Zasady leczenia cukrzycy

typu 1.

Monitorowanie leczenia.

Kryteria wyrównania

cukrzycy.

Mariusz Kowalczyk

Klinika Endokrynologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Kierownik Kliniki Prof. Andrzej

Nowakowski

Definicja cukrzycy

Mianem cukrzycy określamy grupę

chorób metabolicznych

charakteryzujących się hiperglikemią

wynikającą z defektu wydzielania

i/lub działania insuliny. Przewlekła

hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z

uszkodzeniem, zaburzeniem funkcji

oraz niewydolnością takich narządów

jak: oczu, nerek, nerwów, serca,

naczyń krwionośnych.

Klasyfikacja cukrzycy

(ADA 1997 - WHO 1999)

•

Cukrzyca typu 1

–

uwarunkowana immunologicznie

–

idiopatyczna

•

Cukrzyca typu 2

•

Inne specyficzne typy cukrzycy

•

Cukrzyca ciężarnych (GDM)

Cukrzyca typu 1

•

Dochodzi do

zniszczenia 85-

90% komórek ß

wysp trzustkowych

•

Destrukcja

komórek 

wiodąca do

bezwzględnego

deficytu insuliny

endogennej.

Cukrzyca typu 1 – obraz

kliniczny

Atlas diabetologii klinicznej, C.R.Kahn, 2000, str 45 ryc.4.1

Leczenie cukrzycy

Leczenie cukrzycy

ELIOT JOSLIN 1935

„Najważniejszym celem prawidłowej
terapii osób chorych na cukrzycę
jest osiągniecie takiej glikemii jak u
zdrowych, a dla osiągnięcia tego
celu należy stosować wszystkie
możliwe metody.”

Elementy terapii cukrzycy

Dieta

!

Praca mięśni

!

Edukacja

!

Samokontrola

!

Insulinoterapia

!

Terapia

cukrzycy

Elementy terapii cukrzycy

Edukacja

!

Insulinoterapia

!

Terapia

cukrzycy

Leczenie insulina należy rozpocząć
w ciągu 24 godzin od rozpoznania.
Najlepiej natychmiast!

„Dlaczego właśnie JA!!”
„Czy jest to choroba poważna?”
„Czy mój stan się poprawi?”
„Czy stale będą musiał(a) brać
zastrzyki?”

Elementy terapii cukrzycy

Dieta

!

Edukacja

!

Samokontrola

!

Insulinoterapia

!

Terapia

cukrzycy

Dieta jest bardzo ważnym elementem
leczenia cukrzycy, jest ona również
jednym z najtrudniejszych elementów
leczenia.

Jest równie ważna jak samo leczenie!

Elementy terapii cukrzycy

Dieta

!

Praca mięśni

!

Edukacja

!

Samokontrola

!

Insulinoterapia

!

Terapia

cukrzycy

„Sport to
zdrowie…
ale jego nadmiar
może
zaszkodzić”
- hipoglikemia !

Konieczna korekta
dawek insuliny
lub dodatkowy
posiłek!

Insulinoterapi
a

Insulinę odkryto jesienią 1921 roku. Po raz pierwszy

zastosowano ją u człowieka w roku 1922.

Dokonali tego Bantling i Best.

…

The Diabetes Control and Complications Trial - DCCT 1993

– prospektywne badanie, 10 letnie obserwacje. Intensywna

insulinoterapia kontra konwencjonalna w typie 1 cukrzycy.

Intensywna insulinoterapia jest w stanie zapewnić obniżenie

glikemii umożliwiające opóźnienie wystąpienia lub

spowolnienie progresji takich powikłań cukrzycy typu 1, jak

retinopatia, nefropatia czy incydenty sercowo-naczyniowe.

tzw.

Post DCCT

z 2000 roku: W czwartym roku

eksperymentu – pogorszył się stopień wyrównania pacjentów

leczonych intensywnie, ale nie pod nadzorem ośrodka

specjalistycznego.

Wykazano, że przynajmniej okresowo należy specjalistycznie

nadzorować leczenie !

Insulinoterapia

Pięć rodzajów insulin

•

Insuliny szybko działające (analogi)

•

Insuliny krótko działające (klasyczne

insuliny ludzkie krystaliczne)

•

Insuliny o działaniu przedłużonym

wskutek dodania protaminy (insuliny

NPH)

•

Insuliny długo działające (typu ultralente)

•

Insuliny bezszczytowe (analogi długo

działające)

Wskazania do

insulinoterapii

1.

Cukrzyca typu 1 zarówno u dzieci, jak i

dorosłych. Zalicza się tutaj także cukrzyce

typu LADA, jako odmianę cukrzycy typu 1.

2.

Cukrzyca typu 2 po wyczerpaniu się

skuteczności leków doustnych.

3.

Cukrzyca leczona innymi metodami w okresie:

–

zabiegu operacyjnego

–

zawału serca

–

ciężkich schorzeń infekcyjnych

–

w ciąży

–

przy uczuleniu na leki doustne bez możliwosci

kontroli samą dietą

Ciągły wlew insuliny…

w leczeniu ostrych powikłań

cukrzycy

Insulinoterapia

intensywna

•

Intensywna insulinoterapia to znacznie
więcej niż tylko np. wielokrotne
wstrzykiwanie insuliny na dobę.

•

Intensywna insulinoterapia to kompleksowy
system leczenia, którego celem jest dążenie
do normoglikemii, oparty na aktywnej
współpracy dobrze wyedukowanego
pacjent, który umie rozwiązywać problemy
związane z koniecznością modyfikacji
terapii w zmieniających się warunkach
życia codziennego

Insulinoterapia

intensywna

Algorytm 4 wstrzyknięć

przed śniadaniem

20-25 % dawki dobowej; insulina w

roztworze

przed obiadem

15 % dawki dobowej; insulina w

roztworze

przed kolacją

20 % dawki dobowej; insulina w

roztworze

przed snem, ok. godz. 22.00

40 % dawki dobowej; insulina NPH

(izofanowa) lub insulina bezszczytowa

(glargina, determir)

Algorytm 3 wstrzyknięć -

półintensywny

przed śniadaniem

35-40 % dawki

dobowej;
mieszaniny insulin w roztworze z insuliną

o przedłużonym działaniu (30/70 20/70

25/75)

przed obiadem

20-25 % dawki dobowej; insulina w

roztworze

przed kolacją

35-40 % dawki dobowej;

mieszaniny insulin w roztworze z insuliną
o przedłużonym działaniu (30/70 20/70

25/75)

Algorytm 2 wstrzyknięć

przed śniadaniem

60 % dawki dobowej;

mieszaniny insulin w roztworze z insuliną

o przedłużonym działaniu
(30/70 20/70 25/75 50/50)

przed kolacją

40 % dawki dobowej;

mieszaniny insulin w roztworze z insuliną

o przedłużonym działaniu
(30/70 20/70 25/75 50/50)

Metoda konwencjonalna

Zewnętrzne, osobiste pompy insulinowe

Ciągły podskórny wlew insuliny

Continuous subcutaneous insulin infusion

(CCII)

50 % całkowitej dawki dobowej =

wlew podstawowy / 24 h

50% całkowitej dawki dobowej = bolusy

Dawka przeznaczona na bolusy

podzielona na 3-4 posiłki o równej

kaloryczności i liczbie wymienników

węglowodanowych rozłożonych w ciągu

dnia

Zewnętrzne, osobiste pompy insulinowe

Ciągły podskórny wlew insuliny

Continuous subcutaneous insulin infusion

(CCII)

•

Stosowanie CCII wymaga opieki wykwalifikowanych

specjalistów, starannego doboru i kontroli pacjentów

oraz dokładnej edukacji chorych.

•

Szybkodziałąjący analog insuliny Lispro jest

odpowiednią insuliną do insulinowych pomp

infuzyjnych.

•

Pompa insulinowa zapewnia większa swobodę trybu

życia, szczególnie w odniesieniu do posiłków i podróży,

ale może być zbyt wymagająca dla niektórych osób.

•

Ciąga podskórna infuzja insuliny może poprawić

kontrolę metabolizmu w ciąży.

Insuliny wziewne

•

W rocznych badaniach nad insulinami wziewnymi

wykazano ich porównywalną skuteczność z

insuliną stosowną podskórnie.

(60th ADA Scientific

Sessions 2000 r)

•

3 mg preparatu wziewnego odpowiada 10 j

insuliny stosowanej podskórnie.

•

Dynamika stężenie insuliny w surowicy po jej

inhalowaniu w pierwszej fazie szybkością i

stężeniem przypomina poziom uzyskiwany przy

iniekcji szybko działającego analogu. Natomiast

czas jej działania przypomina krzywą zaniku

klasycznej insuliny ludzkiej.

•

W toku dalsze badania nad zastosowaniem

wziewnej drogi aplikacji insuliny.

…Modyfikacji wymaga zwłaszcza ciągle duża i

nieporęczna aparatura do inhalacji….

Przeszczepianie wysp

trzustkowych

•

Przeszczepy zaczęto w latach 1974-96. Mniej niż

10% biorców wysp trzustkowych uzyskiwało

niezależność od insuliny!

•

W 2000 r Protokół z Edmonton umożliwił udane

przeszczepianie i izolowanie wysp trzustkowych.

–

zastosowano nowy schemat immunosupresji (bez

glikokortykosteroidów),

–

przeszczepianie odpowiedniej ilości wysp uzyskanych

z trzustek wielu dawców,

–

wielokrotne infuzje wysp oraz

–

metoda izolacji, która zwiększa prawdopodobieństwo

uzyskania wysp o prawidłowej czynności,

Monitorowanie
leczenia

System ciągłego monitorowania

glukozy

CGMS

System ciągłego monitorowania

glukozy

CGMS

 

Sensor

Meter

 

Date

Number of

Paired

Sensor/Meter

Readings

Correlation

Coefficient

[r]

Mean

Absolute

Error (%)

Number

Of

Readin

gs

Average

(mg/dL)

SD

mg/dl

Sensor

(mg/dL)

Numbe

r

Of

Readin

g

s

Averag

e

mg/dL)

SD

Meter

(mg/dL)

16-maj-07

3

1,00

10,3

67

148,7

86,7

65-330

3

166,3

104,

83-313

17-maj-07

5

0,96

8,4

288

130,1

57,4

40-242

5

144,2

47,3

71-215

18-maj-07

5

n/a

13,2

288

159,7

39,5

60-247

5

177,

27,6

146-224

19-maj-07

x

1

n/a

2,0

215

210,1

57,5

121-320

1

257,

n/a

257-257

All Days

14

0,96

10,1

858

161,5

63,1

40-330

14

168,7

64,7

71-313

Ciągłe monitorowanie

glikemii

Ciągłe monitorowanie

glikemii

 

Optimal

Accuracy

Criteria

 

Sensor

Meter

 

Date

Number of

Paired

Sensor/Meter

Readings

Correlation

Coefficient

[r]

Mean

Absolut

e Error

(%)

Numbe

r of

Readin

gs

Averag

e

(mg/dL

)

SD

(mg/dL

)

Sensor

Range

(mg/dL)

Numbe

r of

Readin

gs

Avera

ge

(mg/d

L)

SD

(mg/dL

)

Meter

Range

(mg/dL)

25-kwi-07

3

n/a

9,2

133

113,

12,7

89-143

3

117,

15,8

96-134

26-kwi-07

4

n/a

7,9

288

119,8

15,3

93-161

4

115,5

16,8

92-138

27-kwi-07

3

n/a

14,4

288

116,6

14,7

88-165

3

97,7

12,5

86-115

28-kwi-07 x

2

n/a

5,7

149

134,7

9,3

117-170

2

126,

4,

122-130

All Days

12

n/a

9,5

858

120,3

15,5

88-170

12

113,2

17,1

86-138

Monitorowanie leczenia

•

Glukometr !

•

Wykresy komputerowe z „pamięci”
glukometru

•

Dzienniczek zapisów pomiarów
glikemii prowadzony przez pacjenta

•

Dobowe profile glikemii

•

HbA

1c

!!! ~ pamięć cukrzycowa

Korelacja między poziomem HbA

1c

a

średnim stężeniem glukozy w

surowicy

HbA

1c

(%)

śr. stężenie

glukozy

mg/dl

mmol/l

6

135

7,5

7

170

9,5

8

205

11,5

9

240

13,5

10

275

15,5

11

310

17,5

12

345

19,5

Monitorowanie leczenia

Kryteria wyrównania

cukrzycy

KRYTERIA WYRÓWNANIA

CUKRZYCY

Kryteria kliniczne

•

Dobry stan psychosomatyczny

–

samopoczucie fizyczne

–

samopoczucie psychiczne

–

brak poczucia choroby

•

Brak objawów klinicznych cukrzycy

–

polidypsji

–

poliurii

–

zmęczenia

–

osłabienia

–

senności

KRYTERIA WYRÓWNANIA

CUKRZYCY

Kryteria kliniczne

•

Brak niedocukrzeń

•

Brak epizodów kwasicy ketonowej

•

Utrzymanie masy ciała na stałym poziomie

BMI

kobiety

20-25 kg/m

2

mężczyźni

20-27 kg/m

2

OTYŁOŚĆ – WHR

typ gynoidalny

< 0,9

typ androidalny

> 0,9

KRYTERIA WYRÓWNANIA

CUKRZYCY

Kryteria kliniczne

INNE

•

Utrzymanie aktywności zawodowej

•

Współpraca leczonego z zespołem
terapeutycznym

–

prowadzenie samokontroli

–

edukacja

KRYTERIA WYRÓWNANIA

CUKRZYCY

Kryteria kontroli glikemii

małe

ryzyko

ryzyko

miażdżycy

ryzyko

makroangio

patii

•

HbA

1C

%

Hb

 6,5

> 6,5

> 7,5

•

Glikemia na czczo

mmol/l

mg/dl

 6,0

< 110

> 6,0

 110

 7,0

> 125

•

Samodzielnie oznaczana

mol/l
glikemia na czczo
mg/dl

 5,5
<100

>5,5

 100

>6,0

 110

•

Glikemia poposiłkowa

mol/l

mg/dl

<7,5

<135

 7,5

 135

>9,0

>160

KRYTERIA WYRÓWNANIA

CUKRZYCY

Kryteria kontroli glikemii

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej

wg zaleceń klinicznych PTD na rok 2008

•

HbA

1C

 6,1 % do  6,5 %

•

Glikemia na czczo i przed

posiłkami w osoczu
żylnym (w tym również
w samokontroli)

3,9 – 6,1 mmol/l

70 – 110 mg/dl

•

Glikemia po posiłku – podczas

samokontroli

do 7,5 mmol/l

do 135 mg/dl

•

KRYTERIA WYRÓWNANIA

CUKRZYCY

Kryteria kontroli lipidów we

krwi

małe

ryzyko

ryzyko

miażdżycy

ryzyko

makroangio

patii

•

Cholesterol całkowity

mmol/l

mg/dl

< 4,8

< 185

4,8-6,0

185-230

> 6,0

> 230

•

Cholesterol LDL

mmol/l

mg/dl

< 3,0

< 115

3,0-4,0

115-155



4,0



155

•

Cholesterol HDL

mmol/l

mg/dl

> 1,2

> 46

1,0-1,2

39-46

< 1,0

< 39

•

Trójglicerydy

mmol/l

mg/dl

< 1,7

< 150

1,7-2,2

150-200

> 2,2

> 200

Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej

wg zaleceń klinicznych

PTD na rok 2008

•

Cholesterol całkowity

< 4,5 mmol/l

< 175 mg/dl

•

Cholesterol LDL

•

Cholesterol LDL u chorych na

cukrzycę i chorobę niedokrwienną
serca

< 2,6 mmol/l

< 100 mg/dl

< 1,9 mmol/l

< 70 mg/dl

•

Cholesterol HDL

(dla kobiet wyższy o 10mg/dl
(0,275mmol/l)

> 1,0 mmol/l

> 40 mg/dl

•

Cholesterol „nie HDL”

< 3,4 mmol/l

< 130 mg/dl

•

Trójglicerydy

< 1,7 mmol/l

< 150 mg/dl

KRYTERIA WYRÓWNANIA KRYTERIA

WYRÓWNANIA CUKRZYCY

Kryterium kontroli ciśnienia tętniczego

RR

RR





130/80

130/80