Diagnostyka różnicowa

żółtaczek

P. Milkiewicz

Żółtaczka (icterus)

• Żółte zabarwienie skóry,

twardówki (najbardziej czuły
wskaźnik) i błon śluzowych
spowodowany podwyższonym
poziomem bilirubiny

Widoczna, kiedy
poziom blirubiny w
surowicy >50 umol/l
(N<20umol)

Bilirubina: metabolizm

Bilirubina: metabolizm

80
%

20
%

Bilirubina: metabolizm

Bilirubina: metabolizm

80
%

20
%

Bilirubina
związana =
rozpuszczal
na w wodzie
(nie
wchłania się
z jelita)

Bilirubina: metabolizm

80
%

20
%

Bilirubina
związana =
rozpuszczal
na w wodzie
(nie
wchłania się
z jelita)

moc

z

Żółtaczka (typy krążącej

bilirubiny)

• Wolna (niezwiązana, pośrednia):

– Hemoliza, dyserytropoeza
– Upośledzony wychwyt przez hepatocyty (leki:

rifampicyna)

– Upośledzona czynność UGT1 (glucuronyl

transferase)

• Związana (bezpośrednia):

– Upośledzona sekrecja na poziomie hepatocyta
– przeszkoda mechaniczna

Żółtaczka

Bilirubina związana bilirubina
wolna

100 umol/l 100
umol/l

>

Żóltaczka jest bardziej nasilona w przypadku

hyperbilirubinemii związanej

dlaczego?

dlaczego?

Żółtaczka

Bilirubina związana bilirubina
wolna

100 umol/l 100
umol/l

>

Żóltaczka jest bardziej nasilona w przypadku

hyperbilirubinemii związanej

Bilirubina związana jest rozpuszczalna w wodzie

Bilirubina związana jest rozpuszczalna w wodzie

łatwiej zatem penetruje tkanki

łatwiej zatem penetruje tkanki

Żółaczka: podział w

zależności od miejsca

patologii

przedwątrob
owa

wątrobo
wa

cholestatyc
zna

Żółaczka: podział w zależności od miejsca patologii

Żółtaczka: postępowanie

Żółtaczka: postępowanie

Żółtaczka: postępowanie

Żółtaczka: postępowanie

• wywiad:
• badanie przedmiotowe:
• badania laboratoryjne:
• badania obrazowe:

wywiad:

•Ból brzucha (ostry?, przewlekły?)

•Gorączka, dreszcze (cholangitis, sepsa)

•Świąd skóry,

•apetyt,

•Zabarwienie stolca i moczu

•Czynniki ryzyka WZW,

•Leki, preparaty ziołowe

•Rodzinne występowanie żółtaczki

Żółtaczka:

Żółtaczka:

postępowanie

postępowanie

Żółtaczka: postępowanie

Żółtaczka: postępowanie

Żółtaczka: postępowanie

Żółtaczka: postępowanie

Badanie przedmiotowe:

•Objawy przewlekłej choroby
wątroby ± zadrapania skóry

•Organomegalia

Żółtaczka

Żółtaczka

Żółtaczka

Żółtaczka

Badania laboratoryjne:

•Morfologia krwi (Hb,WBC, PLT, MCV, Retics,
Coombs, haptoglobina)

Badania biochemiczne

Testy czyności

Testy czyności

wątroby

wątroby

INR –
antibiotyki
antykoagulanty)
Albumina
Bilirubina –
może być

przedwątrobowa

Testy

Testy

integralności

integralności

hepatocyta

hepatocyta

ALT bardziej
specyficzne niż AST
ALP może
pochodzić z kości
lub łożyska
GGT może być
indukowane przez
leki, alkohol

Inne testy

Inne testy

Mocznik
,
elektroli
ty
kreatyni
na

przypadek 1

• 42 l, kobieta
• Alc, skierowana ze szpitala powiatowego
• Objawy: żółtaczka i anemia
• Lab:

– (2 tyg.przed przekazaniem): bil 147 (wolna

36

), Hb 74. Transfuzja 2 U, Hb 97

– (1 tydz.przed przekazaniem): bil 164 (wolna

49

), Hb 69. Transfuzja 2 U, Hb 94

– przy przyjęciu: bil 180 (wolna

57

), Hb 67.

Żółtaczka

Żółtaczka

Żółtaczka

Żółtaczka

Badania laboratoryjne:

•Morfologia krwi (Hb,WBC, PLT, MCV, Retics,
Coombs, haptoglobina)

Badania biochemiczne

Testy czyności

Testy czyności

wątroby

wątroby

INR –
antibiotyki
antykoagulanty)
Albumina
Bilirubina –
może być

przedwątrobowa

Testy

Testy

integralności

integralności

hepatocyta

hepatocyta

ALT bardziej
specyficzne niż AST
ALP może
pochodzić z kości
lub łożyska
GGT może być
indukowane przez
leki, alkohol

Inne testy

Inne testy

Mocznik
,
elektroli
ty
kreatyni
na

żółtaczka

żółtaczka

żółtaczka

żółtaczka

Bad laboratoryjne - inne:

•Skrining wirusowy

–Hep A, B, C,
–Hep D, EBV, CMV

żółtaczka

żółtaczka

żółtaczka

żółtaczka

Bad. Laboratoryjne - inne:

–HH (ferrytyna, Fe, TIBC)
–alfa1AT
–Ch. Wilsona (Cu, ceruloplasmina, Cu w
moczu)
–Ch. Autoimmunologiczne
(Immunoglobuliny, ANA, SMA, AMA, LKM)

Żółtaczka: badania

Żółtaczka: badania

obrazowe

obrazowe

Żółtaczka: badania

Żółtaczka: badania

obrazowe

obrazowe

USG

Dilated Ducts

•
ERCP/PTC/MRC/C
T

•
therapeutic endo

•

surgeon

Normal Ducts

still

suspect

extrahepatic

obstruction

suspect

intrahepatic

obstruction

liver biopsy
radionucleotid
e
scan
(neonates)

repeat

ultrasound,

CT scan

specific

test

eg. AMA

Przypadek 2

• 17 lat, mężczyzna
• gorączka
• żółtaczka
• Nawracające epizody żółtaczki u

ojca

– Lab: bil 80 (66 – wolna), poza tym b/z

Zespół Glberta: próba

głodowa

days

0 3

6

Przypadek 3

• 21 lat, mężczyzna
• żółtaczka
• Nawracające epizody żółtaczki u

ojca

– Lab:

• Nieznaczna anemia

• bil 80 (66 – wolna), poza tym b/z
• W bad przedmiotowym wyczuwalny twór

w lewym podżebrzu

Przypadek 3 (wrodzona

sferocytoza)

• Najczęstsza anemia hemolityczna (AD) w północnej Europie
• Niedobór białka strukturalnego (spektryny) błony erytrocyta
• Może manifestować się żółtaczką u pacjentów bez żadnych

innych objawów klinicznych

• leczenie: splenektomia (u pacjentów z objawami klinicznymi)

• DLACZEGO JEST MAŁO PRAWDOPODOBNE IŻ

PACJENT TEN CIERPI NA ANEMIĘ

SIERPOWATĄ?

Przypadek 4

• 17 lat, mężczyzna
• żółtaczka
• Nawracające epizody żółtaczki u ojca

– Lab: bil 80 (41 – wolna),

AST-71, ALP-467

,

INR, albumina - N

Przypadek 5

• 24 lata, mężczyzna
• Przed 6 m-cami rozpoznano colitis ulcerosa
• Gorączka, bóle brzucha
• biegunka 7-8 stolców z domieszką świeżej

krwi

• żółtaczka

– Lab: bil 96 (3 – wolna),

AST-78, ALP-467

, INR,

albumin - N

Przypadek 6

• 23 lata, mężczyzna
• Żółtaczka, bez objawów bólowych
• Wywiad rodzinny (-)
• Lab: bil 176 (173 – związana), ALP

385, poza tym b/z

Przypadek 8

• 36 lat, kobieta
• Żółtaczka, bez bólów
• Wywiad rodzinny (-)
• Lab: bil 136 (131 – związana), ALP

290, poza tym b/z

Przypadek 9

• 36 lat, kobieta
• Niewielka żółtaczka, tremor
• Wywiad rodzinny (-)
• Lab: bil 61 (58 – wolna), AST-105,

ALP-176, INR – 1.6, albumina - 28

Diagnostyka różnicowa

żółtaczek

• Dokładnie zebrany wywiad odgrywa b.

istotną rolę

• U pacjentów z żółtaczką zawsze należy

oznaczyć bilirubinę wolną i związaną

• USG j.brzusznej jest badaniem

obrazowym z wyboru