1

Zaburzenia gospodarki wodno-

Zaburzenia gospodarki wodno-

elektrolitowej, przyczyny i

elektrolitowej, przyczyny i

leczenie

leczenie

Joanna Stefanowicz
Klinika Pediatrii, Hematologii,

Onkologii i Endokrynologii AMG

cracked by fazi
produced by sobxxx

Wykład 01

Pediatria 2006/2007

2

Zaburzenia gospodarki wodno-
elektrolitowej, podstawowe pojęcia

• Podstawowe zapotrzebowanie na wodę i

elektrolity oznacza taką ilość tych składników,

którą należy dostarczyć organizmowi

człowieka w ciągu doby w celu utrzymania

jego homeostazy w stanie spoczynku.

3

Zapotrzebowanie dobowe na wodę i

elektrolity

• Składnik

– Woda

– Sód

– Potas

– Chlor

• Zapotrzebowanie/2

4h

1500ml/m

2

2-3 mEq/kg

2-3 mEq/kg

2-3 mEq/kg

4

Zapotrzebowanie podstawowe na wodę

wynosi 1500 ml/m

2

/24h u dzieci o masie

ponad 1,5kg.

• Podaż wody powinna równoważyć jej

fizjologiczną utratę.

• Niedostrzegalna utrata wody – ok.. 40% drogą

parowania, przez skórę i płuca

• Utrata wody z kałem – ok.. 5-10%
• Utrata wody z moczem – ok.. 50-55% wody

ustrojowej ulega wydaleniu z moczem, ilość
wody wydalonej z moczem jest ilością
niezbędną do wytworzenia moczu o
określonym ciężarze właściwym 1010, który
nie jest zagęszczony ani rozcieńczony

5

Stan odwodnienia
Etiologia

• Odwodnienie w dziecięcych grupach wieku jest

głównie następstwem ostrej choroby
żołądkowo-jelitowej, w której utrata płynów
przez wolne stolce i wymioty jest połączona z
niedostateczną doustną podażą płynów.

• Stężenia elektrolitów w surowicy

odwodnionego dziecka odzwierciedlają ich
utraty oraz decydują o składzie płynów
nawadniających

6

• Zwiększone zapotrzebowanie na wodę,

wywołane przez różne stany chorobowe,

może jeszcze zostać wzmożone pod wpływem

takich czynników, jak: gorączka,

hiperwentylacja, wilgotność otoczenia,

pocenie się oraz większy metabolizm.

Stan odwodnienia
Etiologia

7

Typy odwodnienia

• Izotoniczne

• Hipertoniczne

• Hipotoniczne

8

Odwodnienie izotoniczne

• Utraty wody i sodu są proporcjonalne
• Tę formę odwodnienia stwierdza się u 75%

dzieci hospitalizowanych z powodu odwodnienia

• Stężenie sodu w surowicy utrzymuje się w

granicach szerokiej normy 130-150 mEq/l

• Jakkolwiek toniczność płynu

zewnątrzkomórkowego pozostaje normalna,
tracone płyny żołądkowo-jelitowe są
hipotoniczne, dochodzi więc również do utraty
wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej.

9

• Utrata wody jest większa niż sodu

• Hipernatremia – stężenie sodu w surowicy

przekraczające 150 mEq/l, występuje w prawie
20% przypadków odwodnienia, w hipernatremii
pierwotnie dochodzi do utraty wody z
przestrzeni wewnątrzkomórkowej ICF (ICF –
intracellular fluid), płyn zewnątrzkomórkowy
jest relatywnie dobrze chroniony

Odwodnienie hipertoniczne

10

• Objawy

• Klasyczne objawy odwodnienia, takie jak: zmniejszone

wypełnienie łożyska naczyniowego, obniżone napięcie
skóry, często są nieobecne

• W zamian na plan pierwszy wysuwają się objawy

neurologiczne: rozdrażnienie, zamroczenie, drgawki,
skóra ma konsystencje ciastowatą

• Zaburzenia towarzyszące obejmują

hiperglikemię, kwasicę metaboliczną,
hipokalcemię

Odwodnienie hipertoniczne

11

Odwodnienie hipotoniczne

• Utrata sodu jest większa niż wody
• Hiponatremia – poziom sodu w surowicy niższy

niż 130 mEq/l, występuje tylko u około 5%

odwodnionych dzieci

• Objawy

ponieważ straty dotyczą głównie płynu

zewnątrzkomórkowego, klasyczne objawy

odwodnienia, takie jak obniżone napięcie skóry,

zmniejszone łzawienie, suchość błon śluzowych,

zapadnięcie ciemiączka, tachykardia, obniżenie

ciśnienia tętniczego krwi, pojawiają się

wcześnie

12

• Objawy neurologiczne, z drgawkami włącznie,

mogą wystąpić i są bezpośrednio zależne

zarówno od stężenia sodu we krwi, jak i od

gwałtowności wystąpienia hiponatremii

Odwodnienie hipotoniczne

13

Stopień odwodnienia

• Nasilenie odwodnienia może być określone na

podstawie zmiany ciężaru ciała, jeżeli jest znana
wyjściowa masa ciała dziecka

• Ostra utrata masy ciała dziecka może być równa

utracie wody

• Racjonalna ocena kliniczna może być dokonana

na podstawie wywiadu i badania fizykalnego

• Utrata 5% masy koreluje z subtelnymi objawami

odwodnienia, utrata 10% masy ciała wyraża się
wyraźnymi objawami odwodnienia, utracie
rzędu 15% towarzyszą objawy wstrząsu.

14

Leczenie odwodnienia

• Wstrząs w razie wystąpienia objawów wstrząsu

(podciśnienie, tachykardia, pogorszenie
ukrwienia obwodowego, marmurkowatość skóry)
należy niezwłocznie wyrównać hipowolemię bez
względu na stan elektrolitów.

• Izotoniczny „wypełniacz” krążenia, taki jak 0,9%

NaCl, podaje się w ilości 20 ml/kg w ciągu 1 godz.
Dalsze nawadnianie prowadzi się w zależności od
potrzeb (wyniki badań laboratoryjnych).

15

• Odwodnienie izotoniczne

płyny korygujące deficyt i zaspakajające
dobowe zapotrzebowanie na wodę podaje się
przez 24 godziny, w tym połowę ich objętości
w ciągu pierwszych 8 godzin nawadniania

Leczenie odwodnienia

16

• Odwodnienie hipertoniczne

w celu zapobieżenia gwałtownej redukcji

stężenia sodu we krwi wyrównywanie

niedoborów powinno przebiegać powoli,

nawet w ciągu 48h, zgodnie z

zapotrzebowaniem na wodę

Leczenie odwodnienia

17

• Odwodnienie hipotoniczne

ilość sodu potrzebną do wyrównania
hiponatremii można obliczyć na podstawie
następującego wzoru:

zapotrzebowanie na Na (mEq) = 0,6 x masa
ciała (kg) x wymagane stężenie Na

+

(mEq/l) –

stwierdzone stężenie Na

+

(mEq/l)

Leczenie odwodnienia

18

• Odwodnienie hipotoniczne

nie powinno się wyrównywać całego deficytu sodu,

ponieważ grozi to powikłaniami neurologicznymi:

uszkodzeniem CUN

najbardziej rozsądne jest wyrównanie stężenia sodu do

wartości 125 mEq/l

jeżeli wyjściowe stężenie sodu jest bardzo niskie (poniżej

10 mEq/l) to jego wyrównanie powinno być bardzo wolne

(do poziomu 115-120 mEq/l)

korekcja może być wykonywana 3% NaCl

dalsze wyrównywanie roztworem fizjologicznym soli

Leczenie odwodnienia

19

Przyczyny hipernatremii

• Duża utrata wody z moczem, przez płuca lub

przez przewód pokarmowy, np. w moczówce
prostej centralnego pochodzenia (wrodzony
niedobór ADH, uszkodzenie czaszki, zapalenie
mózgu) i nerkowego (zatrucie litem, kwasica
kanalikowa)

• Zwiększona diureza występująca np. przebiegu

ONN, diureza osmotyczna (cukrzyca)

• Straty wody podczas gorączki przez skórę i w

wyniku hiperwentylacji

• Zmniejszone spożycie wody u chorych

nieprzytomnych, z zaburzeniami połykania

20

Hipernatremia

• Zawsze świadczy o hiperosmolalności , groźnej

dlatego, że powoduje odwodnienie komórek

• Na hipernatremię reaguje zawsze CUN i nerka,

• CUN pragnieniem, nerka minimalną diurezą

(0,5l/24h)

21

Przyczyny hiponatremii

• Peudohiponatremia (osmolalność osocza

prawidłowa): hiperlipidemia, hiperproteinemia

• Zwiększenie objętości płynu naczyniowego

(stany przewodnienia: nadmierna podaż wody,

pierwotna retencja wody: niewydolność nerek,

uwalnianie ADH w następstwie

nieadekwatnych sygnałów, uwalnianie się ADH

z innych niż przysadka źródeł (choroba

nowotworowa)

• Niedostateczna podaż
• Stała utrata:

• Przez skórę (nadmierne pocenie)
• Przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunka)

22

Hiponatremia - objawy

• Średniego stopnia jest często bezobjawowa

• Ciężka hiponatremia powoduje nadmierne

uwodnienie komórek OUN

• Objawy: zmęczenie, senność, próg drgawkowy

obniżony, bolesne skurcze mięśni, utrata

łaknienia, dezorientacja

23

Hiponatremia - leczenie

• Przy przewodnieniu należy ograniczyć podawanie

płynów

• Niedobór sodu należy wyrównywać przez

dodatek soli kuchennej do diety lub drogą
pozajelitową 3% roztwór NaCl

• Głęboką hiponatremię zależy wyrównywać powoli
• Gwałtowne wyrównanie może spowodować

rozpad mieliny w OUN

24

Hipokaliemia - przyczyny

• Stany chorobowe, w których dochodzi do

zatrzymania sodu (marskość wątroby,

niewydolność krążenia, hormony kory

nadnerczy)

• Stany odwodnienia

• Zatrzymanie jonów wodoru

25

Hipokaliemia - objawy

• Neurologiczne

• Mięśniowe

• Sercowe (ujemne załamki T, przedłużone QT,

czasami zaznaczony załamek U)

26

Leczenie hipokaliemii

• Doustne

Kalipoz i inne preparaty potasu

• Dożylne

7,5% roztwór KCl, 15% roztwór KCl

27

Hiperkaliemia – przyczyny

• Niewydolność nerek, zmniejszone wydajanie

moczu, potas jest podawany z zewnątrz,

produkowany endogennie w wyniku

metabolicznego rozpadu tkanek lub ich

metabolicznego uszkodzenia

• Ciężka zasadowica oddechowa lub metaboliczna

• Niewydolność nadnerczy

28

Hiperkaliemia - objawy

• Wiotkość mięśni szkieletowych

• Zaburzenia ze strony serca (wysoki szpiczasty

załamek T, przedłużenie P-R, zniknięcie

załamka P, dekompozycja i przedłużenie

zespołu QRS, blok serca, zgon)

29

Hiperkaliemia - leczenie

• Podawanie soli wapnia

• Wodorowęglan sodu lub mleczan

• Glukoza z insuliną

• Żywice wymienne