Neuropatia cukrzycowa u

dzieci

Marta Wysocka-Mincewicz

Definicja

Neuropatia cukrzycowa jest opisowym

terminem określającym kliniczne lub
subkliniczne zaburzenia somatycznej lub
autonomicznej części obwodowego układu
nerwowego u chorych na cukrzycę,
rozpoznawane po wykluczeniu innych przyczyn
neuropatii obwodowej. Określenie to obejmuje
wiele różnych zespołów neuropatycznych.

San Antonio, 1988r.

Epidemiologia

7,5% do

100%

• Lowrence i wsp.(1961) - 19% dzieci ma zaburzenia

przewodnictwa w nerwie strzałkowym

• Eeg-Olofsson i wsp.(1966 ) -obniżona szybkość przewodzenia w

nerwie strzałkowym (9%) i łokciowym (2%)

• Gamstorp i wsp.(1966) - wykazał u 10,3 % neuropatię

(definiowaną jako co najmniej dwie

nieprawidłowe wartości w

badaniu przewodnictwa nerwowego i/ lub brak odruchów

ścięgnistych) , a 21,4% zakwalifikowano jako pogranicze normy

• Young i wsp. (1983)- zaburzenia przewodnictwa nerwowego u

72%

• Käär i wsp.(1983) - zaburzenia przewodzenia w nerwie

strzałkowym u 30%, a w nerwie pośrodkowym u 5%.

• Coutinho dos Santos i wsp. (2002)- 28% dzieci z odchyleniami

przynajmniej w dwóch kategoriach (objawy subiektywne,

przedmiotowe, zaburzenia czucia wibracji lub zaburzenia

przewodnictwa w nerwach kończyn dolnych)

• Wysocka-Mincewicz (2005)- 24,7% dzieci ma polineuropatię -

8,2% kliniczną i 16,5% subkliniczną

Klasyfikacja patofizjologiczno-

kliniczna

1. Symetryczna polineuropatia

- Dystalna symetryczna polineuropatia
- Neuropatia cienkich włókien
- Neuropatia grubych włókien
- Cukrzycowa neuropatia autonomiczna
- Cukrzycowa kacheksja neuropatyczna

2.  

Asymetryczna neuropatia

- mononeuropatia czaszkowa
- mononeuropatie somatyczne
- poliradikulopatia cukrzycowa
- neuropatia piersiowo-brzuszna (piersiowo-lędźwiowa, lub

tułowiowa)
- radikuloplexopatia lędźwiowo-krzyżowa (asymetryczna

proksymalna

neuropatia ruchowa, amiotrofia cukrzycowa)

3.Ostra bolesna neuropatia (kacheksja cukrzycowa)
4.Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizująca

Symetryczna polineuropatia

- Dystalna symetryczna

polineuropatia

- najczęstsza postać,
-

rozwija się zazwyczaj skrycie

-

symetrycznie dalsze odcinki kończyn, częściej stóp

-

dominuje uszkodzenie nerwów czuciowych- ból i

przeczulica, następnie utrata czucia temperatury i

zmniejszenie czucia lekkiego dotyku i ukłucia igłą

-

nocne bolesne parestezje i drętwienie rozpoczynające

się od palców

-

może się pojawiać allodynia (nadwrażliwość dotykowa)

-

późne stadium

- osłabienie mięśni kończyn dolnych

- osłabienie odruchów ścięgnistych
- całkowite znieczulenie poniżej kolan
- zaniki mięśniowe

Symetryczna polineuropatia

-

Neuropatia cienkich włókien

- rzadsza postać
- uszkodzenie przede wszystkim włókien czuciowych o

małym przekroju ( włókna typu C)

- bolesne parestezje o charakterze palenia, kłucia,

zgniatania, bólu lub skurczu, często występuje allodynia

- nasilanie objawów w nocy
- utrata czucia bólu i temperatury (utrata czucia gorąca)
- bez zaburzeń czucia dotyku i wibracji
- nie zaburzone odruchy ścięgniste i czucie

prioprioceptywne

- upośledzenie czynności autonomicznych- zmniejszenie

potliwości, suchość skóry, zaburzenia naczynioruchowe,

zimne stopy

- brak zaburzeń w testach elektrofizjologicznych
- częściej dotyczy chorych z cukrzycą typu 1
- 30% ma podłoże autoagresyjne

Symetryczna polineuropatia

-Neuropatia grubych włókien

- rzadsza postać
- zaburzone czucie wibracji (często pierwszy obiektywny

dowód neuropatii) i czucie ułożenia

- ból z włókien Adelta, głęboko zlokalizowany, rwący,

tępy, w kościach stóp, czasem miażdżący

- uczucie mrowienia lub opasywania wokół kostek i na

stopach

- zanik odruchów ścięgnistych
- zaznaczona ataksja czuciowa (chód kaczy), niestabilny

chód przy zamkniętych oczach

- skrócenie ścięgna Achilles z wytworzeniem stopy

końskiej

- zwiększony przepływ krwi (stopa gorąca)

Asymetryczna neuropatia

 Mononeuropatie czaszkowe

- nerwy okulomotoryczne (III, IV, VI)
- twarzowy (VII)
- wzrokowy (przednia niedokrwienna neuropatia wzrokowa)



Mononeuropatie somatyczne

- uwięźnięcie, ucisk lub

niedokrwienie

- nerw pośrodkowy w cieśni nadgarstka,
- nerw łokciowy w łokciu,
- nerw strzałkowy na głowie kości strzałkowej.
- mononeuropatia mnoga



Poliradikulopatia cukrzycowa

- zajęty jeden lub więcej

korzeni rdzeniowych

- neuropatia piersiowo-brzuszna (piersiowo-lędźwiowa lub

tułowiowa)- występuje u osób po 50 roku życia

- radikuloplexopatia lędźwiowo-krzyżowa (asymetryczna proksymalna

neuropatia ruchowa, amiotrofia cukrzycowa) - często występuje u

osób powyżej 50 roku życia, ze źle kontrolowaną cukrzycą

Ostra bólowa neuropatia
(kacheksja cukrzycowa)

- rzadsza forma neuropatii
- utrata masy ciała
- nie ustępujący ból skóry

Przewlekła zapalna

polineuropatia demielinizująca

- rzadka postać,
- częściej u pacjentów z cukrzycą typu 1
- sugeruje się jej związek z chorobami

autoimmunizacyjnymi

Neuropatia autonomiczna

 układu sercowo-naczyniowego

:

• częstoskurcz spoczynkowy
• upośledzenie odpowiedzi układu na wysiłek

fizyczny

• hipotensja ortostatyczna
• bezobjawowe zawały mięśnia serca
• nabyta wada serca
• nagła śmierć

Neuropatia autonomiczna

 układ pokarmowy

:

• zaburzenia motoryki przełyku
• atonia żołądka i pęcherzyka żółciowego
• biegunki lub zaparcia
• zaburzenia czynności zwieracza odbytu

Neuropatia autonomiczna

 układ moczowo-płciowy

:

• zaburzenia czynności pęcherza moczowego
• zaburzenia czucia wypełnienia pęcherza
• nawracające infekcje dróg moczowych
• upośledzone wydzielanie śluzu w pochwie
• zaburzenia erekcji
• wsteczna ejakulacja

Neuropatia autonomiczna

 zaburzenia smaku,
 zaburzenia wydzielania potu-

upośledzone na kończynach dolnych, a
nadmierne na tułowiu

 zaburzenia reakcji źrenic-

zmniejszenie

średnicy

i upośledzona reakcja na światło

 obrzęki
 nie odczuwanie hipoglikemii

Etiopatogeneza

Hipoteza aktywacji szlaku

poliolowego

hiperglikemia

 aktywności reduktazy aldozowej

 sorbitolu i fruktozy

 wychwytu mioinozytolu

 aktywności Na

+

K

+

ATP-azy

 wewnątrzkomórkowego Na

osmolarności płynu

wewnątrzkomórkowego

wychwytu mioinozytolu, aminokwasów,
 szybkości przemian katalizowanych
przez enzymy zależne od wapnia
i aktywowanych przez kinazę białkową C

 napływu wody

obrzęk komórki

dysfunkcja komórek śródbłonka naczyniowego, pericytów, neurytów

i komórek gleju.

Etiopatogeneza

Hipoteza nieenzymatycznej

glikacji białek

- zaburzenia hemodynamiki mikrokrążenia przez

wzrost lepkości osocza i zmniejszenie podatności na

odkształcenia erytrocytów

- aktywacja układu krzepnięcia przez zmniejszenie

aktywności antytrombiny III i białka C

- wzrost przepuszczalności naczyń  wazoaktywne

czynniki makrofagalne

- pogrubienie błony podstawnej przez wiązania

krzyżowe

Etiopatogeneza

Hipoteza stresu oksydacyjnego

• hiperglikemia wzrost aktywności przemian

generujących wolne rodniki, spadek ich

unieczynniania – spadek aktywności dysmutazy

nadtlenkowej

• aktywacja szlaku sorbitolowego i zmniejsznie

aktywności dehydrogenaz HMP- spadek

stężenia NADPH niezbędny do redukcji

glutationu

• glikowane białka generują wolne rodniki

Etiopatogeneza

  kwasu -linolenowego

  czynników wzrostu- NGF, NT3, IGF-I i IGF-II
• niedokrwienie- endoteliopatia włośniczek

śródnerwowych (vasa nervorum)

• mechanizmy immunologiczne- przeciwciała

przeciwneuronalne

• brak prawidłowej ekspresji genu lamininy b2

• genetyczna predyspozycja

Kryteria rozpoznania

1. Zaburzenia przewodnictwa w nerwach ruchowych i

czuciowych

2. Odchylenia w neurologicznym badaniu

przedmiotowym

3. Zaburzenia w ilościowych testach czucia i testach

układu autonomicznego

4. Objawy kliniczne neuropatii

Stadium 0- brak neuropatii (<2 kryteria)
Stadium 1- subkliniczna- co najmniej 2 kryteria z pośród 3

pierwszych

Stadium 2- kliniczna neuropatia- co najmniej 2 kryteria z

pośród 3 pierwszych oraz obecne objawy kliniczne

Stadium 3- kliniczna neuropatia powodująca

niepełnosprawność

Badanie podmiotowe

• Pieczenie
• Drętwienie
• Parestezje
• Kurcze mięśni
• Bóle
• Uczucie osłabienia

Diagnostyka

Badanie przedmiotowe

• Czucia powierzchownego-

monofilament Semmesa-Weinsteina

• Czucia ciepła i zimna - probówki
• Czucia bólu - igła jednorazowa, koło Waardenberga
• Czucia wibracji - widełki stroikowe, neurotensjometr
• Czucie głębokie - próba pięta-kolano
• Czucie położenia - badanie położenia palców rąk i nóg

Diagnostyka – czucie

dotyku

Diagnostyka czucia dotyku

Diagnostyka – czucie

wibracji

Badanie siły mięśniowej

•

0/5 - brak ruchu mięśni

•

1/5 - widoczny ruch mięśni, brak ruchu w stawie

•

2/5 - ruch w stawie, brak ruchu przeciwko
grawitacji

•

3/5 - ruch przeciw grawitacji, ale nie przeciw
oporowi

•

4/5 - ruch przeciw oporowi, ale słabszy niż
normalnie

•

5/5 - prawidłowa siła mięśni

Badanie odruchów

ścięgnistych

• Odruch z mięśnia dwugłowego

(C5)

• Odruch z mięśnia trójgłowego (C7)

• Odruch kolanowy (L3-4)
• Odruch ze ścięgna Achillesa (S1-2)

Badanie neurologiczne

2,1%

13,4%

9,3%

23,7%

51,5%

osłabienie odruchów w
kończynach dolnych i górnych
osłabienie odruchów w
kończynach dolnych
zaburzenia czucia

skargi subiektywne

norma

Badania

elektrofizjologiczne

Nerwy ruchowe
• amplituda

potencjału

• szybkość

przewodzenia

• latencja dystalna
• latencja fali F

Nerwy czuciowe
• amplituda

potencjału

• szybkość

przewodzenia

• czas

przewodzenia

EN
G

EMG

Uszkodzenie nerwów obwodowych

14,4%

7,2%

5,1%

27,8%

6,2%

17,5%

22,7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

po

śr

od

ko

w

y

ło

kc

io

w

y

pi

sz

cz

el

ow

y

st

rz

ał

ko

w

y

po

śr

od

ko

w

y

ło

kc

io

w

y

ły

dk

ow

y

nerwy ruchowe
nerwy czuciowe

Badanie układu

autonomicznego- testy

przyłóżkowe

• stosunek wartości ciśnienia tętniczego i

częstości skurczów po 15 min leżenia i po 5
min stania

• Norma:
- zmiana ciśnienia skurczowego od 0 do 2 kPa

(-15 mmHg),

- zmiana rozkurczowego od –0,7 do 0,7 kPa (-5

do 5 mmHg),

- zmiana częstości skurczów serca od 0-15 /min

Badanie układu autonomicznego

- testy przyłóżkowe

• ciągły zapis EKG- częstość skurczów serca

podczas głębokiego oddychania z częstością

6 oddechów na minutę

• najdłuższy odstęp RR w czasie wydechu i

najkrótszy odstęp RR w czasie wdechu

• Norma: iloraz RR wydechu do RR wdechu

1,2

Badanie układu autonomicznego

- testy przyłóżkowe

Iloraz Valsalvy

• pacjent dmucha do rurki sfingomanometru

zakończonej strzykawką, tak aby słupek rtęci uniósł
się do 40 mmHg (5,3kPa) przez 15 sek- równocześnie
rejestrować EKG, powtórzyć 4 razy

• zmierzyć najdłuższy odstęp RR w czasie wydechu i

najkrótszy czas w okresie bez wydychania powietrza

• Norma- iloraz RR wydechu do RR bez wysiłku 1,21

Badanie układu autonomicznego

- testy przyłóżkowe

Test presyjny na zimno

• zmierzyć podstawowe ciśnienie tętnicze i

częstość akcji serca

• trzymać przez 1 min rękę w wodzie z

lodem i powtórnie zmierzyć ciśnienie
tętnicze i częstość akcji serca

• Norma - zmiana ciśnienia skurczowego o

>2,0 kPa (15 mmHg)

Czynniki ryzyka

• Hiperglikemia
• Czas trwania cukrzycy
• BMI
• Wzrost
• Epizody hipoglikemii
• Cholesterol, trójglicerydy
• Mikroalbuminuria

Zależność szybkości przewodzenia w

nerwach obwodowych od czasu trwania

cukrzycy typu 1

nerw pośrodkowy ruchowy: r = -0,22, p = 0,03; y = 60,75 - 0,27*x
nerw łokciowy ruchowy: r = -0,23, p = 0,02; y = 62,79 - 0,36*x
nerw piszczelowy: r = -0,23, p = 0,02; y = 52,52 - 0,39*x
nerw strzałkowy: r = -0,22, p = 0,03; y = 50,83 - 0,29*x
nerw łydkowy: r = -0,35 p = 0,0005; y = 55,81 - 0,66*x

2

4

6

8

10

12

14

16

czas trwania choroby [lata]

46

48

50

52

54

56

58

60

62

64

sz

y

b

ko

ść

p

rz

e

w

o

d

ze

n

ia

[

m

/s

]

Zależność szybkości przewodzenia w

nerwach obwodowych od wyrównania

metabolicznego

średnia +/- 95% CL dla nerwów:

pośrodkowy ruchowy

F(2,92) = 5,14, p = 0,008

łokciowy ruchowy

F(2,94) = 6,37, p = 0,002

strzałkowy

F(2,93) = 6,44, p = 0,002

pośrodkowy czuciowy

F(2,94) = 3,20, p = 0,046

łokciowy czuciowy

F(2,93) = 3,13, p = 0,049

łydkowy

F(2,94) = 4,15, p = 0,019

HbA

1c

:

0 - HbA

1c

< 7,6%

1 - 7,6% < HbA

1c

< 9%

2 - HbA

1c

> 9%

0

1

2

HbA

1c

44

46

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

sz

y

b

ko

ść

p

rz

e

w

o

d

ze

n

ia

[

m

/s

]

Podsumowanie czynników ryzyka

polineuropatii cukrzycowej

Czas

trwania

choroby

HbA1c

średnie

BMI

średnie

wzrost

Epizody

hipoglike

mii w

wywiadzie

Chi-kwadrat

Walda

7,951

4,951

3,413

4,413

3,999

Poziom p

0,005

0,026

0,065

0,036

0,045

Iloraz szans

(jednostkow

y)

1,364 1,912 0,749 1,06

1

2,111

-95% CL

1,096

1,072

0,549

1,003

1,005

+95% CL

1,697

3,411

1,022

1,123

4,433

Chi2(5)=23,128, p<0,0005

Leczenie

• poprawa wyrównania metabolicznego,
• unikanie hipoglikemii
• wprowadzenie intensywnych metod

insulinoterapii (metoda funkcjonalna,

CPWI)

• leczenie farmakologiczne - badania

- kwas alfa-liponowy

- tiamina
- inhibitory kinazy białkowej C (Ruboxistauryna)
- inhibitory reduktazy aldozowej- ranirestat
- rhNGF
- gangliozydy

- aminoguanidyna