Alergiczny nieżyt

nosa

Violetta Łapko
Zakład Alergologii Klinicznej
Pomorskiej Akademii
Medycznej

Definicja

zespół objawów klinicznych wywołanych
przez IgE-zależną reakcję zapalną bł.
śluzowej nosa na alergen

wyciek wodnistej wydzieliny

blokada nosa

świąd

kichanie

objaw
y

Alergiczny nieżyt nosa

Epidemiologia ANN

dorośli dzieci

całoroczny
ANN

3,0% 2,1%

sezonowy ANN 8,7% 8,9%

całoroczny
ANN

1-18%

sezonowy ANN 1-40%

na świecie

w Polsce

Czynniki wywołujące i

wyzwalające

pokarmo
we

leki

zanieczyszcze
nia

wewnątrz pomieszczeń

alergeny

wziewne

zawodowe

powietrza atmosferycznego

Alergeny

lateks, składniki

leków

alergeny wziewne

całoroczn
e

roztocze kurzu
domowego

naskórek i sierść
zwierząt

sezonow
e

pyłki roślin

traw (w tym zbóż)
chwastów (bylica)
drzew
(leszczyna,brzoza)

pleśnie: Aspergillus,
Penicillium

pleśnie: Cladosporium,

Alternaria

reagujące krzyżowo z pyłkami
roślin (jabłko, seler)

alergeny pokarmowe

zespół alergii jamy ustnej

alergeny zawodowe

Zanieczyszczenia

ozon

dwutlenek
siarki
dwutlenek
azotu
lotne związki organiczne i
formaldehyd
spaliny silników
Diesla
dym
tytoniowy

histamina
mediatory
naczyniowe

kichanie
świąd
wydzieli
na

wczesn
a faza

Patomechanizm ANN

neurotransmite
ry

kininy, VIP, SP,

CGPR

cząsteczki
adhezyjne

P-selektyna,ICAM-1,VCAM

czynniki

chemotaktyczne

RANTES, eotaksyny, IL-

8

c

ytokiny

IL-4, IL-5, IL-13, TNF

naciek

komórkowy

eozynofile,bazo

fife

MBP, ECP
histamina

późna faza

(naczyniowa

)

blokad
a nosa

mastocy
t

IgE-zależny

Niealergiczny nieżyt
nosa

Alergiczny nieżyt
nosa

Podział etiologiczny nieżytu

nosa

Nieżyt nosa

IgE-niezależny

Podział nieżytu nosa

stosowany w laryngologii

(

alergiczny i

niealergiczny)

 okresowy
 przewlekły

 NARES

 czynniki drażniące
 składniki pokarmu
 czynniki emocjonalne
 zanikowy nieżyt nosa
 refluks żołądkowo-

jelitowy
 idiopatyczny

infekcyjny

 wirusowy
 bakteryjny
 grzybiczy

alergiczny

 okresowy


przewlekły

zawodowy

wywołany przez leki

 kwas
acetylosalicylowy
 inne leki

hormonalny

inn
e

Podział ANN

okresow
y
(sezonow
y)

przewlekł
y
(całoroczn
y)

objawy < 4 dni w tyg. lub <
4 tyg.

objawy > 4 dni w tyg. i > 4
tyg.

łagodny

umiarkowa
ny

(ciężki)

spełnione przynajmniej
jedno z poniższych
kryteriów

nie jest spełnione żadne
z poniższych kryteriów

 zaburzenia snu

 utrudnienie wyk. codz.

czynności
 trudności w pracy lub nauce

 uciążliwe objawy

nieswoiste objawy towarzyszące ANN u
dzieci
• podkrążone oczy („cienie alergiczne”)
• fałdy Denniego-Morgana

• poprzeczna bruzda na grzbiecie nosa
• przodozgryz

Objawy kliniczne

 uczucie zatkania
nosa

 oddychanie przez
usta
 ból głowy
 osłabienie węchu

 wyciek wodnistej
wydzieliny

 kichanie
 świąd nosa, oczu,

podniebienia

 uczucie zatkania nosa

 ból głowy

 łatwe męczenie się
 oddychanie przez usta
 osłabienie zmysłu

węchu

sezonowy ANN

podstawowe

drugorzędne

całoroczny
ANN

Diagnostyka

wywiad

badanie laryngologiczne

badania dodatkowe

diagnostyka alergii

 badanie wydzieliny z nosa (cytologia)
 wymaz z nosa (badanie
bakteriologiczne)
 biopsja błony śluzowej nosa
 ocena czynności rzęsek
 badania obrazowe (TK, MRI)
 badanie drożności nosa

Badanie laryngologiczne

rynoskopia
przednia

endoskopia

nosowa

struktura anatomiczna
nosa

błona
śluzowa

ilość i właściwości wydzieliny

metody

zmiany patologiczne

obrzęk błony śluzowej

bł. śluzowa – sinawa lub
blada

przekrwienie bł. śluzowej

wodnista wydzielina

Diagnostyka alergii

Testy skórne

Swoiste IgE

Donosowe próby prowokacyjne

Metody oceny drożności

nosa

rynomanometria

rynometria akustyczna

nosowy szczytowy przepływ
wdechowy NPIF

Diagnostyka różnicowa

wyciek płynu mózgowo-
rdzeniowego

polipy

czynniki mechaniczne

skrzywienie przegrody
nosa
przerost tkanki łącznej
ciało obce
niedorozwój nozdrzy
tylnych

nowotwory

ziarniniaki

ziarniniakowatość
Wegenera
sarkoidoza
infekcyjne
złośliwe

zaburzenia czynności rzęsek

niezłośliw

e złośliwe

Choroby współistniejące

Astma
oskrzelowa
Zapalenie
spojówek

Zapalenie zatok

Polipy
nosa

Zapalenie ucha środkowego

ANN i astma

ANN stwierdza się u ok. 80% chorych na astmę

astmę stwierdza się u 40-60% chorych na ANN

chorzy na SANN 3-krotnie większe ryzyko zachorowania na
astmę

 u 50% w okresie pylenia
 u 11-23% poza okresem
pylenia

nadreaktywność oskrzeli u chorych z SANN

Polipy nosa

powstają z zapalnie zmienionej bł. śluzowej zatok
przynosowych

wpuklają się do światła jamy nosa

mogą ograniczyć jej drożność

~ 5% chorych z
alergią

~ 62% z astmą aspirynową

Leczenie ANN

Unikanie ekspozycji na alergeny

Leczenie farmakologiczne

Immunoterapia swoista

Metody zmniejszania

narażenia na roztocze kurzu

domowego

konieczne

optymalne

 zmiana wykładzin dywanowych i dywanów na linoleum lub podłogi
drewniane
 stosowanie środków roztoczobójczych
 zmniejszenie liczby mebli tapicerowanych lub ich zamiana na
skórzane
 przechowywanie przedmiotów gromadzących kurz w zamkniętych
szafkach
 stosowanie odkurzaczy z filtrami o dużej wydajności
 zmiana zasłon na żaluzje
 pranie w gorącej wodzie lub zamrażanie pluszowych zabawek

 pokrycie materaców, poduszek i koców pokrowcami nie przepuszczajacymi
roztoczy
 cotygodniowe pranie pościeli w wysokiej temp. (55-60°C)

Leki stosowane w ANN

Leki antyhistaminowe

Glikokortykosteroidy

Kromony

Sympatykomimetyki

Leki antyhistaminowe

mechanizm działania

 blokowanie receptorów
H1
 działanie
przeciwzapalne

efekty kliniczne

• ↓ świądu, kichania, wycieku wydzieliny
z nosa
• ↓ blokady nosa

• ↓ uwalniania mediatorów z mastocytów i
bazofilów

• ↓ wyzwalania PGD2, LTC4, LTD4, LTE4, PAF
• ↓ migracji eozynifilów

Leki antyhistaminowe

 sedacja
 zaburzenia koordynacji ruchów
 zawroty głowy
 uczucie znużenia
 zburzenia koncentracji
 pobudzenie OUN
 wydłużenie QT → częstoskurcz, blok przedsiokowo-

komorowy
 wzrost apetytu

działania niepożądane

Podział leków

antyhistaminowych

I generacja II generacja III

generacja

Difenhydramina
Antazolina
Chlorfeniramina
Hydroksyzyna
Cyproheptadyn

a
Prometazyna
Clemastyna
Ketotifen

Terfenadyna
Astemizol
Cetyryzyna
Loratadyna
Azelastyna
Lewokabastyna
Ebastyna
Rimetiniden

Lewocetyryzyn
a
Desloratadyna
Feksofenadyna

w leczeniu ANN zaleca się stosowanie preparatów II i

III generacji

I generacja – sedacja, działanie cholinolityczne, wzrost apetytu

II generacja – działanie przeciwzapalne, mniejsze objawy niepożądane
preparaty donosowe i dospojówkowe: azelastyna i lewokabastyna

GKS donosowe

Flunizolid

 uczucie suchości
 krwawienia
 tworzenie strupów
 zanik błony

śluzowej

• ↓ wycieku wydzieliny
• ↓ blokady nosa
• ↓ kichania i świądu

GKS stosowane donosowo są skuteczniejsze od leków
antyhistaminowych stosowanych doustnie lub donosowo oraz
donosowych kromonów

Beklometazon

Budesonid

Mometazon

Flutikazon

kliniczne efekty leczenia GKS

miejscowe działania niepożądane

Sympatykomimetyki

oksymetazolina
ksylometazolina
nafazolina
tymazolina

pseudoefedryna
efedryna
fenylefryna
fenylopropanolamina

mechanizm
działania

donosowe

doust

ne

receptory α-adrenergiczne

skurcz naczyń błony
śluzowej

zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa

Sympatykomimetyki

działania niepożądane

środki ostrożności

 uczucie pieczenia
 wysychanie bł.śluzowej
 owrzodzenia bł.śluzowej
 reaktywny obrzęk bł.
śluzowej
 zawroty i bóle głowy
 drżenia
 bezsenność
 tachyfilaksja

 stosować krócej niż 10
dni
 ostrożnie u dzieci w 1rż
 nie stosować

• po 60rż

• ciąża
• nadciśnienie
• choroby serca
• nadczynność tarczycy
• jaskra
• przerost gruczołu

krokowego
• β-blokery
• inhibitory MAO

Algorytm leczenia ANN

ocena objawów

objawy
łagodne lub
występujące
sporadyczni
e

objawy
umiarkowane
lub długo się
utrzymujące

objawy
ciężkie

doustne lub
donosowe
leki
antyhistamin
owe

donosowe GKS

donosowe GKS
+doustne lub
donosowe leki
antyhistaminow
e + ⍺-1-
adrenolityczne

jeśli objawy
oczne
miejscowe
leki
antyhistamin
owe lub
kromony

jeśli objawy
oczne
miejscowe leki
antyhistamino
we lub
kromony

krótkookresowe
leczenie doustnymi
GKS
rozważ
immunoterapię

brak

kontr
oli

bra
k

kontr
oli

bra
k

kontrol
i