HEMOROIDY

GUZKI KRWAWNICZE

Guzki krwawnicze

Guzki krwawnicze, popularnie zwane hemoroidami są najczęstszą

chorobą proktologiczną.

Dane wykazują, że dotyczą 50% osób po 50. roku życia, w równym

stopniu mężczyzn i kobiet.

Hemoroidy są prawidłowymi strukturami anatomicznymi o budowie

jamistej, znajdujące się w błonie podśluzowej w kanale odbytu . Biorą
udział w uszczelnianiu kanału odbytu. Umocowane są do mięśnia
zwieracza odbytu wewnętrznego oraz zewnętrznego za pomocą
więzadła Parksa oraz więzadeł wieszadłowych guzka

Do wystąpienia

choroby hemoroidalnej dochodzi, gdy aparat więzadłowy ulega
rozluźnieniu, wewnętrzny splot krwawniczy przemieszcza się, a
hemoroidy wypadają poza odbyt, powodując dolegliwości.

Anatomia odbytu

Zależne od położenia hemoroidy określane są
jako:

zewnętrzne, położone poniżej linii zębatej
wewnętrzne, położone powyżej linii zębatej
mieszane, występujące łącznie hemoroidy wewnętrzne oraz
zewnętrzne

Najczęściej guzki krwawnicze w pozycji litomijnej

zlokalizowane są na godzinie

Rodzaje guzków krwawniczych

Wewnętrzne guzki krwawnicze

Wewnętrzne guzki krwawnicze pokryte są błoną śluzową

odbytnicy, pozbawioną unerwienia bólowego. Dlatego też,
rozwojowi tego typu żylaków rzadko towarzyszy ból.

Zewnętrzne guzki krwawnicze

Zewnętrzne guzki krwawnicze odbytu położone są pod błoną

śluzową kanału odbytu zwana anodermą. Anoderma posiada
bardzo bogate unerwienie bólowe, dlatego też chorobom
rozwijającym się w żylakach zewnętrznych zwykle towarzyszy
ból.

Do oceny zaawansowania hemoroidów

przyjęto skalę czterostopniową wg

Parksa

Stopień I

Stopień I – guzki powiększone obrzmiałe,

nie wypadają na zewnątrz kanału odbytu,

głównym objawem jest krwawienie.

Stopień II

Stopień II – powiększone guzki

krwawnicze wypadają z kanału odbytu

podczas defekacji, po czym samoistnie się

cofają. Do głównych objawów należą ból i

krwawienie o niewielkim nasileniu.

Stopień III

Stopień III – guzki wypadają podczas

defekacji lub parcia tłoczni brzusznej i

wymagają ręcznego odprowadzenia.

Główne objawy to ból, krwawienie, świąd

odbytu, uczucie dyskomfortu, obecność

wydzieliny śluzowej.

Stopień IV

Stopień IV – hemoroidy stale wypadnięte,

nieodprowadzalne. Występuje krwawienie i

częste stany zakrzepowo- zapalne.

Istotny wpływ na występowanie hemoroidów ma

kilka czynników.

Czynniki mechaniczne, związane ze wzmożonym napięciem
zwieraczy, powodują ześlizgiwanie się i niestabilność guzków w
stosunku do podłoża.
Czynniki hemodynamiczne polegają na utrudnionym odpływie
żylnym i zastoju w splotach żylnych.
Czynniki zapalne związane z zapaleniem guzka krwawniczego.
Czynnik w wyniku zwężenia dolnej części kanału odbytu,
obecności pasma włóknistego odbytowo-odbytniczego i
niezdolność kanału odbytu do modelowania się dochodzi do
wypadania sluzówki oraz zastoju w obrębie zatokowych naczyń
żylnych.

Czynniki ryzyka hemoroidów

Czynniki ryzyka-
potwierdzone

Czynniki ryzyka-
prawdopodobne

Niedostateczna podaż błonnika w

diecie

Zaburzenia czynności jelit:

•zaparcia

•biegunka

Przedłużony czas i nasilone parcie

podczas defekacji

Ciąża

Nadciśnienie w układzie żyły

wrotnej( np. następstwo marskości

wątroby)

Obciążenia rodzinne

Wzmożone napięcia zwieracza

wewnętrznego odbytu
Uszkodzenie podporowej tkanki

łącznej utrzymującej wewnętrzny

odbytniczy splot żylny

OBJAWY CHOROBY

HEMOROIDALNEJ

KRWAWIENIE

Krwawienie występuje podczas defekacji. Krew jest

jasnoczerwona, oddzielona od stolca, czasem tworzy
pasemka na jego powierzchni. Natężenie krwawienia może
być różne - od zauważalnego tylko na papierze toaletowym
do zachlapania całej miski klozetowej.

BÓL

Ból towarzyszący hemoroidom może być następstwem

zakrzepów powstających w żylakach odbytu. Zmiany
zakrzepowe mogą występować w obu typach żylaków
odbytu. Zakrzep w żylakach zewnętrznych może być
przyczyna bardzo intensywnych dolegliwości bólowych.
Anoderma pokrywająca hemoroidy zewnętrzne jest bardzo
bogata w zakończenia nerwów bólowych. Powstający
zakrzep rozciąga ją i wywołuje stan zapalny. Powoduje to
nagły, przeszywający ból w odbycie, trwający od kilkunastu
godzin do kilku dni.

WYPADANIE HEMOROIDÓW

Wypadanie hemoroidów - chory może odczuwać

zwiększoną ruchomość hemoroidów oraz ich wypadanie na
zewnątrz. Wypadnięcie może ustąpić samoistnie bądź
wymagać odprowadzenia ręcznego. Może również
dochodzić do uwypuklania się guzków krwawniczych bez
wypadania. Powoduje to uczucie dyskomfortu, pacjent
zgłasza uczucie pełności w okolicy odbytu, chęć defekacji,
uczucie parcia i "obrzmienia" w trakcie defekacji.

SĄCZENIE WYDZIELINY

Sączenie wydzieliny - w przypadku hemoroidów wydzielina

jest wodnista lub śluzowa. W zależności od nasilenia
procesu może powodować brudzenie bielizny lub też dawać
tylko uczucie wilgoci.

ŚWIĄD ODBYTU

Świąd odbytu - w chorobie hemoroidalnej współistnieje z

wypadaniem hemoroidów oraz z sączeniem wydzieliny
sprzyjającym reakcji alergiczno-zapalnej.

Chorych z chorobą hemoroidalną

dzielimy na dwie grupy.

W pierwszej grupie są chorzy z wysokim ciśnieniem w kanale odbytu

(powyżej 100 cm słupa wody). Są to zwykle młodzi mężczyźni, u których
dominują takie objawy, jak ból i świąd odbytu, krwawienia. Stwierdza się u
nich zwiększone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu, powodujące
znaczący ucisk na guzki krwawnicowe i upośledzające w nich krążenie
krwi. W leczeniu zaleca się: dietę wysokowłóknikową, ostrożne,
stopniowane rozszerzanie odbytu, boczne przecięcie mięśnia zwieracza
odbytu, skleroterapię guzków, zakładanie gumowych podwiązek.

Do drugiej grupy chorych zaliczamy pacjentów z niskim (poniżej 40 cm

słupa wody) ciśnieniem w kanale odbytu. Są to zwykle starsze kobiety z
obniżonym napięciem zwieraczy okołoodbytowych, u których obserwuje
się wypadanie guzków krwawnicowych na zewnątrz kanału odbytu. W
leczeniu poleca się RBL, sklerotyzację guzków, fotokoagulację,
laseroterapię.

DIAGNOSTYKA GUZKÓW

KRWAWNICZYCH

Zadania diagnostyczne

Zasadnicze znaczenie dla ustalenia diagnozy ma dokładnie

zebrany wywiad w zakresie nasilenia dolegliwości, rodzinnego
występowania nowotworów oraz nieswoistych chorób zapalnych
jelita.

Podstawą diagnostyki jest badanie proktologiczne - oglądanie

okolicy odbytu i badanie per rectum. Powinno być wykonane u
każdego pacjenta z podejrzeniem hemoroidów. Pozwala na ocenę
występowania

stwardnień

zgrubień

bolesności

oraz

rozróżnienie

z innymi chorobami odbytu

. Istotna jest również ocena stanu

węzłów chłonnych pachwinowych i badanie przedmiotowe jamy
brzusznej. W przypadku krwawienia zalecane jest wykonanie
badania endoskopowego. Pełną ocenę jelita grubego uzyskuje się
po wykonaniu kolonoskopii lub wlewie doodbytniczym z
kontrastem.

Anoskopia - służy do wziernikowania kanału odbytu i

końcowego odcinka odbytnicy. Wziernik posiada długość 10
cm. Badanie pozwala na dokładną ocenę kanału odbytu,
stopnia zaawansowania żylaków odbytu, ich przekrwienia lub
stanu zapalnego. Anoskopia jest wykorzystywana jako
podstawowe badanie proktologiczne u chorych z postawioną
diagnozą żylaków odbytu. Służy głównie do oceny
skuteczności prowadzonego leczenia proktologicznego. Jest
to badanie nie sprawiające chorym bólu.

Rektoskopia - służy do wziernikowania odbytnicy. Wziernik

posiada długość 20 cm. Jest to podstawowe badanie, które
wykonuje się u chorych zgłaszających się do proktologa z
krwawieniem "świeżą krwią" z żylaków odbytu. Badanie to
pozwala wykluczyć inne przyczyny krwawienia z odbytu, położone
głębiej, w odbytnicy (rak odbytnicy, polipy lub wrzodziejące
zapalenia jelita grubego). Badanie to pozwala również na ocenę
żylaków odbytu i miejsca ich krwawienia. Badanie trwa około 10 -
15 min. Większość chorych w trakcie rektoskopii odczuwa
dyskomfort lub ból w podbrzuszu. Dolegliwości ustępują zaraz po
zakończeniu badania.

Kolonoskopia - służy do badania całego jelita grubego. Jest

zalecana u chorych z krwawieniem z odbytu, którzy ukończyli 50
rok życia. Chorzy poniżej 50 roku życia powinni mieć wykonane
badanie endoskopowe całego jelita grubego w przypadku
obciążenia rodzinnego (choroba nowotworowa jelita grubego lub
częste inne nowotwory występujące w rodzinie chorego.
Wykonanie kolonoskopii trwa od 30 do 45 min. Badaniu
towarzyszą wyraźne dolegliwości bólowe, dlatego też jest coraz
częściej wykonywane w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym.

Sigmoidoskopia - służy do

wziernikowania odbytnicy i esicy.
Wziernik posiada długość minimalną 30
cm. W sigmoidoskopii wykorzystuje się
endoskopy elastyczne i sztywne. Badanie
to pozwala wykluczyć inne przyczyny
krwawienia, niż żylaki odbytu. Czas
trwania sigmoidoskopii i związane z nią
dolegliwości są zbliżone do opisanych
powyżej.

Po ustaleniu rozpoznania i ocenie stopnia zaawansowania choroby

hemoroidalnej należy rozważyć sposób jej leczenia, które może
być:

zachowawcze, instrumentalne, operacyjne

. Planując leczenie

u chorego z chorobą hemoroidalną, należy odpowiedzieć na kilka
zasadniczych pytań, a mianowicie:

• Czy jakiekolwiek leczenie jest konieczne?
• Czy leczenie chirurgiczne jest konieczne?
• Jak zmieni się czynność jelita grubego po operacji?
• Jak uniknąć bądź zmniejszyć prawdopodobieństwo powikłań

pooperacyjnych?

LECZENIE HEMOROIDÓW

Sposób leczenia choroby hemoroidalnej zależy od stopnia

zaawansowania choroby. W I i II stadium zaawansowanie
stosuje się postępowanie zachowawcze. Stopień III i IV
wymagają leczenia zabiegowego lub operacyjnego.

W początkowym etapie leczenie hemoroidów polega na zmianie
diety. Zalecane są dieta z dużą ilością błonnika oraz stosowanie
odpowiedniej ilości płynów, tj. około 2,5 litra na dobę. Zaleca się
unikanie drażniących pokarmów (pikantne przyprawy, musztarda,
kawa, alkohol), noszenia ciężarów, przy jednoczesnym zwiększeniu
aktywności fizycznej.

Celem jest uzyskanie regularnych

wypróżnień.

Leczenie zachowawcze

W leczeniu zachowawczym choroby guzków krwawniczych stosowane

jest leczenie ogólne i miejscowe.

Celem leczenia zachowawczego jest:

•

działanie przeciwbólowe

•

przeciwzapalne

•

przeciwobrzękowe

•

zwiększające napięcie naczyń żylnych

Do leczenia miejscowego stosowane są preparaty pod

postacią:

•

czopków

•

maści

•

kremów

Są to najczęściej preparaty zawierające składniki o

działaniu przeciwzapalnym, przeciwświądowym,
znieczulającym miejscowo oraz ściągającym.

Leczenie farmakologiczne może być wspomagane

zażywaniem suplementów diety, które zawierają związki
flawonoidowe roślin. Te mają właściwości zwiększające
napięcie naczyń i zmniejszające przepuszczalność oraz
kruchość naczyń.

Leki miejscowo znieczulające

(benzokaina, lidokaina)

łagodzą ból i swędzenie. Mają jednak tendencję do
uwrażliwiania skóry, dlatego powinny być stosowane nie
dłużej niż 2 tyg.

Leki chroniące skórę

(tlenek cynku, kaolin) tworzą na

powierzchni skóry warstwę ochronną.

Leki ściągające

(tlenek cynku, sole bizmutu, tanina)

zastosowane na podrażnioną skórę powodują wytrącanie
się białka, które chroni skórę.

Działanie złuszczające, ułatwiające wchłanianie innych

leków w głąb skóry wykazują leki odkażające

leki odkażające

( balsam

peruwiański, rezorcyna).

W okresach nasilonych dolegliwości korzystne działanie mają

nasiadówki (np. z kory dębu, rumianku lub słabego roztworu
nadmanganianu potasu). Łagodzą ostry ból w okolicy odbytu, a
także obniżają napięcie zwieraczy odbytu. Zalecana temperatura
nasiadówek to 37° C, a czas trwania 10 minut. Długotrwałę
nasiadówki mogą spowodować obrzęk i nasilenie dyskomfortu w
okolicy odbytu.

Zabiegi usuwania hemoroidów

Zabiegi usunięcia żylaków odbytu są konieczne, gdy

leczenie zachowawcze hemoroidów nie pomaga albo
choroba jest zaawansowana.

Najnowocześniejsze zabiegi likwidowania hemoroidów są

mniej inwazyjne niż klasyczna operacja, wykonuje się je
ambulatoryjnie albo w warunkach chirurgii jednego dnia. Z
reguły nie wymagają znieczulenia, gdyż hemoroidy znajdują
się w części odbytu niewrażliwej na ból.

Krioterapia

Zamrażanie hemoroidów parami ciekłego

azotu lub podtlenkiem azotu hamuje
przepływ krwi i powoduje niedokrwienie
guzka, co prowadzi do jego martwicy. Zabieg
ambulatoryjny, bez znieczulenia. Czas
zamrażania to 2–5 sekund, podczas jednego
zabiegu mrożeniu poddaje się 1–2 guzki.

Metodę stosuje się w leczeniu hemoroidów I

i II stopnia, gdy niemożliwe jest założenie
podwiązki, w przypadku hemoroidów
krwawiących, przy nawrotach po operacji.

„

Gumkowanie” - metoda

Barrona

To najbardziej popularny zabieg stosowany w leczeniu

żylaków odbytu II i III stopnia.

Na nasadę hemoroidu zakłada się gumową podwiązkę

(pierścień), która odcina dopływ krwi. Na skutek tego
guzek obumiera i w ciągu 7–10 dni odpada.

Podczas jednej sesji zakłada się 1–2 gumki. Założenie

jednej trwa kilka minut. Całkowite wyleczenie następuje
po 2–3 zabiegach (można je powtarzać po ok. 4
tygodniach

Pierwszy etap zabiegu

Guzek hemoroidalny jest
zasysany do wnętrza ligatora z
użyciem podciśnienia. Na
ligatorze założona jest
rozciągnięta podwiązka gumowa
oznaczona kolorem fioletowym.

Drugi etap zabiegu

Guzek hemoroidalny z założoną

podwiązką uciskającą jego szypułę.

Skleroterapia

W ten sposób leczy się głównie małe hemoroidy. Zabieg

polega na miejscowym wstrzyknięciu do zmienionej
chorobowo żyły specjalnego preparatu w celu wywołania
odczynu zapalnego ściany naczynia. W miejscu zapalenia
powstaje skrzeplina, która z czasem ulega zwłóknieniu,
czego następstwem jest zamknięcie światła naczynia.
Niedożywiony guzek odpada.

Metoda DGHAL

To nieinwazyjna alternatywa dla tradycyjnej

operacji. Może być stosowana we wszystkich
fazach rozwoju hemoroidów, również wtedy,
gdy guzki krwawią.

Zabieg wykonuje się ambulatoryjnie lub w

ramach jednodniowego pobytu w szpitalu,
zwykle bez znieczulenia (poza zastosowaniem
żelu), gdyż jest prawie bezbolesny. Polega na
przerwaniu przepływu krwi w tętnicach
hemoroidalnych poprzez selektywne
zamknięcie naczyń. Pod kontrolą sondy
Dopplera lekarz zakłada na tętnice szwy,
które same się wchłaniają.

Laseroterapia

To dobry sposób na pozbycie się

małych guzków. Zabieg ma na celu
zniszczenie światłem lasera naczyń
hemoroidalnych, które doprowadzają
krew do guzka. W konsekwencji
hemoroid obumiera. Zabieg wykonuje
się w warunkach ambulatoryjnych, nie
wymaga znieczulenia, jest całkowicie
bezkrwawy. Trwa ok. 15 minut.

Hemoroidektomia

Hemoroidektomia to chirurgiczna

operacja hemoroidów

która polega na wycięciu hemoroidów.

Jest stosowana, kiedy zawiodą inne metody lub w

przypadku poważnych dolegliwości: dużych hemoroidów
zewnętrznych, którym towarzyszy obfite krwawienie.

Zabieg usunięcia hemoroidów

Zabieg usunięcia hemoroidów odbywa się

w znieczuleniu ogólnym.

Od razu po operacji pacjent może odczuwać większy lub

mniejszy ból. Przez około 10 dni pacjent musi zażywać
środki przeczyszczające, które zapewnią mu łatwe
wypróżnianie. Całkowite zagojenie się ran
pooperacyjnych następuje zwykle po 3-6 tygodniach.

Obecnie istnieją dwa typy operacji:

•

Metoda klasyczna

polegająca na chirurgicznym usunięciu

hemoroidów, a następnie zszyciu operowanego miejsca. Po
operacji często występuje silny ból, zabieg jest
zarezerwowany do usuwania hemoroidów zewnętrznych.

•

Metoda Longo

, mniej inwazyjna i stosowana w leczeniu

hemoroidów wewnętrznych. Polega ona na usuwaniu naczyń
doprowadzających krew do hemoroidów, a nie samych
hemoroidów. Do wnętrza odbytu wprowadzany jest specjalny
stapler hemoroidalny, do jego wnętrza wciąga się mankiet
śluzówki powyżej hemoroidów, zawierający w sobie naczynia
krwionośne zasilające w krew hemoroidy. Następnie chirurg z
użyciem staplera dokonuje automatycznego wycięcia
śluzówki z naczyniami i jej zszycia. Zalety tej metody to dużo
mniejszy ból pooperacyjny, szybszy powrót do aktywności i
brak nawrotów choroby.

Metoda klasyczna

Pierwszy etap zabiegu

Stapler hemoroidalny
wprowadzony do
odbytu.
Szew okrężny
założony około 4cm
powyżej linii
grzebieniastej, w
obszarze
pozbawionym
receptorów bólowych.

Stan po zabiegu

Widoczna

linia zszywek tytanowych.
Hemoroidy "wciągnięte" do
ich prawidłowej,
anatomicznej pozycji w
kanale odbytu. Całość
zabiegu odbywa się w
obszarze pozbawionym
zakończeń bólowych -
hemoroidy nie są wycinane.

Drugi etap zabiegu.

Mankiet tkankowy
powyżej
hemoroidów
wciągnięty do
wnętrza staplera,
przygotowany do
wycięcia.

Metoda Longo

PROFILAKTYKA

W chorobie hemoroidalnej istotnym elementem postępowania jest

regulacja rytmy wypróżnień. Zastosowanie diety
bogatoresztkowej, zwiększenie ilości wypijanych płynów oraz
umiarkowany wysiłek fizyczny przeciwdziałają występowaniu
zaparć.

Niekorzystne działanie wykazuję: mocna herbata, kawa, ostre

przyprawy, alkohol, czekolada, orzech i tłuszcze zwierzęce.
Polecane są: warzywa, owoce, ciemne pieczywo i otręby.

Wskazane są spacery, gimnastyka oraz przestrzeganie higieny po

każdym wypróżnieniu w celu zmniejszenia maceracji skóry. Zaleca
się używanie mydła o kwaśnym pH oraz delikatnego papieru
toaletowego.