Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka osteoporozy

I. Związane z trybem życia:
1. mała aktywność fizyczna
2. palenie tytoniu
II. Żywieniowe:
1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie wapnia:
a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie mleka)
b. hipolaktazja
c. stosowanie diety wegetariańskiej
2. zbyt niska podaż witaminy D:
a. niedostateczne spożycie ryb
b. mała ekspozycja na światło słoneczne
3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie wapnia
z moczem
4. niedobór masy ciała
5. nadużywanie alkoholu
III. Genetyczne

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecana dobowa podaż wapnia

wg Norm żywienia Nowa Medycyna nr 5/95

Grupa wiekowa

Podaż Ca mg/db

0,5 – 9 lat

600 – 1000

10 – 25 lat

1200 – 1500

26 – 60 lat

900

Kobiety powyżej 60 r.ż.

1100

Kobiety w okresie ciąży i laktacji

1200 – 1800

Mężczyźni powyżej 60 r.ż.

900

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecane proporcje Ca:P

w pożywieniu (RDA)



dorośli

Ca:P = 1:1



dzieci - 0-6 m-c życia

Ca:P = 1,3



dzieci - 6-12 m-c życia

Ca:P = 1,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość fosforu w całodziennych racjach

pokarmowych w latach 1973-1990 na tle danych

o zawartości wapnia

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Fosfor

mg/dz/os

Wapń

mg/dz/os

Ca:P

1973

1167

622

1:1,9

1980

1354

695

1:1,9

1981

1317

717

1:1,8

1986

1104

588

1:1,9

1989

945

573

1:1,6

1990

988

456

1:2,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Produkt mleczny Ilość zawierająca
300 mg wapnia
(odpowiada to 1
szklance mleka 1,5%)

mleko spożywcze 3,2% 254 g ( 1
szklanka )
kefir 2% tłuszczu 291 g ( więcej niż 1
opakowanie )
ser twarogowy chudy 312 g
ser podpuszczkowy np. Gouda 37 g ( 1 cienkie
plastry )
jogurt naturalny 2% tłuszczu 176 g ( 1
opakowanie )
ser topiony 75 g ( 3 małe
trójkąty )
mleko w proszku pełne 28 g ( 3 łyżki
stołowe )

Ilości produktów mlecznych

zawierających 300 mg wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Szklanka mleka o średniej zawartości

tłuszczu pokrywa dzienne

zapotrzebowanie dziewcząt i młodych

kobiet na :

witaminę B

2

w 20

%
witaminę A w 6 %
magnez

w 10 %

energię

w 5 %

białko w 10 %
fosfor w 25 %
cynk

w 6 %

wapń

wapń

w 25 %

w 25 %

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wzajemne relacje między Ca i P w

wybranych produktach w odniesieniu do

wartości energetycznych.

Produkt

Stosunek

Ca : P

mgCa/1000 kcal

mleko kobiece

1,53

0,36

mleko krowie 3,5% tł

1,35

1,93

mleko krowie 2% tł.

1,35

2,51

ser edamski 40% tł.

1,60

2,44

twaróg chudy

0,39

0,92

jogurt 2% tł.

1,39

2,83

maślanka

1,39

2,64

pieczywo pszenne

0,20

0,07

wołowina

0,03

0,04

kurczak chudy

0,06

0,10

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

- 3 szklanki mleka

- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego

- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera

twarogowego i 200 g sardynek

- 1 szklanka kefiru, 100 g soji, 2 plasterki sera

żółtego i

100 g boćwiny

Pokrycie dobowego zapotrzebowania

na wapń

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

WITAMINA D - witamina

rozpuszczalna w tłuszczach



Produkowana w skórze pod wpływem światła
ultrafioletowego (15 min. ekspozycji dziennie)



Dostarczana wraz z pożywieniem

–

produkty zwierzęce (cholecalcyferol) - (tłuszcze ryb)

–

produkty roślinne (ergocalcyferol)



Tkanki docelowe

–

jelito - pobudza syntezę białka wiążącego wapń w
enterocytach, co umożliwia jego transport do krwi (pełni
rolę „klucza”)

–

nerki - wzmaga zwrotne wchłanianie wapnia i fosforanów

–

kości - pobudza osteoblasty, niezbędna do mineralizacji
kości

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Stężenie 25 OHD w surowicy

(wykładnik zaopatrzenia organizmu w

witaminę D)

Interpretacja:

Norma: powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

Hipowitaminoza : poniżej 100 nmol / l lub 40 ng /
ml

Niedobory: poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml

Awitaminoza: poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiany stężenia PTH i 25(OH)D w surowicy

krwi z uwzględnieniem pory roku:

-20

-20

-20

-20

sierpień

sierpień

sierpień

sierpień

-10

-10

-10

-10

sierpień

sierpień

sierpień

sierpień

luty

luty

luty

luty

luty

luty

luty

luty

0

0

0

0

10

10

10

10

20

20

20

20

30

30

30

30

40

40

40

40

%

z

m

ia

n

%

z

m

ia

n

PTH

PTH

PTH

PTH

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D

Holick M.F.

Holick M.F.

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiany BMD w L

2

-L

4

i neck-L z

uwzględnieniem pory roku

-4

-4

-4

-4

jesień - zima

jesień - zima

jesień - zima

jesień - zima

-2

-2

-2

-2

%

z

m

ia

n

B

M

D

%

z

m

ia

n

B

M

D

-3,6 %

-3,6 %

L

L

2

2

-L

-L

4

4

L

L

2

2

-L

-L

4

4

-3

-3

-3

-3

-1

-1

-1

-1

0

0

0

0

1

1

1

1

2

2

2

2

wiosna - lato

wiosna - lato

wiosna - lato

wiosna - lato

-3,0 %

-3,0 %

-0,4 %

-0,4 %

1,7 %

1,7 %

L

L

2

2

-L

-L

4

4

L

L

2

2

-L

-L

4

4

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Holick M.F.

Holick M.F.

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji

wskutek przewagi procesów resorpcji nad

tworzeniem w wyniku wzrostu wydzielania PTH

PTH

PTH

wzrost

wzrost

PTH

PTH

norma

norma

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

aktywacja i

aktywacja i

resorpcja

resorpcja

nadmierna

nadmierna

resorpcja

resorpcja

prawidłowa BMD

prawidłowa BMD

niska BMD

niska BMD

zmniejszona mineralizacja

zmniejszona mineralizacja

wydzielanie

wydzielanie

wzrost

wzrost

wydzielania

wydzielania

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki wpływające na proces wchłaniania

Ca z przewodu pokarmowego



Witamina D (aktywna forma) -
niezbędna do czynnego wchłaniania



Białka - (zawarte w nich aminokwasy) -
ułatwiają transport Ca przez ścianę
jelitową



Laktoza (obecna w mleku)

-

ułatwia transport Ca



Magnez (obecny w żywności) - także ułatwia
wchłanianie Ca

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Alkohol

W przewlekłym alkoholizmie zwykle

występuje niski poziom wapnia w surowicy.
Jest to zjawisko wtórne do niedożywienia,
chorób wątroby i trzustki. Alkohol wzmaga
też wydalanie wapnia w moczu, ale
mechanizm tego działania nie jest do
końca poznany. Wydaje się również, że
alkohol bezpośrednio oddziaływuje na
osteoblasty zaburzając ich funkcję.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Palenie tytoniu i nadmierne spożycie

alkoholu

PALENIE TYTONIU:

PALENIE TYTONIU:



Bezpośrednio hamuje czynność osteoblastów



Prowadzi do wcześniejszej o 5 lat menopauzy i
przedwczesnego niedoboru estrogenów

NADMIERNE SPOŻYCIE ALKOHOLU:

NADMIERNE SPOŻYCIE ALKOHOLU:



Hamuje jelitowe wchłanianie wapnia



Zaburza metabolizm wit. D

3



Hamuje czynność gonad (hipoestrogenizm oraz niedobór
testosteronu)



Działa bezpośrednio toksycznie na komórki kostne

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zwiększone wydalanie wapnia:



Dieta bogata w sód.

Wzrost zawartości sodu w diecie o 100 mmol
powoduje zwiększenie wydalania wapnia w
moczu o 1,3 mmol/dobę

.



Nadkonsumpcja białka.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Kofeina



Zwiększone ryzyko złamań kości przy wypijaniu 2 filiżanek
kawy lub 4 herbaty dziennie (dane z - Framingham
study)



Ujemny bilans wapniowy przy spożyciu kofeiny (badania
metaboliczne - Lynch et al.)



Kofeina nie ma wpływu na stan kości u kobiet po
menopauzie, których podaż wapnia jest zgodna bądź
wyższa niż RDA (ok. 800 mg.)



Spożycie wapnia niższe niż 800 mg., wypijanie 2-3 filiżanek
kawy dziennie prowadzi do nadmiernej utraty masy kostnej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Cynk, mangan, miedź,

witamina K i witamina C



Cynk, mangan, miedź - kofaktory enzymów
biorących udział w syntezie różnych składników
macierzy kostnej.



Witamina K - niezbędna do produkcji białek:
osteocalcyny (BGP) i nefrocalcyny. BGP jest
podstawowym niekolagenowym białkiem kości.



Witamina C - niezbędna do produkcji kolagenu.
Badania prospektywne wykazały, że u osób z
wyższym pobraniem witaminy C złamania kości
występowały z mniejszą częstością

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecenia żywieniowe a tkanka

kostna



Odpowiednia podaż wapnia

–

z uwzględnieniem wieku i płci

–

dzienna racja pokarmowa winna zawierać:

2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego



Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca:P tj. 1:1

–

zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego

–

ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów cukierniczych,
zup w proszku, coca-coli /źródło pirofosforanów

/



Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C



Zmniejszenie spożycia soli kuchennej



Nienadużywanie alkoholu i kawy



Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Podaż dostateczna (AI), zalecana

(RDA),

i dopuszczalna (UL) witaminy D

Wg Holick M.F., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Wiek

Wiek

AI IU (

AI IU (





g)/dzień

g)/dzień

RDA IU (

RDA IU (





g)/dzień

g)/dzień

UL IU (

UL IU (





g)/dzień

g)/dzień

0-6 miesięcy

0-6 miesięcy

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

6 mies.-12 lat

6 mies.-12 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

1 rok-18 lat

1 rok-18 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

19 lat-50 lat

19 lat-50 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

51 lat-70 lat

51 lat-70 lat

400 (10

400 (10





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

71 lat - >

71 lat - >

600 (15

600 (15





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Ciąża

Ciąża

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Laktacja

Laktacja

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobory witaminy D - następstwa

Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Stopień

Stopień

25-OH-D

25-OH-D

1.25-(OH)

1.25-(OH)

2

2

-D

-D

3

3

PTH

PTH

Osteopatia

Osteopatia

I

I

30-40 nmol/L

30-40 nmol/L









nie

nie

(12-16 ng/ml)

(12-16 ng/ml)

II

II

< 30 nmol/L

< 30 nmol/L





/

/









osteoporoza

osteoporoza

(12 ng/ml)

(12 ng/ml)

III

III

< 17 nmol/L

< 17 nmol/L













osteomalacja

osteomalacja

(< 6,8 ng/ml)

(< 6,8 ng/ml)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Następstwa niedoboru witaminy

D

Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

<15 nmol/L

<15 nmol/L

(= 6 ng/ml)

(= 6 ng/ml)

1.25-(OH)

1.25-(OH)

2

2

-D

-D









mineralizacji

mineralizacji

kości

kości

OSTEOMALACJA

OSTEOMALACJA

<30 nmol/L

<30 nmol/L

(= 12 ng/ml)

(= 12 ng/ml)

PTH

PTH









resorpcja

resorpcja

kości

kości

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROMALAC

OSTEOPOROMALAC

JA ?

JA ?





25-OH-D

25-OH-D





wchłanianie -

wchłanianie -

AbCa

AbCa

Ca surowica

Ca surowica





Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobór witaminy D - następstwa

kliniczne, zmiany biochemiczne

Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

n

is

ka

p

od

aż

C

a

n

is

ka

p

od

aż

C

a





25(OH)D

25(OH)D





PTH

PTH





Markery

Markery

kostne

kostne





BMD

BMD

wy

so

ka

p

od

aż

C

a

wy

so

ka

p

od

aż

C

a

Osteoporoza -

Osteoporoza -

z

zł

amania

amania

Czas

Czas

trwania

trwania

S

to

p

ie

ń

Osteomalacja

Osteomalacja

(ból, miopatia, strefy

(ból, miopatia, strefy

Loosera)

Loosera)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ zwiększonej podaży białka zwierzęcego

(od 40-80g/dobę) na wydalanie z moczem:

Ca, P, kreatyniny, mocznika

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

40

40

80

80

0

0

2

2

4

4

6

6

Ca (mmol/d)

Ca (mmol/d)

40

40

80

80

0

0

15

15

20

20

25

25

P (mmol/d)

P (mmol/d)

40

40

80

80

0

0

4

4

8

8

16

16

Kreatynina

Kreatynina

(mmol/d)

(mmol/d)

40

40

80

80

0

0

40

40

0

0

Mocznik (mmol/d)

Mocznik (mmol/d)

10

10

5

5

12

12

10

10

0

0

20

20

0

0

30

30

0

0

P<.0

P<.0

05

05

P<.0

P<.0

1

1

NS

NS

P<.0

P<.0

05

05

Podaż białka (g)

Podaż białka (g)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Patogeneza osteoporozy - schemat

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

Nadmiar białka

Nadmiar białka

Nadmiar sodu

Nadmiar sodu

Diuretyki pętlowe

Diuretyki pętlowe

Niedobór

Niedobór

estrogenów

estrogenów

Alaktazja

Alaktazja

Alergia mleczna

Alergia mleczna

Nawyki

Nawyki

Zalecenia

Zalecenia

lekarskie

lekarskie

Niedobór

Niedobór

androgenów

androgenów

Zawaansowany wiek

Zawaansowany wiek

Glikokortykoidy

Glikokortykoidy

Alkohol

Alkohol

Niska waga ciała

Niska waga ciała

Mała aktywność

Mała aktywność

fizyczna

fizyczna

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

Niedobór wit. D

Niedobór wit. D

Zmniejszone

Zmniejszone

tworzenie

tworzenie

Osteoporoza

Osteoporoza

Wzmożona

Wzmożona

resorpcja

resorpcja

Nasilona

Nasilona

kalciuria

kalciuria

Zmniejszone

Zmniejszone

wchłanianie

wchłanianie

wapnia

wapnia

Zmniejszona podaż

Zmniejszona podaż

wapnia z

wapnia z

pożywieniem

pożywieniem

Nadczynność

Nadczynność

tarczycy i

tarczycy i

przytarczyc

przytarczyc

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wydalanie wapnia z moczem

w zależności od podaży białka i

sodu

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

0

0

5

5

-5

-5

0

0

200

200

-200

-200

10

10

400

400

mmol

mmol

mg

mg

Ca - podaż

Ca - podaż

mg

mg

mmol

mmol

0

0

0

0

15

15

21

21

33

33

50

50

600

600

840

840

1320

1320

2000

2000

Wchłanianie Ca

Wchłanianie Ca

Wysokie białko lub

Wysokie białko lub

sód

sód

Normalne białko i

Normalne białko i

sód

sód

Niskie białko lub

Niskie białko lub

sód

sód

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wchłanianie wapnia i jego

wydalanie

z moczem w różnych okresach

życia

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

0

0

5

5

0

0

200

200

10

10

400

400

mmol

mmol

mg

mg

Ca - podaż

Ca - podaż

mg

mg

mmol

mmol

0

0

0

0

9

9

14

14

20

20

25

25

30

30

40

40

50

50

360

360

560

560

800

800

1000

1000

1200

1200

1600

1600

2000

2000

+2SD

+2SD

+1SD

+1SD

Średnia

Średnia

-1SD

-1SD

-2SD

-2SD

15

15

600

600

6

6

240

240

35

35

1400

1400

ciąża

ciąża

laktacja

laktacja

dojrzewanie

dojrzewanie

dzieciństwo

dzieciństwo

niemowlęctwo

niemowlęctwo

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ menopauzy na utratę wapnia z

moczem

i przez skórę z uwzględnieniem jego

podaży

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

0

0

5

5

-5

-5

0

0

200

200

-200

-200

10

10

400

400

mmol

mmol

mg

mg

Ca - podaż

Ca - podaż

mg

mg

mmol

mmol

0

0

0

0

10

10

14,5

14,5

21

21

26

26

30

30

40

40

50

50

400

400

580

580

840

840

1040

1040

1200

1200

1600

1600

2000

2000

Wchłanianie

Wchłanianie

Ca

Ca

Menopauza

Menopauza

Mocz + skóra

Mocz + skóra

Mocz

Mocz

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Rola wapnia i witaminy D

w profilaktyce i leczeniu

osteoporozy

Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska -

Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska -

Suchowierska

Suchowierska

Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP,

Warszawa

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Działanie aktywnej witaminy D

Jelitowe wchłanianie wapnia


Proliferacja komórek
przytarczyc 

Synteza PTH

Aktywność PTH

Sekrecja kalcytoniny

Hamowanie uwalniania
cytokin

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF)

Perforacja beleczek
kostnych 
Osteomalacja subkliniczna

Procesy resorpcji kości

Synteza macierzy kostnej

Czynniki wzrostowe kości


Siła mięśniowa

Ruchomość stawów 
Zaburzenia równowagi

Koordynacja ruchowa 
Komfort życiowy


Resorpcja kości


Jakość kości


Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ menopauzy na utratę wapnia z

moczem

i przez skórę z uwzględnieniem jego

podaży

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

0

0

5

5

-5

-5

0

0

200

200

-200

-200

10

10

400

400

mmol

mmol

mg

mg

Ca - podaż

Ca - podaż

mg

mg

mmol

mmol

0

0

0

0

10

10

14,5

14,5

21

21

26

26

30

30

40

40

50

50

400

400

580

580

840

840

1040

1040

1200

1200

1600

1600

2000

2000

Wchłanianie

Wchłanianie

Ca

Ca

Menopauza

Menopauza

Mocz + skóra

Mocz + skóra

Mocz

Mocz