Starzenie się i późna

starość.

Somatyczne i

motoryczne aspekty.

Przygotował:

Jarosław

Rafalski

I.

Motoryczność, a

zjawisko starzenia

się i okres starości.

Wraz z nieuchronnym zjawiskiem starzenia się zachodzą

wielokierunkowe zmiany w motoryczności. Obraz ogólnej

motoryki w etapie, zwanym też "trzecim wiekiem człowieka",

nosi na sobie szczególnie piętno dotychczasowego trybu życia i

stanu zdrowia. W żadnym z wcześniejszych okresów nie

występują w motoryczności człowieka tak duże różnice

indywidualne, jak właśnie w tym. One to często bez większego

trudu pozwalają identyfikować człowieka. "Stają się - pisał

Przewęda [1980] - nie mniej dla niego znamienne, aniżeli rysy

twarzy lub kształt sylwetki".

Nasilona aktywność ruchowa jest jednym z ważnych czynników,

mających sprzyjać opóźnieniu procesu starzenia. Istnieje

pogląd, że jest ona o wiele skuteczniejsza niż środki

farmakologiczne

czy

hormonalne.

Doświadczenia

i

eksperymenty dowodzą, że u osób ćwiczących może zwiększać

się fizjologiczna wydolność, poprawiać praca serca, zwiększać

elastyczność ścian naczyń, polepszać sprawność zmysłów (w

tym wzroku i zmysłu kinestetycznego), poprawiać się ukrwienie

mózgu itd. Co prawda brak jest dzisiaj naukowych dowodów, że

ćwiczenia fizyczne mogą przedłużać życie ludzkie. Można

jednak przyjąć, że poprawia się jakość tego życia. A ta przecież

również warta jest wysiłku i godna troski człowieka.

Aktywność fizyczna a cykl

starzenia się.

Proces inwolucji motorycznej jest jednak nieuchronny.

Wiekowi starczemu towarzyszy w końcu nieodwracalna,
stopniowo postępująca redukcja liczby czynnych komórek w
najważniejszych organach, a miedzy innymi w mózgu i
mięśniach. Z wiekiem maleje siła mięśniowa. Jest to
rezultatem przede wszystkim redukcji zarówno aktywności
fizycznej, jak i masy mięśniowej. Obniża się proces syntezy
protein, a szczególnie ze starzeniem się następuje utrata
szybkokurczliwych włókien mięśniowych [Wilmore, Costil
1994]. Postępuje obniżenie przystosowawczych zdolności w
wieku starszym i starczym do czynników środowiska
zewnętrznego, które manifestuje się m.in. trudnościami w
dostosowaniu się do bodźców stresowych i wolniejszym
powrotem do stanu równowagi ustrojowej. Zmienia się
chemiczny skład krwi, zakłócenia występują w ciśnieniu krwi
oraz ciepłocie ciała. Pojawiają się zaburzenia i zmiany w
układzie nerwowym, wyrażające się zwiększoną labilnością
emocjonalną, osłabieniem pamięci, koncentracji uwagi i w
ogóle następuje regres właściwości psychicznych [Wilmore,
Costill 1994].

Praktycznie już ok. 45-50 roku życia może rozpoczynać
się dość znaczne cofanie w rozwoju wydolności
fizycznej oraz zmniejszenie szybkości, elastyczności i
płynności ruchów. Według Wolańskiego i Parizkovej
[1976] wydajność mężczyzn w wieku 50 lal jest
obniżona o ok.17%, a w wieku 60 lat o 37% w stosunku
do maksymalnej. Wilmore i Costill [1994] uznają, że
VO2max obniża się z każdą dekadą lat życia o ok.10%,
począwszy od końca drugiej dekady u kobiet i od ok. 25
roku życia u mężczyzn.

Ten spadek jest silnie związany
z obniżeniem zdolności do
podejmowania wszelkich
wysiłków wytrzymałościowych.

Zmiany VO2max wśród

normalnie aktywnych

mężczyzn.

Wolański, Pafizkova [1976] oceniali tempo regresu niektórych cech w

procentach wielkości maksymalnej. W obrębie motoryczności
największe tempo regresu obserwowano w zakresie mocy (skok
Sargenta), równowagi obrotowej oraz dokładności ruchów dalekich -
ok. 8% na dekadę lat życia. Natomiast stosunkowo niewielki spadek
poziomu możliwości dotyczył czasu reakcji na bodźce wzrokowe i
słuchowe oraz, co może stanowić niejakie zaskoczenie, koordynacji
ruchów i siły dynamicznej (zwis) - w każdym wypadku ok. 3%.
Dostrzeżono też, że tempo regresu właściwości motorycznych było
wyraźnie szybsze niż aktywności enzymów odpowiedzialnych za
procesy przemiany materii. Najwolniejszy spadek dotyczył wielkości
cech morfologicznych.

W okresie starszym i starczym pojawia się sprzyjający inwolucyjnym

zmianom zanik potrzeby ruchu, ucieczka przed uczeniem się ruchu
nowego ("neofobia") i stronienie od znaczniejszego wysiłku
fizycznego. Obserwowane znaczne osłabienie koordynacji nerwowo-
mieśniowej i demielinizacja włókien nerwowych przyczyniają się do
rozpadu wcześniej stworzonych kombinacji motorycznych. W
konsekwencji starszy człowiek zatrzymuje się, kiedy spogląda na
zegarek, wkłada rękawiczkę czy też nawet wówczas, gdy chce po
prostu coś powiedzieć. Następuje etap nasilającego się ubóstwa i
przybliżającego się niedołęstwa ruchowego.

Sprawność fizyczna jest jednak uwarunkowana całym

kontekstem życia społecznego. Panuje dość
powszechne przekonanie, że dzięki udziałowi w
rekreacji fizycznej człowiek w starszym wieku może
nadał wierzyć we własne siły, tworzyć rzeczy
społecznie ważne oraz znaleźć w życiu sens i
zadowolenie. Stwierdzono wielokrotnie, że z wiekiem
ulegają ograniczeniu możliwości adaptacji do wysiłków
fizycznych. Prowadzone eksperymenty jednak
wskazywały, że kiedy osoby w starszym wieku ćwiczą z
relatywnie wysoką intensywnością, to i u nich
następuje wyraźny przyrost wydolności tlenowej oraz
siły mięśniowej [Wilmore, Costill 1994; Szopa, Prus
1997]. Wyjątkowe znaczenie ma trening fizyczny w
przeciwdziałaniu procesom osteoporozy. Kobiety w
wieku ok. 70 lat są narażone na złamania kości
biodrowych kilkadziesiąt razy bardziej niż w wieku 40
lat.

II. AKTYWNOŚĆ

FIZYCZNA

A STARZENIE SIĘ

OSOBNIKA

I POPULACJI.

A.

Wzrost znaczenia problematyki ludzi starszych.

Populacja ludzi zamieszkujących naszą planetę staje się coraz starsza.

Ocenił się, że w ciągu 25 lat ogólna liczba ludzi starszych (ponad 60-

letnich) wzrośnie z 605 milionów w 2000 r. do 1,2 miliarda w roku 2025. W

wielu krajach rozwiniętych już dzisiaj jest więcej osób 60-letnich i starszych

aniżeli tych poniżej 15 roku życia. Gwałtownie zmienia się więc proporcja

udziału ludzi w starszym wieku w populacji. Przewiduje się, że w niektórych

tak wielkich krajach rozwijających się jak Brazylia, Chiny czy Nigeria w

ciągu następnych 25 lat liczba ludzi powyżej 60 roku życia podwoi się.
Również polskie społeczeństwo zaczyna się starzeć. Według prognoz

demografów w latach 2010-2020 przybędzie nam ok. 2 mln osób w wieku

poprodukcyjnym. Już w 2030 r. co czwarty Polak będzie emerytem. O ile w

2000 r. było ok. 14% ludności w wieku poprodukcyjnym, to we

wspomnianym roku 2030 liczba ta wzrośnie do 24%.

Średnia wieku ludzi

mieszkających w Polsce będzie wówczas wynosiła 44 lata, kiedy w roku

2002 wynosiła ona 35 lat. Duża liczba osób starszych spowoduje wzrost

wydatków na pomoc społeczną i opiekę zdrowotną oraz równocześnie

stworzy nowe, nieznane wcześniej na taką skalę potrzeby. Odczuwają to już

kraje zachodniej Europy, które zaczęły się starzeć znacznie wcześniej.

Mamy nadzieję, że i w Polsce sytuacja społeczna wymusi, a sytuacja

gospodarcza umożliwi, powstanie również ogromnego rynku ofert w sferze

różnych form aktywności fizycznej ukierunkowanej na specyficzne potrzeby

osób starszych. Niewątpliwie też wraz z oczekiwanym dłuższym życiem

Polaków, wzrostem dobrobytu i radykalną poprawą struktury wykształcenia,

wzrastać też będą aspiracje ludzi starszych.

Ludzie nie tylko chcą żyć dłużej, ale również utrzymywać do

późnej starość niezależność oraz dobrą jakość życia.

Wiele

badań naukowych zostało ukierunkowanych na prewencję
przedwczesnej funkcjonalnej niewydolności oraz obniżenie
zachorowalności i zwiększenie długości i jakości życia ludzkiego. W
szczególności badania prowadzi się m.in. nad wpływem aktywności
fizycznej na redukcję: chorób serca, otyłości, nadciśnienia, cukrzycy,
osteoporozy, depresji, upadków i różnych kontuzji. Wpływająca na
poprawę siły mięśniowej i wytrzymałości aktywność fizyczna może mieć
wyjątkowe znaczenie u osób starszych z różnymi ograniczeniami
sprawności. Badania prowadzone w USA w Center for Diseases Control
(CDC) wskazują, że

każdy dolar zainwestowany w aktywność

fizyczną (czas + wyposażenie) oszczędza 3,20 dolarom
które przeznaczono by na opiekę medyczną.

W deklaracji CDC

przyjęto zatem, że ”sedenteryjny tryb życia to jak gra w ruletkę,
własnym zdrowiem" (ang. a sedentary lifestyle is hazardous to your
Health). W 1999 r., w czasie Międzynarodowego Roku Osób Starszych,
WHO propagowała globalną inicjatywą ukazania korzyści z chodzenia
pieszo przez osoby starsze.

Starzenie się jest procesem nieuchronnym i nieodwracalnym. Istnieje wiele

teorii, w których próbuje się procesy te objaśniać. Jak komentuje J.
Drabik [1995], wszystkie te teorie są raczej w sferze hipotez niż
naukowych dowodów.

Wybrane główne teorie

objaśniające proces starzenia

się:

•

obniżanie się aktywności enzymów naprawczych DNA,

•

ekspresja genów starzenia się,

•

zatrzymanie zegara wewnętrznego (komórki dzielą się

ograniczoną liczbę razy),

•

obniżanie się aktywności układu immunologicznego,

•

obumieranie nieodtwarząjących się komórek mózgowych,

•

aktywacja wolnych rodników
[Saxson i Etten 1978, cyt. wg Drabik 1995].

Przyczyną ponad połowy zgonów wśród osób starszych są choroby
sercowo-naczyniowe. W wieku 65-85 lat odsetek ten jeszcze
bardziej wzrasta. Niewłaściwy poziom cholesterolu HDL i LDL,
zbyt duże ciśnienie krwi, cukrzyca i przerost lewej komory to
główne czynniki ryzyka po 65 roku życia. Ponieważ czynniki
sprzyjające występowaniu chorób sercowo-naczyniowych mają
charakter epidemii i są główną przyczyną przedwczesnych
zgonów, tworzy się całe strategie interwencyjne nastawione na
bezpośrednią redukcję tych niepożądanych czynników. Innym
poważnym problemem starości jest niepełnosprawność często
spowodowana upadkami, które doprowadzają do złamań i
kalectwa. Ryzyko z kolei upadków rośnie wraz z obniżającą się
siłą mięśni, ograniczeniami ruchomości w stawach i zaburzeniami
równowagi. Szacuje się, że gdyby społeczeństwo było aktywne
fizycznie, to wówczas liczbę zgonów można by zmniejszyć o 25-
33% [Bauman 1998].
Obniżona aktywność fizyczna u osób starszych jest uważana za
czynnik równie niebezpieczny, jak i nadciśnienie, palenie tytoniu,
otyłość czy podwyższony poziom cholesterolu. Badania dowiodły,
że ograniczona aktywność fizyczna jest niezależnym czynnikiem
ryzyka przedwczesnej śmiertelności.

SPOŁECZNE UZASADNIENIE DLA ZWIĘKSZENIA

AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ PRZEZ OSOBY STARSZE

(wg WHO)

•

Zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej i opieki społecznej.

Brak aktywności fizycznej i siedzący tryb życia zmniejszają

niezależność i przyczyniają się do wystąpienia wielu chorób

przewlekłych. Aktywny fizycznie styl życia może pomóc w

opóźnieniu pojawienia się słabości fizycznej i chorób,

znacznie w ten sposób zmniejszając koszty opieki zdrowotnej

i społecznej.

•

Zwiększenie zdolności do pracy osób w podeszłym wieku.

Osoby starsze mogą wnosić duży wkład w życie społeczne.

Fizycznie aktywny styl życia pomaga starszym osobom

utrzymać niezależność czynnościową i optymalizuje stopień,

w jakim są one w stanie aktywnie uczestniczyć w

społeczeństwie.

•

Promocja pozytywnego i aktywnego obrazu osób starszych.

Społeczeństwo, które sprzyja aktywnemu fizycznie stylowi

życia osób starszych, może lepiej czerpać korzyści z

bogactwa doświadczeń i wiedzy posiadanej przez starszych

członków społeczeństwa.

B. Poziom sprawności i aktywności fizycznej w populacji ludzi

starszych.

Nie istnieje jeden model jasno definiujący populację osób starszych,
a raczej obok siebie występują różnorodne koncepcje. Ponieważ
jednak w populacji obserwuje się dość ścisły związek między
czasem (liczbą lat życia) a procesem starzenia się, wiek
kalendarzowy jest zawsze wstępnie przyjmowany jako kryterium
identyfikacji danego osobnika. Spirduso [1995] proponuje przyjęcie
następujących kategorii:

•          „młodzi - starzy" (young - old)

- 65-74 lat,

•          „starzy" (old) - 75-84 lat,
•          „starzy - starzy" (old - old) - 85-99 lat
•          „najstarsi - starzy" (oldest - old)

> 100 lat

lub też:
sześćdziesięciolatkowie

- 60-69 lat

siedemdziesięciolatkowie

- 70-79 lat

osiemdziesięciolatkowie

- 80-89 lat

dziewięćdziesięciolatkowie - 90-99 lat
stulatkowie

-100 +

Spadek sprawności i wydolności fizycznej z wiekiem jest fizjologiczny i
nieuchronny, ale przebiega on u poszczególnych osób w różnym tempie i
nasileniu. Niewątpliwie opóźnianiu tych procesów może sprzyjać utrzymywanie
do późnej starości aktywności fizycznej. Przyjmuje się, że spadek wydolności
VO2

max

poniżej 1,0 l/min (co odpowiada wydatkowi energii ok. 5 kcal/min),

powoduje, że osoba nie jest już zdolna do wykonywania podstawowych czynności
dnia codziennego i utrzymania niezależnego statusu własnego życia [Shephard
1987]. Wyznaczono, że zdolność do biegu z prędkością 8 km/h

-1

stanowi próg

możliwości prowadzenia normalnej, samodzielnej życiowej aktywności.
Przyjmuje się, że jeszcze w siódmej dekadzie życia prawidłowy poziom poboru
tlenu winien u mężczyzn wynosić 35-40 ml-kg

-1

-min

-1

[Oja, Tuxworth 1995].

Zwykły marsz normalnym krokiem na twardej powierzchni podejmowany przez
kobietę o masie ciała 62 kg wymaga utrzymywania ww. minimalnego poziomu
sprawności. Niestety, przeciętny poziom sprawności już 70-letnich kobiet
(VO2max

=

1.3 l/min) jest bliski granicznego progu, a wiele kobiet 75-letnich nie

może już utrzymywać zadowalającej samodzielności w wykonywaniu
podstawowych codziennych czynności. We wszystkich populacjach występuje
powszechna tendencja do obniżania się aktywności fizycznej wraz z wiekiem.
Różny jest tylko poziom i tempo tego spadku. W USA obserwowano, że o ile
jeszcze w wieku 25 lat odsetek mężczyzn o odpowiedniej aktywności fizycznej (3
kcal/kg i więcej) w czasie wolnym osiąga ok. 40%, to już w wieku 50 lat wynosił
nieco powyżej 20%, a w 80 roku życia najwyżej 10% [Stephens 1987, cyt. wg
Drabik 1995]. Tymczasem badania naukowe wskazują wyraźnie na bezpośredni
związek, jaki zachodzi między małą aktywnością fizyczną a przedwczesną
śmiertelnością.

Z wiekiem wybitnie pogarsza się sprawność fizyczna. Obserwowano, że
wśród kobiet z północnej Irlandii w wieku powyżej 55 lat u ok. 10% siła
kończyny górnej jest już tak mała, że nie potrafią one podnieść ciężaru
równego 20% ich masy ciała. Maleje również siła kończyn dolnych. 37%
mężczyzn oraz 60% kobiet w wieku od 55 lat do 74 lat nie jest w stanie
utrzymać ciężaru swego ciała w pozycji stojącej, przy zgięciu stawów
kolanowych do kąta ok. 90° [MacAuley 2001]. Nawet u zdrowych ludzi
występuje spadek sprawności fizycznej z wiekiem. Rocznie traci się ok.
1% ogólnej wydolności fizycznej oraz 3,5% siły kończyn dolnych [Sketton
i wsp. 1994].
W Polsce ciekawe i obszerne badania nad stanem zdrowia i sprawnością
populacji ludzi starszych, zamieszkujących w roku 2000 w mieście lub na
wsi, prowadzili B. Bień i B. Synak [2001], a wyniki porównywano z
podobnymi badaniami sprzed 30 lat. Sprawność ruchową i niezależność
w zakresie lokomocji oceniano na podstawie: (1) możliwości chodzenia
po domu i swobodnie poza domem, (2) chodzenia po domu i z trudnością
poza domem, (3) chodzenia po domu, ale braku możliwości poruszania
się poza domem, (4) braku możliwości poruszania się po domu i trwałego
pozostawania w łóżku, fotelu, wózku inwalidzkim itp. Główna konkluzja z
tych badań brzmiała: „stan zdrowia i sprawność osób starszych na wsi są
drastycznie gorsze niż w mieście - świadczą o tym zarówno subiektywne
jak i zobiektywizowane wskaźniki zdrowia populacji. Parametry te uległy
istotnemu pogorszeniu w okresie ostatnich 33 lat".

Odsetek osób o aktywności fizycznej (3 kcal/kg i

więcej) w czasie wolnym na przykładzie

populacji męskiej USA:

Kolejne badania nad stanem zdrowia i sprawności populacji osób w

zaawansowanej starości w środowisku dużego miasta i na wsi w Polsce

prowadziły B. Wojszel oraz B. Bień [2001]. Jako narzędzie badania

zastosowano m.in. kwestionariusz EASY-CARE - w zasadniczej części

przeznaczony do oceny sprawności w zakresie instrumentalnych czynności

dnia codziennego (I-ADL). Uderzające są różnice pomiędzy miastem i wsią

(we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem możliwości wykonywania prac

domowych, statystycznie istotnie gorsze na wsi) oraz skala problemów. Na

przykład 36% w mieście i 56% na wsi potrzebuje pomocy w przygotowaniu

zwykłych posiłków, 50% w mieście i 61% na wsi nie może wykonać

samodzielnie podstawowych zakupów, a 26% w mieście i ponad 47% osób

starszych na wsi skazanych jest na pomoc przy przemieszczaniu się po

schodach.
Wyniki obserwacji wskazują, że ryzyko przedwczesnej śmierci rośnie

wraz ze zmniejszoną aktywnością fizyczną wyrażoną np. poprzez

mniejszy tygodniowy wydatek energetyczny. Potwierdzały to m.in.

rezultaty badań wychowanków Harvardu z lat 1962-1985 [Paffenbarger i

wsp. 1994], u których obserwowano wyraźne zależności między aktywnością

fizyczną i wydolnością fizjologiczną a długością życia. Ci wychowankowie,

którzy byli mniej aktywni (i tym samym mniej sprawni), żyli znacznie krócej

niż ich aktywni rówieśnicy. Ryzyko jest równolegle zależne od wieku,

palenia papierosów, nadciśnienia, otyłości i długości lat życia rodziców.

Wychowankowie, którzy w notowanym okresie 9 lat spacerowali mniej

aniżeli 5 km tygodniowo, czy też pokonywali mniej aniżeli 20 pięter (ok. 400

stopni) w ciągu tygodnia, odpowiednio wykazywali o 27% i 22% wyższy

wskaźnik śmiertelności. Podobnie mężczyźni mniej aktywni, poniżej 2000

kcal na tydzień, mieli wskaźnik śmiertelności o 40% wyższy.

Uzależnienie osób starszych w mieście (M) i na wsi (W) w

instrumentalnych czynnościach dnia codziennego (I-ADL) wg.

Wjszel i Bień

Skala codziennej aktywności fizycznej wg. Grimby’ego

C. Test sprawności fizycznej dla osób starszych

(THE FULLERTON FUNCTIONAL FTNESS TEST).

Test ten powstał w Carolina State University (USA) i jest zalecany przez

Międzynarodową Radę Nauk o Sporcie i Wychowaniu Fizycznym (ICSSPE - CIEPSS)

jako wyjątkowo użyteczny w wielowymiarowej ocenie sprawności (kondycji) fizycznej

(functional fitness) osób w wieku starszym, tj. powyżej 60 roku życia [Bailey 2001].

Test został opublikowany po raz pierwszy w 1997 r. [Rikli, Jones 1997], jako tzw, test

boiskowy (nie laboratoryjny) oraz miał dawać możliwie wiarygodny i całkowity obraz

indywidualnej i populacyjnej zmienności w zakresie funkcjonalnych możliwości osób w

starszym wieku. Takie bowiem powszechnie używane w ocenie skale, jak: Activity of

Daily Living (ADL) oraz Instrumental Activities of Daily Living (I-ADL), mają swoje

liczne ograniczenia i nie dają w szczególności obrazu stopniowego obniżania się z

wiekiem sprawności fizjologicznej u danego osobnika [Jones, Rikli 2001].
Fullerton Functional Fitness Test ma - w założeniu - oceniać te wszystkie fizjologiczne

właściwości, które wspierają i są konieczne do utrzymania niezależności i bezpiecznej

codziennej aktywności (wydolność tlenowa, gibkość, siła, zwinność, dynamiczna

równowaga). Wskaźnik masy ciała (BMI), który w pewnym sensie określa skład ciała,

winien być tutaj również uwzględniony, ponieważ jego wartość wskazuje na związek z

niebezpieczeństwem pojawienia się chorób i dysfunkcji. Test został oparty na

najnowszych konstrukcjach teoretycznych i został sprawdzony pod względem

trafności oraz rzetelności.
Bateria testów oraz dołączone normy (dla wieku 60-94 lat, z wyróżnieniem kolejnych

okresów 5-letnich) poszczególnych właściwości są użyteczne, ponieważ: (1) pozwalają

identyfikować obszary indywidualnej słabości i kontynuować programy interwencyjne,

(2) pozwalają oceniać indywidualne i grupowe tempo zmian poszczególnych

właściwości, (3) pozwalają porównywać wyniki poszczególnych osób w tym samym

wieku i tej samej płci, (4) motywują starsze osoby do poprawy poziomu sprawności,

(5) pozwalają dokumentować efektywność prowadzonych programów [Jones,

Rikli2001].

A. Opis i przebieg testu

W trakcie przebiegu całego testu uczestnik badań winien być

instruowany według zasady: „wykonaj cały test najlepiej jak to

możliwe, ale nigdy nie wysilaj się tak, abyś był wyczerpany lub też by

został przekroczony ten punkt, w którym ćwiczenie jest jeszcze

bezpieczne". Przed przystąpieniem do ćwiczeń zawsze konieczna jest 5-

10-minutowa

rozgrzewka,

z

odpowiednią

porcją

ćwiczeń

rozciągających.
Test powstał na podstawie zaleceń American College of Sport Medicine

(1995 r.), z wykorzystaniem licznych konsultacji medycznych. Test jest

bezpieczny dla większości osób w wieku starszym i może być

proponowany bez dodatkowych badań lekarskich. Ryzyko nie jest tu

większe aniżeli przy każdej innej umiarkowanej aktywności fizycznej.

Bezwzględnie jednak z konsultacji lekarskich korzystać winny osoby:

• •  którym lekarz z powodów medycznych zaleci ograniczenia w

ćwiczeniach fizycznych,
• które aktualnie doświadczają bólów w klatce piersiowej, zawrotów

głowy, cierpią na wysiłkową dusznicę bolesną (ucisk w klatce

piersiowej, bóle, ciężkość),
• które cierpią na zastoinową niewydolność serca,
• które posiadaj ą niekontrolowane (nagłe) wysokie ciśnienie (powyżej

160/100).

B.

Poszczególne elementy testu [wg Jones, Rikli 2001]

(1) Wstawanie z krzesła w ciągu 30 sekund (30-second Chair StanJ)

Cel: Ocena siły dolnej części ciała.

Przebieg próby: Uczestnik siedzi na krześle (wysokości 43,18 cm) z plecami

wyprostowanymi i stopami płasko na podłodze. Ramiona skrzyżowane

są nadgarstkami i trzymane przy klatce piersiowej. Na sygnał „Start"

badany podnosi się do pełnego stania, a następnie wraca do pełnej

pozycji siedzącej.

Wynik końcowy: Wynikiem jest całkowita liczba powstań i siadów

wykonanych prawidłowo w ciągu 30 s.

(2) Uginanie ramion (Arm Curl)
Cel: Ocena siły górnej części ciała.
Przebieg próby: Uczestnik siedzi na krześle, plecy są wyprostowane, a

stopy płasko ułożone na podłodze. Ciężarek (o masie ok. 2,27 kg = 5

Ibs dla kobiet oraz 3,63 kg = 8 Ibs dla mężczyzn) jest trzymany w

sprawniejszej ręce zamkniętą dłonią. W momencie rozpoczęcia

testowania ramię jest skierowane w dół obok krzesła, prostopadle do

podłogi. Na sygnał „Start" badany obraca dłoń do góry, uginając

kończynę górną, a następnie prostuje ją do pozycji wyjściowej.

Wynik końcowy: Wynikiem jest całkowita liczba poprawnie wykonanych

ugięć w ciągu 30 s.

(3a) 6-minutowy marsz (6 minutę Walk Test)
Cel: Ocena wytrzymałości (tlenowej).
Przebieg próby: Test ocenia maksymalny dystans, który może być pokonany

marszem w 6 minut po torze prostokąta o bokach 45,72 m (50 yardów) i 14,57

m (5 yardów). Na sygnał „Start" badani maszerują tak szybko, jak to możliwe

(nie biegają) wokół zaznaczonego toru przez 6 min. Jeśli to konieczne, badani

mogą zatrzymać się i odpocząć, a następnie kontynuować maszerowanie.

Wynik końcowy: Wynikiem jest całkowita liczba metrów przebytych w ciągu 6

minut, do najbliższego dodatkowo specjalnie zaznaczonego 5-yardowego (4,57

m) odcinka. Bezpieczeństwo: Test nie powinien być kontynuowany, jeśli w

jakimkolwiek momencie uczestnik przejawia oznaki zawrotów głowy, bólu,

mdłości lub nadmiernego zmęczenia.

(3b) 2-minutowy marsz w miejscu (2 minutę Step - in Place Test) -

alternatywa dla testu 6-minutowego marszu

Cel: Ocena wytrzymałości (tlenowej).
Przebieg próby: Na sygnał „Start" badany rozpoczyna maszerować (nie biegać)

w miej scu, zaczynając prawą nogą i wykonuje tyle kroków, ile jest to tylko

możliwe w ciągu 2 minut, podnosząc oba kolana do wyznaczonej

indywidualnie wysokości. Jeśli to konieczne, badany może umieścić jedną rękę

na stole lub krześle, aby pomóc sobie w utrzymaniu równowagi.

Wynik końcowy: Wynikiem jest całkowita liczba dosięgnięcia prawym kolanem na

wyznaczoną wysokość w ciągu 2 minut.

Bezpieczeństwo: Bezpośrednio po wysiłku należy zachęcać badanych do co

najmniej l-minutowego marszu, celem regeneracji i uspokojenia organizmu.

(4) Usiądź na krześle i dosięgnij (Chair Sit and Reach Test)
Cel: Ocena gibkości dolnej części ciała (przede wszystkim - ścięgien

podkolanowych). Przebieg próby: Badanie rozpoczyna się w pozycji

siedzącej na krześle (wysokość 43-46 cm) z jedną nogą ugiętą i stopą płasko

na podłodze, druga noga jest wyciągnięta prosto z piętą ułożoną na

podłodze. Następnie badany powoli wykonuje skłon do wyprostowanej nogi

i rękoma próbuje sięgnąć jak najdalej.

Wynik końcowy: Mierzy się odległość od czubków palców dłoni do palców stóp

lub zasięg poza palce stóp.

(5)

Drapanie się po plecach (Back Scratch)

Cel: Ocena gibkości górnej części ciała.
Przebieg próby: W pozycji stojącej, badany kładzie jedną rękę za plecy od góry

w dół i sięga do środka pleców tak daleko, jak to tylko możliwe („łokieć

spiczasty"), a drugą rękę umieszcza za plecami od dołu i wyciąga w górę.

Następnie próbuje zetknąć środkowe palce obu rąk.

Wynik końcowy: Mierzona jest odległość zachodzenia na siebie lub oddalenie

czubków środkowych palców.

(6)

Wstań i idź (8’Up and Go)

Cel: Ocena zwinności/ dynamicznej równowagi.
Przebieg próby: Badany siedzi na krześle, kończyny górne utrzymuje wzdłuż

ud, a stopy płasko na podłodze. Na sygnał „Start" wstaje z krzesła i

maszeruje do pachołka, który jest oddalony o 243,84 cm (odpowiada to 8 ft

- stąd nazwa testu w j. angielskim), obchodzi go, wraca do krzesła i siada na

nim. Ocenia się czas, a celem jest, by maszerować jak najszybciej (ale nie

biegać).

Wynik końcowy: Mierzy się czas, jaki upłynął od sygnału „Start" do momentu

powrotu badanego do pozycji siedzącej na krześle.

C. Programy interwencyjne wspomagające funkcje organizmu i

aktywność społeczną.

Niemal na całym świecie poszukuje się najefektywniejszych metod

promocji aktywności fizycznej. Przyjmuje się, że współczesny

człowiek powinien być przeciętnie bardziej aktywny, niż by to

wynikało z jego czynności dnia codziennego, o wartość równoważną

utracie co najmniej 1000 kcal (4200 kJ) na tydzień [MacAuley 2001].

Aktywność fizyczna może być również bardzo umiarkowana, ale

winna być podejmowana co najmniej w ciągu 30-40 min przez 5-7 dni

w tygodniu. Wskazuje się jednak, że korzyści zdrowotne mogą też

wynikać z sumowania się skutków bardziej epizodycznych, ale

intensywnych czynności ruchowych. Ćwiczenia nie muszą być

podejmowane więc w sposób ciągły i zorganizowany [De Busk i wsp.

1990].
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w wytycznych dotyczących

propagowania aktywności fizycznej wskazuje, że „choć aktywny

fizycznie styl życia jest możliwy bez uczestnictwa w formalnym

programie ćwiczeń, jednak w wielu uprzemysłowionych

społeczeństwach jedynie zorganizowane programy aktywności

stwarzają możliwość utrzymania aktywności fizycznej"

[Wytyczne...1997]. Precyzując główne charakterystyki programów

aktywności fizycznej dla osób w wieku starszym, WHO zaleca

zwracanie uwagi na następujące elementy:

CHARAKTERYSTYKI PROGRAMÓW AF DLA OSÓB

STARSZYCH (wg WHO)

• Program może zawierać aktywność indywidualną i/lub

grupową w układach nadzorowanych lub nie
nadzorowanych.

• Odmienne korzyści są związane z różnymi typami

aktywności fizycznej, takimi jak: trening rozciągający,
relaksacja, gimnastyka zdrowotna, aerobik, trening siłowy i
inne.

• Nacisk winien być położony na proste i średnio trudne

formy aktywności fizycznej (np. chodzenie, taniec,
wchodzenie po schodach, pływanie, jazda na rowerze,
ćwiczenia na krześle, ćwiczenia w łóżku itd.).

• Ćwiczenia muszą spełniać oczekiwania oraz potrzeby

indywidualne i grupowe.

• Ćwiczenia powinny być odprężające i przyjemne. Baw się!
• Powinno się ćwiczyć regularnie, jeśli to możliwe -

codziennie.

W badaniach brytyjskich wykorzystywano u osób starszych trening

wytrzymałościowy, na który składały się proste domowe czynności.

Obserwowano u kobiet powyżej 70 roku życia: zwiększenie siły, wydolności i

sprawności funkcjonalnej [Skelton i wsp. 1995]. Poprawę siły mięśniowej

stwierdzono nawet u 90-letnich staruszków. Przy czym zaobserwowano, że

dłuższe programy ćwiczeniowe są zasadniczo bardziej efektywne [Tauton i

wsp. 1996].
W badaniach nad znaczeniem aktywności fizycznej w wieku starszym

określono też jej korzyści dla poprawy równowagi i w celu zapobiegania

upadkom

[Wagner

1997].

W

jednej

z

prac

stwierdzono,

że

prawdopodobieństwo upadków w wyniku stosowania interwencyjnych

programów było o 10%, a w innych nawet o 31% niższe [MacAuley2001].
U mężczyzn młodych i w średnim wieku obserwowano, że trening

wytrzymałościowy nie wywoływał przyrostu siły mięśni. Natomiast u

mężczyzn i kobiet w wieku 10-19 lat, którzy podejmowali przez 6 miesięcy

systematyczny trening wytrzymałościowy (marsze i biegi), notowano w

efekcie stosowania podobnego treningu przyrost siły kończyn dolnych

[Hagberg 1994]. W innych jednak badaniach 60-83-letnich kobiet nie

odnotowano przyrostu siły ręki w efekcie aż 4 miesiące trwającego treningu

wytrzymałościowego [Blumenthal, Madden 1988].
W kolejnym eksperymencie Dustman i wsp. [1984] obserwowali, że po 4-

miesięcznym treningu wytrzymałościowym u 55-70-letnich kobiet i

mężczyzn występowała również poprawa czasu reakcji i wielu

podstawowych procesów neuropoznawczych. Rezultaty jednak innych,

podobnie ustawionych badań, nie zawsze wskazywały na skuteczność

treningu, który miał wpłynąć na poprawę czasu reakcji u osób starszych.

Deficyt w zakresie równowagi i gibkości ciała ulegał znacznemu

zmniejszeniu u osób w starszym wieku przede wszystkim w efekcie

stosowania specjalnych ukierunkowanych programów. Brown i Holoszy

[1991] wykazali, że 3-miesięczny trening gibkości, równowagi, sposobu

poruszania się (chodu), podnoszenia ciężarów powodował przyrost

zakresu ruchu w stawach biodrowych oraz poprawę równowagi

zarówno przy oczach otwartych jaki zamkniętych. Munns [1981] z kolei

wskazywał, że 12-tygodniowy trening gibkościowy spowodował u 65-88-

letnich kobiet i mężczyzn poprawę zakresu ruchu w 6 stawach

przeciętnie o 22%.
Stwierdzono też, że sportowcy w wieku starszym uprawiający biegi

wytrzymałościowe mają znacząco lepszy poziom profilu lipoproteinowo-

lipidowego niż ich rówieśnicy o sedenteryjnym trybie życia. Seals i wsp.

[1984] obserwował, że biegacze o średniej wieku 60 lat mieli blisko

50% wyższy poziom pożądanego, ochronnie działającego cholesterolu

HDL, aniżeli nieaktywne osoby w tym samym wieku i o podobnym

poziomie cholesterolu w ogóle, LDL, trójglicerydów, a także

otłuszczenia ciała. Różnice w poziomie lipoproteinowo-lipidowym

rozciągały się również na HDL

2b

i HDL

2b

i wiązano je z efektem

obniżonej lipazy wątrobowej w efekcie wysiłków. Z drugiej strony u 41-

64-letnich osób stale aktywnych, ale podejmujących trening z

obciążeniem (siłowy), obserwowano pogorszenie plazmy trójglicerydów

i poziomu HDL w stosunku do rówieśników o zbliżonym poziomie

zawartości tłuszczu w ciele [Hurley i wsp. 1984].

Niektóre wcześniejsze badania wskazywały, że stosowany u osób
starszych trening z oporem (siłowy) nie wpływa na przyrost poziomu
siły mięśni [Larsson 1982]. Tymczasem trening taki mógłby być w tym
wieku szczególnie wskazany z uwagi na deficyt masy kości i mięśni
oraz powszechne obniżenie siły i wysoki wzrost niebezpieczeństwa
upadków oraz wywołanych nimi kontuzji. Wiele jednak późniejszych
badań pokazało, że zarówno w przypadku kobiet jak i mężczyzn można
również i w starszym wieku oczekiwać poważnego wzrostu siły mięśni
[przegląd piśmiennictwa - Hagberg 1994]. Frontera i wsp. [1988] oraz
Fiatarone i wsp. [1990] obserwowali nawet u 60-96-letnich mężczyzn,
poddanych

8-12-tygodniowemu

treningowi,

polegającemu

na

specyficznym prostowaniu nóg, od 107% do 227% przyrost w zakresie
siły zginaczy i prostowników kończyn dolnych. Ten przyrost siły mięśni
jest związany ze wzrostem masy mięśniowej oraz: (a) pozwala na
dalszy przyrost siły, (b) spowalnia fizjologiczny z wiekiem spadek
szczupłej masy ciała (LBM), (c) wpływa pozytywnie na inne elementy
adaptacji i metabolizm. Badania pokazały również, że w efekcie
treningu u osób w starszym wieku przyrost siły mięśni następuje nie
tylko na drodze neuro-mięśniowej adaptacji, ale również poprzez
wzrost wielkości włókien mięśniowych II typu. Badając efekty treningu
za pomocą tomografii komputerowej, wykazano u mężczyzn 60-96-
letnich 9-12% przyrost powierzchni przekroju poprzecznego mięśni
[Fiatarone i wsp. 1990].

Jak wiadomo, podstawowym czynnikiem sprzyjającym chorobom sercowo-naczyniowym

jest nadciśnienie. Cierpi na nie ok. 50% osób w wieku starszym i podeszłym.

Nadciśnienie jest przyczyną poważnych chorób i znacznej liczby przedwczesnych

zgonów. W całym świecie poszukuje się w tej sytuacji niefarmakologicznych środków

redukcji nadciśnienia krwi. Nadzieje, szczególnie w przypadku niewielkiego

nadciśnienia, wiąże się w szczególności z treningiem fizycznym. Hagberg [1988]

wykazał, że w efekcie treningu u osób z nadciśnieniem ciśnienie skurczowe i

rozkurczowe serca ulega obniżeniu w przybliżeniu ok. 10 mm Hg, a wielkość tego

obniżenia jest zależna od wieku. W późniejszych badaniach [Hagberg i wsp. 1989]

wskazywano, że 9-miesięczny o niskiej intensywności trening stosowany u 60-70-latków

cierpiących na nadciśnienie obniża ciśnienie krwi o 20 i 12 mm Hg, odpowiednio u

mężczyzn i u kobiet.
Pod wpływem aktywności fizycznej obserwowano wielostronną modyfikację czynników

ryzyka. Stwierdzono korzystne zmiany w profilu lipidów, związane z redukcją poziomu

cholesterolu i trójglicerydów w surowicy, a przede wszystkim związane z ochronnym

działaniem cholesterolu HDL [MacAuley 1993]. Wiele ciekawych wyników uzyskano w

badaniach nad związkami aktywności fizycznej z obniżeniem występowania niektórych

nowotworów oraz niższą śmiertelnością z tego powodu. Rejestrowano skuteczność

systematycznych ćwiczeń fizycznych w redukcji raka okrężnicy, a także w obrębie

narządów rozrodczych. W tym ostatnim przypadku odnotowano obniżenie śmiertelności

o 12% [Shephard 1998].
Wiele z tych korzystnych oddziaływań poprzez aktywność fizyczną dotyczy wszystkich

grup wiekowych, ale korzyści w przypadku osób starszych są szczególnie znaczące.

Obserwowano również wpływ ćwiczeń fizycznych na sprawność umysłową, redukcję

masy ciała oraz zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę, co powodowało

ograniczenie występowania cukrzycy [MacAuley 2001]. Aktywność fizyczna jest

również pomocna w leczeniu astmy. Wyjątkowe zupełnie mogą być też korzyści

wynikające z prowadzenia programów ukierunkowanych na utrzymanie właściwej

gęstości kośćca i tym samym redukcję osteoporotycznych złamań (nawet o 50%).

Ogromne problemy zdrowotne wynikają z rozpowszechnionej

otyłości. Nadmierna masa ciała jest niezależnym czynnikiem ryzyka

chorób krążeniowo-naczyniowych. Otyłość jest związana ze wzrostem

występowania dyslipidemii, nadciśnienia i cukrzycy insulinozależnej.

Otyłość, która rozwija się z wiekiem, jest rezultatem kumulowania

się tłuszczu trzewnego, a ten jest szczególnie związany ze wzrostem

ryzyka chorób krążeniowo-naczyniowych. Trening fizyczny oraz

zredukowana dieta powodowały u otyłych starszych mężczyzn dużą

redukcję tłuszczu właśnie na brzuchu [Schwartz i wsp. 1991]. Inne

badania wskazywały, że w efekcie treningu poprawa metabolizmu w

czynnikach ryzyka chorób krążeniowo-sercowych u kobiet i

mężczyzn była związana z redukcją masy ciała i wielkości tłuszczu,

nawet wówczas, jeśli te elementy były w normie. Jakkolwiek

obserwowano, że u osób otyłych w starszym wieku ćwiczenia

fizyczne, które nie spowodowały zmniejszenia masy ciała, nie

wywarły również wpływu na plazmę lipoproteinowo-lipidową,

tolerancję glukozy i odpowiedź insuliny [Coon i wsp. 1989]. Wyniki te

były podobne do badań Segala i wsp. [1991], w których wskazywano,

że wrażliwość insulinowa nie zmienia się w efekcie ćwiczeń

fizycznych zarówno u szczupłych, jak i otyłych oraz z cukrzycą

młodych mężczyzn, jeśli nie ulegał zmianie również skład ciała.

Niezależnie od wieku, otyłość może więc osłabiać korzyści

wypływające z treningu w zakresie metabolicznych zmian

redukujących ryzyko występowania chorób sercowo-naczyniowych.

III. UKŁADOWE STANY

CHOROBOWE W

GERIATRII.

UKŁAD KRĄŻENIA

-NADCIŚNIENIE-

Nadciśnienie tętnicze przez wiele lat uznawano za cechę wieku podeszłego,

ponieważ jego częstość wzrasta z wiekiem i przekracza 70% u osób po 70
roku życia. Dominującą postacią podwyższonego ciśnienia jest izolowane
nadciśnienie skurczowe, występujące u około 2/3 chorych w podeszłym
wieku z nadciśnieniem tętniczym. Zdecydowanie rzadsze jest nadciśnienie
skurczowo-rozkurczowe

(30%),

natomiast

izolowane

nadciśnienie

rozkurczowe występuje bardzo rzadko (2-5%).

Zachodzące z wiekiem zmiany wysokości ciśnienia tętniczego są przede

wszystkim efektem znacznie zmniejszonej podatności dużych naczyń
tętniczych, co prowadzi do zwiększenia szybkości fali tętna w aorcie i
bezpośrednio decyduje o wzroście ciśnienia skurczowego (SBP, systolic
blood pressure). Równocześnie wcześniejszy powrót fal odbitych z obwodu
przyczynia się do dalszego wzrostu SBP. Obniżenie ciśnienia rozkurczowego
(DBP, diastolic blood pressure) w okresie starości wynika ze zmniejszenia
efektu powietrzni. Uszkadzanie ściany naczyniowej w wyniku jej narażenia
na znaczne wahania ciśnienia poprzez pulsacyjny charakter przepływu krwi
prowadzi do dalszego usztywnienia ściany naczyniowej i powstania
błędnego koła: wzrost ciśnienia — uszkodzenie naczyń — wzrost ciśnienia.

• Rozpoznawanie ciśnienia w podeszłym

wieku

Kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego u osób w starszym

wieku i u osób młodszych nie różnią się w istotny sposób (tj. wartości
ciśnienia w pomiarach gabinetowych > 140/90 mm Hg, a w
pomiarach domowych > 135/85 mm Hg). Również w tym przypadku
rozpoznanie musi się opierać na kilku pomiarach dokonanych podczas
co najmniej 2 wizyt. Ze względu na fakt zwiększonej częstości
miażdżycy tętnic obwodowych, dysfunkcji baroreceptorów i
nasilonego efektu białego fartucha, szczególną uwagę przykłada się
do pomiaru ciśnienia na obydwu rękach, przeprowadzenia próby
ortostatycznej podczas pierwszej wizyty i przy każdej zmianie leków,
pomiarów domowych lub automatycznego monitorowania ciśnienia
tętniczego, oceny tętna i ciśnienia na tętnicach dolnych, a także do
poszukiwania szmerów nad tętnicami obwodowymi.

Badaniami dodatkowymi, na które należy zwrócić szczególną uwagę w

diagnostyce pacjenta w starszym wieku, są ocena funkcji nerek
(zawsze z oceną klirensu kreatyniny) i stężenie tyreotropiny (TSH,
thyroid stimulating hormone).

• Wtórne przyczyny nadciśnienia

tętniczego

Poza nadciśnieniem pierwotnym, w okresie starości często

mamy do czynienia z nadciśnieniem o charakterze wtórnym,
pochodzenia nerkowego (niewydolność nerek) lub
naczyniowo-nerkowego (miażdżyca tętnic nerkowych), w
przebiegu chorób tarczycy (zarówno nadczynność, jak i
niedoczynność) lub wynikającym ze stosowania
niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Inne postaci
nadciśnienia wtórnego, jak związane z pheochromocytoma,
zespołem Conna, zespołem Cushinga, występują w tej grupie
chorych rzadziej niż u osób w średnim wieku. W największej
z dotychczas opublikowanych obserwacji, w czasie której
przebadano grupę 4429 pacjentów z nadciśnieniem tętniczy"
częstość nadciśnienia wtórnego wzrastała wraz z wiekiem —
od 5,6% u osób poniżę 30 roku życia do 16,7% u osób
powyżej 70 lat.

• Konsekwencje nadciśnienia tętniczego

W wielu obserwacjach prospektywnych wykazano jednoznacznie,

że podwyższone wartości ciśnienia tętniczego u starszych
mężczyzn i kobiet wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia
chorób sercowo-naczyniowych. Prawidłowość tę potwierdzono
również u osób, które przekroczyły 80 rok życia, W
metaanalizie Staessena i wsp. przeprowadzonej wśród chorych
z izolowanym nadciśnieniem skurczowym okazało się, że w
przeciwieństwie do SBP, DBP koreluje ujemnie z ryzykiem
udaru. Jest to zgodne z innymi obserwacjami dotyczącymi
znaczenia SBP i DBP w różnych grupach wiekowych — o ile u
osób młodszych decydującą rolę w przewidywaniu powikłań
odgrywają wartości SBP i DBP, to w podeszłym wieku głównym
czynnikiem prognostycznym są wartości SBP i ciśnienia tętna.

Nadciśnienie i wiek są silnymi czynnikami ryzyka miażdżycy,

przerostu lewej komory serca, choroby niedokrwiennej serca,
niewydolności nerek i serca oraz udaru i otępienia.

• Zasady terapii

Cele leczenia nadciśnienia tętniczego to zapobieganie powikłaniom,

poprawa jakości życia i wydłużenie życia. Normalizacja ciśnienia
do wartości poniżej 140/90 mm Hg (a w przypadku cukrzycy i
niewydolności nerek < 130/85 mm Hg) powinna przebiegać
wolniej niż u osób młodszych, z uwzględnieniem reakcji
ortostatycznej, wartości ciśnienia w pomiarach domowych
(reakcja białego fartucha nasilona w okresie starości) oraz jeśli to
możliwe, analizy ciśnienia w nocy. W ramach leczenia
niefarmakologicznego należy podkreślić rolę:

• ograniczenia spożycia sodu (częste przesalanie posiłków ze

względu na zmniejszoną liczbę kubków smakowych);

• zwiększenia aktywności fizycznej (w ramach możliwości pacjenta);
• redukcji nadwagi;
• ograniczenia spożycia alkoholu;
• ograniczenia stosowania leków niesteroidowych

przeciwzapalnych.

-CHOROBA NIEDOKRWIENNA

SERCA-

Największe nasilenie choroby niedokrwiennej serca (CAD, coronary

arteiy disease) występuje pomiędzy 55 a 65 rokiem życia, lecz aż
60% osób z zawałem serca ma powyżej 65 lat, a 80% zgonów
spowodowanych tą chorobą dotyczy pacjentów powyżej 65 roku
życia. Badania epidemiologiczne wskazują, że do 75 roku życia
CAD występuje częściej u mężczyzn, natomiast po 75 roku życia
jej częstość jest większa u kobiet. Według danych z Rejestru
Ostrych Zespołów Wieńcowych prowadzonego w Polsce w latach
2003-2005 w ramach projektu POLKARD pod kierownictwem
Lecha Polońskiego średni wiek chorych z zawałem serca z
uniesieniem odcinka ST wynosił 64 lata, bez uniesienia odcinka
ST — 68 lat, a pacjentów z niestabilną dławicą — 64,9 roku.

Objawy kliniczne stwierdza się u około 30% osób starszych, a

badania pośmiertne wskazują, że u około 70% pacjentów w
podeszłym wieku występuje przynajmniej l krytyczne zwężenie
tętnicy wieńcowej, a u 70% osób po 90 roku życia przynajmniej l
tętnica jest niedrożna.

• Obraz kliniczny i diagnostyka

Brak dolegliwości bólowych lub ich niewielkie nasilenie mogą być następstwem

podwyższonego progu bólu (w wyniku starzenia układu nerwowego, w
konsekwencji cukrzycy, przyjmowania leków przeciwbólowych) lub
niepodejmowania przez osoby starsze znacznego wysiłku fizycznego (z
powodu chorób stawów lub mięśni). Liczne schorzenia występujące u osób w
podeszłym wieku są powodem częstych wizyt u lekarza oraz wielu skarg,
których liczba ulega szczególnemu nasileniu w przebiegu depresji lub
poczucia osamotnienia. W rezultacie zarówno rodzina, jak i lekarz często nie
przywiązują odpowiedniej wagi do dolegliwości pacjenta. Czas trwania bólu
u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST w Polsce wynosił
ponad 12 godzin u około 20% chorych w wieku poniżej 60 roku życia, około
30% u osób w wieku 60-80 lat i 45% u pacjentów powyżej 80 roku życia.

• Terapia choroby niedokrwiennej serca

Ogólne zasady leczenia GAD u osób w wieku podeszłym nie różnią się od

sposobu terapii pacjentów młodszych, jednak w praktyce często leczenie
osób starszych jest mniej intensywne. Wynika to między innymi z błędnego
przeświadczenia o niewielkiej skuteczności terapii u osób w podeszłym
wieku oraz większej częstości występowania działań niepożądanych leków i
przeciwwskazań do ich stosowania u osób starszych.

• Zawał serca

Znaczny wpływ na mniejszą możliwość zastosowania metody

uznawanej dziś za referencyjną — leczenia udrażniającego
tętnicę odpowiedzialną za zawał — ma opóźnienie w dotarciu
pacjenta na oddział hemodynamiki. Nietypowy obraz kliniczny,
współistnienie innych chorób, brak wczesnego rozpoznania oraz
gorszy (szczególnie w Polsce) status ekonomiczny osób starszych
powodują, że diagnoza ostrego zawału serca i wdrożenie terapii
są opóźnione o około 40-60 minut w stosunku do osób młodszych.

Powszechnie rekomendowanym leczeniem u chorych z uniesieniem

odcinka ST jest aktualnie angioplastyka naczynia pozawałowego,
jeśli upłynęło mniej niż 12 godzin od początku wystąpienia
dolegliwości (i zabieg może wykonać doświadczony zespół!),
leczenie trombolityczne jest przeciwwskazane lub u pacjenta
stwierdza się wstrząs kardiogenny. Wątpliwości dotyczące
przewagi pierwotnej plastyki nad leczeniem fibrynolitycznym
dotyczą chorych w bardzo podeszłym wieku (> 80 rż.), u których
śmiertelność wśród osób leczonych obiema metodami jest
zbliżona.

• Prewencja wtórna

Rekomendacje dotyczące postępowania po przebytym zawale serca są takie

same u osób starszych i młodszych. Koncentrują się one na terapii

modyfikowalnych czynników ryzyka i stosowaniu leków przedłużających

życie i poprawiających jego jakość.

Zaleca się całkowite zaprzestanie palenia tytoniu i wyeliminowanie narażenia

środowiskowego na dym tytoniowy. Należy monitorować ciśnienie tętnicze

— za optymalne uważa się wartości poniżej 140/90 mm Hg (< 130/80 mm

Hg u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek). Terapię należy

rozpocząć od leku B-adrenolitycznego lub inhibitora ACE. Celem leczenia

hiperlipidemii jest obniżenie cholesterolu frakcji LDL poniżej 100 mg/dl

(2,6 mmol/1). Rekomenduje się stosowanie statyn, a jeśli nie są one

skuteczne, można je łączyć z fibratem. W takich przypadkach, ze względu

na możliwość wystąpienia miopatii, statynę powinno się stosować w małej

dawce. Pacjentom poleca się podejmowanie wysiłku fizycznego przez 30

minut co najmniej 5 dni w tygodniu. W ramach kontroli glikemii w

przebiegu cukrzycy należy dążyć do obniżenia stężenia HbA

lc

poniżej 7%.

Leczenie przeciwpłytkowe stanowi jeden z podstawowych elementów

prewencji wtórnej i powinno polegać na podawaniu kwasu

acetylosalicylowego w dawce 75 mg/d. U chorych po zawale serca lub

plastyce naczyń wieńcowych z wszczepieniem stentu należy dodatkowo

stosować klopidogrel (75 mg/d.) przez 1-12 miesięcy (zależnie od typu

stentu).

-MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW-

Migotanie przedsionków (AF, atńal fibrillation) jest najczęstszą

tachyarytmią nadkomorową u osób w podeszłym wieku.
Charakteryzuje się bezładnym pobudzeniem przedsionków
(nieuporządkowany, szybki rytm 350-700/min), prowadzącym do
upośledzenia czynności mechanicznej serca.

Rodzaj AF określa się na podstawie liczby epizodów, czasu ich

trwania, częstości nawrotów, możliwych mechanizmów
wyzwalających i odpowiedzi na leczenie. Jeśli AF ustępuje
samoistnie po czasie krótszym niż 7 dni (w większości
przypadków do 24 godzin), określa się je jako napadowe.
Natomiast jeżeli migotanie nie ustępuje samoistnie po czasie
dłuższym niż 7 dni, określa się je jako przetrwałe. Migotanie
przedsionków uznaje się za utrwalone w sytuacji, gdy podjęta
próba umiarowienia AF przetrwałego nie przynosi rezultatów lub
gdy uzyskano jedynie przejściowy powrót rytmu zatokowego albo
wówczas gdy kardiowersję uznano za niewskazaną i nie
podejmowano prób umiarowienia. W przypadku, gdy pacjent
przebył 2 lub więcej epizodów, AF można nazwać nawracającym.

• Postępowanie w napadzie migotania przedsionków

Nowo rozpoznane AF może być pojedynczym incydentem migotania,

początkiem napadowego AF albo też postacią AF przetrwałą lub nawet

utrwaloną. U około_połowy chorych dochodzi do samoistnego umiarowienia

w ciągu 24-48 godzin. Jednak im dłużej trwa arytmia, tym mniejsze jest

prawdopodobieństwo przywrócenia rytmu zatokowego.

W sytuacji, gdy napad migotania przedsionków trwa krócej niż 48 godzin,

można przeprowadzić kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną, a

leczenie przeciwkrzepliwe nie jest wtedy wymagane. Aby przywrócić rytm

zatokowy, najczęściej stosuje się propafenon, flekainid lub amiodaron.

Wskazaniem do podjęcia próby przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą

kardiowersji elektrycznej w trybie pilnym, poza ostrą niewydolnością

lewokomorową, jest także wstrząs, objawowa hipotonia, zespół małego

rzutu, ostra niewydolność wieńcowa oraz zaburzenia przepływu

mózgowego.

W przypadku braku pewności dotyczącej czasu trwania AF i dobrego stanu

klinicznego pacjenta zaleca się wyrównanie zaburzeń elektrolitowych

(stężenie potasu i magnezu) oraz doraźną kontrolę częstotliwości rytmu

komór

przy

zastosowaniu

leków

zwalniających

przewodzenie

i

wydłużających refrakcję węzła przedsionkowo-komorowego. Należy również

zastosować prewencję powikłań zatorowych i, przy braku przeciwwskazań,

podać podskórnie heparynę drobnocząsteczkową.

Szczególnej uwagi wymaga leczenie napadu AF u osoby z chorobą

niedokrwienną serca. Przede wszystkim w celu osiągnięcia kontroli rytmu

komór.

-WADY SERCA-

U osób w starszym wieku występują zarówno nabyte wady serca,

jak i wrodzone. Ze względu na znaczną częstość występowania
i odmienny przebieg kliniczny w podeszłym wieku na
szczególną uwagę zasługują niedomykalność zastawki
mitralnej i zwężenie ujścia aortalnego.

Zwłóknienie i zwapnienia w obrębie płatków zastawki aortalnej

stwierdza się u około 20-25% osób po 65 roku życia. U części z
nich dochodzi do utrudnienia wypływu krwi z lewej komory
określanego jako „zwężenie zastawki aortalnej". Zmiany o
charakterze zwłóknień i zwapnień są obecne u ponad 40%
osób po 85 roku życia, a u 4% ma to konsekwencje
hemodynamiczne w postaci zwężenia ujścia i wzrostu
gradientu ciśnień. Proces zwłóknienia i następowego
zwapnienia płatków zastawek ma charakter zbliżony
morfologicznie do miażdżycy i polega na gromadzeniu lipidów
i na procesie zapalnym, które w rezultacie powodują
kalcyfikację.

-NIEWYDOLNOŚĆ SERCA-

Niewydolność serca w największym stopniu pogarsza jakość życia chorego i jest

jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji i zgonów w starości.

Rozpowszechnieniu niewydolności serca paradoksalnie sprzyja postęp

medycyny w zakresie leczenia farmakologicznego i chirurgicznego choroby

niedokrwiennej serca, który powoduje zwiększenie odsetka osób z przewlekłą

pozawałową niewydolnością serca. Proces ten nasila rosnąca czestość innych

czynników ryzyka, jak: nadciśnienie tętnicze, wady serca, otyłość, cukrzyca.

Prognozy epidemiologiczne przedstawione przez Amerykańskie Towarzystwo

Chorób Serca w 2002 roku mówią o podwojeniu liczebności populacji osób po

65 roku życia do 2030 roku, przy jednoczesnym 4-krotnym wzroście częstości

niewydolności serca. Wyniki badań wskazują, że częstość niewydolności serca

wzrasta z około 1% w populacji poniżej 45 roku życia, do około 10% w grupie

75-latków i około 20% w grupie 80-latków obojga płci. W populacji

Framingham odnotowano mniejszą częstość niewydolności serca, od 0,8% u

osób między 50 a 59 rokiem życia, do 6,6% u mężczyzn i 7,9% u kobiet w

grupie wiekowej 80-89 lat. Rzeczywista częstość niewydolności serca u osób

w podeszłym wieku może być niedoszacowana, ponieważ z powodu

ograniczonej aktywności fizycznej w tej grupie nie zawsze dochodzi do

manifestacji objawów niewydolności serca.

Do głównych przyczyn niewydolności serca u osób w podeszłym wieku zalicza

się nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową i wady zastawkowe serca, przy

czym często choroby te współistnieją u tej samej osoby; około 75% pacjentów

z niewydolnością serca ma nadciśnienie tętnicze i chorobę wieńcową

jednocześnie

UKŁAD ODDECHOWY

Starzenie przejawia się w układzie oddechowym złożonymi zmianami

morfologicznymi i zaburzeniami czynnościowymi, do których należą:
- wzrost sztywności klatki piersiowej;
- zmiany morfologiczne oskrzeli;
- utrata masy i/lub osłabienie mięśni oddechowych;
- zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej;
- upośledzenie reaktywności ośrodkowego układu nerwowego;
- nieprawidłowości odpowiedzi immunologicznej.

Wzrost sztywności klatki piersiowej, związany z tworzeniem się

zwapnień w chrząstkach i stawach żeber, a także ze zwyrodnieniem
kręgosłupa piersiowego (charakterystyczny kształt tzw. klatki
beczkowatej) powoduje między innymi obniżenie pojemności życiowej
(VC) i zmniejszenie podatności płuc.

Z upływem lat dochodzi do stopniowego poszerzenia światła tchawicy i

głównych oskrzeli o około 10%, co skutkuje wzrostem oddechowej
przestrzeni martwej. Po przekroczeniu 40 roku życia dochodzi do
równoczesnego, powolnego zwężania światła drobnych oskrzeli.
Obturacja drobnych oskrzeli nasila się podczas wydechu w związku z
ich zapadaniem, spowodowanym występującym w podeszłym wieku
upośledzeniem podatności płuc. Zjawisko „pułapki powietrza"
odpowiada za wzrost objętości zalegającej (RV).

-ZATOROWOŚĆ PŁUCNA-

Zatorowość płucna (zator tętnicy płucnej), polega na gwałtownym

zamknięciu lub zwężeniu jednej albo, częściej, wielu gałęzi tętnicy

płucnej przez materiał zatorowy (skrzeplina). Zatorowość płucna jest

jednym z dwóch, oprócz zakrzepicy żył głębokich, przejawów żylnej

choroby zakrzepowo-zatorowej.

Około 7-10% zgonów szpitalnych jest spowodowanych zatorowością

płucną (badania autopsyjne), ale tylko w 20% z nich na podstawie

objawów klinicznych podejrzewano zatorowość płucną. W Polsce

brakuje danych epidemiologicznych o częstości zachorowań na zator

tętnicy płucnej, natomiast w Stanach Zjednoczonych ocenia się, że

wynosi ona około 500 000 przypadków rocznie, z czego około połowa

kończy się zgonem.

Najczęstszym materiałem zatorowym w zatorowości płucnej są

skrzepimy, ale sporadycznie może być to powietrze (wprowadzanie lub

usuwanie cewników do żył centralnych), tkanka tłuszczowa (po

złamaniu kości), masy nowotworowe (np. zaawansowane stadia

nowotworu żołądka) oraz płyn owodniowy.

Zaawansowanemu wiekowi zwykle towarzyszy skrzeplinowa zatorowość

płucna, której źródłem jest najczęściej zakrzepica żył głębokich

kończyn dolnych. Cewnikowanie dużych żył górnej połowy ciała

zwiększa liczbę zatorów wywodzących się z tego obszaru

naczyniowego.

-RAK PŁUCA-

Rak płuca jest obecnie najczęstszym nowotworem w skali świata. Pierwsze

doniesienia dotyczące tej choroby ukazały się w 1912 roku. W ciągu

następnych dziesięcioleci nastąpił gwałtowny wzrost zachorowań i rak ten

zajmuje obecnie pierwsze miejsce pod względem częstości wśród chorób

nowotworowych u mężczyzn, a w wielu krajach zajmuje też czołowe

miejsce u kobiet. Szybki wzrost zachorowań na raka płuca w XX wieku

spowodowało przede wszystkim rozpowszechnienie się w tym okresie

nałogu palenia tytoniu.

Liczba zachorowań na raka płuca w Polsce wynosi około 20 000 (70/100 000 u

mężczyzn, a ok. 14/100 000 u kobiet), a ze względu na bardzo niską

wyleczalność niemal tyle samo osób umiera z powodu tego nowotworu.

Częstość zachorowań wzrasta z wiekiem ze szczytem około 60 roku życia.

Wyróżnia się następujące czynniki rozwoju raka płuca:
- palenie tytoniu (czynne, bierne, byli palacze tytoniu);
- czynniki narażenia zawodowego — azbest, arsen, chrom, nikiel, beryl,

kadm, metale

radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu, smoła węglowa, sadze, oleje

mineralne,

związki węglowodorowe;

-

zanieczyszczenie środowiska — pochodne benzopirenu;

-

predyspozycja genetyczna (mutacje genu supresorowego p53, ekspresja

onkogenów z rodziny myc, ras, erb);

-

inne choroby płuc — zwłóknienie płuc.

-ZAPALENIE PŁUC-

Zapalenie płuc to stan, w którym proces zapalny obejmuje miąższ płuca dystalnie od

oskrzelików końcowych. W wyniku działania drobnoustrojów dochodzi do nacieków

zapalnych w miąższu płucnym oraz wysięku w pęcherzykach płucnych.

W Europie zapadalność na pozaszpitalne zapalenia płuc szacuje się na 2-10/1000 osób

rocznie, natomiast u osób starszych, zwłaszcza w wieku powyżej 75 lat, zapadalność

jest wysoka i przekracza 35/1000. Śmiertelność wśród chorych hospitalizowanych

wynosi 5-20% i jest zdecydowanie większa u osób w podeszłym wieku.

-ZABURZENIA ODDYCHANIA PODCZAS SNU-

Zaburzenia oddychania podczas snu są niejednorodną grupą chorób, do których zalicza

się: obturacyjny bezdech senny, centralny bezdech senny, zespół otyłości i

hipowentylacji oraz zespół wzmożonej oporności górnych dróg oddechowych. Chyba

żadna inna grupa schorzeń nie jest rozpoznawana tak rzadko w stosunku do

rzeczywistej częstości występowania, a ponadto zaburzenia te są bardzo częste w

podeszłym wieku.

Istotą obturacyjnego bezdechu sennego jest wielokrotne powtarzanie się w czasie snu

epizodów zatrzymania (apnea) lub ograniczenia, spłycenia (hypopnea) przepływu

powietrza przez drogi oddechowe na poziomie gardła przy wzmożonej pracy mięśni

oddechowych. Epizod bezdechu lub spłycenia oddychania (zmniejszenie amplitudy

oddechów o co najmniej 50%) musi trwać co najmniej 10 sekund, aby można było

zakwalifikować go jako nieprawidłowy. Fizjologicznie podczas snu może występować do

5 epizodów bezdechów i spłyceń w czasie godziny oraz poniżej 20 bezdechów w czasie

8 godzin snu. Częstsze występowanie tych epizodów pozwala na rozpoznanie

obturacyjnego bezdechu sennego.

Częstość choroby wzrasta z wiekiem. Powszechnie oceniano, że w społeczeństwach

schorzenie występuje u około 2% kobiet i 4% mężczyzn, natomiast ostatnie badania

wskazują na znacznie częstsze występowanie tego schorzenia (około 16% mężczyzn i

5% kobiet). Najczęściej chorobę tę rozpoznaje się u mężczyzn w wieku 40-70 lat, a u

kobiet po okresie menopauzy.

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY

Potencjał proliferacyjny komórek organizmu jest zróżnicowany w istotny

sposób. Komórki macierzyste krwiotworzenia są zdolne do podziałów i

różnicowania przez całe życie i układ ten u osób w podeszłym wieku nie

różni się istotnie od stwierdzanego u osób młodszych. Potwierdzają to

wartości takich parametrów, jak: hematokryt, hemoglobina, liczba krwinek

białych i krwinek płytkowych, które w warunkach fizjologicznych u osób

starszych nie różnią się od wartości prawidłowych u młodszych osób

dorosłych. Jednak w procesie starzenia dochodzi do pewnych ilościowych i

jakościowych zmian w komórkach macierzystych krwiotworzenia.

Szczególnie istotne są zmiany jakościowe ze względu na ich wpływ na

zdolność do samoodnawiania, różnicowania, na plastyczność, a także

zdolność do reagowania na sygnały z zewnątrz, w tym z mikrośrodowiska

hematopoetycznego, utworzonego z komórek podścieliska krwiotwórczego

i drobnych naczyń (zasadnicze źródło informacji dla komórek

krwiotwórczych, zapewnia właściwy przebieg krwiotworzenia poprzez

dostarczanie czynników odżywczych oraz cytokin regulujących

hematopoezę). Mimo że u osób w podeszłym wieku zachowana jest

podstawowa funkcja układu krwiotwórczego i we krwi obwodowej można

stwierdzić tylko niewielkie różnice w stosunku do osób młodszych, to układ

ten podlega fizjologicznej inwolucji już po 30 roku życia a po 60 roku życia

całkowita liczba komórek czynnego szpiku zmniejsza się o około 50%, a w

późnej starości nawet o 70%, przy czym komórki wszystkich układów

hematopoezy zastępuje tkanka łączna i tłuszczowa. Najbardziej uszkodzona

jest erytropoeza (zmniejszenie liczby erytroblastów na korzyść

prekursorów granulocytarnych). Dlatego w warunkach tak zwanego stresu

hematologicznego ujawnia się związany z wiekiem utajony defekt

hematopoezy.

-NIEDOKRWISTOŚĆ-

Niedokrwistość to jedna z najczęstszych chorób układu krwiotwórczego

w podeszłym wieku. Występuje ona u około 12% osób po 60 roku

życia, a po 85 roku życia odsetek ten ulega podwojeniu. W etiologii

dominują tak zwane przyczyny niehematologiczne, a w około 90% —

pozaszpikowe. Powstawaniu niedokrwistości w tym wieku sprzyjają:

defekty hematopoezy, zwiększona aktywność procesów

katabolicznych, podwyższone stężenie cytokin prozapalnych

(zwłaszcza IL-6, TNF-a), zmiany strukturalne i czynnościowe błon

erytrocytarnych, zmiany w nerkach (mniej erytropoetyny) oraz

zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym i

wielochorobowość z polipragmazją. Niedokrwistość jest najczęściej

objawem wtórnym choroby nowotworowej, przewlekłych chorób

nerek, reumatoidalnego zapalenia stawów czy też chorób zapalnych

jelit. Niezależnie od przyczyny niedokrwistość jest istotnym

czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności u osób starszych,

ponieważ wiąże się z nią współwystępowanie chorób układu sercowo-

naczyniowego, zaburzeń funkcji poznawczych, depresja, upośledzenie

funkcjonalne, deficyt w zakresie samoopieki. Kryteria rozpoznawania

niedokrwistości w wieku podeszłym są takie same jak u młodszych

dorosłych: obniżenie stężenia hemoglobiny — u kobiet poniżej 12g%,

a u mężczyzn poniżej 13g%. U osób starszych zarówno ustalenie

przyczyny niedokrwistości, jak i jej leczenie mogą być bardzo

utrudnione.

-CHOROBY ROZROSTOWE-

Z wiekiem istotnie wzrasta prawdopodobieństwo procesów

nowotworowych, w tym układu krwiotwórczego. Może to wynikać
z zaburzeń homeostazy ustrojowej na tle zmian inwolucyjnych
i/lub z przedłużonej ekspozycji na kancerogeny. Spośród zmian
inwolucyjnych szczególne znaczenie ma zmniejszenie liczby
komórek macierzystych, a także zaburzenia w cytokinach
regulujących hematopoezę. Cytokiny krwiotwórcze
(hematopoetyny) działają na komórki wielopotencjalne i/lub na
określone linie komórkowe, będąc zasadniczymi czynnikami
regulującymi krwiotworzenie (czynniki przeżycia, wzrostu), a
niektóre z nich, tak zwane cytokiny śmierci, czynnie wpływają na
apoptozę komórek. Na zwiększoną częstość niektórych chorób
rozrostowych układu krwiotwórczego wpływają też mutacje
genowe prowadzące do zjawiska tak zwanej ewolucji klonalnej
nowotworów, na co może wpływać długotrwałe działanie
czynników zewnątrzpochodnych i/lub endogennych, a także
występujące z wiekiem zaburzenia immunologiczne, zwłaszcza
zmniejszenie liczby cytotoksycznych komórek NK, a tym samym
osłabienie fizjologicznej obrony przeciwnowotworowej.

UKŁAD POKARMOWY

-CHOROBY NARZĄDU ŻUCIA-

Gerostomatologia jest działem stomatologii zajmującym się profilaktyką, leczeniem

i rehabilitacją narządu żucia u osób w podeszłym wieku. Potrzeby tej grupy

pacjentów zawarte są w stomatologii zachowawczej, periodontologii, protetyce i

chirurgii stomatologicznej. Postępowanie lecznicze w każdej z tych specjalności

powinno być atraumatyczne i bezbolesne. Chory w wieku podeszłym, zwykle

mniej sprawny fizycznie, często także intelektualnie, wymaga szczególnie

troskliwego i precyzyjnego przekazywania poleceń. Stan jamy ustnej jest bardzo

istotny w ogólnym stanie zdrowia osób starszych. Jego poprawę można osiągnąć

jedynie pod warunkiem dobrej znajomości fizjologii procesu starzenia się całego

organizmu, a zwłaszcza jamy ustnej. Zmiany związane z wiekiem oraz problemy

stomatologiczne wynikają ze współdziałania następujących czynników:
—zmian w tkankach narządu żucia — związanych z wiekiem;
—zaników wyrostka zębodołowego i chorób tkanek przyzębia;
—brakiem zębów i trudnościami w akceptacji protez zębowych;
—związanych z wiekiem chorób błony śluzowej jamy ustnej i języka;
—chorób ogólnoustrojowych związanych z zaawansowanym wiekiem.

Zmiany starcze dotyczą przede wszystkim twarzy, tkanek przyzębia, błony śluzowej

jamy ustnej, języka, ślinianek, stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni.

Objawem fizjologicznego starzenia się jest utrata wody — płynu

wewnątrzkomórkowego i tkanki podskórnej. Następstwem tego, jednym z

pierwszych objawów starości, widocznym makroskopowo w obrębie

twarzoczaszki, jest pogłębienie się fałdu nosowo-bródkowego, tworzenie się

licznych zmarszczek w okolicy ust i brody, opadanie kącików ust oraz znaczne

skrócenie dolnego odcinka twarzy.

-DYSFAGIA-

Dysfagię (trudności w połykaniu) dzieli się na ustno-gardłową

(górną) i przełykową (dolną). U osób w podeszłym wieku
często występuje dysfagia górna z powodu zaburzeń
neurologicznych (udar mózgu, zespół Parkinsona, choroba
Alzheimera), chorób jamy ustnej lub gardła (np. guz,
kserostomia) czy uchyłka gardłowego. Dysfagia przełykowa
może być spowodowana przyczynami anatomicznymi lub
czynnościowymi oraz takimi, jak zwężenia przełyku w
przebiegu refluksowego zapalenia przełyku, raka przełyku, a
niekiedy zaburzeń motoryki przełyku.

W rozpoznawaniu przyczyny dysfagii w pierwszej kolejności

zaleca się badanie radiologiczne i uzupełniająco endoskopii.
Leczenie zaburzeń motoryki przełyku jest trudne: pomocne
bywają spożywanie stałych posiłków o niewielkiej objętości,
unikanie popijania posiłków oraz leki prokinetyczne.

-REFLUKS PRZEŁYKU-

Osoby w wieku starszym charakteryzują się nieprawidłowym, wolniejszym

oczyszczaniem przełyku z zarzucanej kwaśnej treści żołądkowej,

częstszymi zaburzeniami perystaltyki przełyku i dłuższymi epizodami

refluksu w porównaniu z osobami młodszymi. Nieprawidłowości

motoryki przełyku u starszych Soergel określił jako presbyesophagus;

często są one związane ze współistniejącymi innymi chorobami, jak

cukrzyca czy choroby neurologiczne.

Choroba refluksowa przełyku należy do najczęstszych patologii górnego

odcinka przewodu pokarmowego. Według badań epidemiologicznych

przeciętny wiek w momencie rozpoznania wynosi 55 lat, a szczyt

zachorowań przypada na 7. dekadę życia. Chorobie sprzyjają otyłość,

stosowanie niektórych leków, sklerodermia; często współistnieje z nią

przepuklina rozworu przełykowego. Chorzy w podeszłym wieku rzadziej

skarżą się na typowy objaw, jakim jest zgaga. Przyczynami tego są

zaburzenia w percepcji bólu trzewnego, a także zmniejszona

wrażliwość chemoreceptora przełykowego na kwas solny zwłaszcza w

zaawansowanym stadium choroby, w tym przełyku Barretta. Częściej

występują inne objawy, jak zwracanie pokarmu, zaburzenia połykania

(dysfagia), objawy pozaprzełykowe z układu oddechowego (chrypka,

kaszel) i wymioty. Chorzy w podeszłym wieku charakteryzują się

bardziej nasilonymi zmianami zapalnymi błony śluzowej przełyku z

nadżerkami, częściej też występują u nich powikłania w postaci

przełyku Barretta.

-RAK PRZEŁYKU-

Stanowi 5-10% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego,

kilkakrotnie częściej chorują starsi mężczyźni. Czynnikami ryzyka są:

picie alkoholu, palenie tytoniu, picie gorących napojów, nitrozaminy,

achalazja, zwężenia pozapalne przełyku, zespół Plummera-Yinsona w

przewlekłym niedoborze żelaza i metaplazja Barretta (podłoże raka

gruczołowego). Raki dzieli się histologicznie na płaskonabłonkowe i

gruczolakowe. Rak wcześnie wnika do otaczających tkanek, szerzy

się podśluzówkowo, przerzuty następują drogą chłonną do węzłów

chłonnych, a drogą krwi do wątroby, kości lub płuc.

Najczęstszym objawem jest dysfagia. Innymi objawami pojawiającymi

się późno są: utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała, rzadziej bóle

zamostkowe. Powikłaniem raka jest penetracja przez ścianę przełyku

do śródpiersia oraz przetoka przełykowo-oskrzelowa. Podstawowym

badaniem diagnostycznym jest endoskopia z pobraniem wycinków,

pomocna bywa endosonografia, rzadziej badanie radiologiczne.

Ultrasonografia, badanie radiologiczne płuc i CT są pomocne w

identyfikacji przerzutów. Rokowanie jest złe: średnio w ciągu roku od

ustalenia rozpoznania dochodzi do zgonu, a około 20% chorych

przeżywa 5 lat po leczeniu operacyjnym. Podstawową metodą

leczenia jest chirurgiczne radykalne wycięcie raka. W rakach

nieoperacyjnych stosuje się chirurgiczne metody paliatywne, w tym

zabiegi udrażniające przełyk zwężony przez nowotwór.

-ZAPALENIE ŻOŁĄDKA-

Przewlekle zapalenie żołądka jest jedną z najczęstszych patologii żołądka,

której częstość zwiększa się z wiekiem. U osób w podeszłym wieku
występuje zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, rzadziej zapalenie
powierzchowne. Zanikowi warstwy gruczołowej błony śluzowej towarzyszy
metaplazja jelitowa, będąca stanem przedrakowym. Najczęstszą i najlepiej
poznaną przyczyną choroby jest zakażenie bakterią Helicobacter pylon.

U większości chorych nie występują objawy lub też skarżą się oni na

dolegliwości dyspeptyczne, przypominające chorobę wrzodową: ból w
nadbrzuszu, uczucie pełności po posiłku, nudności, niekiedy wymioty.
Objawy pojawiają się okresowo, często po błędach dietetycznych lub
stresach. Zapalenie zanikowe wymaga okresowych kontroli endoskopowych
(możliwość rozwoju raka żołądka).

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego wycinka błony

śluzowej żołądka pobranego podczas gastroskopii, a zmiany zapalne określa
się według klasyfikacji Sydney. W zakażeniu Helicobacter pylon i
zaawansowanym zapaleniu żołądka (nadżerki, zanik, metaplazja jelitowa)
obowiązuje eradykacja bakterii. Leczenie polega na wyłączeniu czynników
wywołujących zapalenie, dieta oszczędzająca, bez używek. W dyspepsji
zaleca się doraźnie leki alkalizujące (na krótki okres — do 2 tygodni),
działające miejscowo (np. sukralfat, bizmut koloidalny), hamujące
wydzielanie (antagoniści receptora H

2

lub pompy protonowej), w razie

nudności leki prokinetyczne poprawiające motorykę żołądka.

-CHOROBA WRZODOWA-

Choroba wrzodowa występuje u kilkunastu procent dorosłych, z tym że wrzody

żołądka są częstsze u osób w starszym wieku. Wrzód trawienny powstaje w

wyniku zaburzenia równowagi między czynnikami agresyjnymi (Helicobacter

pylon, kwas solny, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne,

żółć i inne) a czynnikami ochronnymi (sprawne mikrokrążenie, wydzielanie

prostaglandyn, śluzu i innych czynników gastroprotekcyjnych). Na powstanie

choroby i jej przebieg wpływają czynniki genetyczne, środowiskowe (palenie

tytoniu, stresy, stosowanie leków) i zakażenie Helicobacter pylon.

Charakterystyczny dla zaostrzenia choroby jest ból wrzodowy, a powikłaniami

mogą być: perforacje wrzodu, krwotok, zwężenie odźwiernika, wrzód drążący.

Chorobę wrzodową rozpoznaje się na podstawie wywiadu i badania

endoskopowego (rzadziej badania radiologicznego). Obecność zakażenia

Helicobacter pylon potwierdza się na podstawie testów inwazyjnych (wycinki

błony śluzowej żołądka badane histologicznie, test ureazowy) lub

nieinwazyjnych (przeciwciała w surowicy, test oddechowy z mocznikiem

znakowanym węglem radioaktywnym). Terapia polega na zaprzestaniu

stosowania leków wrzodotwórczych, eradykacji Helicobacter pylon,

podawaniu leków hamujących wydzielanie żołądkowe i przeciwobjawowo

środków zobojętniających; dieta ma znaczenie wspomagające. Eradykacja

Helicobacter pylon polega na podawaniu przez 7 dni 3 leków: antagonisty

pompy protonowej i dwóch antybiotyków (np. amoksycyliny z

klarytromycyną). Leczenie chirurgiczne zaleca się ze wskazań bezwzględnych

(perforacja wrzodu, zwężenie odźwiernika, nieopanowane endoskopowo

krwawienie) lub, rzadziej, względnych (np. trudno gojące się wrzody).

-RAK ŻOŁĄDKA-

Po raku płuc rak żołądka jest drugim co do częstości nowotworem złośliwym u

człowieka, najczęstszym w obrębie przewodu pokarmowego. Największa

zachorowalność przypada na 6. dekadę życia, choroba ta dwukrotnie częściej

występuje u mężczyzn.

Patogeneza raka żołądka jest nieznana. Ryzyko zachorowania zwiększają: niedobór

warzyw i owoców w diecie, palenie tytoniu, czynnik genetyczny, przewlekłe zaników

zapalenie żołądka z metaplazją i zakażeniem Helicobacter pylori, stany po

resekcjach żołądka (metodą Billorth II) i polipy żołądka. Rak lokalizuje się w części

przedodźwiernikowej, rzadziej w trzonie. Praktyczne znaczenie ma podział kliniczny

na raka wczesnego i zaawansowanego (który nacieka całą ścianę żołądka).

Początek choroby jest nieuchwytny i niecharakterystyczny: utrata łaknienia, uczucie

pełności w nadbrzuszu, rzadziej bóle, nudności i wymioty, później chudnięcie, utrata

sił i wyniszczenie. Niekiedy pierwszym objawem jest krwotok. O zaawansowaniu

choroby świadczą: guz w nadbrzuszu, powiększenie węzłów chłonnych, twarda i

guzowata wątroba, żółtaczka.

Podstawową metodą diagnostyczną jest gastroskopia z biopsją celowaną ze zmian

nowotworowych. Badanie radiologiczne ma znaczenie pomocnicze. Endosonografia i

CT umożliwiają ocenę zaawansowania i operacyjności raka. Trudności

diagnostyczne sprawia wykrycie raka wczesnego. Metodą leczenia z wyboru i

jedyną skuteczną u chorego w każdym wieku jest radykalny zabieg chirurgiczny.

Gastrektomia jest bezpieczna u osób starszych, a przebieg pooperacyjny i czas

hospitalizacji są porównywalne z operacjami u osób w młodszym wieku. Niekiedy

stosuje się chemioterapię. Rokowanie w zaawansowanym raku jest złe, we

wczesnym raku dobre, z przeżywalnością 5-letnią około 90% u operowanych

chorych. Metody paliatywne polegają często na terapii laserowej niedrożności lub

krwawienia.

-CHOROBY JELIT-BIEGUNKA-

Biegunka jest częstym problemem u osób w podeszłym wieku. Przyczyny infekcyjne

krótkotrwałej biegunki jako objawu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego są

podobne w każdym wieku chorego (wirusy, bakterie, rzadziej pasożyty). Biegunka

może być objawem zapalenia błony śluzowej jelita grubego, spowodowanego

przez Clostridium difficile, nie tylko po antybiotykach, ale także po innych lekach

często przyjmowanych w starszym wieku. Niezbędne jest w tych przypadkach

przeprowadzenie badania mikrobiologicznego kału, wykonanie testu w kierunku

toksyny A i B Clostridium difficile oraz zbadanie chorego per rectum.

Przyczynami wodnistych stolców mogą być uchyłkowatość jelita i zespół rozrostu

bakteryjnego (dawniej „zespół ślepej pętli").

Przyczyną biegunki z domieszką krwi może być proces nowotworowy, wrzodziejące

zapalenie jelita grubego lub niedokrwienie. W tych przypadkach wykonanie

sigmoidoskopii po przygotowaniu chorego przez wykonanie lewatywy jest

badaniem dobrze tolerowanym i szybko pozwala ustalić rozpoznanie. Wlew

kontrastowy doodbytniczy nie zawsze umożliwia ustalenie rozpoznania, a gdy

przygotowanie chorego jest nieodpowiednie, można przeoczyć istotne zmiany w

obrębie błony śluzowej. Leczenie biegunki zależy od przyczyny i jej nasilenia oraz

stanu chorego, w tym przede wszystkim zaburzeń wodno-elektrolitowych. W

biegunce o lekkim przebiegu stosuje się dietę (początkowo płyny, w miarę

poprawy dietę się poszerza), nawadnianie doustne, środki objawowe, odkażające

lub antybiotyki, adsorbujące wiążące toksyny (węgiel aktywowany), pęczniejące

(pektyny), zapierające (hamujące perystaltykę jelit, np. loperamid), spazmolityki.

W biegunce o ciężkim przebiegu z cechami odwodnienia konieczne jest dożylne

wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych w warunkach szpitalnych z

monitorowaniem stanu chorego, w tym wydolności nerek, i postępowanie zależnie

od przyczyny.

-NIETRZYMANIE STOLCA-

Nietrzymanie stolca należy do najczęstszych dolegliwości

gastroenterologicznych wieku podeszłego. Zaburzenie to pogarsza

jakość życia chorego i stanowi częstą przyczynę umieszczania takiej

osoby w ośrodkach opieki, powodując ważne konsekwencje

psychologiczne i ekonomiczne. Nietrzymaniem stolca określa się

nieświadomy, niekontrolowany wypływ zawartości prostnicy przez

kanał odbytniczy co najmniej raz na tydzień. Stanowi ono istotny

problem dla osób w starszym wieku, często towarzyszy mu lęk lub

depresja, lecz rzadko (< 50% przypadków) jest zgłaszane lekarzom.

Częstość nietrzymania stolca narasta z wiekiem, zależy od płci i

miejsca zamieszkiwania osoby starszej. Objaw ten występuje

trzykrotnie częściej u kobiet, znacznie częściej u rezydentów domów

opieki (30-50%) i oddziałów geriatrycznych (ok. 47%) niż osób

mieszkających w domach rodzinnych (2-6%), zwłaszcza wśród osób z

chorobami neuropsychiatrycznymi. Ryzyko powstania tych zaburzeń

zwiększają: przebyty udar mózgu, demencja, ograniczona zdolność do

ruchu, a ponadto: patologia odbytu i prostnicy, nieswoiste zapalenia

jelit, zespół jelita drażliwego, schorzenia neurologiczne, złe warunki

higieniczne łazienki, zła opieka nad osobą starszą. U ponad połowy

chorych z nietrzymaniem stolca dodatkowo występuje objaw

nietrzymania moczu. Postępowanie terapeutyczne jest trudne i polega

na leczeniu choroby podstawowej.

-ZAPARCIA STOLCA-

Częstość wypróżnień u ludzi zdrowych waha się od l do 3 stolców dziennie do 2-3 razy

w tygodniu. Zmiana kształtu stolca (cienki, ołówkowaty) jest najczęściej

następstwem zwężenia prostnicy lub ucisku z zewnątrz (np. guz). Innym rodzajem

utrudnionego wydalania mas kałowych jest tak zwana dyschezja (następstwo

upośledzenia aktu defekacji), najczęstsza u osób w starszym wieku. Swoistą formą

zaparcia są tak zwane fałszywe biegunki, czyli płynne wypróżnienia po

wielodniowym zaparciu. Zaparcia mogą być czynnościowe (idiopatyczne,

nawykowe), rzadziej wtórne (organiczne choroby przewodu pokarmowego i

sąsiadujących narządów), przypadkowe (nagła zmiana żywienia, trybu życia itp.),

krótkotrwałe (mogą mieć tło organiczne, np. nowotworowe, zwłaszcza gdy w stolcu

jest krew) i przewlekłe (zaparcia czynnościowe). Zaparcia czynnościowe występują

u 5-10% populacji, częściej u kobiet; ich przyczyny to dieta ubogoresztkowa,

niedostateczna ilość wypijanych płynów i mało ruchliwy tryb życia. Zaparcia

spotyka się także: w chorobach gorączkowych, w zespole nadwrażliwego jelita

grubego, w organicznych chorobach jelit (zwężenia — pozapalne, nowotworowe,

zrosty; zapalenia jelit — choroba Crohna; choroby odbytu — hemoroidy, szczeliny,

ropnie, wypadanie śluzówki), w chorobach neurologicznych (choroba Parkinsona,

stwardnienie rozsiane), w niedoczynności tarczycy. Rozpoznawanie zaparć ustala

się na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego brzucha z badaniem

palpacyjnym odbytnicy (per rectum) i badań dodatkowych, kolonoskopia, USG,

radiologiczny wlew doodbytniczy).

Częstość zaparć wzrasta z wiekiem. Najczęstszą przyczyną zaparć u osób w podeszłym

wieku nie są zaburzenia motoryki jelita grubego i odcinka prostniczo-odbytniczego,

lecz niska aktywność ruchowa związana z pobytem w łóżku, niewystarczająca

zawartość błonnika w diecie spowodowana pogorszeniem żucia pokarmów oraz

towarzyszące choroby neurologiczne i stosowanie leków działających zapierająco.

-ZAPALENIE WĄTROBY-

Wirusowe zapalenie wątroby wywołują wirusy hepatotropowe HAV, HBV, HCV,

HDV, HEV i inne oraz, rzadziej, niehepatotropowe (np. Epsteina-Barr,
cytomegalii, opryszczki, ospy wietrznej, półpaśca). Wirusy HAV i HEV (w
Polsce niezwykle rzadkie) przenoszą się drogą pokarmową, a HBV, HCV i HDV
drogą parenteralną przez uszkodzoną skórę i błony śluzowe, kontakty
seksualne oraz z zakażonej matki na dziecko.

Objawy ostrego wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne. Po

okresie inkubacji (2-3 tygodnie do 6 miesięcy) mogą wystąpić dolegliwości
grypopodobne lub dyspeptyczne. Większość chorych nie ma żółtaczki, wątroba
może być powiększona i tkliwa, rzadziej powiększona jest śledziona. W
rozpoznaniu choroby ważne są dane z wywiadu, dotyczące czynników ryzyka
zakażenia, takich jak: przebyte zabiegi inwazyjne diagnostyczne i
terapeutyczne, dializoterapia, hospitalizacje, wyjazdy do innych stref
klimatycznych, kontakt z chorym na wirusowe zapalenie wątroby. Chorobę
rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie badań laboratoryjnych,
charakterystyczny jest znaczny wzrost aminotransferaz. Leczenie jest
objawowe: odpoczynek psychiczny i fizyczny, zakaz picia alkoholu, dieta
lekkostrawna. Wirusowe zapalenie wątroby jest chorobą samoograniczającą i w
większości przypadków ustępuje po kilkunastu tygodniach. Zapobieganie
wirusowemu zapaleniu wątroby polega na przestrzeganiu ogólnych zasad
higieny, stosowaniu zabiegów dezynfekcyjnych, sprzętu jednorazowego użytku,
szczepieniu ochronnemu przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B.

-MARSKOŚĆ WĄTROBY-

Marskość wątroby polega na nieodwracalnym zniszczeniu komórek wątrobowych i

struktury zrazików oraz naczyń wątroby, rozroście tkanki łącznej z tworzeniem

guzków regeneracyjnych. W następstwie dochodzi do niewydolności wątroby i

rozwoju nadciśnienia wrotnego.

Przyczynami marskości wątroby są przebyte wirusowe zapalenie wątroby typu B, C,

D (marskość pozapalna), picie alkoholu, autoimmunizacyjne zapalenie wątroby

(w tym pierwotna żółciowa marskość wątroby), polekowe i toksyczne

uszkodzenia wątroby, choroby metaboliczne (hemochromatoza, choroba Wilsona

i inne), przewlekła niewydolność serca.

Na przebieg marskości wpływają powikłania innych chorób, przede wszystkim

nadciśnienie wrotne i niewydolność wątroby z zaburzeniami czynności

ośrodkowego układu nerwowego. Wiek chorego wpływa niekorzystnie na

przebieg marskości wątroby. Śmiertelność jest wyższa u pacjentów powyżej 65

roku życia. Potwierdzono to także w obserwacjach dotyczących pierwotnej

żółciowej marskości wątroby.

Charakterystyczne dla marskości wątroby są zmiany w badaniu przedmiotowym i w

badaniach biochemicznych.

Przebieg marskości wątroby w podeszłym wieku jest podobny jak w innych grupach

wiekowych. Powikłaniami są: nadciśnienie wrotne z następstwami w postaci

krążenia obocznego z żylakami przełyku i dna żołądka, powiększeniem śledziony

i wodobrzuszem, rzadko „głowa meduzy" oraz encefalopatia wątrobowa ze

śpiączką wątrobową włącznie.

Marskość wątroby jest procesem nieodwracalnym. Leczenie polega na unikaniu

czynników pogarszających wydolność wątroby, stosowaniu diety

bogatobiałkowe.

-RAK WĄTROBY-

Pierwotny rak wątroby występuje rzadko, częściej chorują na niego

mężczyźni. Czynnikami etiologicznymi są przewlekłe zakażenia
wirusami HBV lub HCV i marskość wątroby, a także niektóre toksyny
wątrobowe. Guz ma charakter pojedynczy lub wieloogniskowy, daje
wczesne przerzuty. Objawami są: bolesność uciskowa w prawym
podżebrzu, chudnięcie, gorączka, poliglobulia, wodobrzusze lub
pogorszenie

wydolności

wcześniejszej

marskości

wątroby.

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych,
podwyższonego stężenia a-fetoproteiny w surowicy i przede
wszystkim badań obrazujących guza (USG, CT) i biopsji
cienkoigłowej. Leczenie: pojedyncze małe guzy są wycinane (np.
lobektomia), w większości przypadków stosuje się leczenie
paliatywne. Rokowanie jest złe, średni czas przeżycia po ustaleniu
rozpoznania wynosi około 6 miesięcy.

Wtórny rak wątroby występuje znacznie częściej niż rak pierwotny.

Przerzuty nowotworowe docierają do wątroby przez układ chłonny i
krwionośny, zwłaszcza z narządów jamy brzusznej (przełyk, żołądek,
jelita, trzustka), z macicy, sutka, jąder, nerek, tarczycy, sterczą.
Ogniska przerzutowe w wątrobie są leczone paliatywnie (np.
niszczone metodami termoablacji).

-KAMICA ŻÓŁCIOWA-

Kamica żółciowa występuje u 15-30% populacji, trzykrotnie częściej u

kobiet. Czynnikami ryzyka są: czynniki genetyczne, płeć żeńska i

przebyte ciąże, nadwaga i styl odżywiania (dieta tłuszczowa,

ubogoresztkowa), cukrzyca oraz wiek, ponieważ choroba jest częstsza

u osób w starszym wieku. Przyczyną powstawania kamieni jest

zwiększenie litogenności żółci, czyli jej przesycenie cholesterolem i

niedobór kwasów żółciowych, zaburzenia wydzielnicze błony śluzowej

pęcherzyka żółciowego, a także zmniejszenie kurczliwości pęcherzyka

żółciowego.

Około 60-80% chorych nie ma dolegliwości. Kamica objawowa przebiega

z okresami nawrotów, z typową kolką wątrobową. W badaniu

przedmiotowym stwierdza się bolesność prawego podżebrza, dodatni

objaw Chełmońskiego. Powikłaniami kamicy pęcherzyka żółciowego

są: ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka, ropniak, wodniak

pęcherzyka żółciowego i rak, kamica przewodu żółciowego

wspólnego, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, niekiedy

przebicie kamieni do dwunastnicy lub do jamy otrzewnowej.

Rozpoznanie ustala się za pomocą USG, przy podejrzeniu kamieni w

przewodach żółciowych — stosuje się wsteczną endoskopową

cholangiopankreatografię (ERCP) lub cholangiografię rezonansu

magnetycznego.

UKŁAD

MOCZOWO-PŁCIOWY

U osób w podeszłym wieku dochodzi do zmian w budowie i czynności samego układu

moczowego, jak również w innych układach, które mają wpływ na funkcję nerek.

Masa nerek zaczyna się zmniejszać już u po 40 roku życia, obniżając się o około

20% u osób po 80 roku życia. Proces ten wiąże się z włóknieniem i szkliwieniem

kłębuszków i śródmiąższu nerek oraz z zanikiem kanalików nerkowych. Autopsyjnie

(u osób powyżej 80 rż.) stwierdzano zeszkliwienie ponad 30% wszystkich

kłębuszków nerkowych i korowych. Stwardnienie naczyń nerkowych zmniejsza w

tym wieku przepływ krwi w obrębie kory o około 50% przy zachowanym przepływie

przez rdzeń nerki. Zjawisko to prowadzi do postępującego (już od 30 rż.) spadku

filtracji kłębuszkowej w tempie 0,8-1,0 ml/min/l,75 m

2

rocznie i dlatego norma dla

młodego mężczyzny wynosi 120-130 ml/min/l,73 m

2

, a dla mężczyzny 70-letniego

tylko około 70 ml/min/l,73 m

2

. Dlatego przy ocenie czynności nerek u osób

starszych należy posługiwać się wartością klirensu kreatyniny, a nie jej stężeniem w

surowicy, chociaż ze w względu na trudności przy wykonywaniu tego badania

można w większości przypadków stosować wzory przeliczeniowe: Cockrofta-Gaulta

([140 - wiek] x masa ciała (kg)/72 x stężenie kreatyniny [mg/dl]. U kobiet należy

otrzymany wynik pomnożyć przez 0,85. Na podstawie badania Modi-fication

ofDietin Renal Disease Study (MDRD) opracowano także bardziej skomplikowane

wzory, w których dodatkowo wprowadza się takie zmienne jak stężenie mocznika i

albumin w surowicy. Automatyczny kalkulator dostępny jest w Internecie na

stronie: www.medcalc3000.com/GFREstimate.htm — należy jednak pamiętać, że w

medycznej literaturze anglojęzycznej zwykle podaje się wartości stężenia azotu

mocznika (BUN, blood urea nitrogen), a nie mocznika (mocznik [mg/dl] = 2,14 x x

BUN [mg/dl]). W wytycznych National Kidney Foundation opublikowanych w 2002

roku, które obecnie są podstawą do dyskusji o większości zagadnień z zakresu

nefrologii, stwierdzono, że wzory służące do określania GFR na podstawie stężenia

kreatyniny w surowicy są dokładniejszą i bardziej precyzyjną metodą niż ocena GFR

na podstawie samej kreatyniny oraz że poza wyjątkowymi sytuacjami klinicznymi

pomiar 24-godzinnego klirensu kreatyniny nie zapewnia bardziej wiarygodnego

wyniku niż określenie GFR za pomocą odpowiedniego wzoru.

-SCHORZENIE GRUCHOŁU

KROKOWEGO-

W wieku młodzieńczym dominują stany zapalne, które mogą mieć przebieg ostry,

podostry lub przewlekły. Są one związane najczęściej z infekcją wstępującą,

nabytą

podczas

kontaktów

seksualnych,

dodatkowymi

czynnikami

usposabiającymi są takie sporty, jak: jazda konna, jazda na rowerze czy

kąpiele w zimnej wodzie. Także instrumentacja cewki moczowej może być

przyczyną stanu zapalnego stercza.

Objawy kliniczne zapalenia to ból w kroczu, nasilający się podczas siedzenia, a

promieniujący do pachwin, odbytu i okolicy nadłonowej. Zwykle towarzyszą

mu gorączka oraz bolesny częstomocz, częste pieczenie zwłaszcza pod koniec

mikcji, wreszcie ropny wyciek z cewki moczowej; niekiedy może dojść do

znacznego obrzęku sterczą i następowego ostrego zatrzymania moczu. Do

powyższych dolegliwości dołączają się zaburzenia seksualne w postaci

niepełnego wzwodu, przedwczesnego wytrysku i dolegliwości bólowych

podczas wytrysku nasienia. Zdarza się też, że nasienie może mieć domieszkę

krwi. W badaniu przez odbyt stwierdza się zwykle powiększenie sterczą, jego

wzmożoną konsystencję, wyraźną tkliwość na dotyk; niektórzy określają jego

konsystencję jako „ciastowatą", wyczuwalny jest obrzęk zapalny.

U chorego z zapaleniem sterczą należy wykonać badania bakteriologiczne:

moczu, nasienia, ewentualnie wydzieliny stercza, z tym że w ostrym stanie

zapalnym stercza nie zaleca się pobierania wydzieliny stercza poprzez masaż,

gdyż postępowanie to może nasilić istniejącą już infekcję. Zapalenie stercza

może powodować znaczne trudności podczas mikcji.

Leczenie stanu zapalnego sterczą polega na podawaniu antybiotyków

celowanych według antybiogramu, leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych

oraz rozkurczowych. Podczas leczenia chory powinien pozostać w łóżku.

-KRWAWIENIA Z NARZĄDU

RODNEGO-

Nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych może się pojawić w każdym okresie

życia kobiety i w każdym okresie wymaga wyjaśnienia.

Szczególną uwagę należy zwrócić na krwawienia występujące w okresie

pomenopauzalnym, do których zalicza się każdy rodzaj krwawienia, które

występuje w okresie dłuższym niż 6 miesięcy od ostatniej prawidłowej

miesiączki.

Krwawienia w tym okresie mogą być w niewielkim odsetku krwawieniami

czynnościowymi. Najczęściej mogą towarzyszyć zmianom łagodnym, takim

jak wymienione wcześniej stany zanikowe nabłonka sromu, pochwy, szyjki

macicy, a także zmianom zanikowym śluzówki jamy macicy, jak i

nieprawidłowym,

nadmiernym

jej

przerostom

lub

rozrostom

bez

histologicznych cech atypii komórkowej.

U kobiet w podeszłym wieku krwawienia mają jednak najczęściej podłoże

organiczne, a więc mogą się bezpośrednio wiązać z procesem

nowotworowym lub zmianami, które proces ten poprzedzają w endometrium.

Najczęściej są to zmiany polipowate endometrium, jego atypowy rozrost oraz

rozwinięta, zaawansowana postać raka. Często krwawienie związane z tymi

procesami

początkowo

przybiera

charakter

opisanych

powyżej

wodnistokrwistych, gnilnych upławów.

W związku z tym każda kobieta, u której stwierdza się powyższe objawy powinna

być poddana wnikliwej, specjalistycznej diagnostyce ginekologicznej.

-CHOROBY TRZONU MACICY-

Starość jest okresem, w którym przypada szczyt zachorowalności na

wiele nowotworów, w tym także nowotworów narządu rodnego.

Jednym z najczęstszych jest rak błony śluzowej trzonu macicy.

Krzywa zachorowalności na raka trzonu macicy (w którym podstawowym

sposobem jest leczenie operacyjne) wzrasta w wieku 40-44 lat, a

najwyższy poziom osiąga między 55 a 74 rokiem życia. Rak

endometrium

często

współistnieje

z

nowotworami

jajników

produkującymi estrogeny (folliculoma, thecoma). U kobiet młodszych i

przed menopauzą zmianie nowotworowej często towarzyszą:

nieregularność w miesiączkowaniu, krwawienia międzymiesiączkowe

oraz niepłodność. U kobiet starszych dochodzi do opóźnienia

menopauzy (ostatniej w życiu miesiączki).

Czynnikami usposabiającymi do wystąpienia raka endometrium są:

nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, rak sutka, zaburzenia

owulacji doprowadzające do niekontrolowanego wpływu estrogenów

na organizm.

Rozwój nowotworu najczęściej poprzedzają nieprawidłowe rozrosty

endometrium (stany przedrakowe). Nieprawidłowe rozrosty śluzówki

jamy macicy oraz rak endometrium to najczęstsze zmiany występujące

u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, a nieprawidłowe

krwawienia są najczęściej pierwszymi objawami budzącymi

podejrzenie tych zmian.

-MIĘŚNIAKI MACICY-

Najczęstszym nowotworem niezłośliwym, zlokalizowanym w obrębie trzonu

macicy są mięśniaki gładkokomórkowe. Występują one prawie u 20% populacji

kobiet i stanowią do 1/3 wszystkich schorzeń narządu rodnego, praktycznie w

każdym okresie życia, chociaż najczęściej stwierdza się je między 35 a 45

rokiem życia.

Szczególną uwagę zwraca się na znaczenie, jakie mają estrogeny w powstawaniu

mięśniaków trzonu macicy. Zanik wydzielania endogennych estrogenów jest

czynnikiem hamującym zarówno proces powstawania, jak i powiększania

istniejących mięśniaków. Z tego też powodu w okresie starości w praktyce

rozpoznaje się mięśniakowatość macicy

Mięśniaki w zależności od umiejscowienia dzieli się na: podśluzówkowe,

śródścienne oraz podsurowicówkowe, których nawet niewielkie rozmiary mogą

powodować zniekształcenie trzonu macicy. Niektóre mięśniaki mogą

przybierać

polipowaty

charakter

wzrostu.

Uszypułowane

mięśniaki

podśluzówkowe mogą wychodzić z kanału szyjki macicy do pochwy, a nawet

przed szparę sromową. Określa się je mianem „rodzących się". W przypadkach

pojawiania się na nich owrzodzeń i charakteru rozpadowego mogą imitować

proces nowotworowy szyjki macicy i/lub pochwy o znacznym stopniu

zaawansowania klinicznego. Mimo że mięśniaki macicy zazwyczaj są zmianami

łagodnymi, to podejmując decyzję o rodzaju postępowania terapeutycznego,

zawsze należy wziąć pod uwagę możliwość ich złośliwej przemiany. Częstość

złośliwienia mięśniaków trzonu macicy jest niewielka i nie przekracza 0,5-

0,7%. Mięśniak przybiera wówczas najczęściej histologiczną postać mięsaka

gładkokomórkowego.

Mięśniakowatość macicy zazwyczaj ma przebieg bezobjawowy. Mięśniaki często

stwierdza się podczas przypadkowego badania ginekologicznego

-GUZY JAJNIKÓW-

Zmiany jajnika najczęściej objawiają się jego powiększeniem i

przybierają charakter guzów. W swojej budowie guzy mogą

przybierać

charakter

tworów

torbielowatych

lub

cyst

(wypełnionych płynną treścią), mogą też mieć charakter lity lub

mieszany.

Pod postacią guza jajnika mogą się kryć jego przemiany zarówno

nienowotworowe, jak i nowotworowe. Poniżej przedstawiono

zmiany w obrębie jajników, jakie najczęściej występują u kobiet

starszych w okresie postmenopauzalnym.

Guzy o pochodzeniu nabłonkowym stanowią około 85% nowotworów

złośliwych jajnika. Pozostała grupa obejmuje złośliwe nowotwory

gonadalne, germinalne i niespecyficzne dla jajnika.

Rozwój guzów jajnika przebiega najczęściej skrycie, nie powodując

w początkowym okresie żadnych dolegliwości. W tym okresie

zmiany guzowate jajnika można najczęściej rozpoznać podczas

kontrolnego badania ginekologicznego lub wykonywania badania

ultrasonograficznego. Ponad 70% zmian jajnikowych wykrywa się

w stanach znaczniejszego już zaawansowania klinicznego.

Dolegliwości najczęściej pojawiają się późno, gdy średnica zmiany

przekracza 7-8 cm, a rodzaj dolegliwości często zależy od

lokalizacji guza.

-RAK PIERSI-

Rak piersi w ciągu ostatniej dekady stał się w wielu krajach uprzemysłowionych

najczęstszym nowotworem występującym u kobiet. W Polsce stanowi ponad

17% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. Częstość raka piersi

wzrasta z wiekiem. Szacuje się, że w 2030 roku ponad 2/3 kobiet z

rozpoznaniem raka piersi będzie w wieku powyżej 65 lat. Wykazano wyraźne

różnice w budowie histologicznej nowotworów sutka między grupą kobiet

starszych i młodszych. W grupie starszych pacjentek stwierdzono więcej

przypadków raka o budowie zrazikowej i śluzowatej, mniejszy też był odsetek

guzów haploidalnych oraz więcej guzów wykazywało brak ekspresji HER

2/neu. Jednak najbardziej istotna różnica dotyczyła receptorów

estrogenowych, ponieważ dla kobiet między 55 a 65 rokiem życia ekspresja

wynosiła 68%, podczas gdy dla kobiet w wieku 86 lat i więcej 54%. Wynika z

tego, że rak piersi u kobiet starszych cechuje się korzystniejszymi

właściwościami biologicznymi. Mimo to rokowanie wśród kobiet po 75 roku

życia jest podobne jak przed 35 rokiem życia, a więc jest mniej korzystne niż

w pozostałej części populacji. Może to wynikać z późniejszego rozpoznawania

nowotworów piersi u kobiet w podeszłym wieku. Jedynie u 8% pacjentek

powyżej 85 roku życia średnica raka piersi w chwili rozpoznania była mniejsza

niż l cm, w przeciwieństwie do 20% w populacji młodszej. Należy podkreślić,

że za pomocą badania palpacyjnego piersi nadal wykrywa się znaczacą liczbę

zmian nowotworowych. Bez wątpienia jednak mammografia, ze względu na

przewagę tkanki tłuszczowej w piersiach starszych kobiet, jest metodą z

wyboru w diagnostyce zmian nowotworowych piersi. Badania przesiewowe nie

zawsze jednak obejmują pacjentki powyżej 70 roku życia, dlatego odsetek

wykrywanych nowotworowych zmian przedinwazyjnych piersi w tej grupie

pacjentek jest niewielki.

UKŁAD NERWOWY

-UDAR MÓZGU-

Udar mózgu to zespół kliniczny rozwijających się szybko objawów

ogniskowego, a czasem również uogólnionego zaburzenia czynności
mózgu. Objawy te utrzymują się dłużej niż 24 godziny lub prowadzą
wcześniej do śmierci i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa.

W Polsce udaru mózgu doznaje rocznie 60-70 tysięcy osób. Około 20-

30% chorych umiera w ciągu miesiąca, a dalszych 20% w ciągu roku
od zachorowania. Spośród osób, które przeżyły udar mózgu, 1/3
wraca do zdrowia, u 1/3 następstwem udaru jest niesprawność
uniemożliwiająca pracę, a kolejna 1/3 z powodu dużego inwalidztwa
wymaga stałej opieki innych osób, często również opieki
instytucjonalnej. Ponowny udar mózgu wystepuje rocznie u 7-10%
chorych, którzy przeżyli pierwszy udar.

Najważniejszym biologicznym czynnikiem ryzyka udaru mózgu jest

wiek. Zapadalność na udar mózgu podwaja się z każdą dekadą po 50
roku życia. Wśród 50-latków wynosi ona około 1/1000, a wśród 80-
latków 9-13/1000. Udar mózgu występuje częściej u mężczyzn.

Niedokrwienny udar mózgu stanowi około 80% wszystkich udarów, a

udar krwotoczny około 20% (15% — krwotok śródmózgowy i 5% —
krwotok podpajęczynówkowy).

-CHOROBA PARKINSONA-

Choroba Parkinsona jest przewlekłą chorobą zwyrodnieniową ośrodkowego

układu

nerwowego,

objawiającą

się

postępującym

zespołem

parkinsonowskim

(drżenie

spoczynkowe,

spowolnienie

ruchowe,

sztywność mięśniowa, itd.), charakteryzującą się asymetrycznym

(przynajmniej początkowo) nasileniem objawów i dobrą reakcją na

lewodopę. Współcześnie chorobę tę zalicza się do grupy tak zwanych a-

synukleinopatii, ze względu na istotne znaczenie etiopatogenetyczne

białka a-synukleiny, nadmiernie gromadzącego się w dopaminergicznych

neuronach

istoty

czarnej,

tworzącego

tam

między

innymi

śródkomórkowe

eozynofilne

wtręty

zwane

ciałami

Lewy'ego

(patomorfologiczny marker choroby), co prowadzi do postępującego

zaniku tych neuronów i stopniowego spadku stężenia dopaminy w

prążkowiu.

Objawy zespołu parkinsonowskiego mogą być spowodowane, innym niż

postępujący proces neurodegeneracyjny, uszkodzeniem neuronów

dopaminergicznych, na przykład w przebiegu niedokrwienia, zapalenia

czy zatrucia. Wówczas nazywa się je parkinsonizmem wtórnym. Zespół

parkinsonowski może być również objawem innych chorób

zwyrodnieniowych układu nerwowego, często zaliczanych także do grupy

a-synukleinopatii, na przykład zaniku wieloukładowego czy otępienia z

ciałami Lewy'ego, ale zwykle towarzyszą mu wtedy inne objawy, takie

jak: zaburzenia autonomiczne, otępienie, zespół piramidowy (tzw.

parkinsonizm plus).

UKŁAD RUCHU

-OSTEOPOROZA-

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się niską

masą kości oraz upośledzeniem jej mikroarchitektoniki, powodującymi
wzrost podatności na złamania nieadekwatne do siły urazu.

Osteoporoza ujawnia się klinicznie, gdy już wystąpią złamania

osteoporotyczne. W celu zwiększenia możliwości oceny ryzyka złamań
definicję osteoporozy uściślono na podstawie nieinwazyjnego badania
gęstości kości. Miarodajne są wyniki absorpcjometrii dwóch wiązek
promieni rentgenowskich o różnych energiach określające gęstość
tkanki kostnej w przynasadowej części szyjki kości udowej lub w
trzonach kręgów lędźwiowych, wyrażanej w odchyleniach
standardowych od średniej gęstości tych kości u zdrowych osób w
wieku 30-35 lat, mających w tym okresie największą, tak zwaną
szczytową masę kostną, Przyjęto, że wartość T mniejsza o 2,5 (lub
więcej) SD od średniej gęstości kości młodych osób świadczy o
obecności osteoporozy. Około 60-80% wielkości szczytowej masy
kostnej jest uwarunkowane genetycznie. Rasę czarną charakteryzuje
większa o około 20% od rasy białej i żółtej szczytowa masa kostna oraz
wolniejsza przebudowa tkanki kostnej i wolniejszy ubytek kości
związany z wiekiem. Mężczyźni uzyskują szczytową masę kostną o
około 15% większą od kobiet.

-RZS-

Reumatoidalne zapalenie stawów, zwane niegdyś gośćcem

przewlekle postępującym, jest przewlekłą chorobą całego

organizmu, z okresami zaostrzeń i remisji (ustąpienia ostrych

objawów). W wielu przypadkach choroba ta prowadzi do

inwalidztwa, a niekiedy nawet do zgonu. RZS należy do grupy

chorób zwanych autoimmunologicznymi. W schorzeniu tym

organizm zwraca się przeciwko samemu sobie. Obiektem "ataku"

układu immunologicznego jest on sam, a dokładniej fragment

przeciwciała zwany Fc. Nie znamy, niestety, przyczyn takiego

stanu. Na pewno wiąże się on z uwarunkowaniami genetycznymi

i, być może, z zakażeniem wirusami bądź innymi drobnoustrojami.

Czynnikiem bezpośrednio wyzwalającym objawy jest czasem

przebyty poród, znaczny wysiłek fizyczny, silny i długotrwały

stres, uraz czy zakażenie.

Z takim "samobójczym atakiem" łączy się zawsze odczyn zapalny,

który doprowadza do pogrubienia błony maziowej stawów i

zniszczenia chrząstki. Zapaleniu ulegają również małe naczynia w

całym organizmie. Jest to przyczyna objawów pozastawowych.

Jednak najbardziej charakterystyczne dla tej choroby są objawy

związane ze stawami. Typowa jest ich lokalizacja w małych

stawach dłoni. Zmiany są najczęściej symetryczne. Występuje

obrzęk, ból, sztywność, zwłaszcza w godzinach porannych.

-ZZSK-

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa należy do seronegatywnych (brak

czynnika reumatoidalnego) spondyloartropatii. Jest chorobą uwarunkowaną

genetycznie, ponieważ praktycznie u wszystkich chorych stwierdza się obecność

antygenu HLA B27. Etiopatogeneza choroby nie jest jasna, mimo że podejrzewa

się udział czynników infekcyjnych. Choroba ta pojawia się zwykle u osób

młodych obu płci. Powszechnie uważa się, że częściej występuje ona u mężczyzn

(po 40 rż. nowe zachorowania są nieliczne), a po 60 roku życia u większości

chorych nie obserwuje się już aktywnego procesu chorobowego, tylko jego

skutki, a więc utrwaloną deformację i usztywnienie kręgosłupa oraz klatki

piersiowej, przykurcze w stawach biodrowych i kolanowych, a czasem także

powikłania neurologiczne. Choroba prowadzi do zmiany sylwetki (zniesienie

lordozy lędźwiowej, pogłębienie ,kifozy piersiowej, pogłębienie lordozy szyjnej,

przykurcz zgięciowy w stawach kolanowych i biodrowych) i ograniczenia

ruchów kręgosłupa lub nawet jego całkowitego usztywnienia. Stany zapalne

mogą się także pojawiać w stawach obwodowych. Najpoważniejszym objawem

pozastawowym jest zapalenie tęczówki oka mogące prowadzić do ślepoty.

Zwapnienia okołokręgosłupowych tkanek miękkich, osteoporoza kręgów, często

prowadząca do złamań, zapalenie krążka międzykręgowego (spondylodiscitis)

mogą spowodować komplikacje neurologiczne. Po wielu latach choroby może się

pojawić zespół ogona końskiego (ucisk zwapniałych struktur na worek oponowy

i pęczki nerwowe w lędźwiowym odcinku kręgosłupa), który charakteryzują: ból

okolicy krzyżowo-lędźwiowej, bóle obu ud, niedoczulica skóry powierzchni

wewnętrznej ud, pośladków i krocza, zaburzenia zwieraczy, osłabienie i zaniki

mięśni. Innym późnym objawem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

są zwłóknienia i pojawianie się jam w górnych płatach płucnych, co wymaga

różnicowania ze zmianami gruźliczymi.

-DNA MOCZANOWA-

Dna moczanowa należy do metabolicznie uwarunkowanych

krystalopatii. Przyczyną wzrostu stężenia kwasu moczowego we
krwi i w płynach tkankowych jest albo nadmierna jego synteza,
albo też zmniejszenie wydalania przez nerki. Zapalenia stawów
występują w wyniku pojawiania się w stawach kryształów
jednosodowego moczanu. W znacznej większości przypadków
sama hiperurykemia nie musi wywoływać objawów dny, ponieważ
o krystalizacji moczanów decydują nie do końca poznane czynniki
dodatkowe, na przykład zakwaszenie tkanek, spożycie alkoholu
czy stosowanie diuretyków tiazydowych.

Rozróżnia się występującą rodzinnie dnę pierwotną oraz dnę wtórną.

Dna będąca wynikiem wtórnej hiperurykemii pojawia się u osób z
chorobami prowadzącymi do wzmożonego rozpadu kwasów
nukleinowych (np. choroby rozrostowe układu krwiotwórczego),
w wyniku podawania cytostatyków i w przebiegu niektórych
chorób nerek. Kobiety zapadają na dnę rzadziej od mężczyzn, u
których choroba pojawia się zazwyczaj w 4. i 5. dekadzie życia. W
starszych grupach wiekowych liczba zachorowań na dnę
moczanową wśród kobiet wyraźnie wzrasta.

-CHOROBY

ZWYRODNIENIOWE STAWÓW-

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest procesem chorobowym powodującym

zaburzenia równowagi pomiędzy tworzeniem oraz degradacją chrząstki
stawowej i podchrzęstnej części kości, który prowadzi do trwałego
uszkodzenia strukturalnego i upośledzenia funkcji stawów. Takie określenie
jest znacznym uproszczeniem, ponieważ w rzeczywistości jest to choroba
wszystkich struktur stawu, a objawami klinicznymi są: ból, tkliwość stawu,
ograniczenie zakresu ruchów, krepitacje, trwałe deformacje stawu,
okresowy obrzęk i wysięki stawowe, a więc i odczyn zapalny o lokalnym
charakterze. Warto tu dodać, że praktycznie zawsze choroba ma charakter
przewlekły i postępujący, ograniczający sprawność ruchową, aktywność
zawodową, społeczną, z wyraźnym pogorszeniem ogólnej jakości życia.

Klasyfikacja stawowych zmian zwyrodnieniowych podobnie jak i definicja

choroby jest trudna. Według American College of Rheumatology (ACR)
chorobę zwyrodnieniową zalicza się do grupy schorzeń niezapalnych,
chociaż wtórny odczyn zapalny występuje dość często (osteoarthritis), a w
patomechanizmie choroby uczestniczą liczne mediatory stanu zapalnego —
cytokiny, prostaglandyny, enzymy proteolityczne i wolne rodniki. Dość
powszechnie akceptuje się jednak klasyfikację OA według Altmana z
zasadniczym jej podziałem na postać pierwotną i wtórną.

NARZĄDY ZMYSŁÓW

-SKÓRA-

Skóra — „wielofunkcyjna pokrywa ciała„ - jest narządem najłatwiej

dostępnym badaniu. W jej starzeniu największe znaczenie ma czynnik
genetyczny. Nie bez znaczenia są: rasa, płeć, a także warunki życia i
rodzaj wykonywanej pracy, jak również klimat, w którym się żyje.
Istotnym czynnikiem, który wpływa na proces starzenia chronologicznego
(naturalnego) jest stężenie krążących hormonów, zwłaszcza estrogenów,
gestagenów i androgenów. Udowodniono, że suplementacja preparatami
hormonalnymi zawierającymi estrogeny hamuje zmiany zanikowe skóry
właściwej u kobiet w okresie okołomenopauzalnym.

Najbardziej widocznym i charakterystycznym stygmatem skóry starczej są

zmarszczki, które powstają w wyniku wzmożonego, fizjologicznego
poletkowania skóry oraz fizjologicznych bruzd i fałdów najbardziej
widocznych na szyi, twarzy i karku. Promienie słoneczne znacznie
przyspieszają ten proces. U osób starszych przede wszystkim wyraźne są
linie dzielące w sposób naturalny płaszczyzny twarzy (linie konturowej, a
także powstałe pod wpływem działania sił grawitacji (linie zależności,
zmarszczki grawitacyjne). Natomiast linie ekspresji i relaksacji są
uzależnione głównie od aktywności mięśni twarzy (mimiki).

Występowanie szczególnie głębokich zmarszczek — bruzd — w obrębie

karku i szyi określa się jako cutis rhomboidalis nuchae, znane także
pod nazwą: szyja farmera albo szyja żeglarza.

-GŁUCHOTA-

W narządzie słuchu i równowagi spotyka się podobną komórkę

zmysłową, tak zwaną komórkę rzesatą (włosowatą, orzęsioną).
Przetwarza ona siłę mechaniczną na sygnał bioektryczny
przewodzony do mózgu. Nazwę swoją zawdzięcza pęczkowi włosków
zmysłowych (rzęsek, stereociliów) wystających z ich ściany
szczytowej do wnętrza błędnika błoniastego ucha wewnętrznego,
wypełnionego płynem śródchłonkowym (endolimfą). Komórki
rzęsate zgromadzone w polu zmysłowym ślimaka wykazują
zróżnicowanie na komórki o kształcie butelkowatym (typu I, rzęsate
wewnętrzne) i cylindryczne (typu II, rzesate zewnętrzne). Nie
posiadają one aksonów i dendrytów. Dlatego nazywa się je
paraneuronami albo komórkami zmysłowymi drugiego rzędu. Mogą
one przesyłać swoje sygnały do ośrodkowego układu nerwowego
jedynie za pośrednictwem unerwiających je dwubiegunowych
komórek nerwowych zgromadzonych w blisko położonym zwoju
czuciowym. W każdym ślimaku człowieka jest 3500 komórek
wewnętrznych, które są właściwymi komórkami zmysłowymi. Nie
istnieje żadna możliwość ich regeneracji. W każdym ślimaku jest 13
000 komórek rzęsatych zewnętrznych.

UKŁAD ENDOKRYNNY

Częstość i rodzaj schorzeń układu endokrynnego występujących u

osób powyżej 60 roku życia zależą od dwóch podstawowych
czynników:

sytuacji

demograficznej

danego

obszaru

i

endemicznego charakteru chorób związanych etiopatogenetycznie
z układem endokrynnym. Sytuacja demograficzna Polski zbliża się
do średniej europejskiej, choć nadal występują tu znaczne różnice.
Średnia długość życia osiągnęła w Polsce 78,4 roku dla kobiet i
70,2 roku dla mężczyzn (w Europie jest to odpowiednio: 82,3 roku
i 76,5 roku). Starzenie się społeczeństwa wywiera wyraźny wpływ
na chorobowość układu endokrynnego, jednak głównie z powodu
środowiskowych czynników ryzyka, ponieważ wiek tylko w
ograniczonym zakresie można zaliczyć do czynników ryzyka
chorób tego układu.

Wpływa on na wydolność osi podwzgórzowo-przysadkowo-

gonadowej, która wiąże się i genetycznymi uwarunkowaniami
fizjologii rozrodu. Ponadto, z wiekiem obniża się sprawność
wydzielnicza trzustki, przede wszystkim w zakresie zdolności
syntezy i uwalniania insuliny. Od wieku zależy również wydolność
osi hormonu wzrostu, ale tu czynnikiem o dużym znaczeniu jest
jego mediator — insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF, insu lin-
growth factor) — syntetyzowany w wątrobie.

-CUKRZYA TYPU II-

U przeważającej liczby chorych na cukrzycę w tej grupie

wiekowej występuje cukrzyca typu 2, przy czym dominuje u
nich obraz powikłań układu sercowo-naczyniowego (> 70%).
Wynika to z roli wieku jako jednego z głównych czynników
ryzyka, wpływu nadwagi i otyłości, jak również z wpływu
pozostałych czynników zespołu metabolicznego
(hiperglikemii, hiperinsulinemii, hiperlipidemii i nadciśnienia
tętniczego) na ściany naczyń i mięsień sercowy. Polskie
Wieloośrodkowe Badania nad Epidemiologią Cukrzycy
prowadzone w latach 1998-2000 ujawniły stan endemii
cukrzycy typu 2 w Polsce, wyrażający się szacunkową liczbą
2 milionów osób, przy czym groźnym zjawiskiem jest wysoki
odsetek (sięgający w niektórych rejonach Polski 70%)
cukrzycy rozpoznanej po raz pierwszy, tak zwanej nieznanej.

MENOPAUZA

Termin menopauza oznacza ostatnią miesiączkę w życiu kobiety.

Okres kilku lat przed i po menopauzie nazywa się
przekwitaniem, inaczej klimakterium lub okresem
okołomenopauzalnym.

Z wiekiem dochodzi do wygasania czynności jajników. Przestają w

nich dojrzewać komórki jajowe oraz spada cykliczna produkcja
hormonów płciowych - estrogenów i progesteronu. W
konsekwencji błona śluzowa macicy nie jest już pobudzana do
wzrostu i nie ulega cyklicznemu złuszczaniu. Objawia się to
początkowo zaburzeniami miesiączkowania a następnie ich
całkowitym zanikiem.

Średni wiek wystąpienia menopauzy u kobiet w Polsce wynosi 50

lat. Najczęściej występuje pomiędzy 45 a 55 rokiem życia.
Objawy przekwitania mogą pojawić się na parę lat przed
ostatnią miesiączką i zwykle utrzymują się przez kilka, a nawet
kilkanaście lat po niej. Objawy przekwitania są związane z
postępującym spadkiem produkcji hormonów jajnikowych,
głównie estrogenów.

ANDROPAUZA

Mianem opisanej w 1940 roku andropauzy określa się konsekwencje

niedoboru androgenów pojawiających się z wiekiem u mężczyzn jako

część tak zwanej somatopauzy. Określenie „klimakterium męskie"

dotyczy zespołu zmian endokrynnych (spadek stężenia hormonu

wzrostu, IGF-I. melatoniny i dehydroepiandrosteronu), somatycznych

oraz psychicznych, a nie wiąże się tylko ze stężeniem androgenów.

Androgeny są produkowane przez komórki Leydiga w postaci

testosteronu (24 mmol/d.) oraz przez korę nadnerczy w postaci

androstendionu (0,002 mmol/d.). Testosteron w tkankach

docelowych jest metabolizowany do biologicznie aktywnego

dihydrotestosteronu (DHT) przez 5-a-reduktazę lub aromatyzowany

do estradiolu. Testosteron w krążeniu związany jest przede

wszystkim z białkiem wiążącym w surowicy hormony płciowe

albuminami i CBG, a tylko 2% pozostaje w postaci wolnej frakcji.

Stężenie androgenów zmniejsza się progresywnie z wiekiem (między

25 i 70 rż.) o około 10% w ciągu 10 lat. W 70 roku życia stężenie to

stanowi jedynie 10% tego, które stwierdza się u młodych mężczyzn,

zmniejsza się też wrażliwość komórek Leydiga na ludzką

gonadotropinę kosmówkową, ponieważ stopniowo wzrasta stężenie

LH, jak również liczba i wielkość komórek Leydiga, zwłaszcza w

obszarach oddalonych od dopływu krwi tętniczej.