BÓL: PATOGENEZA I

BÓL: PATOGENEZA I

LECZENIE

LECZENIE

ZADANIEM MEDYCYNY JEST

ZADANIEM MEDYCYNY JEST

OCHRONA ZDROWIA ORAZ

OCHRONA ZDROWIA ORAZ

PRZYNOSZENIE ULGI

PRZYNOSZENIE ULGI

CZŁOWIEKOWI

CZŁOWIEKOWI

CIERPIĄCEMU

CIERPIĄCEMU

CZUCIE BÓLU

CZUCIE BÓLU

Jest to nieprzyjemne doznanie mogące pochodzić

Jest to nieprzyjemne doznanie mogące pochodzić

z różnych części ciała i różnie odczuwany

z różnych części ciała i różnie odczuwany

( kłujący, palący, skręcający, rwący, ściskający).

( kłujący, palący, skręcający, rwący, ściskający).

Często towarzysza mu reakcje ogólne

Często towarzysza mu reakcje ogólne

organizmu :przerażenie, nudności, wymioty, i w

organizmu :przerażenie, nudności, wymioty, i w

zależności od natężenia wyzwala uczucie

zależności od natężenia wyzwala uczucie

niepokoju oraz odruch unikania lub chęć ucieczki.

niepokoju oraz odruch unikania lub chęć ucieczki.

Jest on zatem jednocześnie wrażeniem

Jest on zatem jednocześnie wrażeniem

zmysłowym jak i stanem emocjonalnym. Ostremu

zmysłowym jak i stanem emocjonalnym. Ostremu

bólowi towarzyszy charakterystyczne pobudzenie

bólowi towarzyszy charakterystyczne pobudzenie

ruchowe i objawy stresu (zwiększenie ciśnienia

ruchowe i objawy stresu (zwiększenie ciśnienia

krwi, szybsze bicie serca, rozszerzenie źrenic i

krwi, szybsze bicie serca, rozszerzenie źrenic i

wzrost poziomu kortyzolu w osoczu). Często

wzrost poziomu kortyzolu w osoczu). Często

spostrzegany jest skurcz mięsni (np. zgięcie

spostrzegany jest skurcz mięsni (np. zgięcie

kończyny, napięcie mięsni brzucha).

kończyny, napięcie mięsni brzucha).

Receptory bólowe

Receptory bólowe

Nerw obwodowy składa się z aksonów trzech

Nerw obwodowy składa się z aksonów trzech

rodzajów neuronów: aksonów pierwszych

rodzajów neuronów: aksonów pierwszych

neuronów czuciowych, aksonów neuronów

neuronów czuciowych, aksonów neuronów

motorycznych i zazwojowych aksonów neuronów

motorycznych i zazwojowych aksonów neuronów

współczulnych.

współczulnych.

 

 

Pierwsze neurony czuciowe

Pierwsze neurony czuciowe

znajdują się w

znajdują się w

zwojach rdzeniowych korzonków tylnych rdzenia

zwojach rdzeniowych korzonków tylnych rdzenia

kręgowego. Każdy z nich wysyła dwie wypustki :

kręgowego. Każdy z nich wysyła dwie wypustki :

jedna biegnie do rdzenia, a druga unerwia

jedna biegnie do rdzenia, a druga unerwia

tkanki.. Włókna doprowadzające dzielą się na

tkanki.. Włókna doprowadzające dzielą się na

klasy w zależności od średnicy, stopnia

klasy w zależności od średnicy, stopnia

mielinizacji i szybkości przewodzenia impulsów.

mielinizacji i szybkości przewodzenia impulsów.

Klasa A-beta: Włókna zmielinizowane o największej

średnicy, unerwiające skórę i reagujące na delikatny

dotyk, których poburzenie w normalnych warunkach

nie powoduje bólu.

Klasa A-delta: zmielinizowane o niewielkiej średnicy i
nie pokryte meliną włókna C ,; obecne są w nerwach
dochodzących do skóry oraz unerwiających narządy
wewnętrzne. Do ich pobudzenia konieczne jest
zadziałanie silnego, bolesnego bodźca i spełniają one
rolę r e c e p t o r ó w b ó l o w y c h.
Zablokowanie aksonów A-delta i C powoduje
całkowite zniesienie czucia bólu.

Uwrażliwienie:

Uwrażliwienie:

długotrwale powtarzający się bodziec ,

długotrwale powtarzający się bodziec ,

działający na uszkodzoną lub objętą zapaleniem tkankę

działający na uszkodzoną lub objętą zapaleniem tkankę

powoduje obniżenie progu pobudliwości receptorów

powoduje obniżenie progu pobudliwości receptorów

bólowych.

bólowych.

W procesie zjawiska uwrażliwienia biorą także udział

W procesie zjawiska uwrażliwienia biorą także udział

mediatory procesów zapalnych : bradykinina , niektóre

mediatory procesów zapalnych : bradykinina , niektóre

prostaglandyny, leukotrieny.

prostaglandyny, leukotrieny.

Nieszkodliwy normalnie bodziec po zadziałaniu na

Nieszkodliwy normalnie bodziec po zadziałaniu na

uwrażliwioną tkankę może wywołać odczucie bólu ( np. w

uwrażliwioną tkankę może wywołać odczucie bólu ( np. w

poparzeniu słonecznym, kiedy delikatne klepnięcie w

poparzeniu słonecznym, kiedy delikatne klepnięcie w

plecy, ciepły prysznic wywołują silny ból).

plecy, ciepły prysznic wywołują silny ból).

Trzewia, które w normalnych warunkach generują słabsze

Trzewia, które w normalnych warunkach generują słabsze

impulsy w odpowiedzi na działanie bodźców

impulsy w odpowiedzi na działanie bodźców

uszkadzających, w przypadku procesu zapalnego

uszkadzających, w przypadku procesu zapalnego

dochodzi do wybitnego uwrażliwienia na działanie bodźców

dochodzi do wybitnego uwrażliwienia na działanie bodźców

mechanicznych.

mechanicznych.

Unerwienie trzewi : włókna A-delta i C – nie są one

Unerwienie trzewi : włókna A-delta i C – nie są one

pobudzane prze bodźce termiczne i mechaniczne..

pobudzane prze bodźce termiczne i mechaniczne..

Ale w przypadku obecności mediatorów zapalnych

Ale w przypadku obecności mediatorów zapalnych

zaczynają reagować na bodźce mechaniczne – z tego

zaczynają reagować na bodźce mechaniczne – z tego

powodu nazwano je

powodu nazwano je

nocyceptorami milczącymi.

nocyceptorami milczącymi.

Receptory jako źródło mediatorów

Receptory jako źródło mediatorów

zapalenia:

zapalenia:

Większość nocyceptorów zawiera polipeptydowe

Większość nocyceptorów zawiera polipeptydowe

mediatory uwalniające się w momencie

mediatory uwalniające się w momencie

zadziałania bodźca.

zadziałania bodźca.

-         Należy do nich

-         Należy do nich

substancja P

substancja P

, która jest

, która jest

wydzielana przez receptory bólowe. Ma ona

wydzielana przez receptory bólowe. Ma ona

liczne właściwości biologiczne: jest silnym

liczne właściwości biologiczne: jest silnym

wazodilatatorem, powoduje degranulacje

wazodilatatorem, powoduje degranulacje

komórek tucznych, przyciąga leukocyty oraz

komórek tucznych, przyciąga leukocyty oraz

nasila produkcje i uwalnianie innych mediatorów

nasila produkcje i uwalnianie innych mediatorów

zapalenia.

zapalenia.

Receptory bólowe nie są wyłącznie

Receptory bólowe nie są wyłącznie

przekaźnikami zawiadamiającymi o bodźcach

przekaźnikami zawiadamiającymi o bodźcach

uszkadzających. Lecz poprzez swoją funkcje

uszkadzających. Lecz poprzez swoją funkcje

neuroendokrynną pełnią aktywna rolę w

neuroendokrynną pełnią aktywna rolę w

procesach ochronnych w obrębie tkanek.

procesach ochronnych w obrębie tkanek.

OŚRODKOWE DROGI BÓLOWE.

OŚRODKOWE DROGI BÓLOWE.

Rdzeń kręgowy a ból przeniesiony

Rdzeń kręgowy a ból przeniesiony

Doprowadzające włókna czuciowe dochodzą do rdzenia

Doprowadzające włókna czuciowe dochodzą do rdzenia

kręgowego przez korzenie grzbietowe i kończą się w rogu

kręgowego przez korzenie grzbietowe i kończą się w rogu

grzbietowym istoty szarej rdzenia. Kontaktują się tam z

grzbietowym istoty szarej rdzenia. Kontaktują się tam z

komórkami rdzenia, których zadaniem jest przekazanie

komórkami rdzenia, których zadaniem jest przekazanie

sygnału bólowego do ośrodków w mózgu. Pojedyncze

sygnału bólowego do ośrodków w mózgu. Pojedyncze

włókno kontaktuje się z wieloma komórkami rdzenia, a

włókno kontaktuje się z wieloma komórkami rdzenia, a

każda komórka zbiera impulsy z wielu włókien (zjawisko

każda komórka zbiera impulsy z wielu włókien (zjawisko

konwergencji)

konwergencji)

Neurony rdzeniowe zbierają impulsy z narządów

Neurony rdzeniowe zbierają impulsy z narządów

wewnętrznych , głębokich struktur mięśniowych, a także ze

wewnętrznych , głębokich struktur mięśniowych, a także ze

skóry – co tłumaczy zjawisko bólu przeniesionego.

skóry – co tłumaczy zjawisko bólu przeniesionego.

-         np. sygnały czuciowe pochodzące z barków, szyi,

-         np. sygnały czuciowe pochodzące z barków, szyi,

środkowej części przepony są przekazywane do komórek

środkowej części przepony są przekazywane do komórek

nerwowych znajdujących się w trzecim i czwartym

nerwowych znajdujących się w trzecim i czwartym

segmencie odcinka szyjnego rdzenia. Dlatego częsta

segmencie odcinka szyjnego rdzenia. Dlatego częsta

dolegliwością w przypadku procesu zapalnego

dolegliwością w przypadku procesu zapalnego

obejmującego przeponę jest ból barku

obejmującego przeponę jest ból barku

Wstępujące drogi bólowe

Wstępujące drogi bólowe

Neuron rdzeniowy -> akson-> wzgórze

Neuron rdzeniowy -> akson-> wzgórze

przeciwległej półkuli = droga rdzeniowo-

przeciwległej półkuli = droga rdzeniowo-

wzgórzowa

wzgórzowa

Droga rdzeniowo-wzgórzowa przewodzi impulsy

Droga rdzeniowo-wzgórzowa przewodzi impulsy

bólowe, jej przerwanie znosi czucie bólu i

bólowe, jej przerwanie znosi czucie bólu i

temperatury.

temperatury.

 

 

MODULACJA WRAŻEŃ BÓLOWYCH:

MODULACJA WRAŻEŃ BÓLOWYCH:

Podobne bodźce działające na różne osoby i w różnych

Podobne bodźce działające na różne osoby i w różnych

sytuacjach powoduje znamiennie odmienne wrażenie

sytuacjach powoduje znamiennie odmienne wrażenie

bólowe.

bólowe.

Udowodniono ,że w mózgu istnieją obwody modulujące

Udowodniono ,że w mózgu istnieją obwody modulujące

odczuwanie bólu.

odczuwanie bólu.

-        

-        

Podwzgórze (*receptor opioidowy) ->śródmózgowie

Podwzgórze (*receptor opioidowy) ->śródmózgowie

(*r.opioidowy)->rdzeń przedłużony (r.opioidowy-

(*r.opioidowy)->rdzeń przedłużony (r.opioidowy-

>połączenia zstępujące –neurony rdzeniowe( r. opioidowy)

>połączenia zstępujące –neurony rdzeniowe( r. opioidowy)

Przez ten obwód wywierają działanie narkotyczne środki

Przez ten obwód wywierają działanie narkotyczne środki

przeciwbólowe. Jego uszkodzenia osłabia analgetyczny

przeciwbólowe. Jego uszkodzenia osłabia analgetyczny

efekt działania morfiny.

efekt działania morfiny.

Oprócz receptorów opioidowych w obwodzie tym

Oprócz receptorów opioidowych w obwodzie tym

wydzielane są endogenne peptydy opioidowy : enkefalina i

wydzielane są endogenne peptydy opioidowy : enkefalina i

beta-endorfina.

beta-endorfina.

Aktywacja tego systemu odbywa się poprzez długotrwały

Aktywacja tego systemu odbywa się poprzez długotrwały

ból lub strach.

ból lub strach.

Obwody modulujące odczuwanie bólu mogą

Obwody modulujące odczuwanie bólu mogą

generować efekty analgetyczne oraz intensyfikować

generować efekty analgetyczne oraz intensyfikować

doznania bólowe , poprzez neurony hamujące lub

doznania bólowe , poprzez neurony hamujące lub

nasilające ból.

nasilające ból.

Neurony przekaźnikowe mogą być aktywowane przez

Neurony przekaźnikowe mogą być aktywowane przez

neurony modulujące sygnały bólowe i możliwe jest

neurony modulujące sygnały bólowe i możliwe jest

wywołanie bólu bez obecności obwodowego bodźca

wywołanie bólu bez obecności obwodowego bodźca

uszkadzającego. Tym można tłumaczyć zjawisko

uszkadzającego. Tym można tłumaczyć zjawisko

wywoływania bólu za pomocą sugestii jak również jak

wywoływania bólu za pomocą sugestii jak również jak

również zrozumienie czynników psychologicznych u

również zrozumienie czynników psychologicznych u

chorych z bólem przewlekłym ( np. ustępowanie bólu

chorych z bólem przewlekłym ( np. ustępowanie bólu

po zażyciu placebo).

po zażyciu placebo).

BÓLE NEUROPATYCZNE

BÓLE NEUROPATYCZNE

W normalnych warunkach układ nerwowy

W normalnych warunkach układ nerwowy

przewodzi zakodowane sygnały wywołujące ból..

przewodzi zakodowane sygnały wywołujące ból..

Uszkodzenie obwodowego lub ośrodkowego

Uszkodzenie obwodowego lub ośrodkowego

układu nerwowego może powodować ubytki

układu nerwowego może powodować ubytki

czucia, ale może również ból wywoływać.

czucia, ale może również ból wywoływać.

( najczęstsze: cukrzycowa polineuropatia,

( najczęstsze: cukrzycowa polineuropatia,

półpasiec, bóle fantomowe)

półpasiec, bóle fantomowe)

 

 

-      Bóle neuropatyczne zwykle mają charakter

-      Bóle neuropatyczne zwykle mają charakter

pieczenia, mrowienia lub wyładowań

pieczenia, mrowienia lub wyładowań

elektrycznych i mogą być wywołane przez bardzo

elektrycznych i mogą być wywołane przez bardzo

lekki dotyk. W miejscu odczuwania bólu stwierdza

lekki dotyk. W miejscu odczuwania bólu stwierdza

się charakterystyczny ubytek czucia.

się charakterystyczny ubytek czucia.

Bóle te bywają bardzo silne i nie poddają się

Bóle te bywają bardzo silne i nie poddają się

standardowemu leczeniu przeciwbólowemu.

standardowemu leczeniu przeciwbólowemu.

Bóle związane z układem współczulnym –

Bóle związane z układem współczulnym –

kauzalgia.

kauzalgia.

U niektórych pacjentów po uszkodzeniu nerwów

U niektórych pacjentów po uszkodzeniu nerwów

obwodowych może wystąpić silny piekący ból w

obwodowych może wystąpić silny piekący ból w

miejscu unerwionym przez uszkodzony nerw.

miejscu unerwionym przez uszkodzony nerw.

Zazwyczaj pojawia się po upływie godzin, dni

Zazwyczaj pojawia się po upływie godzin, dni

nawet tygodni. Towarzyszy mu obrzmienie

nawet tygodni. Towarzyszy mu obrzmienie

kończyn, okołostawowa osteoporoza oraz zmiany

kończyn, okołostawowa osteoporoza oraz zmiany

reumatyczne w dystalnych stawach.

reumatyczne w dystalnych stawach.

Patofizjologia tego stanu nie jest dokładnie

Patofizjologia tego stanu nie jest dokładnie

poznana, ale podanie środka blokującego układ

poznana, ale podanie środka blokującego układ

autonomiczny powoduje ustąpienie bólu w ciągu

autonomiczny powoduje ustąpienie bólu w ciągu

kilku minut.

kilku minut.

LECZENIE

LECZENIE

Najskuteczniejszym leczeniem bólu jest usunięcie

Najskuteczniejszym leczeniem bólu jest usunięcie

przyczyny, która go powoduje.

przyczyny, która go powoduje.

Aspiryna, paracetamol, niesterydowe leki

Aspiryna, paracetamol, niesterydowe leki

przeciwzapalne (NLPZ)

przeciwzapalne (NLPZ)

Wszystkie leki tej grupy hamują aktywność

Wszystkie leki tej grupy hamują aktywność

cyklooksygenazy i, z wyjątkiem paracetamolu,

cyklooksygenazy i, z wyjątkiem paracetamolu,

wykazują działanie przeciwzapalne. Szczególnie

wykazują działanie przeciwzapalne. Szczególnie

skuteczne są w bólach łagodnych i umiarkowanych

skuteczne są w bólach łagodnych i umiarkowanych

oraz bólach układu mięśniowo-szkieletowego.

oraz bólach układu mięśniowo-szkieletowego.

Opioidowe środki przeciwbólowe

Opioidowe środki przeciwbólowe

Działają przez punkty uchwytu zlokalizowane w OUN. Aktywują

Działają przez punkty uchwytu zlokalizowane w OUN. Aktywują

neurony hamujące ból oraz bezpośrednio hamują neurony

neurony hamujące ból oraz bezpośrednio hamują neurony

przekaźnikowe. Większość z nich działa przez ten sam receptor

przekaźnikowe. Większość z nich działa przez ten sam receptor

opioidowy (receptor mu). Różnią się siłą, szybkością i czasem

opioidowy (receptor mu). Różnią się siłą, szybkością i czasem

działania.

działania.

Objawy uboczne zależne od dawki leku są wspólne dla

Objawy uboczne zależne od dawki leku są wspólne dla

wszystkich leków z tej grupy: sedacja, depresja oddechowa,

wszystkich leków z tej grupy: sedacja, depresja oddechowa,

świąd, zaparcia.

świąd, zaparcia.

-         Najszybszy początek działania uzyskuje się po podaniu

-         Najszybszy początek działania uzyskuje się po podaniu

dożylnym. Dawkę ustala się empirycznie na podstawie

dożylnym. Dawkę ustala się empirycznie na podstawie

skuteczności działania z uwzględnieniem nasilenia objawów

skuteczności działania z uwzględnieniem nasilenia objawów

ubocznych (nudności, wymioty, sedacja).

ubocznych (nudności, wymioty, sedacja).

-         Metoda sterowanej przez pacjenta analgezji –

-         Metoda sterowanej przez pacjenta analgezji –

wymagająca urządzenia , które natychmiast podaje

wymagająca urządzenia , które natychmiast podaje

zaprogramowana dawkę leku, gdy pacjent naciska przycisk.

zaprogramowana dawkę leku, gdy pacjent naciska przycisk.

-         Droga dokanałowa – przez cewnik umieszczony

-         Droga dokanałowa – przez cewnik umieszczony

podpajeczynówkowo lub zewnątrzoponowo. Dzięki podaniu

podpajeczynówkowo lub zewnątrzoponowo. Dzięki podaniu

leku do kanału rdzenia kręgowego, istnieje możliwość

leku do kanału rdzenia kręgowego, istnieje możliwość

uzyskania znieczulenia przy zastosowaniu niskiej dawki.

uzyskania znieczulenia przy zastosowaniu niskiej dawki.

-         Podawanie donosowe (butorfanol)

-         Podawanie donosowe (butorfanol)

-         Doodbytniczo i przezskórnie – plastry

-         Doodbytniczo i przezskórnie – plastry

Leki przeciwdepresyjne ( trójpierścieniowe

Leki przeciwdepresyjne ( trójpierścieniowe

leki przeciwdepresyjne)

leki przeciwdepresyjne)

(Doksepina, Amitryptylina, Imipramina)

(Doksepina, Amitryptylina, Imipramina)

Stosowane w leczeniu bólów przewlekłych , przy

Stosowane w leczeniu bólów przewlekłych , przy

czym dawka stosowana jest mniejsza niż

czym dawka stosowana jest mniejsza niż

wymagana w leczeniu depresji.

wymagana w leczeniu depresji.

Mechanizm ich działania nie jest dotąd poznany.

Mechanizm ich działania nie jest dotąd poznany.

Wzmagają analgezje opiatową.

Wzmagają analgezje opiatową.

Szczególnie przydatne w neuropatii cukrzycowej,

Szczególnie przydatne w neuropatii cukrzycowej,

neuropatii w wyniku zakażenia wirusem półpaśca,

neuropatii w wyniku zakażenia wirusem półpaśca,

napięciowe i migrenowe bóle głowy,

napięciowe i migrenowe bóle głowy,

reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe bóle

reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe bóle

kręgosłupa, nowotwory.

kręgosłupa, nowotwory.

Leki przeciwdrgawkowe i przeciwarytmiczne

Leki przeciwdrgawkowe i przeciwarytmiczne

(Fenytoina, Karbamizepina, Klinazepan,

(Fenytoina, Karbamizepina, Klinazepan,

Mexyletyna, Xylocaina)

Mexyletyna, Xylocaina)

Stosowane głównie w leczeniu bólów

Stosowane głównie w leczeniu bólów

neuropatycznych. Fenytoina i karbamizepina były

neuropatycznych. Fenytoina i karbamizepina były

pierwszymi skutecznymi środkami w leczeniu

pierwszymi skutecznymi środkami w leczeniu

neuralgii n. trójdzielnego.

neuralgii n. trójdzielnego.