Neuropatia autonomiczna

w cukrzycy

Neuropatia cukrzycowa

- najczęstsze i stwarzające

najwięcej problemów przewlekłe powikłanie cukrzycy,
związane z największą chorobowością i umieralnością.

Może przebiegać skrycie i długi czas pozostać

nierozpoznana lub ujawniać się
niecharakterystycznymi objawami, które mogą
przypominać objawy występujące w wielu innych
chorobach.

Jest to pojęcie określające występowanie wielu różnych

zespołów klinicznych obejmujących uszkodzenie
mózgu, bliższych i dalszych odcinków nerwów
obwodowych oraz układu autonomicznego.

Częstość występowania trudna do precyzyjnego

oszacowania:

10 do 90% chorych na cukrzycę

(w zależności od

użytych kryteriów i metod diagnostycznych)

Neuropatia cukrzycowa

Klasyfikacja neuropatii:

• ogniskowe

mononeuropatie (dolegliwości bólowe, porażenie
nerwów czaszkowych oraz obwodowych)
zespoły uciskowe ( zespół kanału nadgarstka)

• uogólnione:

neuropatia ruchowa proksymalna czyli amiotrofia
cukrzycowa symetryczna polineuropatia dystalna
(neuropatia cienkich i grubych włókien nerwowych)

• neuropatia autonomiczna

Neuropatia autonomiczna

•obejmuje układ współczulny, przywspółczulny
oraz dośrodkowe włókna czuciowe przebiegające
z włóknami autonomicznymi
•rozpoczyna się już we wczesnym okresie
cukrzycy, częstość występowania zwiększa się w
miarę trwania choroby
•towarzyszy innym przewlekłym powikłaniom
cukrzycy, często je wyprzedza
•dotyczy chorych na cukrzycę zarówno typu 1 jak
i 2 oraz inne typy cukrzycy
•może przebiegać jako neuropatia jawna
klinicznie lub subkliniczna - bezobjawowa (nie
sprawia choremu dolegliwości, ale może
stanowić poważne zagrożenie życia)

Neuropatia autonomiczna -

hipotezy patogenetyczne

rozlane uszkodzenie włókien cholinergicznych,
adrenergicznych i peptydergicznych

• toksyczny wpływ hiperglikemii

ze współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi

• przyczyny naczyniowe

niedokrwienie nerwu w następstwie zaburzenia
przepływu przez naczynia odżywcze
(zaburzenie hemodynamiki mikrokrążenia,
wzrost przepuszczalności włośniczek
wewnątrznerwowych,
pogrubienie błony podstawnej naczyń,
aktywacja układu krzepnięcia)

Neuropatia autonomiczna -

hipotezy patogenetyczne

Nieenzymatyczna glikacja

białek

• glikacja białek osocza czy enzymów upośledza ich

funkcje, ale normalizacja glikemii prowadzi do
normalizacji struktury i funkcji resyntetyzowanych
białek

• glikacja białek o długim okresie trwania

jak

kolagen

powoduje powstanie tzw. późnych końcowych
produktów glikacji AGE, które są oporne na
proteolizę, kumulują się i mają działanie
immunogenne

Neuropatia autonomiczna -

hipotezy patogenetyczne

Nagromadzenie sorbitolu i niedobór

mioinozytolu

uszkodzenie nerwów w mechanizmie
osmotycznym

(w wyniku wzrostu aktywności szlaku poliolowego
zmniejsza się dokomórkowy transport
aminokwasów, dochodzi do przeciążenia komórek
sodem i wodą oraz zwolnienia przemian
katalizowanych przez enzymy zależne od wapnia i
aktywowane przez kinazę białkową C)

Neuropatia autonomiczna -

hipotezy patogenetyczne

Stres oksydacyjny

wzrost aktywności procesów generujących
wolne rodniki tlenowe oraz zmniejszenie
procesów ich unieczynniania
(głównie zmniejszenie aktywności dysmutazy
nadtlenkowej)

Neuropatia autonomiczna

- zespoły kliniczne

• Układ sercowo-naczyniowy
• Układ pokarmowy
• Układ oddechowy
• Układ moczowo-płciowy
• Zaburzenia obwodowe: odruchów

źrenicznych, wydzielania potu,
termoregulacji

• Zaburzenia metaboliczne i endokrynne

Neuropatia sercowa

tzw. zespół odnerwienia serca

ciężka neuropatia autonomiczna układu

sercowo-naczyniowego (uszkodzenie nerwu
błędnego)

• wzrost częstości występowania nagłych zgonów,

niemego niedokrwienia i zawałów serca

• zwiększona umieralność po zawale mięśnia serca
• częstsze występowanie zaburzeń rytmu serca
• upośledzenie tolerancji wysiłku fizycznego
• wzrost wrażliwości na leki pobudzające układ

autonomiczny

• zwiększona zapadalność na zaburzenia sercowo-

naczyniowe w okresie ciąży i dodatkowych chorób

Neuropatia sercowa cd...

•

tachykardia w spoczynku, zniesienie
niemiarowości oddechowej

•

hipotonia ortostatyczna

spadek ciśnienia skurczowego w pozycji stojącej większy niż
30 mmHg lub każdy spadek ciśnienia rozkurczowego

•

bezbólowy zawał serca, zastoinowa niewydolność
serca

•

nagły zgon

np. w czasie znieczulenia ogólnego do zabiegów
chirurgicznych, po podaniu leków działających depresyjnie na
ośrodek oddechowy lub w przebiegu odoskrzelowego
zapalenia płuc

•

nieprawidłowe reakcje naczynioruchowe

na leki zmieniające napięcie naczyń oraz zmiany temperatury
(rzekomy zespół Raynauda)

Neuropatia przewodu

pokarmowego czyli wisceropatia

cukrzycowa

wynika z uszkodzenia układu przywspółczulnego
pojawiają się zaburzenia motoryki

• enteropatia przełykowa

zmniejszenie perystaltyki podczas przełykania, zmniejszenie
napięcia dolnego zwieracza przełyku, opóźnienie opróżniania
przełyku z pokarmów płynnych i stałych (dysfagia)

• gastropatia

- hipotonia żołądka (gastropareza) lub

przyspieszone opróżnianie żołądka, upośledzone wydzielanie
kwasu solnego, nudności, wymioty po posiłkach, zbyt szybkie
powstawanie uczucia sytości, jadłowstręt, bóle w nadbrzuszu
krwotoczne zapalenie żołądka, refluks dwunastniczo-
żołądkowy i żołądkowo-przełykowy, kolonizacja bakteryjna,
grzybicza, niedokrwistość Addisona-Biermera

Wisceropatia cukrzycowa

• enteropatia -

zaburzenia motoryki jelit

jelito kręte - zwolnienie lub przyspieszenie pasażu,
bezładne skurcze
okrężnica - zwolnienie pasażu, poposiłkowe zmniejszenie
ruchomości
odbytnica - zmniejszenie napięcia zwieraczy
nocna napadowa biegunka, bezbólowa, zaparcie lub
biegunka naprzemiennie z zaparciem, bóle brzucha,
nietrzymanie stolca

• cholecystopatia

- atonia pęcherzyka żółciowego

dyskineza pęcherzyka, kolka żółciowa, kamica żółciowa

• upośledzenie czynności zewnątrzwydzielniczej

trzustki

stolce tłuszczowate

Neuropatia autonomiczna układu

moczowo-płciowego

Cystopatia

atonia pęcherza moczowego (pęcherz
neurogenny)

• zaleganie moczu wskutek zmniejszenia

odczuwania wypełnienia pęcherza (brak
konieczności oddawania moczu w nocy,
zwiększenie objętości porannej porcji moczu,
rzadkie oddawanie moczu w ciągu dnia, ale o
zwiększonej objętości)

• refluks pęcherzowo-moczowodowy, zakażenia

dróg moczowych

Neuropatia autonomiczna układu

moczowo-płciowego

Zaburzenia funkcji seksualnych

u mężczyzn

• zaburzenia erekcji (50-75% mężczyzn z cukrzycą)

objaw ten może wyprzedzać rozwój innych
przewlekłych powikłań cukrzycy

• impotencja oraz wsteczna ejakulacja

u kobiet

• upośledzenie wydzielania śluzu w pochwie

(

dyspareunia)

Metaboliczne i endokrynne

następstwa neuropatii

autonomicznej

• zespół nieświadomości zagrożenia

hipoglikemią

brak objawów „ostrzegawczych” hipoglikemii jak
głód, poty, drżenie mięśniowe, bladość

• zaburzenia kontrregulacji hipoglikemii

zmniejszona sekrecja glukagonu podczas hipoglikemii

utrata przytomności

• upośledzenie nerkowego mechanizmu

oszczędzania sodu

Inne następstwa neuropatii

autonomicznej

• zaburzenia czynności źrenic

zniekształcenie źrenic, nierówność źrenic,
spowolnienie lub zniesienie odruchów źrenicznych

• zaburzenia potliwości

(dyshydroza

cukrzycowa)

upośledzenie lub brak wydzielania potu (suchość
skóry, atrofia skóry i jej przydatków, powstawanie
owrzodzeń - zespół stopy cukrzycowej)

• zmiany dystroficzne stawów

(stawy

Charcota)

• zaburzenia odruchów układu oddechowego

upośledzenie odruchu kaszlowego, nadwrażliwość
skurczowa oskrzeli na zimno i wysiłek fizyczny

Testy diagnostyczne

Układ sercowo-naczyniowy

• ocena akcji serca w spoczynku
• ocena zmienności odcinków R-R:

w czasie próby Valsalwy (tzw.wskaźnik Valsalwy < 1.20)
w czasie głębokiego oddychania <10 uderzeń/min)
przy pionizacji (przy 15 i 30 skurczu po wstaniu <1.00)
podczas pomiaru rytmu dobowego met. Holtera

• ocena zmian ciśnienia tętniczego krwi w

odpowiedzi na:
pionizację (po 1 i 5 min pionizacji) - spadek ciśnienia
skurczowego >30mmHg
izometryczny skurcz mięśni - wzrost wzrost ciśnienia
rozkurczowego<10mmHg

• pomiar odcinka QT (wydłużenie)