BÓL OSTRY LECZENIE

background image

LECZENIE BÓLU OSTREGO

LECZENIE BÓLU OSTREGO

background image

BÓL POURAZOWY,

BÓL POURAZOWY,

POOPERACYJNY, PRZEWLEKŁY

POOPERACYJNY, PRZEWLEKŁY

PSYCHIKA

PSYCHIKA

UKŁAD RUCHOWY

UKŁAD RUCHOWY

UKŁAD WSPÓŁCZULNY

UKŁAD WSPÓŁCZULNY

UKŁAD

UKŁAD

WEWNĄTRZWYDZIELNICZY

WEWNĄTRZWYDZIELNICZY

background image

PSYCHICZNA REAKCJA NA BÓL

PSYCHICZNA REAKCJA NA BÓL

Reakcja ze strony psychiki nadaje bólowi charakter cierpienia –

przeżycia emocjonalnego z dodatkiem lęku i depresji.

DEPRESJA – stały objaw w bólu przewlekłym (80% chorych).
60% chorych z depresją cierpi z powodu różnych bólów, a ból

głowy jest prawie stałym komponentem stanu depresyjnego
(depresja maskowana).

LĘK – stały objaw bólu ostrego i częsty w bólu przewlekłym.
TYP I - z pobudzeniem, niepokojem , nadmierną ruchliwością;
TYP II – z zahamowanie, unieruchomieniem, zamknięciem się w

sobie.

background image

REAKCJA RUCHOWA NA BÓL

REAKCJA RUCHOWA NA BÓL

TYP I

TYP I

– reakcja obronna (ucieczka) – odruch, który ma na

– reakcja obronna (ucieczka) – odruch, który ma na

celu uniknięcie dalszego działania bodźca szkodliwego

celu uniknięcie dalszego działania bodźca szkodliwego

poprzez usunięcie go lub ucieczkę przed nim.

poprzez usunięcie go lub ucieczkę przed nim.

TYP II

TYP II

– to stały przykurcz mięśni w pobliżu ogniska

– to stały przykurcz mięśni w pobliżu ogniska

bólowego – odruch niezależny od woli i świadomości, ma

bólowego – odruch niezależny od woli i świadomości, ma

na celu zabezpieczenie miejsca chorego i objawia się

na celu zabezpieczenie miejsca chorego i objawia się

wzmożonym napięciem mięśni:

wzmożonym napięciem mięśni:

·

·

brzucha (“twardy brzuch”),

brzucha (“twardy brzuch”),

·

·

przykręgowych w chorobach kręgosłupa - dyskopatie,

przykręgowych w chorobach kręgosłupa - dyskopatie,

·

·

skroniowych, czołowych lub mięśni karku w bólach

skroniowych, czołowych lub mięśni karku w bólach

głowy.

głowy.

TYP III

TYP III

– reakcja wyrażająca cierpienie – proporcjonalna do

– reakcja wyrażająca cierpienie – proporcjonalna do

natężenia bólu, najbardziej wyrażona w mięśniach

natężenia bólu, najbardziej wyrażona w mięśniach

mimicznych twarzy, mięśniach żwaczach, mięśniach rąk

mimicznych twarzy, mięśniach żwaczach, mięśniach rąk

(twarz cierpiąca Hipokratesa).

(twarz cierpiąca Hipokratesa).

background image

WSPÓŁCZULNA REAKCJA NA

WSPÓŁCZULNA REAKCJA NA

BÓL

BÓL

UKŁAD KRĄŻENIA (ADH i R-A-A) – przyspieszenie czynności

pracy serca, wzrost ciśnienia tętniczego, kurcz naczyń –

niedokrwienie, niedotlenienie, kwasica – hiperalgezja.

Zaostrzenie objawów choroby wieńcowej lub niewydolności krążenia.

UKŁAD ODDECHOWY – przyspieszenie i spłycenie oddechu –

hipowentylacja pęcherzykowa (spadek FVC i FRC), zaleganie

wydzieliny. Ogniska niedodmy – infekcja układu oddechowego.

UKŁAD POKARMOWY – zwiększone napięcie zwieraczy – zaleganie

treści żołądkowej, nudności, wymioty;

wzmożenie perystaltyki jelit – biegunka.

INNEparcie na mocz, zaczerwienienie lub zblednięcie skóry,

nadmierna potliwości, rozszerzenie źrenic.

background image

WEWNĄTRZWYDZIELNICZA

WEWNĄTRZWYDZIELNICZA

REAKCJA NA BÓL

REAKCJA NA BÓL

PRZYSADKA MÓZGOWA – TSH, GH, ADH, Układ

R-A-A.

ZJAWISKO ANALGEZJI POSTRESOWEJ

ZJAWISKO ANALGEZJI POSTRESOWEJ

POMC (PROOPIOMELANOKORTYNA)

POMC (PROOPIOMELANOKORTYNA)

ACTH – nadnercza – aminy katecholowe,

mineralikortykoidy (kortyzol), glikokortykoidy

ENDOGENNE ENDORFINY

ENDOGENNE ENDORFINY

(beta-endorfina)

– układ antynocyceptywny

background image

Zadania medycznego zespołu

Zadania medycznego zespołu

ratunkowego

ratunkowego

na miejscu wypadku (lekarz)

na miejscu wypadku (lekarz)

nadzorowanie wydobycia ofiary z pojazdu

wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych

udrożnienie dróg oddechowych

zatamowanie krwotoku

zabezpieczenie - usztywnienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia

kręgowego przed urazem wtórnym

rozpoczęcie tlenoterapii

wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniul o maksymalnej

(osiągalnej) średnicy

pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej

ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej)

wstępne badanie pacjenta

podanie

środków

przeciwbólowych

(lub/i

sedatywnych)

krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego

komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia

na nosze

dokładna ocena pacjenta w karetce (stan świadomości - skale,

stopień urazu, fizjologiczne preparaty życiowe)

transport do szpitala

Czynności wykonywane na miejscu wypadku często są równoległe

background image

Kierownik zespołu ratunkowego

Kierownik zespołu ratunkowego

(lekarz) powinien rozważyć, czy

(lekarz) powinien rozważyć, czy

pacjent wymaga

pacjent wymaga

:

:

Monitorowanej opieki
anestezjologicznej

Analgezji (leki przeciwbólpwe)

Sedacji (leki uspokajające)

Analgezji i sedacji

Znieczulenia ogólnego:
- dożylnego
- dotchawiczego
- złożonego

Oprócz

jednoczesnego

prowadzenia

czynności

ratunkowych tj. wspomagania oddechu, stymulacji
układu krążenia, uzupełniania objętości utraconej krwi
itp.

background image

Leki przeciwbólowe i uspokajające

Leki przeciwbólowe i uspokajające

podaje się

podaje się

w następujących sytuacjach:

w następujących sytuacjach:

-

na miejscu wypadku

na miejscu wypadku

- podczas transportu

- podczas transportu

- w czasie diagnostyki

- w czasie diagnostyki

- w trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku operacyjnym

- w trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku operacyjnym

- we wczesnym okresie pooperacyjnym

- we wczesnym okresie pooperacyjnym

Takiemu postępowaniu MUSI towarzyszyć leczenie wstrząsu oraz
właściwe monitorowanie funkcji życiowych:

- stan świadomości
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) SpO2
- ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną NIBP
- częstość tętna HR
- ciepłota ciała wewnętrzna
- elektrokardiogram ekg
-

parametry

oddechowe

(częstość

oddechu,

objetość

oddechowa,

stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, technika

oddychania)

background image

Metody diagnostyczne

Metody diagnostyczne

wykorzystywane

wykorzystywane

u pacjenta - ofiary wypadku:

u pacjenta - ofiary wypadku:

Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązanie
z

mechanizmem

wypadku;

używaniem

pasów

bezpieczeństwa itp).

Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasie
przewożenia

pacjenta

do

szpitala;

u

każdego

poszkodowanego, który stracił przytomność albo doznał
urazu głowy).

Wykonanie w Oddziale Ratunkowym w pierwszej kolejności
rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a
następnie usg jamy brzusznej.

Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.

background image

Prowadzenie analgezji i sedacji

Prowadzenie analgezji i sedacji

NIE JEST „ZAMAZYWANIEM”

NIE JEST „ZAMAZYWANIEM”

stanu poszkodowanego

stanu poszkodowanego

Więcej szkody przynosi transport pacjenta z

Więcej szkody przynosi transport pacjenta z

nierozpoznanymi i nieleczonymi

nierozpoznanymi i nieleczonymi

następstwami obrażeń, które prowadzą do wystąpienia

następstwami obrażeń, które prowadzą do wystąpienia

wstrząsu urazowego

wstrząsu urazowego

(komponent bólowy)

(komponent bólowy)

, związanego z katecholaminemią i jej

, związanego z katecholaminemią i jej

następstwami

następstwami

(tachykardia,deficyt tlenowy mięśnia sercowego,

(tachykardia,deficyt tlenowy mięśnia sercowego,

niedokrwienie, niedotlenienie,

niedokrwienie, niedotlenienie,

zawał itd.).

zawał itd.).

Współczesna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę
obrażeń bez konieczności zachowania przytomności
pacjenta (pacjent z towarzyszącym bólem nie jest w pełni
wiarygodnym pacjentem).

background image

Charakterystyka środka

Charakterystyka środka

uspokajającego

uspokajającego

i przeciwbólowego podawanego na

i przeciwbólowego podawanego na

miejscu wypadku:

miejscu wypadku:

Skuteczne usuwanie lęku i bólu.

Skuteczne usuwanie lęku i bólu.

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

(uspokojenie

i

efekt

(uspokojenie

i

efekt

przeciwbólowy zależny od dawki; przy niewielkim

przeciwbólowy zależny od dawki; przy niewielkim

wpływie na krążenie i oddychanie)

wpływie na krążenie i oddychanie)

.

.

Wywołanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.

Wywołanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.

Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i

Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i

etanolem.

etanolem.

Możliwość odwrócenia działania

Możliwość odwrócenia działania

(antagoniści)

(antagoniści)

.

.

Szybkie występowanie działania.

Szybkie występowanie działania.

Szybki

powrót

świadomości

Szybki

powrót

świadomości

(krótki

czas

(krótki

czas

działania)

działania)

.

.

Brak

objawów

ubocznych

Brak

objawów

ubocznych

(np.

ból

przy

(np.

ból

przy

podawaniu).

podawaniu).

background image

Niesteroidowe środki przeciwbólowe

Niesteroidowe środki przeciwbólowe

mają OGRANICZONE zastosowanie

mają OGRANICZONE zastosowanie

z powodu:

z powodu:

Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem
sufitowym (zwiększenie dawki powyżej pewnej
wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego).

Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie
obwodowego

układu

nerwowego

(hamując

produkcję prostaglandyny poprzez zablokowanie
cyklooksygenazy).

Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi,
zwiększając ryzyko krwawień.

ZALETY:

brak tolerancji
psychicznej

brak tolerancji
fizycznej

NOWOŚĆ:

Ketolorak trometaminy

(Toradol)

f.

Syntex:

pochodna

kw.

Pyrolooctowego;

podanie 30 mg IM, IV jest równe
działaniu 10 mg Morfiny; czas
działania 6 - 8 godzin)

background image

Podstawą terapii przeciwbólowej są

Podstawą terapii przeciwbólowej są

OPIOIDY

OPIOIDY

a preferowaną drogą jest droga

a preferowaną drogą jest droga

DOŻYLNA

DOŻYLNA

Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie:

dawki nasycającej (likwidującej ból)

dawek podtrzymujących:

»

w bolusach (w ściśle określonych porach; niezależnie od
dolegliwości bólowych)

»

we wlewie ciągłym

Dawkę wstępną ustala się drogą „miareczkowania” tj. podania

niewielkich

dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie podtrzymuje

się terapeutyczne

stężenie leku we krwi, podając go we wlewie dożylnym.
Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami:
1. Dawka jaką należy podać po upływie czasu równego

okresowi półtrwania opioidu, by podtrzymać efekt
analgetyczny osiągnięty po podaniu dawki nasycającej,
będzie wynosił 1/2 dawki nasycającej.

2. Okres półtrwania większości stosowanych opioidów wynosi

ok. 3 godzin.

background image

Opioidy stosowane w pomocy

Opioidy stosowane w pomocy

doraźnej

doraźnej

To głównie pochodne piperydyny (o krótkim czasie

działania);

związane jest to z łatwą sterownością, szybkim

ustępowaniu

działania, a tym samym ew. objawów ubocznych;

zaletą tych

preparatów jest niewielkie uwalnianie histaminy.

PREPARATY:

1. Fentanyl; Fentanyl-Polfa; amp. 1 ml = 0.05 mg; po 2 i 10 ml;

dawka wstp. 1 - 5 mikrogr/kg; wlew ciągły dożylny 1 -
9mikrogr/kg/godzinę; istnieje ryzyko kumulacji leku.

2. Alfentanyl; Rapifen-Jansen; 1 ml = 0.5 mg; dawka wstępna

15 - 20 mikrogr/kg; wlew ciągły 1 - 3 mikrogr/kg/min;
działanie 4 x słabsze od fentanylu.

3. Sufentanyl; Sufenta-Jansen; 1 ml = 0.005 mg i 1 ml = 0.05

mg; dawka wstępna 0.005 mg/kg; wlew ciągły 0.003 - 0.005
mg/kg/godz.; działa 10 x silniej od fentanylu.

4. Remifentanyl; Ultiva – Glaxo-Wellcome;

background image

Opioidy stosowane w pomocy

Opioidy stosowane w pomocy

doraźnej:

doraźnej:

4. Morfina; Morphinum HCL-Polfa; amp. 1 ml = 10 mg 1

ml = 20mg; dawka

wstępna 0.01 - 0.02 mg kg; wlew ciągły 0.03 - 0.05 mg

/kg/godz; zaletą jest

efekt uspokajający; wadą uwalnianie histaminy.
5. Petydyna (nie poleca się do stosowania z powodu

uwalniania 6-norpetydyny);

dawka pojedyncza 0.1 - 0.2 mg/kg m c; silnie obniża

ciśnienie tętnicze krwi.

Agonisto - antagoniści

6. Buprenorfina, Bunondol Polfa; dawka pojedyncza 0.15 –

0,3 – 0,6 mg

7. Nalbufina; Nubain - Du Point; amp. 0.02 w 2 ml; dawka

pojedyncza
0.3 - 0.4 mg/kg m c

background image

Pobudzenie psychoruchowe

Pobudzenie psychoruchowe

występujące

występujące

u poszkodowanych może być

u poszkodowanych może być

spowodowane:

spowodowane:

Niedotlenieniem

Niedotlenieniem

(spowodowanym

wieloma

(spowodowanym

wieloma

przyczynami;

najczęściej

oddechowymi

lub

przyczynami;

najczęściej

oddechowymi

lub

hipowolemią).

hipowolemią).

Bólem.

Bólem.

Szeroko pojętym STRESEM.

Szeroko pojętym STRESEM.

Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego
stanu; jeżeli jego stan ulega, lub może potencjalnie ulec
pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej wprowadzić kaniulę,
rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie
psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności
ratunkowych, pacjenta należy unieruchomić siłowo do
czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków.

background image

Sedacja - benzodwuazepiny

Sedacja - benzodwuazepiny

Diazepam; Relanium - Polfa; amp. 1 ml = 0,005; amp. 2 ml
dawakowanie 0.2 - 1 mg/kg m c

Midazolam; Dormicum - Roche; amp. 1 ml=5 mg i 1ml=1
mg;
amp. Po 3 ml (15mg), po 1 ml (5 mg); dawkowanie 0.1 -
0.3 mg/kg m c; w.c. 0.05 - 0.3 mg/kg/min.

Flunitrazepam; Rohypnol - Roche; amp. 1 ml = 1 mg;
amp. w 2 ml = 2 mg; dawkowanie 0.015 - 0.03 mg/kg m c

Swoisty antagonista:
Flumazenil (Anexate - Roche; amp. w 5 ml 0.5 mg;
dawkowanie powoli 0.5 mg do maksymalnej dawki 0. 15

mg/kg m c

background image

Sedacja - środki znieczulenia ogólnego

Sedacja - środki znieczulenia ogólnego

dożylnego

dożylnego

*

Barbiturany:
Metohexital (Brietal-Lilly); filo. Po 0.5; przygotowanie:
dodaje się 50 ml wody dest (roztw. 1% tj. 1 ml = mg);
dawkowanie 1-2 mg/ kg m c; wlew ciągły z prędkością
0.05 - 0.15 mg/kg/min.

Tiopental (Pentothal-Abbott). Fiol. Po 0.5 i 1;
przygotowanie: dodaje się 20 ml wody dest., otrzymując
roztwór 2.5% (1 ml=25 mg), albo 5% (1 ml= 50 mg);
wlew ciągły 4 - mg/kg/godz.

*

Etomida

t (Hypnomidate-Jansen); amp. 20 mg w 10 ml;

dawkowanie: 0.1 - 0.3 mg/kg m c

*

Propofol

(Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp. Po

20 ml;

dawkowanie 1.5 - 2.5 mg/kg m c ; wlew ciągły

1 - mg/kg/godz.

background image

Preparaty:
1. Calypsol - Gedeon-Richter; fiol. 1 ml = 0.05;
2. Ketanset - Parke and Davis; fiol. 1 ml = 0.01

Dawkowanie:

dawka analgetyczna (działanie pozbawione działania
anestetycznego); 0.2 - 0.5 mg/kg m c; preparat można
podawać nawet jeżeli poszkodowany znajduje się w
pojeździe

dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji
zdysocjowanej); 1 -2 mg/kg m c i w.c. 2 - 4
mg/kg/godz. (0.003 mg/kg/min.)

„Tranquanalgezja” tj. połączenie benzodwuazpin i opioidów;

oraz

skojarzenie ketaminy z benzodwuazepiną w jednym wlewie

kroplowym

Preparatem powszechnie stosowanym

Preparatem powszechnie stosowanym

w medycynie wypadkowej jest:

w medycynie wypadkowej jest:

KETAMINA

KETAMINA

background image

TRANQUANALGESIA (TA)

TRANQUANALGESIA (TA)

TYP TA I

TYP TA I

-

-

DIAZEPAM

DIAZEPAM

50mg

50mg

500 ml

500 ml

KETAMINA

KETAMINA

250

mg

250

mg

0,9% NaCl

0,9% NaCl

TYP TA II

TYP TA II

-

-

MIDAZOLAM

MIDAZOLAM

30 mg

30 mg

500

500

ml

ml

KETAMINA

KETAMINA

250 mg

250 mg

0.9% NaCl

0.9% NaCl

można zredukować dawkę

można zredukować dawkę

midazolamu do 15 mg

midazolamu do 15 mg

background image

Sedacja - środki znieczulenia

Sedacja - środki znieczulenia

ogólnego wziewnego

ogólnego wziewnego

Podstawą składu mieszaniny oddechowej jest tlen

skojarzony z podtlenkiem azotu (ENTONOX), lub
powietrzem; tak aby zawartość tlenu w mieszaninie
oddechowej (FiO2) zawierała się pomiędzy 0.3 a
0.35

Optymalnym środkiem służącym do prowadzenia

znieczulenia - sedacji jest izofluran (Forane-
Abbott), który podaje się w stężeniu 0.1 - 0.75%
objętości.

Zastosowanie izofluranu wymaga
użycia aparatu do znieczulenia;
pacjent MUSI być zaintubowany

.

background image

osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych
(ryzyko wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji
treści żołądkowej do dróg oddechowych)

hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u
oddychających spontanicznie)

hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w
podeszłym wieku)

skurcz krtani i oskrzeli

ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to
szczególnie pacjentów z towarzyszącym urazem
ośrodkowego układu nerwowego
i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi)

Niebezpieczeństwa związane ze

Niebezpieczeństwa związane ze

znieczuleniem w warunkach

znieczuleniem w warunkach

pomocy doraźnej:

pomocy doraźnej:

background image

ZINTEGROWANY PROGRAM

ZINTEGROWANY PROGRAM

UŚMIERZANIA BÓLU W

UŚMIERZANIA BÓLU W

URAZACH

URAZACH

WIELONARZĄDOWYCH

WIELONARZĄDOWYCH

1.

Niesterydowy lek przeciwzapalny lub aceminofen

Niesterydowy lek przeciwzapalny lub aceminofen

w stałych odstępach czasu – dożylnie

w stałych odstępach czasu – dożylnie (co 6 – 8
godzin)

PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – w dawce 1 g

KETOROLAK TROMETAMINY (Toradol) – w dawce 15 – 30 mg

DIKLOFENAK (Voltaren) – w dawce 60 mg

ACERRTYLOSALICTLAN LIZYNY (Lasdol) – w dawce 900 mg

METAMIZOL (Pyralgin) – w dawce 2,5 g

background image

ZINTEGROWANY PROGRAM

ZINTEGROWANY PROGRAM

UŚMIERZANIA BÓLU W URAZACH

UŚMIERZANIA BÓLU W URAZACH

WIELONARZADOWYCH (cd.)

WIELONARZADOWYCH (cd.)

2. Opioidy metodą PCA - i.v. (polecana morfina)

3. Analgezja zewnątrzoponowa zrównoważona (alternatywnie inne

znieczulenie przewodowe) z zastosowaniem:
- środków analgezji miejscowej - 0,125 – 0,25% bupiwakaina
(0,0625%)

- opioidów (polecany fentanyl we wlewie ciągłym lub morfina)

- agonistów alfa-2 receptorów adrenergicznych - klonidyna 0,075 -
0,15 mg
lub adrenalina

background image

ANALGEZJA Z

ANALGEZJA Z

WYPRZEDZENIEM

WYPRZEDZENIEM

(preemptive analgesia)

(preemptive analgesia)

1. LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO.
2. OPIOIDY.
3. NIESTERYDOWE

LEKI

PRZECIWZAPALNE:

metamizol (Pyralgin) – 2,5 g, diklofenak (Voltaren)
– 75 mg, ketorolak trometaminy (Toradol) – 30
mg, acetylosalicylan lizyny (Lasdol) - 900 mg.

4. PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – 1 g.
5. ANTAGONIŚCI RECEPTORA NMDA – ketamina,

jony magnezu.

6. TRÓJCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE.

background image

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ

PACJENTA

PACJENTA

(Patient Ccontrolled Analgesia)

(Patient Ccontrolled Analgesia)

MEAC

Minimum

Effective

Analgesic

Concentration

·

·

STĘŻENIE LEKU

STĘŻENIE LEKU

·

·

WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ

WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ

·

·

WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO

WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO

·

·

WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)

WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)

·

·

PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI

PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI

(lockout time)

(lockout time)

background image

Metoda PCA (analgezja sterowana

Metoda PCA (analgezja sterowana

przez chorego)

przez chorego)

Chory zaczyna

Chory zaczyna

odczuwać ból

odczuwać ból

Sedacja

Sedacja

Uśmierzenie

Uśmierzenie

bólu

bólu

Uruchamia system

Uruchamia system

PCA

PCA

Infuzja leku

Infuzja leku

Wiązanie leku z

Wiązanie leku z

receptorami

receptorami

background image

Metoda P.R.N.

Metoda P.R.N.

(w razie bólu

(w razie bólu

podaj...)

podaj...)

Chory zaczyna odczuwać

Chory zaczyna odczuwać

ból

ból

Wzywa

Wzywa

pielęgniarkę

pielęgniarkę

Pielęgniarka przychodzi i

Pielęgniarka przychodzi i

rozpoczyna z chorym dyskusję nad

rozpoczyna z chorym dyskusję nad

koniecznością podania leku

koniecznością podania leku

przeciwbólowego

przeciwbólowego

Przygotowanie iniekcji

Przygotowanie iniekcji

(dawka

(dawka

często zmniejszona przez

często zmniejszona przez

pielęgniarkę o 25 – 50%)

pielęgniarkę o 25 – 50%)

Podanie leku

Podanie leku

choremu

choremu

Sedacja

Sedacja

Uśmierzenie bólu

Uśmierzenie bólu

Absorpcja leku z miejsca

Absorpcja leku z miejsca

podania

podania

background image

Nazwa

Nazwa

analgetyku

analgetyku

Stężenie

Stężenie

(mg/ml)

(mg/ml)

Dawka

Dawka

pojedyncza

pojedyncza

(mg)

(mg)

Czas

Czas

refrakcji

refrakcji

(min)

(min)

Morfina

Morfina

1

1

0,5 – 0,3

0,5 – 0,3

5 – 20

5 – 20

Petydyna

Petydyna

10

10

5 - 30

5 - 30

5 – 15

5 – 15

Fentanyl

Fentanyl

0.01

0.01

0.02 – 0,10

0.02 – 0,10

3 – 10

3 – 10

Sufentanyl

Sufentanyl

0,003

0,003

0,003 – 0,015

0,003 – 0,015

3 – 10

3 – 10

Alfentanyl

Alfentanyl

0,1

0,1

0,1 – 0,3

0,1 – 0,3

3 – 10

3 – 10

Hydromorfon

Hydromorfon

0,2

0,2

0,1 – 0,5

0,1 – 0,5

5 – 10

5 – 10

Oksymorfon

Oksymorfon

0,2

0,2

0,2 – 0,8

0,2 – 0,8

5 – 15

5 – 15

Buprenorfina

Buprenorfina

0,01

0,01

0,03 – 0,2

0,03 – 0,2

10 – 20

10 – 20

Nalbufina

Nalbufina

1

1

1 - 5

1 - 5

5 - 15

5 - 15

Dawkowanie opioidów metodą

Dawkowanie opioidów metodą

PCA

PCA

background image

PROTOKÓŁ PROWADZENIA

PROTOKÓŁ PROWADZENIA

ANALGEZJI metodą PCA

ANALGEZJI metodą PCA

1. NAZWA LEKU: stężenie:

1. NAZWA LEKU: stężenie:

2. DROGA PODANIA:

2. DROGA PODANIA:

3. WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ (loading dose)

3. WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ (loading dose)

4. WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO

4. WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO

5. WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)

5. WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)

6. PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI (lockout time)

6. PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI (lockout time)

7. GDY brak odpowiedniej analgezji po dwóch godzinach, należy

7. GDY brak odpowiedniej analgezji po dwóch godzinach, należy

zwiększyć wlew podstawowy o 50%.

zwiększyć wlew podstawowy o 50%.

8.

8.

NIE NALEŻY

NIE NALEŻY

podawać innych narkotyków ani leków

podawać innych narkotyków ani leków

działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

background image

PROTOKÓŁ PROWADZENIA

PROTOKÓŁ PROWADZENIA

ANALGEZJI metodą PCA (cd.)

ANALGEZJI metodą PCA (cd.)

9. Przy łóżku chorego

9. Przy łóżku chorego

NALOKSON

NALOKSON

- ampułki 0,4 mg

- ampułki 0,4 mg

10. GDY WYSTĄPIĄ OBJAWY NIEPOŻĄDANE:

10. GDY WYSTĄPIĄ OBJAWY NIEPOŻĄDANE:

skala sedacji 4 wg skali Ramsey’a i częstość oddechów < 10/min.

skala sedacji 4 wg skali Ramsey’a i częstość oddechów < 10/min.

-

-

podać nalokson dożylnie 0,2 mg i powiadomić lekarza,

podać nalokson dożylnie 0,2 mg i powiadomić lekarza,

nudności i wymioty

nudności i wymioty

- podać dożylnie 10 mg metoclopramidu lub 4

- podać dożylnie 10 mg metoclopramidu lub 4

mg Zofranu,

mg Zofranu,

uporczywy świąd

uporczywy świąd

- podać dożylnie 2 mg Clemastinum,

- podać dożylnie 2 mg Clemastinum,

zatrzymanie moczu

zatrzymanie moczu

- należy założyć cewnik do pęcherza moczowego

- należy założyć cewnik do pęcherza moczowego

(jednorazowo) lub podać dożylnie 0,2 mg nalokson.

(jednorazowo) lub podać dożylnie 0,2 mg nalokson.

11. POWIADOMIENIE ZESPOŁU LECZENIA OSTREGO BÓLU

11. POWIADOMIENIE ZESPOŁU LECZENIA OSTREGO BÓLU

w przypadku :

w przypadku :

częstości oddechu < 10/min.

częstości oddechu < 10/min.

sedacji 4 i więcej w skali Ramsey’a,

sedacji 4 i więcej w skali Ramsey’a,

niewystarczająca analgezja lub inne problemy związane z podaniem

niewystarczająca analgezja lub inne problemy związane z podaniem

leku.

leku.

NIKT poza Zespołem Leczenia Ostrego Bólu nie ma prawa przerwać

NIKT poza Zespołem Leczenia Ostrego Bólu nie ma prawa przerwać

analgezji.

analgezji.

background image

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

Wang J.K., Nauss L.E., Thomas J.E.: Pain relief

Wang J.K., Nauss L.E., Thomas J.E.: Pain relief

by intrathecally applied morphine in man.

by intrathecally applied morphine in man.

Anesthesiology, 1979, 50, 149-151.

Anesthesiology, 1979, 50, 149-151.

 

 

 

 

Behar M., Olshwang D., Magora F., Davidson

Behar M., Olshwang D., Magora F., Davidson

J.T.: Epidural morphine in treatment of

J.T.: Epidural morphine in treatment of

pain.

pain.

Lancet 1979, 527-529.

Lancet 1979, 527-529.

background image

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

ZAPARCIA (5-10%)

ZATRZYMANIE MOCZU (do 30%)

NUDNOŚCI I WYMIOTY (do 30%)

ŚWIĄD SKÓRY (do 30-70%)

DEPRESJA ODDECHOWA (0,02-1,5%)

background image

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

DEPRESJA ODDECHOWA

DEPRESJA ODDECHOWA

WCZESNA

WCZESNA (do 1 godziny od podania):

spowodowana wchłanianiem opioidów do splotów żylnych w kanale

kręgowym.

PÓŹNA

PÓŹNA (6-12 godzin od podania):

wynika z farmakokinetyki (hydrofilna morfina), wolne przechodzenie

do

płynu mózgowo-rdzeniowego i przesuwanie się w górę wraz z płynem

w górę

lub w dół zwiększając tym samym zakres analgezji.

Lipofilny fentanyl i petydyna – wiążą się z receptorami w miejscu

podania,

stąd o zakresie analgezji decyduje miejsce (wysokość) ich podania.

background image

Nazwa

Nazwa

analgetyk

analgetyk

u

u

Bolus mg

Bolus mg

Efekt przeciw bólowy

Efekt przeciw bólowy

Wlew ciągły

Wlew ciągły

Początek

Początek

(min)

(min)

Długość

Długość

(h)

(h)

Stężenie

Stężenie

(mg/ml)

(mg/ml)

Prędkość

Prędkość

(ml/h)

(ml/h)

Morfina

Morfina

3 - 5

3 - 5

18 – 30

18 – 30

12 – 24

12 – 24

0,1

0,1

1 – 6

1 – 6

Petydyna

Petydyna

30 – 100

30 – 100

5 – 10

5 – 10

4 – 6

4 – 6

5

5

2 – 5

2 – 5

Hydromorf

Hydromorf

on

on

1

1

9 – 17

9 – 17

6 – 16

6 – 16

0,05

0,05

6 – 8

6 – 8

Fentanyl

Fentanyl

0,1

0,1

4 – 10

4 – 10

3 – 6

3 – 6

0,01

0,01

4 – 10

4 – 10

Sufentanyl

Sufentanyl

0,03 –

0,03 –

0,05

0,05

4 – 10

4 – 10

4 - 8

4 - 8

0,01

0,01

2 - 5

2 - 5

Alfentanyl

Alfentanyl

1

1

15

15

1 - 2

1 - 2

-

-

-

-

ZASTOSOWANIE OPIOIDÓW

ZASTOSOWANIE OPIOIDÓW

ZEWNĄTRZOPONOWO

ZEWNĄTRZOPONOWO

background image

Droga

Droga

podania

podania

Opioid

Opioid

Dawka

Dawka

pojedyncza

pojedyncza

(mg)

(mg)

Szybkość

Szybkość

wlewu*

wlewu*

(mg/godz)

(mg/godz)

Początek

Początek

działania

działania

(min)

(min)

Czas

Czas

działania

działania

dawki

dawki

pojedynczej

pojedynczej

(gozinach)

(gozinach)

Z. O.

Z. O.

MORFINA

MORFINA

PETYDYNA

PETYDYNA

FENTANYL

FENTANYL

SUFENTANYL

SUFENTANYL

1 – 5

1 – 5

10 – 50

10 – 50

0,025 – 0,1

0,025 – 0,1

0,01 – 0,06

0,01 – 0,06

0,1 – 1,0

0,1 – 1,0

5 – 20

5 – 20

0,025 – 0,1

0,025 – 0,1

0,01 – 0,005

0,01 – 0,005

20 – 40

20 – 40

5 – 15

5 – 15

5 – 10

5 – 10

5 – 10

5 – 10

8 – 24

8 – 24

4 – 8

4 – 8

2 – 4

2 – 4

2 – 4

2 – 4

P. P.

P. P.

MORFINA

MORFINA

PETYDYNA

PETYDYNA

FENTANYL

FENTANYL

0,1 – 0,5

0,1 – 0,5

10.0 – 30

10.0 – 30

0, 005 –

0, 005 –

0,025

0,025

-

-

-

-

-

-

15

15

?

?

5 - 10

5 - 10

8 – 24

8 – 24

10 – 24

10 – 24

3- 6

3- 6

* Należy stosować z 0,0625% roztworem
bupiwakainy.

background image

ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA

ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA

(IPA- Intrapleural

(IPA- Intrapleural

Analgesia)

Analgesia)

Kvalheim L., Reiestad F.: Anesthesiology 1984, 61,

Kvalheim L., Reiestad F.: Anesthesiology 1984, 61,

A231.

A231.

ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA CIĄGŁA

ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA CIĄGŁA

(CIA- Continuous Intrapleural Analgesia)

(CIA- Continuous Intrapleural Analgesia)

Reiestad F., Strömskag K.E.: Regional Anesthesia

Reiestad F., Strömskag K.E.: Regional Anesthesia

1986, 11, 89-91.

1986, 11, 89-91.

MECHANIZM DZIAŁANIA

MECHANIZM DZIAŁANIA (efekt jednostronny blokady):
-

Bezpośrednio na zakończenia nerwowe w opłucnej

ściennej
oraz na nerwy międzyżebrowe,
-

Dyfuzja środka do przestrzeni przykręgosłupowej, w

kierunku rdzenia kręgowego wzdłuż włókien nerwowych,
-

Blokada współczulna odcinka szyjnego i piersiowego.

background image

DAWKI I CZAS DZIAŁANIA

DAWKI I CZAS DZIAŁANIA

BUPIWAKAINY

BUPIWAKAINY

PODAWANEJ DOOPŁUCNOWEJ

PODAWANEJ DOOPŁUCNOWEJ

Autor

Autor

Objęto

Objęto

ść

ść

Stężenie

Stężenie

roztworu (%)

roztworu (%)

Średni czas

Średni czas

działania

działania

Strömskag i

Strömskag i

wsp.

wsp.

20

20

20

20

20

20

0,25

0,25

0,375

0,375

0,5

0,5

4,30h

4,30h

6h

6h

7,45h

7,45h

Rocco i wsp.

Rocco i wsp.

20

20

0,5

0,5

8h

8h

Seitzer i wsp.

Seitzer i wsp.

30

30

0,5

0,5

6h

6h

Brismar i wsp.

Brismar i wsp.

20

20

20

20

10

10

10

10

0,25

0,25

0,5

0,5

0,5

0,5

0,25

0,25

3h

3h

6h

6h

6h

6h

często

często

niepowodzeni

niepowodzeni

a

a

background image

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE

NA NATĘŻENIE I CZAS

NA NATĘŻENIE I CZAS

TRWANIA BÓLU

TRWANIA BÓLU

POOPERACYJNEGO

POOPERACYJNEGO

CZYNNIK OSOBOWOŚCIOWY – poziom neurotyzmu, poziom lęku

i napięcia emocjonalnego, płeć, wiek, uprzednie doświadczenia własne

chorego (ból oczekiwany), czas i natężenie bólu przed operacją.

PRZEDOPERACYJNE STĘŻENIE ENDORFIN W PŁYNIE MÓZGOWO–

RDZENIOWYM – przy wysokim stężeniu mniejsze zapotrzebowanie

na opioidy.

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU:

psychologiczne – stopień uświadomienia chorego o przebiegu zabiegu

i okresu pooperacyjnego,

farmakologiczne (premedykacja) – obniżenie niepokoju, lęku

i napięcia.

background image

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

NATĘŻENIE I CZAS TRWANIA

NATĘŻENIE I CZAS TRWANIA

BÓLU POOPERACYJNEGO

BÓLU POOPERACYJNEGO

ZABIEG OPERACYJNY

ZABIEG OPERACYJNY – umiejscowienie i rozległość

rany operacyjnej, stopień i rodzaj uszkodzenia
tkanki oraz czas trwania operacji.

TECHNIKA ANESTEZJI

TECHNIKA ANESTEZJI – a zwłaszcza stosowanie

opioidów
i blokady aferentnej w czasie zabiegu.

JAKOŚĆ OPIEKI POOPERACYJNEJ

JAKOŚĆ OPIEKI POOPERACYJNEJ – pozbawienie

długiego i spokojnego snu, ogólny
hałas, drażniące i niepokojące dźwięki, brak lub
niedostateczny kontakt osobisty personelu z
chorym.

background image

 

 

SEDACJA STEROWANA PRZEZ

SEDACJA STEROWANA PRZEZ

PACJENTA

PACJENTA

(PCS - Patient Controlled Sedation)

(PCS - Patient Controlled Sedation)

Propofol – 1-4 mg/kg m.c./godz. –

dawka pojedyncza 20 mg

Midazolam – 0,03- 0,3 mg/kg

m.c./godz. –

dawka pojedyncza 0,5 mg

Czas blokady strzykawki 3-5 minut

background image

SKALA OCENY NAT

SKALA OCENY NAT

ĘŻ

ĘŻ

ENIA BÓLU (w

ENIA BÓLU (w

punktach)

punktach)

PRINCE HENRY HOSPITAL PAIN SCALE

PRINCE HENRY HOSPITAL PAIN SCALE

Kryterium

Kryterium

Liczba punktów

Liczba punktów

Brak bólu przy kaszlu

Brak bólu przy kaszlu

0

0

Ból przy kaszlu, lecz nie przy głębokim oddychaniu

Ból przy kaszlu, lecz nie przy głębokim oddychaniu

1

1

Ból przy głębokim oddychaniu, ale nie w spoczynku

Ból przy głębokim oddychaniu, ale nie w spoczynku

2

2

Ból w spoczynku – nieznaczny

Ból w spoczynku – nieznaczny

3

3

Ból w spoczynku – silny

Ból w spoczynku – silny

4

4

Torda T.A., Pybus D.A.: British Journal of Anaesthesia 1984, 56, 141-146.

Torda T.A., Pybus D.A.: British Journal of Anaesthesia 1984, 56, 141-146.

background image

Skala uspokojenia wg Ramseya

Skala uspokojenia wg Ramseya

1.

Pacjent niespokojny, pobudzony

2. Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany

3. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia

4. Żywa odpowiedź na ukłucie

5. Leniwa odpowiedź na ukłucie

6. Brak odpowiedzi na ukłucie


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Szkol Choroby Ból patogeneza i leczenie
Ból i jego leczenie
Ból i jego leczenie 2
Ból i jego leczenie
podstawy pielęgniarstwa Nagły ostry ból spowodowany atakiem kolki nerkowej problem pielęgnacyjny
Ostry ból glowy
OSTRY BÓL BRZUCHA MR
ostry bol glowy, neurologia
Nagły ostry ból krzyża co robić K Szapel
Ból w chorobach reumatycznych kontrolowany w poradniach leczenia bólu
Ostry ból glowy
Zmieniająca się rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem cierpiącym ostry ból dla sudentów
Ból- jego mechanizmy i leczenie, Fizykoterapia
2 Ostry ból w klatce piersiowej
Ból w chorobach reumatycznych kontrolowany w poradniach leczenia bólu

więcej podobnych podstron