Etiologia cukrzycy typu MODY

• Wynika z nieprawidłowej budowy, zazwyczaj z powodu mutacji, pojedynczego genu

• MODY 1- defekt genu dla HNF4 alfa

• MODY 2- defekt genu dla glukokinazy wątrobowej

• MODY 3- defekt genu dla HNF1 alfa

• MODY 4- defekt genu dla IPF 1

• MODY 5- defekt genu dla HNF1 beta

MODY 2

• Podwyższone wartości glikemii już przy urodzeniu (5,5-8 mmol/l)

• Takie wartości glikemii utrzymują się w czasie całego życia

• Stan kliniczny pacjentów nie pogarsza się

• Powikłania późne wynikające z mikroangiopatii nie występują

• Nie wymagają leczenia

• Jeżeli zostało włączone leczenie jest ono zwykle nieskuteczne

MODY 3

• Prawidłowy poziom glikemii przy urodzeniu

• W ciągu życia dochodzi do postępującego uszkodzenia komórek B i zwykle w okresie dojrzewania pojawiają się objawy klinicznej „łagodnej” cukrzycy

• Pacjenci wymagają leczenia hipoglikemizującego – początkowo preparatami doustnymi a po kilku latach insuliną

• Późno podjęte lub niewłaściwie prowadzone leczenie może doprowadzić do zaawansowanych powikłań późnych o charakterze mikroangiopatii

MODY 1

• Bardzo długo nie wymagają leczenia insuliną

• Zwykle nadzwyczaj wrażliwi na doustne leki hipoglikemizujące (z grupy pochodnych sulfonylomocznika)

• Wyrównanie metaboliczne jest zwykle lepsze niż przy zastosowaniu insuliny

• Przy rodzinnym występowaniu tego defektu ryzyko jego pojawienia się u potomstwa wynosi 50%

• Badania genetyczne w kierunku MODY 1 należy przeprowadzić u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą, u których stwierdzono:

• Bardzo dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy po okresie remisji

• Zachowane wydzielanie peptydu C

• Niewystępowanie kwasicy ketonowej przy wysokich wartościach glikemii lub po odstawieniu insuliny

• Cukrzycę typu I w rodzinie „późno” rozpoznaną- w wieku 20,30 lat

• Występowanie w doustnym teście obciążenia glukozą wysokich wartości glikemicznych w 1 i 2 godz testu niezależnie od prawidłowych wartości glikemii na czczo

MODY 5

• Zwykle oprócz cukrzycy dodatkowo występują wady nerek- głównie torbielowatość nerek- HNF1 beta jest niezbędnym czynnikiem prawidłowego rozwoju nerek u płodu

• Obciążenie rodzinne cukrzycą

• Nadciśnienie tętnicze

• Zaburzenia lipidowe

• Otyłość

• Nieprawidłowa tolerancja glukozy

• Zmniejszona aktywność fizyczna

• Niektóre endokrynopatie

• Leki diabetogenne

Stany chorobowe i leki mogące zaburzać tolerancję węglowodanów

• Endokrynopatie przebiegające z nadczynnością: nadnerczy, tarczycy, podwzgórzowo-przysadkową

• Guzy hormonalnie czynne: glucagoma, pheochromocytoma, VIPoma, somatostatinoma i inne

• Ostre i przewlekłe choroby wątroby (stany zapalne, marskość), nerek (mocznica), przewodu pokarmowego (zaburzenia wchłaniania-głodzenie)

• Odwodnienie hipermolalne i stres związany z infekcją (biegunki u niemowląt, posocznica)

• Choroby powodujące zaburzenia czynności o.u.n (stany zapalne mózgu i opon, wylewy śródczaszkowe, wstrząs mózgu, nowotwory, zatrucia)

UWAGA! U noworodka (zwłaszcza wcześniaka) infekcja i patologia o.u.n. wywołuje zwykle niedocukrzenie

• Niedobory potasu (hipokaliemia i hipokalia), biegunki, pierwotny i wtórny hiperaldosteronizm, zespół Barttera oraz leki-potasopędne, steroidy nadnerczowe

• Leki:

• Moczopędne i hipotensyjne

• Psychotropowe (związki litu, haloperidol, pochodne feniotiazyny, trójcykliczne antydepresyjne)

• Inne (inhibitory MAO, aminy katecholowe, indometacyna, kwas nikotynowy, izoniazyd, L-asparaginaza, steroidy, gestageny i inne hormony)

• Ciąża

• Otyłość

Mechanizmy warunkujące występowanie zaburzeń tolerancji węglowodanów

• Upośledzone wydzielanie insuliny:

• Uszkodzenie lub zaburzenie czynności komórek B

• Dieta ubogowęglowodanowa

• Blokowanie sekrecji insuliny:

• Aminy katecholowe

• Somatostatyna

• Insulina(?)

• Inne

• Zmniejszona insulinowrażliwość:

• Unieruchomienie

• Głodzenie

• Hormony antagonistyczne (GH, kortyzol, glukagon, aminy katecholowe)

• Otyłość

• Hiperinsulinizm

Chwiejność cukrzycy i jej przyczyny

• Chwiejność metaboliczna jest cechą charakterystyczną u dzieci

• Wynika ze zmieniającego się zapotrzebowania na insulinę, co powoduje skłonność do znacznych wahań glikemii (nawet do mmol/l w ciągu 24h), często z towarzyszącą ketonurią i stanami hipoglikemicznymi

• W skrajnych przypadkach występują naprzemiennie stany kwasicy ketonowej i ciężkie niedocukrzenia

• Przyczyny:

• Brak endogennej insuliny

• Zmienne zapotrzebowanie na ruch

• Labilność psychiczna dziecka

• Zakażenia ostre i przewlekłe

• Błędy w samokontroli cukrzycy:

• Nieprzestrzeganie zasad żywienia

• Nieprawidłowa adaptacja dawek insuliny z braku wiedzy lub błędów przy wykonywaniu badań i interpretacji wyników oraz niewłaściwej oceny objawów występujących u dziecka (np. głód w przecukrzeniu uznany za objaw hipoglikemii)

• Błędy techniczne w insulinoterapii; może być następstwem śwaidomej manipulacji lub negatywnej postawy wobec choroby, rodziny i leczenia (zwłaszcza nastolatki)

• Zmieniająca się insulinowrażliwość:

• Przedłużające się przeinsulinowanie (efekt Somogyi)

• Inaktywacja insuliny w tkance podskórnej

• Zaburzenia sekrecji hormonów