PowerPoint Presentation

Układ pozapiramidowy



ośrodkowy regulator ruchu dowolnego

i napięcia mięśniowego



współpracuje z móżdżkiem modulując

przebieg ruchu dowolnego,

zależnego od układu piramidowego



zapewnia płynność, wyrazistość,

precyzję oraz optymalny czas

wykonania ruchu

Budowa

układu

pozapiramidowego



jądra podkorowe

jądro ogoniaste,

skorupa, gałka blada, jądro podwzgórzowe

Luisa, istota czarna, jądro czerwienne



skorupa wraz z gałką bladą określane są

mianem -

jądra soczewkowatego

połączona z jądrem ogoniastym tworzy -

prążkowie



wzajemne połączenia, drogi dośrodkowe

(aferentne) i odśrodkowe (eferentne)



kora mózgowa - obszary w okolicy

przedruchowej płata czołowego

Najczęstsze schorzenia

układu

pozapiramidowego



choroba Parkinsona - do 2

populacji



drżenie samoistne - 0,1 - 5%



dystonia - 0,1



pląsawica - 0,05 - 0,1



tiki - ok. 1 %

Schorzenia przebiegające

z objawami zespołu

hipertoniczno-

hipokinetycznego



choroba Parkinsona (parkinsonizm

pierwotny lub idiopatyczny)



objawowe zespoły parkinsonowskie

(parkinsonizm wtórny)



mózgowe zespoły zwyrodnieniowe,

przebiegające z parkinsonizmem,

demencją i/lub innymi objawami

towarzyszącymi (

parkinsonizm plus

)

Schorzenia przebiegające

z objawami zespołu

hiptoniczno-

hiperkinetycznego

- do chorób pozapiramidowych, w których

dominuje nadmiar ruchu (hiperkinezy), z

niskim napięciem mięśni w spoczynku (zespół

hipotoniczno-hiperkinetyczny) należą:

pląsawica, atetoza, balizm i dystonie

- charakterystyczne hiperkinezy występują

także w chorobie tików

Częstość występowania



choroba Parkinsona występuje z częstością

1-2/1000, w odniesieniu do ogólnej

populacji ludzkiej, 100-200/100000



w Polsce około 80 000 osób



najczęstszy wiek zachorowania - 55 – 60 lat,

średni - 58 lat



znane są przypadki, w których początek

choroby przed 40 r. ż., rzadko przed 30 r. ż.



powyżej 70 r. ż. liczba zachorowań wzrasta

niemal 10-krotnie

Częstość występowania



nieco częściej mężczyźni

(około 1.5x)



mniejsza częstość

występowania w Chinach i

Japonii (mniejsza podatność

rasy żółtej?)

Parkinsonizm rodzinny



prawdopodobieństwo pojawienia się

choroby w rodzinie chorego z ch. P. = 5%



parkinsonizm wywołany mutacją genu

alfa-synukleiny (4q21-23) PARK1,

dziedziczony autosomalnie dominująco



parkinsonizm młodzieńczy wywołany

mutacją genu kodującego białko parkinę

(6q25.2-27) PARK2, dziedziczony

autosomalnie recesywnie

Etiopatogeneza

zwyrodnienie neuronów istoty czarnej

śródmózgowia, z ich zanikiem,

prowadzącym do drastycznego

niedoboru dopaminy w całym prążkowiu

(spadek liczby komórek o 50-60%)

- umiarkowany spadek poziomu

dopaminy w istocie czarnej wraz z

wiekiem jest zjawiskiem fizjologicznym,

objawy parkinsonowskie ujawniają się

dopiero wówczas, gdy poziom dopaminy

obniży się o około 80%

Objawy choroby

Parkinsona



spowolnienie ruchowe



sztywność mięśniowa



drżenie spoczynkowe



zaburzenia odruchów postawnych

kryteria diagnostyczne



obecność co najmniej 2 z 3 objawów



jednostronny początek



dobra odpowiedź na L-Dopę



postępujący przebieg



brak innych objawów uszkodzenia układu nerwowego

Objawy początkowe

choroby Parkinsona



drżenie (jednostronne) - 70%



sztywność, spowolnienie ruchowe –

20%



ogólna niesprawność, zaburzenia

pisma – 12.6%



zaburzenia chodu – 11.5%



bóle i kurcze mięśni – 8%



depresja, inne zaburzenia psychiczne

– 4.4%



zaburzenia mowy – 3.8%

Drżenie



spoczynkowe



częstotliwość - 4-6 Hz



drżenie o charakterze - kręcenia

pigułek, kulek z chleba, liczenia

pieniędzy



zwykle nie dotyczy głowy



początkowo asymetryczne



drżenie bródki - objaw królika

Objawy choroby

Parkinsona



pochylona sylwetka



chód drobnymi krokami



sztywność (rigiditas) (rura ołowiana,

koło zębate), sztywność mięśni osiowych



hipomimia, rzadkie mruganie



naoliwiona skóra twarzy



mikrofonia



mikrografia

Objawy choroby

Parkinsona



brak współruchów



propulsja, lateropulsja



zaburzenia inicjacji czynności

ruchowych, (freezing)



trudności w obracaniu się w łóżku



akatyzja, kinezja paradoksalna

Skala Hoehn i Jahra

(wg

Hoehn M.M., Yahr M.D., Neurology

1967)



objawy jednostronne, zwykle z minimalnym zaburzeniem funkcji

lub bez



objawy obustronne lub z zajęciem mięśni osiowych, bez zaburzeń

postawnych



III

zaburzenia odruchów postawnych, wyraźna niestabilność w

czasie wykonywania obrotów oraz przy popychaniu chorego podczas

stania ze złączonymi stopami i zamkniętymi oczami. Nieznaczne

ograniczenie aktywności pacjenta; może wykonywać niektóre prace, w

zależności od rodzaju zatrudnienia. Jest zdolny do prowadzenia

samodzielnego życia a jego stopień niesprawności jest łagodny lub

umiarkowany



w pełni rozwinięta choroba powodująca ciężką niesprawność,

pacjent jest ciągle jeszcze zdolny do chodzenia i stania bez pomocy,

znaczny stopień inwalidztwa



chory leżący lub siedzący w fotelu, wymagający pomocy osób

drugich

Test z L-Dopą



stopniowe zwiększanie dawki lewodopy

z inhibitorem dekarboksylazy od 50 mg

do uzyskania poprawy, maksymalnie do

dawki 2000 mg



przy braku poprawy stopniowe

odstawienie lewodopy



brak poprawy po lewodopie

- nie możemy rozpoznać choroby

Parkinsona

Objawy pozaruchowe



depresja - 50%



otępienie - ok. 30%



bradyfrenia



objawy wegetatywne: zaburzenia

oddawania moczu, niedociśnienie

ortostatyczne, zaparcia, zaburzenia

połykania, nadmierna potliwość,

łojotok, zaburzenia seksualne,

zaburzenia termoregulacji

Późne powikłania

choroby Parkinsona



fluktuacje - zespół on-off, wearing

off,



dyskinezy, ruchy pląsawicze



dystonie

Leczenie farmakologiczne

choroby Parkinsona

leki antycholinergiczne (cholinolityczne)

- preparaty L-Dopy

- agoniści receptora dopaminergicznego

- inhibitory MAO - B

- antagoniści glutaminianu - amantadyna

- inhibitory COMT

Złośliwy zespół jak po

neuroleptyczny (neurolpetic

malignant-like syndrome)



przy nagłym odstawieniu lewodopy (np. przed

zabiegiem chirurgicznym, chory sam przerywa

leczenie - np. w zespole depresyjnym, przy

zaburzeniach połykania, w otępieniu)



zagrożenie życia !!!!



wzrost ciepłoty ciała



sztywność



zaburzenia świadomości



wzrost CPK, poziomu enzymów wątrobowych

Inne metody leczenia

leczenie chirurgiczne

1. stereotaksja (palidotomia,

talamotomia)

2. stymulacja głębokich struktur mózgu

3. przeszczepy istoty czarnej

- leczenie rehabilitacyjne

- edukacja i grupy samopomocy

Badania pomocnicze



morfologia, OB, poziom

hormonów tarczycy, odczyny

kiłowe



poziom miedzi, ceruloplazminy



pierścień Kayser-Fleischera



badania obrazowe (TK, MRI)

Objawowe

zespoły parkinsonowskie

- zatrucia (Mn, Hg, Co, CS2, cyjanki, metanol, etanol,

MPTP)

- działania uboczne leków (neuroleptyki, diazoksyd, alfa-

metylodopa, flunarizina, cinarizina, rezerpina)

- zapalenia mózgu

- zaburzenia metaboliczne (niedoczynność przytarczyc,

encefalopatia wątrobowa, gangliozydoza GM 1)

- mózgowe zmiany naczyniowe (miażdżyca) -

parkinsonizm kończyn dolnych

- wodogłowie o prawidłowym ciśnieniu (normotensyjne)

- w uszkodzeniu śródmózgowia (guzy mózgu, jamistość)

- urazy

Parkinsonizm plus

•

mózgowe procesy zwyrodnieniowe, w których

obok zespołu parkinsonowskiego występują

inne objawy:

otępienie, zaburzenia układu

autonomicznego, dystonia, dysartria, objawy

piramidowe.

•

brakiem lub bardzo słabą reakcja na lewodopę

i agonistów receptora dopaminowego

•

należą tutaj:

•

zanik wieloukładowy

•

zwyrodnienie korowo-podstawne

•

postępujące porażenie ponadjądrowe

•

otępienie z ciałkami Lewy’ego

Parkinsonizm plus

–

zanik wieloukładowy (MSA)

–

zwyrodnienie korowo-podstawne

–

postępujące porażenie ponadjądrowe

–

otępienie z ciałkami Lewy’ego

–

choroba Wilsona

–

neuroakantocytoza

–

choroba Hallervordena-Spatza

–

zespół parkinsonizm-SLA-demencja

Drżenie samoistne



0,1-5% populacji



drżenie pozycyjne, może dotyczyć także

głowy



8-12 Hz



często występuje u innych członków

rodziny



brak objawów móżdżkowych

i pozapiramidowych



poprawa po alkoholu



w leczeniu - propranolol, primidon

Pląsawica



pozapiramidowy zespoł hipotoniczno-

hiperkinetyczny



w niektórych postaciach choroby może

wystąpić sztywność mięśniowa (rigor)



ruchy pląsawicze

- mniej lub bardziej

obszerne ruchy mimowolne, obejmujące przede

wszystkim dosiebne odcinki kończyn, tułów, a

także głowę, szyję, mięśnie języka i krtani



niecelowe, chaotyczne, często gwałtowne,

nakładają się na ruchy dowolne, dezorganizują

ich przebieg (teatralna postać dziwacznego

pląsu)

Pląsawica przewlekle postępująca

;

choroba Huntingtona

(chorea

progressiva maior)

–

w Europie z częstością 4-8/100000 mieszkańców.

–

rozpoczyna się zazwyczaj w wieku dorosłym (4 - 5

dekada życia)

–

rzadko (ok. 10% zachorowań) występuje w wieku

młodzieńczym, przybierając wówczas

hipertoniczno-hipokinetyczną postać Westphala

–

warunkowanie genetyczne, dziedziczenie

autosomalne dominujące

–

mutacja genu kodującego białko huntingtynę, na

krótkim ramieniu chromosomu 4

Pląsawica przewlekle postępująca

;

choroba Huntingtona

(chorea

progressiva maior)

–

objawy kliniczne: ruchy pląsawicze, narastające otępienie,

początkowo o charakterze podkorowym oraz zaburzenia

osobowości.

–

w późnym okresie choroby oraz w postaci Westphala występuje

sztywność mięśniowa

–

niekiedy obserwuje się zaburzenia afektu, depresję z

tendencjami samobójczymi, urojenia i inne objawy psychotyczne

–

ponadto dysartria, dysfagia, ruchy atetotyczne i zaburzenia

gałkoruchowe.

–

w badaniach obrazowych (TK, MRI) - zanik jąder ogoniastych

(obraz poszerzonych komór bocznych przypomina

skrzydła

motyla

)

–

badanie PET wykazuje obniżenie metabolizmu w jądrze

ogoniastym i skorupie

Pląsawica przewlekle postępująca

–

w leczeniu stosuje się neuroleptyki

blokujące receptory dopaminergiczne

(haloperidol, perfenazyna), leki

wypłukujące dopaminę z zakończeń

presynaptycznych (rezerpina,

tetrabenazyna), ewentualnie preparaty o

działaniu przeciwdepresyjnym

–

u chorych z dominującą sztywnością

(postać Westphala) podaje się leki z grupy

agonistów receptora dopaminergicznego i

lewodopę

Pląsawica Sydenhama

(chorea minor, rheumatica,

infectiosa)



rzadkie schorzenie okresu dziecięcego, następstwo infekcji

paciorkowcowej



1686 - Sydenham



przeważnie w wieku szkolnym, częściej u dziewcząt, w

przebiegu choroby reumatycznej



patomechanizm - reakcja autoimmunologiczna,

powstawanie przeciwciał reagujących z antygenami

komórek jąder ogoniastego i niskowzgórzowego



w badaniach obrazowych - powiększenie jądra

ogoniastego, gałki bladej i skorupy, wywołane stanem

zapalnym



pierwsze objawy - często zaburzenia zachowania z

nadmierną pobudliwością i niepokojem ruchowym

Pląsawica Sydenhama

(chorea minor, rheumatica,

infectiosa)



ruchy pląsawicze - przeważające w

kończynach górnych, napięcie mięśniowe

obniżone



zaburzenia emocjonalne, męczliwość



w leczeniu farmakologicznym - niesterydowe

leki przeciwzapalne, kortykosterydy oraz

antybiotyki i leki uspokajające

Inne pląsawice



Pląsawica

może występować także:

u kobiet w

ciąży

(chorea gravidarum),

jako

powikłanie

leczenia estrogenami

, w podeszłym wieku

(pląsawica starcza)

, w przebiegu

naczyniowego

uszkodzenia mózgu

tocznia układowego

oraz

zespołu antyfosfolipidowego

. Wyróżnia się

ponadto

łagodną pląsawicę dziedziczną

oraz

neuroakantocytozę

, w której poza ruchami

pląsawiczymi występują tiki, dystonia języka i

napady padaczkowe, a we krwi stwierdza się

obecność tzw. akantocytów, czyli zniekształconych

erytrocytów, z kolczystymi wypustkami

Tiki



szybkie, mimowolne skurcze pojedynczych mięśni

lub ich grup, powtarzające się rytmicznie w

krótkich odstępach czasu



mogą mieć charakter ruchowy lub głosowy, prosty

(np. mruganie, unoszenie ramion, chrząkanie) lub

złożony (np. samookaleczanie się, podskakiwanie,

wypowiadanie słów lub zdań)



jeżeli tiki przebiegają szybko, są krótkotrwałe -

określa się je jako kloniczne, w przypadku dłużej

utrzymującego

się

skurczu

mięśni

–

tiki

utrzymującego

się

skurczu

mięśni

–

tiki

dystoniczne

Zespół Gillesa de la

Tourette’a



występuje częściej u mężczyzn



rozpoczyna się w okresie dziecięcym, po okresie

dojrzewania nasilenie objawów wyraźnie się zmniejsza



tiki mają charakter ruchowy i głosowy, niekiedy z

mimowolnym wykonywaniem nieprzyzwoitych ruchów

(kopropraksja)

, powtarzaniem wulgarnych słów

(koprolalia)



czasami powtarzanie słów

(echolalia)

lub ruchów

(echopraksja)



tiki nasilają się w czasie emocji, mogą pojawiać się

natręctwa i nadpobudliwość ruchowa



leczenie polega na podawaniu neuroleptyków (haloperidol,

pimozyd, risperidon), klonidyny, tetrabenazyny,

klonazepamu, blokerów kanału wapniowego, leków

przeciwdepresyjnych i psychoterapii

Dystonia

–

okresowe

zaburzenie

napięcia

mięśni,

ich

okresowe

zaburzenie

napięcia

mięśni,

ich

mimowolnym skurczem, który może obejmować

pojedyncze mięśnie, ich grupy lub ma charakter

uogólniony

–

nieprawidłowe napięcie mięśni powoduje zaburzenia

postawy

lub

ruchu,

prowadząc

niekiedy

postawy

lub

ruchu,

prowadząc

niekiedy

powstawania utrwalonych, patologicznych pozycji ciała

–

ruchy dystoniczne wyzwalane są zazwyczaj przez

ruchy dowolne

–

często obserwuje się ich krótkotrwałe ustępowanie lub

zmniejszanie po bodźcu dotykowym; np. dotknięcie

brody lub policzka może na chwilę zmniejszyć

nasilenie kręczu karku (tzw.

„trick movements”

Podział dystonii

dystonie pierwotne

, w których ruchy dystoniczne

są podstawowym, często jedynym objawem.

Niekiedy towarzyszy im drżenie, podobne do

spoczynkowego drżenia parkinsonowskiego

dystonie plus

, w których dystonia współistnieje z

parkinsonizmem lub miokloniami

dystonie wtórne

, będące wynikiem urazów, zatruć,

infekcji lub występujące w przebiegu innych chorób

zwyrodnieniowych (np. pląsawica Huntingtona,

choroba Wilsona). Do dystonii wtórnych należą

również: dystonia końca dawki w ch. Parkinsona u

pacjentów leczonych lewodopą, ostra dystonia po

tietyloperazynie, dystonia po udarze mózgu

Podział dystonii

dystonie

ogniskowe

(np. kurcz powiek, kręcz karku,

kurz pisarski)

segmentalne

(zespół Meige’a)

wieloogniskowe

uogólnione

(DYT1)

połowicze

(dystonia poudarowa)

Dystonie idiopatyczne i objawowe (guz mózgu,

udar, ch. metaboliczne, zwyrodnieniowe, polekowe)

Połowiczy kurcz twarzy nie jest dystonią

Dystonia Oppenheima

(DYT1)



pierwotna, uogólniona dystonia torsyjna,

mutacja genu DYT 1,

kodującego białko - torsynę A, zlokalizowanego na długim

ramieniu chromosomu 9



dziedziczenie autosomalne dominujące



pierwsze objawy około 12 roku życia



początkowo jedna kończyna (ramię lub kończynę dolną), dystonia

rozszerza się na szyję i krtań, a następnie ulega uogólnieniu



gdy pierwsze objawy dotyczą kończyny dolnej,

prawdopodobieństwo uogólnienia dystonii jest większe



z postępem choroby dochodzi do powstania przymusowych,

utrwalonych pozycji ciała, ze zniekształceniem układu kostnego



często współwystępuje drżenie kończyn górnych, pozycyjne lub

kinetyczne

Leczenie dystonii



cholinolityki (np. triheksyfenidyl), benzodiazepiny

(klonazepam, diazepam), leki wypłukujące dopaminę z

zakończeń presynaptycznych (tetrabenazyna), analogi

GABA (baklofen), atypowe neuroleptyki (klozapina,

olanzapina)



w dystoniach ogniskowych i segmentalnych - toksyna

botulinowa, podawana miejscowo do mięśni (czasowa,

farmakologiczna denerwację)



przy braku reakcji na leczenie farmakologiczne należy

rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego; np. w

kręczu karku - selektywne odnerwienie dystonicznych

mięśni,

niektórych

chorych

dystoniami

mięśni,

niektórych

chorych

dystoniami

uogólnionymi

można

uzyskać

poprawę

uogólnionymi

można

uzyskać

poprawę

stereotaktycznych zabiegach neurochirurgicznych



inwazyjny sposób leczenia dystonii - stymulacja jądra

niskowzgórzowego prądem o wysokiej częstotliwości

Inne, pozapiramidowe

zaburzenia ruchowe



balizm

- charakteryzuje się mimowolnymi,

gwałtownymi, wyrzutowymi i obszernymi ruchami

kończyn



występuje przeciwstronnie do uszkodzenia jądra

podwzgórzowego Luisa, spowodowanego np.

udarem lub guzem mózgu



obustronny balizm jest zjawiskiem bardzo rzadkim



w leczeniu stosuje się neuroleptyki i rezerpinę



w przypadku hemibalizmu o etiologii naczyniowej,

objawy ulegają samoistnemu zmniejszeniu lub też

wycofują się całkowicie w ciągu kilku tygodni

Mioklonie



są to mimowolne, krótkie, szybkie i nieregularne skurcze

pojedynczych mięśni lub grup mięśniowych, niekiedy z efektem

ruchowym określanym jako „zrywania mięśniowe”



uszkodzenie kory mózgowej, móżdżku (jądra zębatego), jądra

czerwiennego, pnia mózgu, dolnej części oliwki, rdzenia

kręgowego, a także struktur obwodowych (splotów, korzeni lub

nerwów)



w wyniku zatrucia, niedotlenienia mózgu, urazu okołoporodowego



mogą mieć charakter -

ogniskowy, segmentalny i uogólniony



wyróżnia się

mioklonie spoczynkowe, zamiarowe

(prowokowane

przez wykonywanie celowego ruchu dowolnego) oraz

odruchowe

(wywoływane działaniem zewnętrznych bodźców czuciowych)



w leczeniu mioklonii stosowane są pochodne kwasu

walproinowego, klonazepam, primidon i piracetam

Atetoza



nierytmiczne,

powolne,

“robaczkowe”

ruchy

nierytmiczne,

powolne,

“robaczkowe”

ruchy

mimowolne, obejmujące głównie dystalne części

kończyn, związane z nieskoordynowanymi skurczami

mięśni agonistycznych i antagonistycznych



w uszkodzeniu skorupy, jądra ogoniastego oraz gałki

bladej



choroby uwarunkowane genetycznie, nieprawidłowa

mielinizacja włókien w obrębie gałki bladej (stan

marmurkowaty), uraz okołoporodowy, żółtaczka

noworodków uszkadzająca jądra podstawy, inne



współwystępowanie atetozy z ruchami pląsawiczymi

(choreoatetoza)



pseudoatetoza

- ruchy podobne do atetotycznych

związane z zaburzeniami czucia głębokiego

Document Outline