Sedacja - benzodwuazepin

REAKCJA RUCHOWA NA BÓL

TYP I

– reakcja obronna (ucieczka) – odruch, który ma na

celu uniknięcie dalszego działania bodźca szkodliwego

poprzez usunięcie go lub ucieczkę przed nim.

TYP II

– to stały przykurcz mięśni w pobliżu ogniska

bólowego – odruch niezależny od woli i świadomości, ma

na celu zabezpieczenie miejsca chorego i objawia się

wzmożonym napięciem mięśni:

brzucha (“twardy brzuch”),

przykręgowych w chorobach kręgosłupa - dyskopatie,

skroniowych, czołowych lub mięśni karku w bólach

głowy.

TYP III

– reakcja wyrażająca cierpienie – proporcjonalna do

natężenia bólu, najbardziej wyrażona w mięśniach

mimicznych twarzy, mięśniach żwaczach, mięśniach rąk

(twarz cierpiąca Hipokratesa).

WSPÓŁCZULNA REAKCJA NA

BÓL

UKŁAD KRĄŻENIA (ADH i R-A-A) – przyspieszenie czynności

pracy serca, wzrost ciśnienia tętniczego, kurcz naczyń –

niedokrwienie, niedotlenienie, kwasica – hiperalgezja.

Zaostrzenie objawów choroby wieńcowej lub niewydolności krążenia.

UKŁAD ODDECHOWY – przyspieszenie i spłycenie oddechu –

hipowentylacja pęcherzykowa (spadek FVC i FRC), zaleganie

wydzieliny. Ogniska niedodmy – infekcja układu oddechowego.

UKŁAD POKARMOWY – zwiększone napięcie zwieraczy – zaleganie

treści żołądkowej, nudności, wymioty;

wzmożenie perystaltyki jelit – biegunka.

INNE – parcie na mocz, zaczerwienienie lub zblednięcie skóry,

nadmierna potliwości, rozszerzenie źrenic.

Zadania medycznego zespołu

ratunkowego

na miejscu wypadku (lekarz)



nadzorowanie wydobycia ofiary z pojazdu



wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych



udrożnienie dróg oddechowych



zatamowanie krwotoku



zabezpieczenie - usztywnienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia

kręgowego przed urazem wtórnym



rozpoczęcie tlenoterapii



wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniul o maksymalnej

(osiągalnej) średnicy



pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej



ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej)



wstępne badanie pacjenta



podanie

środków

przeciwbólowych

(lub/i

sedatywnych)

krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego

komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia

na nosze



dokładna ocena pacjenta w karetce (stan świadomości - skale,

stopień urazu, fizjologiczne preparaty życiowe)



transport do szpitala

Czynności wykonywane na miejscu wypadku często są równoległe

Kierownik zespołu ratunkowego

(lekarz) powinien rozważyć, czy

pacjent wymaga



Monitorowanej opieki
anestezjologicznej



Analgezji (leki przeciwbólpwe)



Sedacji (leki uspokajające)



Analgezji i sedacji



Znieczulenia ogólnego:
- dożylnego
- dotchawiczego
- złożonego

Oprócz

jednoczesnego

prowadzenia

czynności

ratunkowych tj. wspomagania oddechu, stymulacji
układu krążenia, uzupełniania objętości utraconej krwi
itp.

Leki przeciwbólowe i uspokajające

podaje się

w następujących sytuacjach:

na miejscu wypadku

- podczas transportu

- w czasie diagnostyki

- w trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku operacyjnym

- we wczesnym okresie pooperacyjnym

Takiemu postępowaniu MUSI towarzyszyć leczenie wstrząsu oraz
właściwe monitorowanie funkcji życiowych:

- stan świadomości
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) SpO2
- ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną NIBP
- częstość tętna HR
- ciepłota ciała wewnętrzna
- elektrokardiogram ekg
-

parametry

oddechowe

(częstość

oddechu,

objetość

oddechowa,

stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, technika

oddychania)

Metody diagnostyczne

wykorzystywane

u pacjenta - ofiary wypadku:



Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązanie
z

mechanizmem

wypadku;

używaniem

pasów

bezpieczeństwa itp).



Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasie
przewożenia

pacjenta

szpitala;

każdego

poszkodowanego, który stracił przytomność albo doznał
urazu głowy).



Wykonanie w Oddziale Ratunkowym w pierwszej kolejności
rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a
następnie usg jamy brzusznej.



Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.

Prowadzenie analgezji i sedacji

NIE JEST „ZAMAZYWANIEM”

stanu poszkodowanego

Więcej szkody przynosi transport pacjenta z

nierozpoznanymi i nieleczonymi

następstwami obrażeń, które prowadzą do wystąpienia

wstrząsu urazowego

(komponent bólowy)

, związanego z katecholaminemią i jej

następstwami

(tachykardia,deficyt tlenowy mięśnia sercowego,

niedokrwienie, niedotlenienie,

zawał itd.).

Współczesna  diagnostyka  umożliwia  dokładną  ocenę
obrażeń  bez  konieczności  zachowania  przytomności
pacjenta (pacjent z towarzyszącym bólem nie jest w pełni
wiarygodnym  pacjentem).

Charakterystyka środka

uspokajającego

i przeciwbólowego podawanego na

miejscu wypadku:



Skuteczne usuwanie lęku i bólu.



Bezpieczeństwo

(uspokojenie

efekt

(uspokojenie

efekt

przeciwbólowy zależny od dawki; przy niewielkim

wpływie na krążenie i oddychanie)



Wywołanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.



Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i

etanolem.



Możliwość odwrócenia działania

(antagoniści)



Szybkie występowanie działania.



Szybki

powrót

świadomości

Szybki

powrót

świadomości

(krótki

czas

(krótki

czas

działania)



Brak

objawów

ubocznych

Brak

objawów

ubocznych

(np.

ból

przy

(np.

ból

przy

podawaniu).

Niesteroidowe środki przeciwbólowe

mają OGRANICZONE zastosowanie

z powodu:



Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem
sufitowym (zwiększenie dawki powyżej pewnej
wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego).



Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie
obwodowego

układu

nerwowego

(hamując

produkcję prostaglandyny poprzez zablokowanie
cyklooksygenazy).



Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi,
zwiększając ryzyko krwawień.

ZALETY:

brak tolerancji
psychicznej

brak tolerancji
fizycznej

NOWOŚĆ:

Ketolorak trometaminy

(Toradol)

Syntex:

pochodna

kw.

Pyrolooctowego;

podanie 30 mg IM, IV jest równe
działaniu 10 mg Morfiny; czas
działania 6 - 8 godzin)

Podstawą terapii przeciwbólowej są

OPIOIDY

a preferowaną drogą jest droga

DOŻYLNA

Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie:



dawki nasycającej (likwidującej ból)



dawek podtrzymujących:

w bolusach (w ściśle określonych porach; niezależnie od
dolegliwości bólowych)

we wlewie ciągłym

Dawkę wstępną ustala się drogą „miareczkowania” tj. podania

niewielkich

dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie podtrzymuje

się terapeutyczne

stężenie leku we krwi, podając go we wlewie dożylnym.
Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami:
1. Dawka jaką należy podać po upływie czasu równego

okresowi półtrwania opioidu, by podtrzymać efekt
analgetyczny osiągnięty po podaniu dawki nasycającej,
będzie wynosił 1/2 dawki nasycającej.

2. Okres półtrwania większości stosowanych opioidów wynosi

ok. 3 godzin.

Opioidy stosowane w pomocy

doraźnej

To głównie pochodne piperydyny (o krótkim czasie

działania);

związane jest to z łatwą sterownością, szybkim

ustępowaniu

działania, a tym samym ew. objawów ubocznych;

zaletą tych

preparatów jest niewielkie uwalnianie histaminy.

PREPARATY:

1. Fentanyl; Fentanyl-Polfa; amp. 1 ml = 0.05 mg; po 2 i 10 ml;

dawka wstp. 1 - 5 mikrogr/kg; wlew ciągły dożylny 1 -
9mikrogr/kg/godzinę; istnieje ryzyko kumulacji leku.

2. Alfentanyl; Rapifen-Jansen; 1 ml = 0.5 mg; dawka wstępna

15 - 20 mikrogr/kg; wlew ciągły 1 - 3 mikrogr/kg/min;
działanie 4 x słabsze od fentanylu.

3. Sufentanyl; Sufenta-Jansen; 1 ml = 0.005 mg i 1 ml = 0.05

mg; dawka wstępna 0.005 mg/kg; wlew ciągły 0.003 - 0.005
mg/kg/godz.; działa 10 x silniej od fentanylu.

4. Remifentanyl; Ultiva – Glaxo-Wellcome;

Opioidy stosowane w pomocy

doraźnej:

4. Morfina; Morphinum HCL-Polfa; amp. 1 ml = 10 mg 1

ml = 20mg; dawka

wstępna 0.01 - 0.02 mg kg; wlew ciągły 0.03 - 0.05 mg

/kg/godz; zaletą jest

efekt uspokajający; wadą uwalnianie histaminy.
5. Petydyna (nie poleca się do stosowania z powodu

uwalniania 6-norpetydyny);

dawka pojedyncza 0.1 - 0.2 mg/kg m c; silnie obniża

ciśnienie tętnicze krwi.

Agonisto - antagoniści

6. Buprenorfina, Bunondol Polfa; dawka pojedyncza 0.15 –

0,3 – 0,6 mg

7. Nalbufina; Nubain - Du Point; amp. 0.02 w 2 ml; dawka

pojedyncza
0.3 - 0.4 mg/kg m c

Pobudzenie psychoruchowe

występujące

u poszkodowanych może być

spowodowane:



Niedotlenieniem

(spowodowanym

wieloma

(spowodowanym

wieloma

przyczynami;

najczęściej

oddechowymi

lub

przyczynami;

najczęściej

oddechowymi

lub

hipowolemią).



Bólem.



Szeroko pojętym STRESEM.

Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego
stanu; jeżeli jego stan ulega, lub może potencjalnie ulec
pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej wprowadzić kaniulę,
rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie
psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności
ratunkowych, pacjenta należy unieruchomić siłowo do
czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków.

Sedacja - środki znieczulenia ogólnego

dożylnego

Barbiturany:
Metohexital (Brietal-Lilly); filo. Po 0.5; przygotowanie:
dodaje się 50 ml wody dest (roztw. 1% tj. 1 ml = mg);
dawkowanie 1-2 mg/ kg m c; wlew ciągły z prędkością
0.05 - 0.15 mg/kg/min.

Tiopental (Pentothal-Abbott). Fiol. Po 0.5 i 1;
przygotowanie: dodaje się 20 ml wody dest., otrzymując
roztwór 2.5% (1 ml=25 mg), albo 5% (1 ml= 50 mg);
wlew ciągły 4 - mg/kg/godz.

Etomida

t (Hypnomidate-Jansen); amp. 20 mg w 10 ml;

dawkowanie: 0.1 - 0.3 mg/kg m c

Propofol

(Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp. Po

20 ml;

dawkowanie 1.5 - 2.5 mg/kg m c ; wlew ciągły

1 - mg/kg/godz.

Preparaty:
1. Calypsol - Gedeon-Richter; fiol. 1 ml = 0.05;
2. Ketanset - Parke and Davis; fiol. 1 ml = 0.01

Dawkowanie:



dawka analgetyczna (działanie pozbawione działania
anestetycznego); 0.2 - 0.5 mg/kg m c; preparat można
podawać nawet jeżeli poszkodowany znajduje się w
pojeździe



dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji
zdysocjowanej); 1 -2 mg/kg m c i w.c. 2 - 4
mg/kg/godz. (0.003 mg/kg/min.)

„Tranquanalgezja” tj. połączenie benzodwuazpin i opioidów;

oraz

skojarzenie ketaminy z benzodwuazepiną w jednym wlewie

kroplowym

Preparatem powszechnie stosowanym

w medycynie wypadkowej jest:

KETAMINA

TRANQUANALGESIA (TA)

TYP TA I

DIAZEPAM

50mg

500 ml

KETAMINA

250

0,9% NaCl

TYP TA II

MIDAZOLAM

30 mg

500

KETAMINA

250 mg

0.9% NaCl

można zredukować dawkę

midazolamu do 15 mg



osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych
(ryzyko wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji
treści żołądkowej do dróg oddechowych)



hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u
oddychających spontanicznie)



hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w
podeszłym wieku)



skurcz krtani i oskrzeli



ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to
szczególnie pacjentów z towarzyszącym urazem
ośrodkowego układu nerwowego
i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi)

Niebezpieczeństwa związane ze

znieczuleniem w warunkach

pomocy doraźnej:

ZINTEGROWANY PROGRAM

UŚMIERZANIA BÓLU W

URAZACH

WIELONARZĄDOWYCH

Niesterydowy lek przeciwzapalny lub aceminofen

w stałych odstępach czasu – dożylnie

w stałych odstępach czasu – dożylnie (co 6 – 8
godzin)



PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – w dawce 1 g



KETOROLAK TROMETAMINY (Toradol) – w dawce 15 – 30 mg



DIKLOFENAK (Voltaren) – w dawce 60 mg



ACERRTYLOSALICTLAN LIZYNY (Lasdol) – w dawce 900 mg



METAMIZOL (Pyralgin) – w dawce 2,5 g

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ

PACJENTA

(Patient Ccontrolled Analgesia)

MEAC

–

Minimum

Effective

Analgesic

Concentration

STĘŻENIE LEKU

WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ

WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO

WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)

PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI

(lockout time)

Metoda PCA (analgezja sterowana

przez chorego)

Chory zaczyna

odczuwać ból

Sedacja

Uśmierzenie

bólu

Uruchamia system

PCA

Infuzja leku

Wiązanie leku z

receptorami

Metoda P.R.N.

(w razie bólu

podaj...)

Chory zaczyna odczuwać

ból

Wzywa

pielęgniarkę

Pielęgniarka przychodzi i

rozpoczyna z chorym dyskusję nad

koniecznością podania leku

przeciwbólowego

Przygotowanie iniekcji

(dawka

często zmniejszona przez

pielęgniarkę o 25 – 50%)

Podanie leku

choremu

Sedacja

Uśmierzenie bólu

Absorpcja leku z miejsca

podania

Nazwa

analgetyku

Stężenie

(mg/ml)

Dawka

pojedyncza

(mg)

Czas

refrakcji

(min)

Morfina

0,5 – 0,3

5 – 20

Petydyna

5 - 30

5 – 15

Fentanyl

0.01

0.02 – 0,10

3 – 10

Sufentanyl

0,003

0,003 – 0,015

3 – 10

Alfentanyl

0,1

0,1 – 0,3

3 – 10

Hydromorfon

0,2

0,1 – 0,5

5 – 10

Oksymorfon

0,2

0,2 – 0,8

5 – 15

Buprenorfina

0,01

0,03 – 0,2

10 – 20

Nalbufina

1 - 5

5 - 15

Dawkowanie opioidów metodą

PCA

PROTOKÓŁ PROWADZENIA

ANALGEZJI metodą PCA

1. NAZWA LEKU: stężenie:

2. DROGA PODANIA:

3. WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ (loading dose)

4. WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO

5. WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)

6. PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI (lockout time)

7. GDY brak odpowiedniej analgezji po dwóch godzinach, należy

zwiększyć wlew podstawowy o 50%.

NIE NALEŻY

podawać innych narkotyków ani leków

działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

PROTOKÓŁ PROWADZENIA

ANALGEZJI metodą PCA (cd.)

9. Przy łóżku chorego

NALOKSON

- ampułki 0,4 mg

10. GDY WYSTĄPIĄ OBJAWY NIEPOŻĄDANE:



skala sedacji 4 wg skali Ramsey’a i częstość oddechów < 10/min.

podać nalokson dożylnie 0,2 mg i powiadomić lekarza,



nudności i wymioty

- podać dożylnie 10 mg metoclopramidu lub 4

mg Zofranu,



uporczywy świąd

- podać dożylnie 2 mg Clemastinum,



zatrzymanie moczu

- należy założyć cewnik do pęcherza moczowego

(jednorazowo) lub podać dożylnie 0,2 mg nalokson.

11. POWIADOMIENIE ZESPOŁU LECZENIA OSTREGO BÓLU

w przypadku :



częstości oddechu < 10/min.



sedacji 4 i więcej w skali Ramsey’a,



niewystarczająca analgezja lub inne problemy związane z podaniem

leku.

NIKT poza Zespołem Leczenia Ostrego Bólu nie ma prawa przerwać

analgezji.

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

Wang J.K., Nauss L.E., Thomas J.E.: Pain relief

by intrathecally applied morphine in man.

Anesthesiology, 1979, 50, 149-151.

Behar M., Olshwang D., Magora F., Davidson

J.T.: Epidural morphine in treatment of

pain.

Lancet 1979, 527-529.

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

DEPRESJA ODDECHOWA

WCZESNA

WCZESNA (do 1 godziny od podania):

spowodowana wchłanianiem opioidów do splotów żylnych w kanale

kręgowym.

PÓŹNA

PÓŹNA (6-12 godzin od podania):

wynika z farmakokinetyki (hydrofilna morfina), wolne przechodzenie

płynu mózgowo-rdzeniowego i przesuwanie się w górę wraz z płynem

w górę

lub w dół zwiększając tym samym zakres analgezji.

Lipofilny fentanyl i petydyna – wiążą się z receptorami w miejscu

podania,

stąd o zakresie analgezji decyduje miejsce (wysokość) ich podania.

Nazwa

analgetyk

Bolus mg

Efekt przeciw bólowy

Wlew ciągły

Początek

(min)

Długość

(h)

Stężenie

(mg/ml)

Prędkość

(ml/h)

Morfina

3 - 5

18 – 30

12 – 24

0,1

1 – 6

Petydyna

30 – 100

5 – 10

4 – 6

2 – 5

Hydromorf

9 – 17

6 – 16

0,05

6 – 8

Fentanyl

0,1

4 – 10

3 – 6

0,01

4 – 10

Sufentanyl

0,03 –

0,05

4 – 10

4 - 8

0,01

2 - 5

Alfentanyl

1 - 2

ZASTOSOWANIE OPIOIDÓW

ZEWNĄTRZOPONOWO

Droga

podania

Opioid

Dawka

pojedyncza

(mg)

Szybkość

wlewu*

(mg/godz)

Początek

działania

(min)

Czas

działania

dawki

pojedynczej

(gozinach)

Z. O.

MORFINA

PETYDYNA

FENTANYL

SUFENTANYL

1 – 5

10 – 50

0,025 – 0,1

0,01 – 0,06

0,1 – 1,0

5 – 20

0,025 – 0,1

0,01 – 0,005

20 – 40

5 – 15

5 – 10

8 – 24

4 – 8

2 – 4

P. P.

MORFINA

PETYDYNA

FENTANYL

0,1 – 0,5

10.0 – 30

0, 005 –

0,025

5 - 10

8 – 24

10 – 24

3- 6

* Należy stosować z 0,0625% roztworem
bupiwakainy.

ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA

(IPA- Intrapleural

Analgesia)

Kvalheim L., Reiestad F.: Anesthesiology 1984, 61,

A231.

ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA CIĄGŁA

(CIA- Continuous Intrapleural Analgesia)

Reiestad F., Strömskag K.E.: Regional Anesthesia

1986, 11, 89-91.

MECHANIZM DZIAŁANIA

MECHANIZM DZIAŁANIA (efekt jednostronny blokady):
-

Bezpośrednio na zakończenia nerwowe w opłucnej

ściennej
oraz na nerwy międzyżebrowe,
-

Dyfuzja środka do przestrzeni przykręgosłupowej, w

kierunku rdzenia kręgowego wzdłuż włókien nerwowych,
-

Blokada współczulna odcinka szyjnego i piersiowego.

DAWKI I CZAS DZIAŁANIA

BUPIWAKAINY

PODAWANEJ DOOPŁUCNOWEJ

Autor

Objęto

ść

Stężenie

roztworu (%)

Średni czas

działania

Strömskag i

wsp.

0,25

0,375

0,5

4,30h

7,45h

Rocco i wsp.

0,5

Seitzer i wsp.

0,5

Brismar i wsp.

0,25

0,5

0,25

często

niepowodzeni

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE

NA NATĘŻENIE I CZAS

TRWANIA BÓLU

POOPERACYJNEGO

CZYNNIK OSOBOWOŚCIOWY – poziom neurotyzmu, poziom lęku

i napięcia emocjonalnego, płeć, wiek, uprzednie doświadczenia własne

chorego (ból oczekiwany), czas i natężenie bólu przed operacją.

PRZEDOPERACYJNE STĘŻENIE ENDORFIN W PŁYNIE MÓZGOWO–

RDZENIOWYM – przy wysokim stężeniu mniejsze zapotrzebowanie

na opioidy.

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU:

psychologiczne – stopień uświadomienia chorego o przebiegu zabiegu

i okresu pooperacyjnego,

farmakologiczne (premedykacja) – obniżenie niepokoju, lęku

i napięcia.

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

NATĘŻENIE I CZAS TRWANIA

BÓLU POOPERACYJNEGO

ZABIEG OPERACYJNY

ZABIEG OPERACYJNY – umiejscowienie i rozległość

rany operacyjnej, stopień i rodzaj uszkodzenia
tkanki oraz czas trwania operacji.

TECHNIKA ANESTEZJI

TECHNIKA ANESTEZJI – a zwłaszcza stosowanie

opioidów
i blokady aferentnej w czasie zabiegu.

JAKOŚĆ OPIEKI POOPERACYJNEJ

JAKOŚĆ OPIEKI POOPERACYJNEJ – pozbawienie

długiego                                      i  spokojnego  snu,  ogólny
hałas,  drażniące  i  niepokojące  dźwięki,  brak  lub
niedostateczny  kontakt  osobisty  personelu  z
chorym.

SKALA OCENY NAT

ĘŻ

ENIA BÓLU (w

punktach)

PRINCE HENRY HOSPITAL PAIN SCALE

Kryterium

Liczba punktów



Brak bólu przy kaszlu



Ból przy kaszlu, lecz nie przy głębokim oddychaniu



Ból przy głębokim oddychaniu, ale nie w spoczynku



Ból w spoczynku – nieznaczny



Ból w spoczynku – silny

Torda T.A., Pybus D.A.: British Journal of Anaesthesia 1984, 56, 141-146.

Document Outline