horoby guzków krwawniczych (potocznie zwane hemoroidami, a niepoprawnie żylakami odbytu), stanowią powszechnie spotykaną dolegliwość. Szczyt zachorowań przypada na siódmą dekadę życia a różne dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną odczuwa 50% populacji po 50. roku życia.
Należy podkreślić, że guzki krwawnicze odbytu są prawidłowymi strukturami w obrębie kanału odbytu, mają budowę jamistą i zawierają liczne połączenia tętniczo-żylne, które mogą ulegać zmianom patologicznym i być przyczyną dolegliwości.
Wyróżnia się czterostopniowy podział choroby hemoroidalnej:
I stopień - guzki krwawnicze jedynie w obrębie kanału odbytu, widoczne we wzierniku, które mogą uwypuklać się podczas parcia, jednak nie wypadają poza odbyt
II stopień - hemoroidy uwypuklają się na zewnątrz podczas parcia i następnie samoistnie powracają
III stopień - hemoroidy uwypuklają się podczas parcia i wymagają odprowadzenia ręcznego;
IV stopień - są to trwale wypadnięte, nieodprowadzalne guzki krwawnicze.
Jedną z najbardziej trwałych nieprawidłowości w chorobie hemoroidalnej jest zwiększone ciśnienie spoczynkowe w obrębie kanału odbytu. Zbite masy kałowe mogą utrudniać odpływ krwi żylnej, doprowadzając do obrzęku błony śluzowej, jej pękania i krwawienia (teoria hemodynamiczna).W etiopatogenezie choroby hemoroidalnej duże znaczenie mają:
przedłużone parcie na stolec,
zaleganie kału w bańce odbytnicy,
uwarunkowania genetyczne związane z pogarszaniem się stanu tkanek podporowych hemoroidów (teoria genetyczna)
Najczęstszym objawem towarzyszącym hemoroidom jest bezbolesne krwawienie z odbytu żywoczerwoną krwią w trakcie lub/i po defekacji. Tętniczy charakter krwawienia wyjaśnia jasnoczerwony kolor krwi. W przypadkach w których dojdzie do powikłań w postaci stanu zapalnego, obrzęku i uwięźnięcia guzków krwawniczych, pojawia się dodatkowo tępy ból w okolicy odbytu. W przypadku przewlekłego wypadania hemoroidów często występuje świąd i pieczenie.
Każde zgłaszane przez chorych krwawienie czy też inne objawy z zakresu odbytu i odbytnicy, powinny być dokładnie wyjaśnione przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia.
Choroba hemoroidalna może maskować coraz częściej występującą chorobę nowotworową jelta grubego, dlatego przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia niezbędne jest podstawowe badanie proktologiczne. Składa się ono z prawidłowo zebranego wywiadu, badania palpacyjnego jamy brzusznej, oglądania okolicy odbytu, badanie per rectum i rektoskopii. W razie wątpliwości lekarz może zlecić inne badania w zależności od wskazań np.wlew doodbytniczy, kolonoskopia.
Sama obecność hemoroidów jako prawidłowych struktur anatomicznych nie jest wskazaniem do leczenia. Jedynie objawowa choroba hemoroidalna wymaga leczenia, które obejmuje:
leczenie zabiegowe (metoda gumowej podwiązki, krioterapia, skleroterapia, fotokoagulacja)
Metody te są uważane za wzajemnie uzupełniające się.
W zależności od stopnia zaawansowania guzków krwawniczych przyjmuje się następujące leczenie:
I stopień - leczenie zachowawcze lub podwiązanie metodą Barrona
II stopień - podwiązanie metodą Barrona
III stopień - podwiązanie metodą Barrona lub wycięcie chirurgiczne
IV stopień - wycięcie chirurgiczne
W pierwszym okresie choroby hemoroidalne stosuje się głównie leczenie zachowawcze, a dopiero w przypadku braku poprawy po tego typu leczeniu stosuje się metody instrumentalne czy leczenie chirurgiczne, gdyż u części chorych dolegliwości ustępują po leczeniu zachowawczym i nie wymagają bardziej agresywnych metod leczenia.
Leczenie miejscowe
Stosowane leczenie miejscowe z użyciem czopków i kremów oraz odpowiednie zalecenia dietetyczne są często wystarczające i w krótkim czasie przynoszą widoczną poprawę. Są one dobrze tolerowane przez chorych. Miejscowo działające leki zwiększają napięcie naczyń żylnych i oporność naczyń włosowatych, hamują rozwój stanu zapalnego. Leki te wywierają również działanie antyseptyczne, przeciwzapalne, przeciwświądowe i miejscowo znieczulające.
Korzystne w zaostrzeniach choroby hemoroidalnej są nasiadówki z kory dębu, które łagodzą ostry ból w okolicy odbytu, a także znacząco obniżają napięcie zwieraczy odbytu. Ważne jest, by nie trwały one zbyt długo, gdyż mogą wtedy doprowadzić do obrzęku i następowego świądu. Zalecana temperatura nasiadówek to 40°C, a czas ok. 10 minut.
Istotnym uzupełnieniem leczenia zachowawczego jest stosowanie doustne związków flawonoidowych, które zwiększają napięcie naczyń żylnych, obniżają kruchość naczyń, zwiększają opór i obniżają przepuszczalność naczyń włosowatych, a także mają działanie przeciwzapalne. Związki flawonoidowe, ze względu na ich bezpieczeństwo, skuteczność i dobrą tolerancję mają zastosowanie u kobiet w ciąży. Zmniejszają one ryzyko wtórnego krwawienia po leczeniu operacyjnym.
Leczene dietetyczne
Główną rolę w postępowaniu zachowawczym odgrywa leczenie dietetyczne, zwłaszcza u pacjentów skarżących się na przewlekłe zaparcia i konieczność silnego parcia na stolec w trakcie defekacji. Jednym z podstawowych celów terapeutycznych jest uzyskanie regularnych wypróżnień, dlatego poleca się stosowanie diety z zawartością włóknika ok. 20-30 g/dobę, a także odpowiednią podaż płynów doustnie (ok. 2,5-3 l/dobę).
Leczenei zabiegowe
Usunięcie tkanki hemoroidalnej należy rozważyć dopiero wówczas, gdy zawiedzie leczenie zachowawcze.
Krioterapia jest metodą polegającą na zamrażaniu do -196°C za pomocą ciekłego azotu lub zamrażanie do -89°C za pomocą podtlenku azotu guzków hemoroidalnych. Jednak zabieg ten powoduje wystąpienie silnego bólu i wycieku cuchnącej treści z odbytu jak również wydłuża gojenie rany, które może trwać ponad 6 tygodni. Dlatego metody tej w leczeniu hemoidów obecnie nie stosuje się.
Jedną z pierwszych prób leczenia ambulatoryjnego hemoroidów było podawanie do błony podśluzowej środków obliterujących ( 5-7,5% roztwór fenolu, chinina z uretanem, 0,5% lub 1% polidokanol lub hipertoniczny roztwór chlorku sodowego) powodujących włóknistą bliznę w następstwie odczynu zapalnego, która z kolei powodowała ufiksowanie hemoroidów do przylegającej warstwy mięśniowej zapobiegające ich wypadaniu. Obliteracja hemorodiów może powodować martwicę błony śluzowej, owrzodzenia oraz ropnie a także wystąpienie objawów dyzurycznych po podaniu środka obliterującego do gruczołu krokowego. Jednak skuteczność obliteracji w przypadku objawowych hemoroidów wynosi ponad 85%. Przeciwwskazaniami do tej metody są choroby zapalne jelit, nadciśnienie wrotne, choroby przebiegające z zaburzeniami odporności, zakażenie okolicy okołoodbytniczej oraz wypadnięcie zakrzepniętych hemoroidów.
Koagulacja podczerwienią jest metodą opiera się na tej samej zasadzie jak w przypadku wstrzyknięcia środka obliterującego. Promieniowanie skierowane na szczyt guzka zamieniane jest na ciepło w głębi tkanek guzka krwawniczego co powoduje sklerotyzację tkanki hemoroidalnej.
Zakładanie podwiązek gumowych na hemoroidy jest metodą stosowaną u chorych z I i II stopniem rozwoju choroby, u których powtarzają się krwawienia i stany zapalne. Jednorazowo zakłada się gumkę na jedną kolumnę, następnie 2-3 zabiegi wykonuje się co 3-4 tygodnie. Po 5-8 dniach może wystąpić niewielkie krwawienie spowodowane odpadnięciem guzka krwawniczego. Stosowanie tego typu leczenia pozwoliło zmniejszyć liczbę chirurgicznych wycięć hemoroidów o 80%.
Leczenei operacyjne
Uważa się, że tylko 10-20% chorych z chorobą hemoroidalną wymaga zabiegu operacyjnego. Z reguły są to pacjenci z IV stopniem choroby, wypadaniem odbytu, a także ci, u których zawiodło leczenie zachowawcze i zabiegowe. W zależności od własnych doświadczeń chirurgów hemoroidektomię można wykonać różnymi sposobami wśród których najbardziej znane są metody przedstawione przez Milligana-Morgana, Parksa, Fergusona.
Metoda wg Longo (PPH - Procedure for Prolapse and Haemorrhoidectomy) to zabieg zabieg polegający na okrężnym wycięciu staplerem okrągłym pasma błony śluzowej wewnątrz odbytnicy. Dochodzi wówczas do wciągnięcia w kanale odbytu wypadających zespołów krwawniczych na właściwe miejsce. Nie wycina się guzków krwawniczych, które ulegają z czasem znacznemu zmniejszeniu.
Leczenie zabiegowe czy też operacyjne nie jest wolne od powikłań, które mogą nieraz doprowadzić do poważnego kalectwa, jakim jest zwężenie odbytu czy też uszkodzenie aparatu zwieraczowego i nietrzymanie gazów i/lub stolca.
Przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego są:
choroby przebiegające z obniżeniem odporności (białaczka)
ciąża (zwłaszcza I trymestr)
zadzierzgnięcie wypadniętych hemoroidów
ostry zespół hemoroidalny (stany zapalne i zakrzepowe o dużym nasileniu i gwałtownym przebiegu)
Operacje przeprowadzane w ostrych stanach są związane z ryzykiem szerzenia się zapalenia na żyłę wrotną, wtórnym krwotokiem, zwężeniem odbytu i nietrzymaniem stolca. Niektórzy jednak są zdania, że w tym przypadku należy podjąć wczesne leczenie chirurgiczne.
|